Complicações Do Diabetes

Question 1

Quais são as complicações macrovasculares clássicas do DM?

Answer 1

IAM e AVE.

Question 2

Quais são as complicações microvasculares clássicas do DM?

Answer 2

Retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética.

Question 3

Quando devemos começar a rastrear as complicações do DM?

Answer 3

No DM tipo 1, 5 anos após o estabelecimento da doença.

No DM tipo 2, no momento do diagnóstico.

Question 4

Quais são as principais características da retinopatia diabética não proliferativa?

Answer 4

1. Microaneurismas.
2. Exsudato duro.
3. Hemorragia em chama-de-vela.
4. Manchas algodonosas.
5. Veias em rosário.

Question 5

Quais são as principais características da retinopatia diabética proliferativa?

Answer 5

O processo de isquemia da vasculatura retiniana favorece a neovascularização naquela área. Esses novos vasos podem complicar e romper.

Question 6

Qual o tratamento para retinopatia diabético proliferativa?

Answer 6

Usar anticorpos anti-VEGF, que é o fator de crescimento que favorece a neovascularização.

Question 7

Por que a diabetes favorece o hiperfluxo renal e, assim, a esclerose glomerular?

Answer 7

O aumento de glicose no sangue faz com que ele se torne hipertônico, favorecendo o deslocamento de água para os vasos sanguíneos. Dessa forma, mais sangue (e água) chega ao rins, promovendo o hiperfluxo que os glomérulos não estão adaptados para receber.

Question 8

Qual a consequência inicial da esclerose glomerular promovida pelo DM?

Answer 8

Diminui a capacidade de reter albumina e, depois, proteínas em geral.

Question 9

Qual o primeiro exame a ser solicitado para se rastrear nefropatia diabética?

Answer 9

A microalbuminúria é a primeira se alterar, posteriormente a creatinina sérica também pode estar aumentada.

Question 10

Quais são os níveis laboratoriais que definem microalbuminúria e macroalbuminúria?

Answer 10

Microalbuminúria: ≥ 30 mg/g

Macroalbuminúria: ≥ 300 mg/g

Question 11

Num paciente com microalbuminúria por nefropatia diabética, qual droga devemos utilizar para promover nefroproteção?

Answer 11

IECA ou BRA com o objetivo de dilatar a arteríola eferente e, assim, diminuir o hiperfluxo glomerular

Question 12

Qual o índice laboratorial que indica perda proteica de nível de síndrome nefrótica?

Answer 12

Proteinúria ≥ 3,5 g/dia.

Question 13

Paciente com síndrome nefrótica por nefropatia diabética, qual a conduta?

Answer 13

Diálise.

Question 14

Como saber se a nefropatia é de origem diabética ou não?

Answer 14

Biópsia renal.

Question 15

Qual característica histopatológica vista na biópsia renal é a mais específica para nefropatia diabética?

Answer 15

Glomeruloesclerose nodular (Kimmelstiel-Wilson).

Question 16

Como a neuropatia diabética pode se manifestar?

Answer 16

Em mononeuropatia, disautonomia e polineuropatia simétrica distal.

Question 17

A mononeuropatia diabética acomete principalmente quais nervos?

Answer 17

Mediano (comum haver sd do túnel do carpo) e III par craniano.

Question 18

Como a disautonomia diabética pode se manifestar?

Answer 18

Disautonomia digestiva, cardíaca e genitourinária. Lembrar que pacientes podem apresentar disfunção sexual por disautonomia diabética.

Question 19

Qual o nome técnico da neuropatia em luvas-e botas do DM?

Answer 19

Polineuropatia simétrica distal.

Question 20

Quais drogas, além do controle glicêmico, podem ser prescritas para um paciente com neuropatia diabética?

Answer 20

Antidepressivos e anticonvulsivantes, como a pregabalina, amitriptlina e duloxegina.

Question 21

Explique sucintamente a fisiopatologia da cetoacidose diabética.

Answer 21

Doença típica do DM1. Ausência total de insulina gera catabolismo extremo e, com isso, lipólise intensa. Assim, há formação de cetoacidos que favorecem a acidose metabólica no paciente. Os cetoácidos depois se dissociam, liberando ânions na circulação. Finalmente, há acidose metabólica com ânion-Gap aumentado.

Question 22

Quais são os três cetoácidos produzidos durante a cetoacidose diabética?

Answer 22

1. Ácido beta-hidroxibutírico.
2. Ácido acetoacético.
3. Acetona.

Question 23

Qual a clínica característica do paciente com cetoacidose diabética?

Answer 23

Poliúria, desidratação, hiperventilação e fortes dores abdominais.

Question 24

Critérios diagnósticos da cetoacidose diabética.

