Douleur Flashcards
Vécu de la douleur de 0 à 2 ans
La douleur peut rapidement envahir le nourrisson, car il n’a ni la notion du temps ni celle du soulagement.
Vécu de la douleur de 2 à 7 ans
(stade de la pensée pré-opératoire)
La maladie est perçue comme un phénomène extérieur.
La douleur est vécue comme une punition.
L’enfant tient l’autre pour responsable de sa douleur (souvent les soignants, parfois aussi les parents) et ne fait pas le lien entre le traitement et le soulagement de la douleur.
Vécu de la douleur de 7 à 11 ans
(stade des opérations concrètes)
La douleur est perçue comme une expérience physique localisée dans le corps, mais le rôle de chaque organe reste confus pour l’enfant.
Il faut particulièrement le rassurer à cet âge car il a peur de la mort, et donc d’une atteinte ou d’une disparition de son corps.
Vécu de la douleur chez > 11 ans
stade des opérations formelles
L’enfant appréhende le monde en termes plus abstraits. La maladie et la douleur peuvent être attribuées à des causes physiologiques et/ou psychologiques, et donc au mauvais fonctionnement d’un organe.
L’enfant cherche à être informé sur sa maladie. Il faut l’encourager à parler de ses angoisses.
Composantes de la douleur
- composante cognitive
- composante sensori-discriminative
- composante affectivo-émotionnelle
- composante comportementale
Mécanismes des douleurs
- par excès de nociception
- douleur neuropathique
- médiée par le système nerveux sympathique
- idiopathique
- psychogène
douleur par excès de nociception: mécanisme
résulte d’une lésion tissulaire (douleurs postopératoires, douleurs d’un traumatisme, douleurs osseuses de métastase) qui provoque un excès d’influx douloureux transmis par un système nerveux intact
douleur par excès de nociception: clinique
se traduit par une douleur localisée de topographie non neurologique, avec un horaire inflammatoire ou mécanique
peut être aussi d’origine viscérale. Elle apparaît alors moins bien localisée, profonde, s’accompagnant parfois de nausées et vomissements
douleur neuropathique: mécanisme
liée à un dysfonctionnement du système nerveux
douleur neuropathique: clinique
intéresse un territoire systématisé
se traduit par des sensations étranges parfois difficiles à décrire, pouvant être présentes en dehors de toute stimulation, ressenties comme des brûlures ou des picotements, accompagnées ou non de décharges électriques
associée dans 85 % des cas à un déficit sensitif ou à des paresthésies
douleur médiée par le système nerveux sympathique: clinique
s’accompagne de manifestations vasomotrices:
phases de vasodilatation (œdème, rougeur, chaleur) pouvant alterner avec des phases de vasoconstriction (froideur, marbrures).
L’enfant décrit une douleur profonde (brûlure, grignotage, serrement) et présente des troubles de la sensibilité à rechercher (allodynie, hyperpathie).
douleur idiopathique def
enquête clinique et paraclinique normale
description de la douleur souvent riche, imprécise, variant dans le temps
trois modes de douleurs, selon leur durée
aiguë
chronique
récurrente
douleur aiguë clinique
modifications apparentes et importantes du comportement, des cris, des plaintes et des pleurs
douleur chronique clinique
Les modifications du comportement sont insidieuses, l’enfant devenant calme, triste, apathique.
