PHYSIOPAT - DIABETE GESTATIONNEL - MODULE 24

Question 1

Définir le diabète gestationnel

Answer 1

Selon l’OMS, le diabète gestationnel se définit comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une
hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.

Question 2

Présenter les adaptations métaboliques au cours de la grossesse physiologique en identifiant les 3
phases et leur lien avec la glycémie maternelle

Answer 2

1er trimestre
Phase d’anabolisme
Hyperinsulinisme et insulinosensibilité
L’insulinémie et l’insulinosensibilité tissulaire augmentent ® risque d’hypoglycémie surtout la nuit et au réveil.
Cela permet de faire des stocks pour assurer la croissance embryonnaire et foetale.
DT1 : diminuer l’insulinothérapie

2ème trimestre
Phase d’insulinorésistance
Les hormones placentaires (progestérone, oestrogènes, hormone lactogène
placentaire) et le cortisol entraînent une insulinorésistance maternelle qui
favorise l’alimentation du foetus en glucose ® risque d’hyperglycémie donc de
diabète gestationnel.
DT1 : augmenter l’insulinothérapie

3ème trimestre
Phase d’insulinorésistance plus
marquée
L’insulinorésistance progresse ® risque d’hyperglycémie majoré.
Attention aux infections (urinaires) qui peuvent provoquer des déséquilibres
glycémiques importants.
risque d’acidocétose

Question 3

Préciser les origines possibles de l’insulinorésistance, avant et pendant la grossesse

Answer 3

Tout comme dans le diabète de type 2, le diabète gestationnel nécessite une prédisposition génétique
maternelle à un trouble de l’insulinosécrétion.
A cette prédisposition génétique doit s’associer un certain degré d’insulinorésistance pour qu’apparaisse
une hyperglycémie chronique et ses conséquences

• peut exister avant la grossesse (sédentarité, surpoids, obésité ; etc.) et être suspectée devant la
  présence des composantes du syndrome métabolique, d’un SOPK ou d’une stéatopathie hépatique ;
• est déclenchée ou aggravée par la grossesse à partir du 2ème trimestre et amplifiée lors du 3ème
  trimestre (cf. tableau page précédente) ;
• est aggravée par une prise de poids excessive durant la grossesse.

Question 4

Indiquer les conséquences de cette insulinorésistance

Answer 4

• si la fonction pancréatique est suffisante, il y a une adaptation avec hyperinsulinisme réactionnel
  permettant le maintien de la glycémie ;
• si la fonction pancréatique n’est pas capable de répondre à cette demande accrue,
  l’insulinosécrétion est insuffisante pour compenser l’insulinorésistance, surtout si une prise de
  poids excessive se rajoute ® hyperglycémie chronique ® diabète gestationnel.

Question 5

Schématiser la pathogénie du diabète gestationnel

Answer 5

à faire

Question 6

Citer les facteurs de risque du diabète gestationnel

Answer 6

• antécédents familiaux de diabète ;
• antécédents personnels de diabète gestationnel ou de l’une de ses complications : macrosomie,
  prééclampsie, mort foetale in utéro ;
• prédisposition aux troubles de la glycorégulation :
  § âge ≥ 35 ans ;
  § surpoids, obésité prégestationnels : IMC > 25 kg/m2 ;
  § prise de poids trop importante durant la grossesse ;
• origine ethnique ;
• syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

Question 7

Présenter le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel

Answer 7

Depuis 2010, le dépistage du diabète gestationnel est ciblé sur les femmes présentant au moins un des
facteurs de risque suivant :
* âge ≥ 35 ans ;
* IMC ≥ 25 kg/m2 ;
* antécédents personnels de diabète gestationnel ou de macrosomie ;
* antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré.

Le dépistage du diabète gestationnel au 1er trimestre de grossesse repose sur la glycémie à jeun
Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée : HGPO (administration de 75 g de glucose après un jeune nocturne
de 8h minimum), puis mesures des glycémies à 0, 1 et 2h :

Question 8

Justifier la macrosomie foetale et ses conséquences

Answer 8

Macrosomie liée à l’hyperinsulinisme foetal : poids de naissance > 4 kg ® accouchement compliqué
avec risque de dystocie des épaules (absence d’engagement des épaules après expulsion de le tête),
d’asphyxie, de séquelles neurologiques et de fracture claviculaire.
La macrosomie foetale est également favorisée par le statut pondéral de la mère avant la conception,
par la prise de poids pendant la grossesse ainsi que par la multiparité.

Question 9

Présenter les complications maternelles et foetales du diabète gestationnel

Answer 9

HTA gravidique (pression artérielle ≥ 140/90 mm Hg) : HTA apparaissant chez une femme
enceinte, habituellement normotendue, après la 20ème semaine d’aménorrhée.
Conséquences de la macrosomie foetale lors de l’accouchement : augmentation du risque de
césarienne, du risque d’hémorragie maternelle et de déchirure périnéale ou utérine.
Infections urinaires : en lien avec l’hyperglycémie chronique.
Risque accru de conserver ou de développer des maladies métaboliques (diabète de type 2 notamment) et
cardiovasculaires.

Foetale
Pendant la grossesse et l’accouchement :

Macrosomie due à l’hyperinsulinisme foetal : accouchement compliqué avec risque de dystocie des épaules, asphyxie, séquelles neurologiques et fracture claviculaire.
Hyperglycémie pouvant causer des malformations foetales, notamment cardiaques, neurologiques, rénales, digestives et génitales.
Hydramnios augmentant le risque de rupture prématurée des membranes et d’accouchement prématuré.
Détresse respiratoire chez le nouveau-né due à l’hyperinsulinisme, le retard de sécrétion du surfactant et la prématurité.
Prématurité, spontanée ou provoquée, associée à des complications telles que la prééclampsie.
Mort foetale in utéro, associée à divers facteurs tels que la macrosomie foetale et la prééclampsie.
Après l’accouchement :

Troubles métaboliques néonataux incluant l’hypoglycémie due à l’hyperinsulinisme foetal et la polyglobulie due à l’hypoxie tissulaire foetale.
À long terme :

Risque accru de développer un diabète de type 2, une hypertension artérielle et une obésité chez l’enfant exposé à ces complications pendant la grossesse.