Answer 24

1. Glicose > 250 mg/dl.
2. Cetonúria (3+ ou 4+)
3. pH < 7.3 e HCO3 < 15

Question 25

Quais são os três principais passos do tratamento da cetoacidose diabética?

Answer 25

O tratamento da cetoacidose diabética (CAD) envolve três passos principais, frequentemente lembrados pelo mnemônico “VIP”. Cada passo é crucial para a estabilização do paciente:

1. Volume:
   
   • A reposição de volume é essencial e geralmente é o primeiro passo no tratamento da CAD. Pacientes com CAD frequentemente apresentam desidratação significativa devido à diurese osmótica causada por hiperglicemia. A administração de solução salina isotônica (0,9%) é comum para restaurar o volume circulante, melhorar a perfusão renal e diminuir as concentrações de glicose e corpos cetônicos.
2. Insulina:
   
   • A administração de insulina é fundamental para reduzir os níveis de glicose no sangue e interromper a produção de corpos cetônicos, que são ácidos que se acumulam no sangue e urina. A insulina é geralmente administrada em infusão contínua (insulina regular) para controlar a glicemia de forma eficaz e segura. A dosagem é ajustada de acordo com os níveis de glicose monitorados regularmente.
3. Potássio:
   
   • O manejo do potássio é crucial, pois os distúrbios do potássio são comuns e potencialmente fatais em pacientes com CAD. Apesar da hipercaliemia (alto potássio sérico) ser uma apresentação comum, o corpo geralmente sofre de depleção total de potássio devido à diurese. A suplementação de potássio é necessária para evitar a hipocalemia, que pode ocorrer à medida que os níveis de glicose caem e o potássio se move de volta para dentro das células com a terapia de insulina. A reposição de potássio é iniciada quando os níveis séricos são conhecidos e a função renal é adequada.

O tratamento deve ser monitorado cuidadosamente com avaliações frequentes dos níveis séricos de glicose, eletrólitos e sinais vitais para ajustar as intervenções
conforme necessário e prevenir complicações.

Question 26

A insulina é feita antes, junto ou depois da reposição volêmica no paciente com cetoacidose diabética?

Answer 26

É feita 1h depois da ressuscitação volêmica.

Question 27

Qual a insulina utilizada e a sua posologia no tratamento da cetoacidose diabética?

Answer 27

Insulina regular: 0,1 U/kg em bolus venoso e seguir com bomba infusora de 0,1 U/kg/h em acesso venoso.

Question 28

Como é o “sódio corrigido” no paciente com cetoacidose diabética?

Answer 28

A cada 100 mg/dl de glicose aumentada no plasma, devemos estimar que o sódio está, na verdade, 1,6 mEq/L maior do que aquele mostrado laboratorialmente.

Question 29

Depois da primeira hora de reposição volêmica na cetoacidose diabética, como continuar o esquema?

Answer 29

Manter reposição em 250-500 ml/h. Se sódio > 135 mEq, fazer SF 0,45%. Se sódio < 135 mEq, NaCl 0,9%.

Question 30

Qual o objetivo de redução da glicemia em um paciente com cetoacidose diabética? Em qual nível glicêmico devemos iniciar SG a 5%?

Answer 30

Diminuir de 50-75 mg/dl/h.

Quando alcançar 200-250 de glicemia.

Question 31

Como decidir sobre a reposição de potássio?

Answer 31

1. Se K > 5.2, adiar reposição.
2. Se K 3.3-5.2, repor 20-30 mEq/L de soro.
3. Se K < 3.3, adiar insulina.

Question 32

Se administra bicarbonato em paciente com cetoacidose diabética?

Answer 32

Apenas se pH < 6.9.

Question 33

Quando dizer que o paciente está compensado na cetoacidose diabética?

Answer 33

Se o HCO3 > 15/pH 7.3/AG < 12 (NÃO PARAR A BOMBA DE INSULINA ANTES DE ATINGIR ESSE PAR METROS).

Question 34

Por que é um erro interromper a insulina quando atinge níveis de normoglicemia na cetoacidose diabética ?

Answer 34

Interromper a insulina quando a glicemia se normaliza na cetoacidose diabética é um erro devido a:

1. Continuação da cetogênese: A insulina suprime a produção de corpos cetônicos, essencial para corrigir a acidose metabólica.
2. Manutenção do metabolismo: A insulina é vital para o metabolismo normal de carboidratos, gorduras e proteínas.
3. Prevenção de recorrência de hiperglicemia: A insulina deve continuar até que a acidose seja resolvida, evitando a volta da hiperglicemia.

A insulina deve ser mantida até que a acidose seja completamente resolvida, com a transição cuidadosa para insulina subcutânea garantindo cobertura contínua.

Question 35

No estado hiperosmolar hiperglicêmico, qual SF deve ser usado para reposição volêmica?