Des facteurs psychologiques et comportementaux sont susceptibles d’intervenir dans la genèse de la douleur, dans son maintien ou son exacerbation (attitude adoptée par les parents ou les soignants lors des épisodes douloureux)
douleur récurrente
se traduit par une douleur aiguë répétitive, mais aussi par des signes de douleur prolongée
douleur récurrente exemple
les douleurs abdominales, la douleur des enfants drépanocytaires (CVO), la douleur des migraines
Signes cliniques chez < 2 ans (âge préverbal)
Modifications des constantes: FC, FR, PA (mais peu spécifiques)
Modifications du comportement de l’enfant:
- pleurs, cris (non spécifiques)
- visage: froncement des sourcils et des paupières, accentuation des sillons nasolabiaux
- corps: agitation transitoire, crispation des doigts et des orteils, mouvements du tronc
- troubles du sommeil et de la relation avec l’entourage immédiat (désintérêt)
- difficultés voire impossibilité à obtenir un réconfort (pleurs inconsolables)
échelles utilisées à < 2 ans
- pour les douleurs aiguës: DAN, NFCS
- pour les douleurs chroniques: EDIN
coping
moyens utilisés pour faire face à la douleur
échelles utilisées chez 2-4 ans
Echelles d’hétéro-évaluation:
- aux urgences: EVENDOL
- en postopératoire: CHEOPS, OPS
- pour les douleurs chroniques: DEGR, HEDEN
échelles utilisées chez > 4 ans
proposition d’une échelle d’auto-évaluation de la douleur: interprétable seulement si concordance de 2 échelles (échelle des visages, échelle verbale simple) sinon utiliser une échelle d’hétéro-évaluation
échelles utilisées chez > 6 ans
Échelles d’hétéro-évaluation (sauf si troubles cognitifs)
- échelle visuelle analogique = EVA (méthode la plus utilisée)
- dérivés de l’EVA : échelles numériques, échelles simples de vocabulaire, jetons, cubes
- échelle verbale simple
- échelle des visages = FPS-R
- Questionnaire Douleur de St Antoine = QDSA
Prévention des manifestations douloureuses liées aux soins: moyens médicamenteux
- solutions sucrées orales
- MEOPA
- crème EMLA
Prévention des manifestations douloureuses liées aux soins: moyens non médicamenteux
- comportement des soignants
- déplacement de l’attention
- méthodes physiques: exercice, kinésithérapie et massage, acupuncture, toucher, neurostimulation transcutanée (TENS), traitements locaux (chaud/froid)
- méthodes cognitivo-comportementales: relaxation, distraction, imagerie visuelle, biofeedback, hypnose
solutions sucrées orales indication
Prévention des manifestations douloureuses liées aux soins chez < 7 mois
diminuent la douleur provoquée par les ponctions veineuses
solutions sucrées orales alternative
allaitement maternel
solutions sucrées orales modalités
- solutions de saccharose 24 % ou de glucose G30 % (1 à 2 mL) sur une tétine (association à la succion)
- délai de 2 minutes avant le soin douloureux
- durée de l’analgésie de 5 à 7 minutes
MEOPA
mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (Kalinox®, Entonox®)
MEOPA indication
produit de référence pour les actes et soins douloureux chez l’enfant : perfusion, ponction veineuse, ponction lombaire, myélogramme, sondage vésical, pansement de brûlure, biopsie rénale
AMM dès le plus jeune âge
MEOPA modalités
au minimum 3 minutes d’inhalation
maximum 30 minutes
MEOPA effets indésirables
réversibles en quelques minutes à l’arrêt du traitement nausées/vomissements, sédation
MEOPA principales contre-indications
une HTIC des troubles de conscience une oxygénodépendance un pneumothorax un traumatisme craniofacial
crème EMLA® indication
geste avec effraction cutanée chez le nouveau-né à partir de 37 SA
crème EMLA® modalités
application topique sous pansement occlusif
anesthésie sur 3 mm de profondeur au bout de 1 h, et sur 5 mm au bout de 2 h
biofeedback
méthode permettant d’agir sur une fonction physiologique associée à la douleur par la visualisation de celle-ci grâce à un monitoring
Par exemple, la visualisation par l’enfant de sa fréquence cardiaque va lui permettre d’identifier que le stress ou la douleur l’augmente, mais que la relaxation la ralentit. L’enfant va alors expérimenter des techniques efficaces sur sa douleur et ses conséquences.
hypnose
méthode permettant d’atteindre un état de conscience différent de l’état de veille habituel: état de veille paradoxal décrit par Roustang, pouvant se rapprocher de l’état de pré-endormissement.
