AVC Flashcards
Acidente Vascular Encefálico (AVE)
Déficit neurológico súbito e focal, pode ser isquêmico ou hemorrágico
Definição de AVE
Déficit neurológico focal súbito
Tipos de AVE
Isquêmico (80%) e hemorrágico (20%)
Isquemia
Redução do fluxo sanguíneo para o cérebro, causando déficit neurológico
Hemorragia
Ruptura de vaso sanguíneo no cérebro, causando déficit neurológico
Anoxia
Falta de oxigênio no tecido cerebral
Déficit súbito
Manifestações clínicas que ocorrem de repente, como perda de função motora ou de fala
Déficit neurológico focal
Perda de função específica devido a uma área do cérebro afetada
Trombo
Coágulo de sangue que pode causar isquemia
Acidente Isquêmico Transitório (AIT)
Déficit neurológico transitório, geralmente melhora em 15 minutos, sem infarto neuronal identificado por neuroimagem
Diagnóstico de AIT
Necessidade de neuroimagem para confirmar ausência de infarto neuronal
Tratamento de déficit neurológico focal com mais de 10-15 minutos
Tratar como AVE
Exame inicial para diferenciar AVE isquêmico de hemorrágico
TC de crânio sem contraste
Objetivo da TC de crânio
Afastar hemorragia
Achados na TC para AVE hemorrágico
Lesão HIPERdensa
Achados na TC para AVE isquêmico
Lesão HIPOdensa em 24-72h, pode ser normal no início
Importância da TC
Afastar diagnóstico de AVE hemorrágico
Repetição de neuroimagem
Recomendada entre 24-72 horas após o evento inicial
Vantagens da RM em relação à TC
Melhor identificação de AVE precoce, infartos lacunares e de fossa posterior
Técnicas de RM para AVE
Difusão (DWI) e perfusão (PWI)
Penumbra cerebral
Áreas de tecido cerebral em risco de infarto que podem ser visualizadas por técnicas de perfusão
Objetivo da abordagem na fase aguda do AVE isquêmico
Minimizar déficits e salvar a penumbra isquêmica
Penumbra isquêmica
Área de neurônios viáveis que podem ser salvos se a perfusão for otimizada rapidamente
Estabilização clínica no AVE isquêmico
Controlar temperatura, sódio, glicemia e permitir hipertensão permissiva
Importância de checar glicemia capilar
Hipoglicemia pode causar déficit neurológico focal
Quando reduzir a pressão arterial no AVE isquêmico
Se outra emergência hipertensiva ou se PA > 220 x 120 (sem trombólise) ou PA > 185 x 110 (com trombólise)
Medicamentos para reduzir PA no AVE isquêmico
Labetalol (escolha) e nitroprussiato
Estratégia de hipertensão permissiva
Permitir hipertensão para melhorar perfusão cerebral na penumbra isquêmica, mas com limites
Limites de PA na hipertensão permissiva
Reduzir se PA > 220 x 120 (não candidato à trombólise) ou PA > 185 x 110 (candidato à trombólise)
Terapia antitrombótica no AVE isquêmico
AAS (160-300mg) + heparina profilática nas primeiras 48h, aguardar 24h se fez trombolítico
Principal tratamento do AVE isquêmico
Considerar trombólise com rTPA (0,9mg/kg, máx 90mg) até 4,5 horas após início dos sintomas
Critérios para trombólise
PA < 185 x 110, ausência de contraindicações, delta-T < 4,5h, neuroimagem sem hemorragia
Contraindicações para trombólise
TCE, AVE ou cirurgia intracraniana nos últimos 3 meses, história de hemorragia intracraniana, dissecção aórtica conhecida ou suspeita, coagulopatia, plaquetas < 100.000, PTT > 40s, INR > 1,7, TP > 15s, sintomas leves (NIHSS 0-5), sangramento gastrointestinal nos últimos 21 dias
Prevenção de recorrência de AVE isquêmico
Iniciar antiagregação plaquetária com AAS nas primeiras 24-48h
Uso de AAS após trombólise
Aguardar 24h para iniciar AAS
Endovascular: Trombectomia mecânica
Considerar se delta-T até 24h (ideal até 6h), oclusão de grande artéria (carótida interna, segmento inicial da cerebral média) e NIHSS > 6
Tempo ideal para trombectomia por Stent
Idealmente nas primeiras 6h dos sintomas de isquemia
Relação entre trombectomia e trombólise
Trombólise é prioritária e não deve ser adiada, mas trombectomia pode ser feita adicionalmente, se necessário
Tratamento crônico e prevenção secundária do AVE isquêmico
Abordagem depende da causa. Exames necessários: ECG, ECO e DUPLEX-SCAN de carótidas e vertebrais.
Principal causa de AVE aterotrombótico
Aterosclerose (35%). Evento gradual que piora ao longo das horas.
Principal fator de risco para AVE aterotrombótico
Hipertensão arterial sistêmica (HAS).
Tratamento do AVE aterotrombótico
AAS, estatina, anti-hipertensivo. Controlar fatores de risco.
Indicação de endarterectomia
Placa culpada na carótida com oclusão > 70%.
