Tuberculose Flashcards
principales spécificités pédiatriques de la tuberculose
- la difficulté du diagnostic clinique chez le jeune nourrisson ;
- le risque majoré d’évolution vers une tuberculose-maladie si âge < 5 ans (surtout < 2 ans) ;
- la gravité particulière des formes du nourrisson et de l’adolescent
infection tuberculeuse
L’infection tuberculeuse se définit par une multiplication bacillaire induisant une réponse immunitaire spécifique.
infection tuberculeuse latente
L’infection tuberculeuse latente est une infection au cours de laquelle la multiplication bacillaire est contrôlée efficacement par la réponse immunitaire : il n’y a ni signe radiologique ni signe clinique.
tuberculose-maladie
La tuberculose-maladie est une infection au cours de laquelle la multiplication bacillaire se poursuit malgré la réponse immunitaire spécifique, aboutissant à des signes radiologiques, accompagnés ou non de signes cliniques.
Population concernée par la vaccination BCG
- nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse (selon les estimations de l’OMS) ;
- dont au moins un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
- devant séjourner au moins un mois consécutif dans l’un de ces pays ;
- ayant des antécédents familiaux de tuberculose
- résidant en Île-de-France ou en Guyane (incidence élevée) ;
- vivant dans toute situation jugée par le médecin comme étant à risque d’exposition.
Schéma vaccinal BCG
- 1 seule dose suffit, sans nécessité de contrôle de la réaction tuberculinique ;
- dose injectée : 0,05 mL avant 12 mois, 0,1 mL après 12 mois ;
- IDR préalable à la vaccination seulement chez l’enfant âgé de > 3 mois
Epidémio chez l’adulte dans le monde
8,6M de cas/ an -> 1,3M décès
600 000 cas de MDR -> 60% en Inde/Chine/Russie
Epidémio chez l’enfant dans le monde
500 000 cas -> 70 000 décès
+ 10M orphelins
Epidémio chez l’adulte en France
5000 cas/an
<100 MDR
> 1/3 en IDF
Epidémio chez l’enfant en France
5% des cas (environ 250) de TM sont des < 15 ans
-> la moitié de ces cas sont < 5 ans
2-3 cas de méningite tuberculeuse
En légère augmentation depuis l’arrêt de l’obligation de vacciner en 2007
FdR de contamination lié à l’enfant exposé
– Mauvaises conditions socio-économiques – Adolescent – Lien familial de premier degré avec le contaminateur – Tabagisme actif (adolescent) – Tabagisme passif
Facteurs augmentant le risque de progression vers la maladie en cas d’infection liés à l’enfant exposé
– Âge < 5 ans, et surtout < 2 ans
– Immunodépression
– Insuffisance rénale
– Diabète
FdR infection lié au contaminateur
– Nombre croissant de bacilles à l’examen direct
– Présence de cavernes à la radiographie de thorax
– Tabagisme actif
Facteurs augmentant le risque de progression vers la maladie en cas d’infection liés au contaminateur
– Nombre croissant de bacilles à l’examen direct
– Présence de cavernes
FdR infection liés aux conditions d’exposition
– Durée d’exposition
– Répétition des expositions
– Confinement lors de l’exposition
– Proximité nocturne avec le contaminateur
facteurs génétiques de susceptibilité
découverte de gènes de susceptibilité aux infections graves, sur la voie IL12-interféron gamma
Population prioritaire dans la stratégie de dépistage après identification d’un cas index
enfants âgés de moins de 5 ans exposés au domicile du cas index
Délai dépistage après identification d’un cas index
< 2 semaines
Gestion des enquêtes autour du cas
Centre de lutte antituberculeuse (CLAT) du département
1ère évaluation enfant < 5 ans après contage
examen clinique + Rx thorax F et P souvent + Tubertest
Tubertest
IDR à la tuberculine
1ère évaluation enfant > 5 ans après contage
examen clinique + Rx thorax F
Critères d’ITL chez un enfant exposé avec radiographie du thorax normale
Enfant non vacciné par le BCG
– IDR ≥ 10 mm (ou phlyctène)
– IDR ≥ 5 mm en cas de très fort risque de contamination (contage étroit avec un patient ayant des cavernes et/ou très bacillifère)
Enfant vacciné par le BCG
– IDR ≥ 15 mm (ou phlyctène)
– IDR ≥ 10 mm en cas de très fort risque de contamination
Suivi après 1ère évaluation de dépistage normale (<5ans)
En l’absence de critères d’infection, une nouvelle évaluation par IDR et radiographie de thorax sera réalisée 8 à 12 semaines après le dernier contact avec le cas index.
Ttt prophylactique de l’ITL dans cet intervalle pour les enfants de moins de 2 ans
Suivi après 1ère évaluation de dépistage normale (>5ans)
Réalisation IDR à la tuberculine avec un délai de 8 à 12 semaines après le dernier contact avec le cas index. Un test in vitro de libération de l’interféron gamma (Quantiféron®, SPOT-TB®) peut remplacer l’IDR
Particularités dépistage chez enfant immunodéprimé
Le risque de progression rapide vers la tuberculose-maladie est élevé. La stratégie de dépistage est donc superposable à celle réalisée chez l’enfant âgé de moins de 5 ans. Les tests immunitaires ont souvent une sensibilité diminuée dans ces situations, mais doivent néanmoins être réalisés.
