Terapia Intensiva 3 Flashcards
Qual é o primeiro critério diagnóstico para morte encefálica?
Lesão encefálica conhecida e irreversível.
Quais fatores tratáveis devem ser excluídos antes de diagnosticar morte encefálica?
Distúrbios endócrinos, hidroeletrolíticos, acidobásicos, intoxicação exógena, hipotermia, fármacos com ação depressora do SNC e bloqueadores neuromusculares.
Por quanto tempo o paciente deve ser tratado e observado em ambiente hospitalar antes de diagnosticar morte encefálica?
No mínimo 6 horas; 24 horas se a causa primária for encefalopatia hipóxico-isquêmica.(Pós PCR ,por exemplo).
Quais são os parâmetros vitais que devem ser mantidos antes de diagnosticar morte encefálica?
Temperatura > 35°C, SatO2 > 94%, PAS > 100 mmHg ou PAM > 65 mmHg.
O que deve ser registrado em prontuário ao diagnosticar morte encefálica?
Um Termo de Declaração de Morte Encefálica.
Quem escolhe os médicos que realizam o protocolo de morte encefálica?
A direção técnica do hospital.
Os médicos que realizam o protocolo de morte encefálica podem participar da equipe de remoção e transplante?
Não.
Qual é a cronologia certa para o estabelecimento de morte encefálica?
Não existe cronologia certa; a ordem dos eventos pode variar. (ex: coma > reflexos ausentes > exame). A ordem pode se inverter!
Quantos exames clínicos são necessários para diagnosticar morte encefálica?
2 EXAMES CLÍNICOS QUE PERCEBAM COMA NÃO PERCEPTIVO* E AUSÊNCIA DE REFLEXOS DE TRONCO.
-
Coma não perceptivo:
- Pode haver reflexo tendinoso profundo, movimento de membros, atitude em opistótono ou flexão de tronco, adução/elevação de ombros, sudorese, rubor ou taquicardia, mas isso indica apenas persistência de atividade medular e não invalida a determinação de ME.
-
Reflexos de tronco:
- Fotomotor
- Corneopalpebral
- Oculocefálico
- Vestibulococlear
- Tosse
Atenção! Se o paciente tiver alguma alteração morfológica, orgânica, congênita que impossibilitem a avaliação bilateral dos reflexos, pode fazer em um olho só sem problemas, mas tem que registrar em prontuário!
O que os exames clínicos devem perceber para diagnosticar morte encefálica?
Coma não perceptivo e ausência de reflexos de tronco.
O que é um coma não perceptivo?
Pode haver reflexo tendinoso profundo, movimento de membros, atitude em opistótono ou flexão de tronco, adução/elevação de ombros, sudorese, rubor ou taquicardia, indicando atividade medular.
Quais reflexos de tronco devem ser ausentes para diagnosticar morte encefálica?
Fotomotor, corneopalpebral, óculocefálico, vestibulococlear, tosse.
O que fazer se o paciente tiver alguma alteração que impossibilite a avaliação bilateral dos reflexos?
Avaliar em um olho só e registrar em prontuário.
Quem pode realizar os exames clínicos para diagnóstico de morte encefálica?
Um dos médicos deve ser especialista em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência; se não disponível, um médico capacitado com experiência.
O teste de apneia precisa ser repetido no segundo exame clínico?
Não, se já tiver sido positivo no primeiro exame.
Qual é o intervalo mínimo entre os exames clínicos para diagnosticar morte encefálica?
7 dias a 2 meses incompletos: 24 horas; 2 meses a 2 anos incompletos: 12 horas; acima de 2 anos: 1 hora.
Quantas vezes deve ser realizado o teste de apneia?
Uma única vez.
Quais são as etapas do teste de apneia?
Ventilar com FiO2 de 100% por no mínimo 10 minutos, colher gasometria, desconectar do ventilador e colocar fluxo contínuo de O2, observar por 10 minutos, colher nova gasometria, reconectar no ventilador.
Quando o teste de apneia é considerado positivo?
Quando a PaCO2 final é > 55, sem movimentos respiratórios durante o teste.
O que fazer se houver hipotensão, hipoxemia significativa ou arritmia durante o teste de apneia?
Interromper o teste, colher gasometria e, se PaCO2 < 56, repetir o teste após estabilidade hemodinâmica.
O que indica um teste de apneia inconclusivo?
PaCO2 < 56 sem movimentos respiratórios.
O que indica um teste de apneia negativo?
Qualquer movimento respiratório, independentemente da PaCO2.
Quais exames podem ser usados para comprovar ausência de perfusão sanguínea ou de atividade elétrica/metabólica encefálica?
Angiografia cerebral, EEG, doppler transcraniano, cintilografia, SPECT cerebral.
Qual exame escolher se o paciente estiver sob efeito de drogas depressoras do SNC?
Angiografia cerebral.
Quais são as duas principais classificações da insuficiência respiratória?
Tipo 1 (hipoxêmica ou alveolocapilar) e Tipo 2 (hipercápnica).