Answer 35

SF a 0,45% pois o paciente está com a osmolaridade extremamente aumentada por desidratação.

Question 36

Parâmetros diagnósticos do estado hiperosmolar hiperglicêmico.

Answer 36

Glicemia > 600 mg/dl

pH > 7.3 / HCO3 > 18

Osmolaridade > 320

Question 37

Como estão os níveis de insulina no paciente com DM1?

Answer 37

Há hipoinsulinismo absoluto.

Question 38

Como estão os níveis de insulina no paciente com DM2?

Answer 38

No início estão normais, posteriormente tendem a evoluir em direção ao que é encontrado no DM1.

Question 39

Qual cálculo pode ser feito para se quantificar a resistência periférica à insulina dos pacientes?

Answer 39

Question 40

O que é o fenômeno do alvorecer ou fenômeno da manhã desprotegida?

Answer 40

Caracterizado por hiperglicemia matinal por conta do pico de GH durante a madrugada. O pico do GH, um hormônio contrainsulínico, é de madrugada. Se a NPH for aplicada muito antes de o paciente se deitar, é esperado que ele acorde com hiperglicemia.

Question 41

O que é o Efeito Somogyi?

Answer 41

Trata-se de uma hiperglicemia matinal de rebote. Acontece, geralmente, por dose elevada de NPH à noite, causando hipoglicemia na madrugada no paciente. Como consequência, o glucagon entende que tem que atuar, promovendo hiperglicemia matinal no paciente.

Question 42

Como a intensificação de uma doença renal pode cursar com hipoglicemia em pacientes diabéticos?

Answer 42

Com a DRC, o tempo de meia-vida da insulina se eleva, fazendo com que a pessoa fique exposta por mais tempo à insulina. Assim, é comum que esses doentes tenham que abaixar a dose da insulina com o avançar da DRC.

Question 43

Manifestação mais precoce de DRC em pacientes diabéticos.

Answer 43

Microalbuminúria

Question 44

Paciente diabética com lesão ulcerada há 10 meses. Lesão com base rósea, sem sinais flogísticos ou exposição óssea. Qual o tratamento cirúrgico adequado?

Answer 44

Enxerto de pele. Retalho não é necessário pois há vascularização local evidenciada pela base rósea e sutura simples não seria indicada pelo tempo da lesão.

Question 45

Qual a TFG em que se deve suspender a metformina por risco de acidose lática?

Answer 45

TFG < 30.

Question 46

Quando considerar um paciente diabético com microalbuminúria?

Answer 46

Microalbuminúria de 30 a 300 mg de excreção de albumina na urina de 24h, devendo estes valores persistirem após um período de 3 a 6 meses.

Question 47

Como diferenciar efeito Somogyi do fenômeno do alvorecer?

Answer 47

Medir a glicemia das 3h da manhã. Se estiver reduzida (hipoglicemia) é Somogyi. Se normal ou elevada, ficamos com o fenômeno do alvorecer

Question 48

Como podem ser corrigidos o efeito Somogyi e o fenômeno do alvorecer em pacientes diabéticos que utilizam insulina?

Answer 48

1. Efeito Somogyi:
   • Monitoramento cuidadoso: Medir os níveis de glicose no sangue durante a noite e no início da manhã pode ajudar a confirmar se as hipoglicemias noturnas estão levando a hiperglicemias reativas pela manhã.
   • Ajuste da dose de insulina: Se confirmado o efeito Somogyi, pode ser necessário ajustar a dose de insulina à noite ou a hora da administração para evitar hipoglicemias noturnas.
   • Lanche noturno: Um lanche antes de dormir, que inclua proteínas e carboidratos complexos, pode ajudar a estabilizar os níveis de glicose durante a noite.
   
   2. Fenômeno do Alvorecer:
      • Ajuste no tempo ou tipo de insulina: Aumentar a dose de insulina ou ajustar o tipo de insulina administrada à noite pode ajudar a controlar os picos matinais de glicose.
      • Monitoramento: Medir os níveis de glicose às 2 ou 3 da manhã pode ajudar a determinar se os ajustes na insulina são necessários.

Question 49

Como se caracteriza o ritmo respiratório de Kussmaul?

Answer 49

Hiperpneia e pausas inspiratórias e expiratórias.

Question 50

Paciente jovem com quadro compatível com diabetes mellitus, mas com peptídeo C sendo secretado, anticorpos anti-GAD e anti-ICA negativos. Do que se trata esse quadro?

Answer 50

Em paciente jovens com DM é comum pensar em DM1, mas sem esses marcadores autoimunes, temos que pensar no tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). Uma doença genética autossômica dominante (história familiar positiva é a regra).

Question 51

Qual a medicação de escolha para se tratar paciente com DM MODY?

Answer 51

Sulfoniureias!