Exemplo de indicação de endarterectomia
Hemiplegia à esquerda + obstrução de 75% na carótida direita e 85% na carótida esquerda = endarterectomia à direita.
Principal causa de AVE cardioembólico
Fibrilação atrial (FA) e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Evento súbito e máximo desde o início.
Tratamento do AVE cardioembólico
Anticoagulação plena. Se AVEI extenso, aguardar 14 dias devido ao risco de transformação hemorrágica.
Passos na abordagem do AVE isquêmico
1) Achar o lado da lesão (plegia ou olhar conjugado). 2) Achar o vaso culpado (avaliar a síndrome).
Critérios para identificar o lado da lesão
Plegia é cruzada (contralateral à lesão). Desvio do olhar é para o lado da lesão (ipsilateral à lesão).
Síndrome da artéria cerebral média
Déficit motor e sensitivo em face e braço, afasia, desvio do olhar.
Síndrome da artéria cerebral anterior
Déficit motor e sensitivo em pé e perna, abulia (falta de vontade).
Síndrome da cápsula interna (lenticulo-estriadas)
Déficit motor completo (face, braço, perna).
Síndrome vértebro-basilar
Diplopia, disfagia, ataxia (tronco e cerebelo).
Síndrome da artéria cerebral posterior
Déficit visual.
Definição de Ataque Isquêmico Transitório (AIT)
Isquemia cerebral transitória sem comprovação de infarto.
Amaurose fugaz
Subtipo de AIT com pequenos êmbolos transitoriamente na artéria oftálmica.
Importância do AIT na conduta
Não deve atrasar a conduta. Importante investigar a causa e prevenir um episódio de AVE.
Escore ABCD2
Avalia o risco de evolução para AVC isquêmico subsequente. Critérios: idade > 60 anos, PA > 140/90, distúrbio da fala/paresia, duração 10-59min ou >60min, diabetes.
Interpretação do escore ABCD2
0-3 pontos: baixo risco (1%). 4-5 pontos: moderado risco (4,1%). 6-7 pontos: alto risco (8,1%).
Hospitalização após AIT
Pacientes com escore ABCD2 > 3 pontos devem ser hospitalizados até 72h após o evento.
Exames indicados na internação após AIT
USG Doppler de carótidas e vertebrais, ECG, ecocardiograma. Eventualmente Doppler transcraniano, eco transesofágico, angio-TC/RNM, angiografia.
Tratamento do AIT cardioembólico
Anticoagulação crônica.
Tratamento do AIT aterotrombótico
AAS 50-325mg/dia ou clopidogrel 75mg/dia. Dupla antiagregação benéfica nos primeiros 21 dias em pacientes com ABCD2 > 4.
Tratamento do AIT aterotrombótico carotídeo
AAS (ou clopidogrel) + endarterectomia (preferencialmente nas primeiras 2 semanas) em casos de estenose entre 70-99% da carótida envolvida com o déficit neurológico.
O que é AVE Hemorrágico?
“O AVE Hemorrágico é uma condição caracterizada por sangramento no cérebro
Quais são as principais causas de AVE Hemorrágico?
“As principais causas de AVE Hemorrágico incluem a ruptura de aneurisma sacular e malformação arteriovenosa (MAV).”
Quais são os sintomas de uma cefaleia intensa relacionada ao AVE Hemorrágico?
“Os sintomas de uma cefaleia intensa relacionada ao AVE Hemorrágico incluem cefaleia intensa (‘pior da vida’)
Qual a característica do sangue na TC de crânio sem contraste em caso de AVE Hemorrágico?
“Na TC de crânio sem contraste
Como é a aparência do espaço subaracnóide em uma TC de crânio sem contraste em caso de AVE Hemorrágico?
“O espaço subaracnóide é visto hiperdenso (branco) na TC de crânio sem contraste.”
Quais são os sintomas de AVE Hemorrágico após um trauma?
“Sintomas de AVE Hemorrágico após um trauma incluem cefaleia forte e a possibilidade de lesões que podem evoluir em minutos a horas.”
Qual é o exame de escolha para investigar AVE Hemorrágico?
“O exame de escolha para investigar AVE Hemorrágico é a TC de crânio sem contraste.”
Como a punção lombar é utilizada no diagnóstico de AVE Hemorrágico?
“A punção lombar pode ser usada para detectar a presença de sangue no líquor
Quais são os achados típicos na angiografia cerebral em caso de MAV?
“A angiografia cerebral em caso de MAV geralmente revela uma rede de vasos anormais que podem estar associadas ao sangramento.”
Quais são os sinais de alarme em uma cefaleia que podem indicar AVE Hemorrágico?
“Sinais de alarme em uma cefaleia que podem indicar AVE Hemorrágico incluem cefaleia intensa (pior da vida)
TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE
“Primeira linha de investigação para AVC; mostra sangramento como área hiperdensa.”
ACHADO NA TOMOGRAFIA: ‘ORELHA DO MICKEY’
“Indica hemorragia subaracnoide quando o mesencéfalo se destaca devido ao contraste entre sangue e líquor.”