Quais são as causas comuns da insuficiência respiratória Tipo 1?
SDRA, infecção pulmonar, TEP, atelectasia, hemoptise.
Quais são as características diagnósticas da insuficiência respiratória Tipo 1?
P/F < 300, Gradiente Alveolo-Arterial de O2 (G[A-a]O2) > 10-15.
Quais são as causas comuns da insuficiência respiratória Tipo 2?
DPOC, obstrução de vias aéreas superiores, medicamentos depressoras do SNC, Guillain-Barré, miastenia.
Quais são as características diagnósticas da insuficiência respiratória Tipo 2?
PaCO2 > 50.
Quais distúrbios podem ser mistos, iniciando como Tipo 1 e evoluindo para Tipo 2?
Pneumonia que evolui com fadiga respiratória.
Como calcular a PaO2 ideal?
100 mmHg - 0,3 x idade (em anos).
O que indica um Gradiente Alveolo-Arterial de O2 elevado (> 10-15)?
Insuficiência respiratória hipoxêmica (Tipo 1).
Como se comporta o Gradiente Alveolo-Arterial de O2 na insuficiência respiratória hipercápnica?
Normal, pois não há distúrbio na relação V/Q.
Qual é a abordagem inicial no tratamento da insuficiência respiratória?
Corrigir o distúrbio adjacente e fornecer oxigênio, normalmente em baixo fluxo sob cateter.
Qual é a saturação de oxigênio alvo para pacientes retentores crônicos?
SatO2 de 88-92%.
Quais são as características da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)?
Dispneia, hipoxemia, infiltrado no RX.
O que causa a SDRA?
Inflamação sistêmica e edema pulmonar inflamatório, mediado por IL1, IL6, IL8, TNF-alfa.
Quais são as causas diretas de lesão pulmonar que podem levar à SDRA?
Infecção pulmonar, broncoaspiração, trauma torácico, embolia gordurosa.
Quais são as causas indiretas de lesão pulmonar que podem levar à SDRA?
Choque, sepse, politrauma, pancreatite aguda, queimaduras.
Quais são as principais causas de SDRA?
Pneumonia, sepse de qualquer foco, broncoaspiração, trauma, síndrome de Mendelson, hemotransfusão maciça.
Quais são os critérios de Berlim para diagnóstico de SDRA?
Evolução cronológica de até 7 dias, descartar causa cardiogênica/hipervolemia, opacidade bilateral no RX/TC sem outra causa definida, alteração da PaO2/FiO2.
Como se classifica a gravidade da SDRA baseada na PaO2/FiO2?
Leve: < 300, Moderada: < 200, Grave: < 100.
Quais são os ajustes iniciais da ventilação mecânica em pacientes com SDRA?
Frequência respiratória: 12-16 irpm, FiO2: 100%, PEEP: 3-5 cmH2O.
Quais são os parâmetros para ventilação controlada por volume (VCV) na SDRA?
Volume corrente: 6-8 ml/kg, fluxo: 40-60 L/min.
Quais são os parâmetros para ventilação controlada por pressão (PCV) na SDRA?
Tempo inspiratório: 1s, pressão: 20 cmH2O.
Qual é a abordagem inicial no tratamento da SDRA enquanto o paciente não melhora da condição subjacente (ex: sepse)?
Tratar a condição subjacente + ventilação protetora para evitar hipoxemia.
Qual é a recomendação sobre o uso de diuréticos e corticoides na SDRA?
Não são recomendados.
Quando considerar o uso de VNI na SDRA?
Na SDRA leve com estabilidade hemodinâmica, modo PS é uma opção.
Qual deve ser o volume corrente utilizado na ventilação protetora para SDRA?
Baixo volume corrente: < 6 ml/kg (estratégia de hipercapnia permissiva). Algumas referências sugerem 4-8 ml/kg.
Qual é a estratégia ventilatória em relação à PEEP na SDRA?
Usar altos valores de PEEP (10, 12, 15 cmH2O) para manter os alvéolos abertos e reduzir a FiO2 para o menor valor possível.
Qual é a pressão de platô alvo na ventilação protetora para SDRA?
Manter a pressão de platô < 30 cmH2O.
Como verificar a pressão de platô durante a ventilação?
Realizar manobra de pausa inspiratória.
Qual é a pressão de distensão (driving pressure) alvo na ventilação protetora para SDRA?
Manter a pressão de distensão < 15 cmH2O.
Como calcular a pressão de distensão (driving pressure)?
Diferença entre a pressão de platô e a PEEP.
Qual é a medida principal para pacientes com SDRA refratária (P/F < 150)?
Ventilação em prona, realizar precocemente e por pelo menos 16 horas/dia.
Quais são outras opções de tratamento para SDRA refratária (P/F < 120)?
Uso de bloqueadores neuromusculares, ECMO, manobras de recrutamento alveolar.
Quais são as indicações de suporte nutricional antes do ato operatório?
Perda > 10% do peso em 6 meses, perda > 5% do peso em 1-3 meses, IMC < 18,5 ou < 20% do percentil corporal, albumina < 3,0 ou transferrina < 200, alta demanda (queimadura, politrauma, sepse grave, pancreatite grave).