Une prophylaxie est indiquée pour tous ces enfants, entre les deux évaluations.
Toute radiographie anormale doit faire considérer le diagnostic de tuberculose-maladie.
Toute ITL à bacille supposée sensible doit être traitée.
Diagnostic TM chez l’enfant: particularités
La TM de l’enfant étant le plus souvent pauvre en bacilles, la preuve microbiologique fait souvent défaut, contrairement à la tuberculose de l’adulte.
Le diagnostic est posé sur un faisceau d’arguments intégrant la notion de contage, une réponse immunitaire spécifique positive (IDR ou test interféron gamma), et des anomalies radiologiques évocatrices.
Clinique TM
- asymptomatique
- apparition de signe progressive, caractère trainant
installation progressive et leur caractère traînant : - infection bronchopulmonaire persistante, résistante aux antibiotiques usuels
- cassure pondérale inexpliquée
- état subfébrile prolongé (surtout si associé à des sueurs nocturnes)
- asthénie, avec léthargie ou baisse d’activité inexpliquées
- aspect pseudo-septique, avec hépatosplénomégalie parfois observé chez le nourrisson âgé de moins de 3 mois
Enquête paraclinique
- examens microbio
- imagerie thoracique
- endoscopie bronchique si suspicion de compression des voies aériennes sur le scanner
Examens microbiologiques
- systématiques et réalisées 3 jours de suite.
- ECBC ou tubages gastriques lorsque l’enfant ne crache pas spontanément.
L’examen microscopique est positif chez moins de 20 % des enfants avec une tuberculose-maladie. La culture est positive dans moins de 50 % des cas.
Aspect radio chez l’enfant ++
- adénopathies latéro-trachéales droites, médiastinales et hilaires +/- compression des voies aériennes adjacentes, atélectasie ou emphysème obstructif.
+/- opacités parenchymateuses alvéolaires - rarement complexe primaire classique
- rarement présence de cavernes chez l’enfant (sauf chez l’adolescent)
- épanchement locorégionale non cloisonné si extension à la plèvre
- aspect de miliaire si dissémination hématogène
Classique complexe primaire radio
Nodule parenchymateux d’un sommet et adénopathie satellite
rarement objectivé
Radio miliaire
micromodules à contours nets, de distribution diffuse
Aspect des adénopathies tuberculeuses en scanner thoracique
Les adénopathies tuberculeuses ont typiquement un centre hypodense (nécrose) et une périphérie discrètement rehaussée lors de l’injection de produit de contraste (aspect toutefois inconstant)
Intérêt endoscopie bronchique
Objective l’atteinte endobronchique:
- compression extrinsèque par des adénopathies ?
- réaction inflammatoire de la paroi avec granulome
- fistulisation ganglionnaire avec irruption de caséum
L’objectif n’est pas de faire un bilan microbio: LBA ou prélèvements endobronchiques ne sont pas meilleurs que les 3 tubages gastriques
Ttt ITL de l’enfant (ou en attendant la 2e consultation de dépistage chez < 2 ans et l’ID)
Bithérapie pendant 3 mois, en une prise unique le matin à jeun.
- isoniazide (Rimifon®) : 10 mg/kg/j
- rifampicine (Rifadine®) : 15 mg/kg/j
Posologies à adapter au poids de l’enfant -> pas de formulations combinées possibles sauf chez l’ado
Ttt TM non compliquée de l’enfant
Trithérapie pendant 2 mois : - isoniazide (Rimifon®) : 10 mg/kg/j, - rifampicine (Rifadine®) : 15 mg/kg/j, - pyrazinamide (Pirilène®) : 30–35 mg/kg/j \+/- éthambutol (20 mg/kg/j) si formes riches en bacilles, suspicion de BK résistant à l’INH, tuberculose disséminée Puis bithérapie pendant 4 mois : - isoniazide (Rimifon®), - rifampicine (Rifadine®).
Indication corticothérapie
L’utilisation d’une corticothérapie pendant les premières semaines est réservée aux diminutions du calibre bronchique de plus de 50 % et aux localisations méningées ou péricardiques.
Suivi lors du ttt d’ITL
- examen clinique tous les mois
- pas de bilan bio nécessaire
- information sur les signes de toxicité (douleurs abdominales, vomissements, ictère) -> consulter
Mesures lors d’ITL chez < 15 ans
déclaration obligatoire à l’ARS
Mesures lors de TM
- informations sur la transmissibilité
- éviction scolaire jusqu’à certificat de non contagiosité
- ALD
- accompagnement social si nécessare
- dépistage entourage
- notification CLAT
- déclaration obligatoire à l’ARS
Certificat de non contagiosité
après négativation de l’examen direct sous traitement lorsque celui-ci était positif initialement, ou après 2 semaines de traitement lorsque l’examen direct était négatif
Suivi lors du traitement d’une TM
- suivi clinique et radio dépend de la gravité initiale (/2sem si grave)
- surveillance biologique des transaminases /2sem