TC NORMAL
“Punção lombar se houver suspeita clínica de hemorragia subaracnoide; presença de >1000.000 hemácias ou xantocromia confirma HSA.”
ESCALA DE FISHER (Grau 1)
“Sem sangue detectado; diagnóstico feito por punção lombar.”
ESCALA DE FISHER (Grau 2)
“Lâmina de sangue fina (< 1mm).”
ESCALA DE FISHER (Grau 3)
“Lâmina de sangue > 1mm.”
ESCALA DE FISHER (Grau 4)
“Hemorragia intracerebral ou intraventricular.”
PRÓXIMO PASSO APÓS DIAGNÓSTICO
“Procurar a artéria culpada via ANGIO-TC
RESSANGRAMENTO
“Ocorre nos primeiros 7 dias (normalmente nas primeiras 24h); prevenir com intervenção precoce.”
VASOESPASMO
“Ocorre de 3-14 dias; monitorar com Doppler transcraniano e tratar com hipertensão induzida e normovolemia.”
TRATAMENTO DO VASOESPASMO
“Indução da hipertensão
COMPLICAÇÃO DO VASOESPASMO
“Pode induzir isquemia e transformar um AVC hemorrágico em AVC isquêmico.”
DOPPLER TRANSCRANIANO
“Avalia o fluxo sanguíneo e identifica o vasoespasmo antes de manifestações isquêmicas.”
TRATAMENTO
“É de SUPORTE! Os vasos que rompem são microscópicos
ANEURISMA DE CHARCOT-BOUCHARD
“Principal causa é microscópico e localizado no meio do parênquima
SUPORTE AO PACIENTE
“Evitar que o paciente morra pela complicação e esperar que o próprio organismo reabsorva o sangue.”
SUSPENSÃO DE ANTI-HEMOSTÁTICOS
“Suspender AAS
CONTROLE DA PA
“Manter PAS em torno de 140 mmHg.”
ATENTAR PARA PIC
“Manter PIC < 20 e PPC entre 60-70 com cabeceira elevada
CABEÇA ELEVADA
“Ajuda na drenagem do líquor
HIPERVENTILAÇÃO
“Aumentar a frequência respiratória para reduzir a PCO2 e a PIC.”
MANITOL
“Reduz a PIC.”
CIRURGIA
“Apenas se hematoma cerebelar > 3 cm.”
DRENAGEM DE HEMATOMA
“Possível apenas para hematomas cerebelares maiores que 3 cm; não é correção de aneurisma.”
PACIENTE ANTICOAGULADO
“Reverter anticoagulação.”
REVERSÃO DE VARFARINA
“Com complexo protrombínico e vitamina K IV; se não disponível
REVERSÃO DE HEPARINA
“Com protamina
REVERSÃO DE DABIGATRANA
“Com idarucizumabe.”
REVERSÃO DE RIVAROXABANA
“Com andexanet alfa (não disponível no Brasil).”
INGESTÃO RECENTE
“Pode ser feito carvão ativado.”
SÍNDROME CRUZADA
“Lesão na ponte.”
SÍNDROME DE FOVILLE
“Fraqueza em braço e perna contralateral
ACOMETIMENTO DO NERVO ABDUCENTE IPSILATERAL
“Diplopia e estrabismo convergente.”
DESVIO DO OLHAR CONJUGADO
“Para o lado da hemiplegia
OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR CONTRALATERAL
“Lesão no mesencéfalo.”
SÍNDROME DE WEBER
“Fraqueza em face
ACOMETIMENTO DE NERVO OCULOMOTOR
“Estrabismo divergente
SÍNDROME DE CLAUDE OU BENEDIKT
“Lesão no núcleo rubro + substância negra; ataxia cerebelar + tremores grosseiros
SÍNDROME DO II PAR
“Estrabismo divergente
SÍNDROME DE DEJERINE-ROUSSY
“Lesão no tálamo dorsolateral; acometimento exclusivamente sensitivo de face
Lesão no BULBO LATERAL
“SÍNDROME DE WALLENBERG: - HEMIANESTESIA TERMOÁLGICA CONTRALATERAL - Paralisia do V par sensitivo: ANESTESIA DA HEMIFACE IPSILATERAL - Paralisia do IX e X pares: DISFAGIA E DISFONIA - Síndrome vestibular: VERTIGEM
Lesão no BULBO MEDIAL
“SÍNDROME DE DEJERINE: - HEMIPLEGIA FLÁCIDA CONTRALATERAL
Macetes
“(1) SÍNDROME CRUZADA = LESÃO DE TRONCO! (2) LESÕES PONTINAS ou BULBARES cursam com SÍNDROME VESTIBULAR ou CEREBELAR. (3) LESÕES PONTINAS = DESVIO DO OLHAR PARA O LADO DA HEMIPLEGIA! Diferente dos AVEs de artéria cerebral média.”
Nervos Cranianos
“Olfatório (I) - Optico (II) - Oculomotor (III) - Troclear (IV) - Abducente (VI) - Vestibulococlear (VIII) - Hipoglosso (XII) - Acessório (XI) - Trigêmeo (V) - Facial (VII) - Glossofaríngeo (IX) - Vago (X). Mesencéfalo: III