Quais são os marcadores mais sensíveis para avaliação da resposta ao suporte nutricional?
Proteína ligada ao retinol (meia-vida de 12 horas), pré-albumina (2 dias), transferrina (8 dias), albumina (20 dias).
Qual via de suporte nutricional é preferível?
Sempre preferir vias mais fisiológicas: oral ou enteral.
Quais são as indicações de nutrição parenteral?
Vômitos e/ou diarreia refratários, íleo paralítico e obstrução intestinal, demanda > oferta (ex: grande queimado), peritonite difusa, síndrome do intestino curto (< 100 cm), hemorragia digestiva grave, fístula de alto débito.
Quais são as indicações de nutrição parenteral?
Vômitos e/ou diarreia refratários, íleo paralítico e obstrução intestinal, demanda > oferta (ex: grande queimado), peritonite difusa, síndrome do intestino curto (< 100 cm), hemorragia digestiva grave, fístula de alto débito.
O que a Equação de Harris-Benedict estima?
Estima o valor energético basal através de um algoritmo/fórmula que leva em consideração sexo, peso, altura e idade.
Qual é a necessidade diária de proteína para um paciente?
1,5-2,0g/kg/dia. Exemplo: paciente de 70kg precisa de ~100g/dia.
Qual é a necessidade diária de carboidratos para um paciente?
30-35kcal/kg/dia. Exemplo: paciente de 70kg precisa de ~2000kcal/dia.
Qual é a necessidade diária de lipídios para um paciente?
30% do valor energético basal (calculado por equações como a de Harris-Benedict). Importante para pacientes em NPT, triglicerídeos devem ser mantidos < 400 para evitar pancreatite.
Qual é a necessidade diária de água para um paciente?
3ml/kg/dia. Exemplo: paciente de 70kg precisa de ~2000ml/dia.
Como calcular o balanço hídrico?
ENTROU: somar hidratação + dieta + medicações. SAIU: subtrair dreno, urina, fezes, febre, insensíveis.
O que é Síndrome de Realimentação?
Pode surgir com qualquer estratégia de nutrição (oral, enteral, parenteral) e é definida clinicamente como um conjunto de sinais e sintomas desencadeados pela provisão abrupta de alimentos. Fisiopatologia: hiper-secreção pancreática de insulina, causando translocação de eletrólitos do intra para o extracelular, gerando distúrbios eletrolíticos e disfunções orgânicas potencialmente fatais.
Quais são os distúrbios eletrolíticos associados à Síndrome de Realimentação?
Hipofosfatemia (confusão, convulsão), hipocalemia (arritmias), hipomagnesemia (fraqueza, fadiga, hipocalcemia), deficiência de B1 (encefalopatia e acidose metabólica), retenção de sódio (edema, congestão, dispneia).
Quais são os fatores de risco para Síndrome de Realimentação?
Desnutrição e jejum prolongado (IMC < 16), anorexia nervosa, pós-bariátrica, síndrome do intestino curto.
Quais são os achados laboratoriais associados à Síndrome de Realimentação?
Hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia e hiperglicemia.
Quais são as repercussões clínicas da Síndrome de Realimentação?
Cardíacas: arritmias e insuficiência cardíaca. Hematológicas: hemólise. Respiratórias: depressão respiratória. Imunológicas: imunodepressão e infecções. Neurológicas: confusão e encefalopatia de Wernicke. Musculoesqueléticas: rabdomiólise, fraqueza muscular.
Qual é o tratamento para a Síndrome de Realimentação segundo o consenso ASPEN/EUA para adultos?
Monitorização geral e sinais vitais 4/4 horas. Nutrição: começar devagar com 10-20kcal/kg (100-150g dextrose) e aumentar progressivamente + 33% a cada 1-2 dias. Eletrólitos: correção dos distúrbios e vigilância 12/12 horas. Alcoólatras: tiamina 100mg/dia por 5-7 dias.
O que é imunonutrição?
É o efeito farmacológico e benéfico dos nutrientes no tratamento de pacientes críticos (cirúrgicos, oncológicos, traumatizados ou com infecções), modulando processos imunológicos, metabólicos e inflamatórios, situações em que ocorre a depleção do estado nutricional e complicações clínicas.
Quando indicar imunonutrição?
7 dias antes e 7 dias depois do ato cirúrgico.
Quais são as indicações para imunonutrição?
Desnutrição grave (albumina < 2,8), grandes cirurgias de cabeça e pescoço, grandes cirurgias de aparelho digestivo, politrauma de alto risco, sepse controlada sem repercussões graves, e SDRA.
Quais são as opções de imunonutrição?
Arginina, glutamina, ômega-3 e ácidos graxos poli-insaturados.
Quais são os benefícios da arginina na imunonutrição?
Secretagogo de hormônios, melhora cicatrização, fonte de energia dos enterócitos, reduz translocação bacteriana, inibem metabolismo dos aminoácidos, reduzem inflamação.