Question 10

Justifier le risque d’hypoglycémie pour le nouveau-né

Answer 10

Hypoglycémie : en raison de l’hyperinsulinisme foetal. Lorsque le cordon ombilical est coupé, le
glucose ne diffuse plus à travers le placenta et le nouveau-né peut mettre des heures voire des jours
avant de diminuer sa sécrétion d’insuline qui était élevée en raison de l’hyperglycémie maternelle.
Une hypoglycémie transitoire, pouvant être sévère, apparaît donc chez le nouveau-né.

Question 11

Présenter la prise en charge du diabète gestationnel

Answer 11

Principal objectif = prévention des complications / Moyen = équilibre glycémique.
Pour cela, on met en place 3 mesures systématiques complétées d’une 4ème si besoin :
* mesures hygiéno-diététiques ;
* éducation thérapeutique de la patiente ;
* surveillance pluridisciplinaire ;
* insulinothérapie : non systématique.

Question 12

Justifier le rôle majeur des mesures hygiéno-diététiques

Answer 12

Les mesures hygiéno-diététiques représentent l’essentiel du traitement de 1ère intention et doivent être
rigoureusement appliquées

Question 13

Présenter les bases de l’alimentation en cas de diabète gestationnel

Answer 13

Energie (celle de la femme enceinte)
en cas de surpoids ou obésité, la restriction calorique ne doit pas être trop importante afin de ne pas
provoquer de carences ou un risque de cétose (jamais moins de 1600 kcal/jour dans tous les cas).
Fractionnement
Obésité : ne pas prendre plus de 10kg
Sinon entre 12 - 16g

Glucides
Produits sucrés < 10% AET.
En pratique, le diététicien proposera une répartition glucidique personnalisée (3 à 6 prises) permettant d’atteindre les
objectifs glycémiques, couvrir les besoins nutritionnels et respecter les habitudes et mode de vie de la patiente. Cette
répartition est évidemment évolutive.
Il faut privilégier les aliments à index glycémique bas et donner des conseils simples à la patiente

Lipides : normo-pondéré

Protéine : normo-pondéré (10-15%)

Fibre : similaire
+ Les fibres augmentent le transit et permettent de lutter contre la constipation souvent présente durant la grossesse.
On conseillera la consommation d’aliments sources de fibres : légumes, céréales complètes, légumineuses.

RNP femmes enceintes

Question 14

Citer les objectifs glycémiques

Answer 14

glycémie à jeun < 0,95 g/l, glycémie postprandiale à 2h < 1,2 g/l.

Question 15

Justifier la nécessité de l’auto-surveillance glycémique et sa mise en oeuvre pour la patiente

Answer 15

L’autosurveillance glycémique est nécessaire le plus rapidement possible car elle permet aux femmes de
vérifier leur glycémie au cours de la journée et ainsi d’adapter leur alimentation si nécessaire (quantité,
répartition) ou leur insulinothérapie.

On recommande initialement 6 glycémies/jour, avant et après chaque repas (1h ou 2h), puis au minimum
4 fois par jour (au moins une à jeun) avec les objectifs cibles suivants :
* < 0.95g/l à jeun ou 4h après prise alimentaire ;
* < 1.40g/l 1h après le début du repas ;
* < 1.20g/l 2 h après le début du repas.

Question 16

Expliquer l’indication d’une insulinothérapie

Answer 16

Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de mensures hygiéno-diététiques, il faut
recourir à une insulinothérapie

Question 17

Citer des examens cliniques et complémentaires nécessaires pour assurer le suivi d’un diabète
gestationnel

Answer 17

Examen clinique :
* interrogatoire avec consultation des relevés glycémiques ;
* examen obstétrical ;
* mesure de la pression artérielle et recherches d’oedèmes (pré-éclampsie) ;
* bandelette urinaire pour rechercher une infection urinaire, une protéinurie évoquant une prééclampsie
si HTA.
Examens complémentaires :
* biologie (glycémie à jeun, microalbuminurie) ;
* ECBU pour rechercher une infection urinaire ;
* échographies obstétricales : les 3 habituelles d’une grossesse, plus au moins 2 supplémentaires (28
et 38 SA) ;
* doppler des vaisseaux ombilicaux et utérins pour rechercher des modifications hémodynamiques
en rapport avec une pré-éclampsie ;
* échographie cardiaque foetale en raison du risque de cardiomyopathie hypertrophique liée à
l’hyperinsulinisme.

Question 18

Citer des éléments de la prise en charge en post-partum

Answer 18

Il faut surveiller la glycémie du nouveau-né et prendre en charge une hypoglycémie.
Chez la mère :
* arrêt de l’insulinothérapie ;
* poursuivre les mesures hygiéno-diététiques ;
* promouvoir l’allaitement maternel :
* si HTA, obésité ou dyslipidémie, choisir une contraception sans retentissement cardiovasculaire ;
* dépistage du diabète de type 2 avec dosage de l’HbA1c.

Question 19

Justifier la nécessité d’un suivi à moyen et long terme de la mère et de l’enfant.

Answer 19

Les femmes ayant développé un diabète gestationnel sont plus exposées aux maladies métaboliques et
cardiovasculaires