L’enfant va donc, tout en restant parfaitement conscient, pouvoir lâcher prise par rapport à ses mécanismes de contrôle habituels, créant un état favorable à la suggestion analgésique. Il peut aussi apprendre à modifier sa perception de la douleur et s’aider grâce à l’auto-hypnose.
quel palier pour quelle intensité de douleur nociceptive
- palier I: douleurs légères à modérées (EVA ≤ 3)
- palier II: douleurs modérées à sévères (4 ≤ EVA ≤ 6) ou si résistance au palier I
- palier III: douleurs sévères (EVA ≥ 7) ou si résistance au palier II
objectif de la prise en charge antalgique
ramener l’EVA à une valeur ≤ 3/10 et obtenir la reprise des activités de base de l’enfant (bouger, jouer, dormir, manger, parler)
paracétamol per os
(Doliprane®, Efferalgan®)
posologie : 60 mg/kg/j en 4 prises soit 15 mg/kg/6 h (= dose poids/prise)
délai d’action: 30 min
AMM : dès la période néonatale.
paracétamol IV
(Perfalgan®) - posologie différente selon l’âge : < 1 an et/ou < 10 kg: 7,5 mg/kg/6 h au-delà: 15 mg/kg/6 h IVL 20 min - délai d’action : 20 min
effets indésirables paracétamol
rares aux doses thérapeutiques : réactions cutanées, thrombopénies
CI paracétamol
insuffisance hépatocellulaire sévère
hypersensibilité au paracétamol
ibuprofène per os
(Advil®) AINS
- posologie: 30 mg/kg/j en 3 prises soit 10 mg/kg/8 h (= dose poids/prise)
- délai d’action: 1 h
- AMM: âge ≥ 3 mois
kétoprofène IV
(Profénid®) AINS
- posologie: 1 mg/kg/8 h, IVL 20 min
- délai d’action: 20 min
- AMM: âge ≥ 15 ans
effets indésirables AINS
saignements digestifs
CI AINS
ulcère gastroduodénal évolutif
varicelle
métabolisme codéine
la codéine est transformée en morphine dans l’organisme par une enzyme hépatique, le cytochrome P450 CYP2D6.
L’activité de cette enzyme peut varier en fonction des sujets:
- métaboliseurs lents (10 à 47 % de la population)
- métaboliseurs rapides (1 à 7 % de la population): taux sanguins de morphine plus élevés, pouvant entraîner un risque toxique notamment d’insuffisance respiratoire
Autorisations de prescription codéine
- chez l’enfant > 12 ans seulement après échec du paracétamol et/ou AINS
- pas d’autorisation après amygdalectomie ou adénoïdectomie
- pas d’autorisation chez < 12 ans: débuter le traitement sous surveillance hospitalière
Association codéine
avec le paracétamol
effets indésirables codéine
constipation, nausées, somnolence, vomissements, vertiges
contre-indications codéine
crise d’asthme, insuffisances respiratoire et hépatocellulaire
interactions médicamenteuses codéine
nalbuphine, autres opiacés, benzodiazépines
Nalbuphine voie d’abord
IV ou rectale
Nalbuphine IV
- posologie: 0,2–0,3 mg/kg/4–6 h IVL 20 min
ou 1,2 mg/kg/j en IV continue - délai d’action: 20 min
- AMM: âge ≥ 18 mois
Nalbuphine intra-rectale
- posologie: 0,4 mg/kg/4–6 h
- délai d’action: 30 min
- AMM: âge ≥ 18 mois
effets indésirables Nalbuphine
somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccale, céphalées
CI Nalbuphine
hypersensibilité à la nalbuphine
interactions médicamenteuses Nalbuphine
morphinomimétiques agonistes purs
Tramadol
tramadol per os (Topalgic®)
- posologie: 3–5 mg/kg/j en 3 prises
- AMM: âge ≥ 3 ans
Tramadol LP
Monoalgic®: 1 prise par jour en fin de journée (âge ≥ 12 ans)
Tramadol association
avec le paracétamol (Ixprim®): 37,5 mg de tramadol + 325 mg de paracétamol (âge ≥ 12 ans)
morphine voie orale, libération immédiate
sirop (Oramorph®), gélule (Actiskénan®, Sévredol®)
- posologie: dose de charge à 0,3–0,5 mg/kg
puis répartir 1 mg/kg/j en 6 prises
- interdoses si douleurs persistantes: 1/2 de la dose reçue sur 4 h (max: 2 par 4 h),
- délai d’action: 30 min
morphine voie orale, libération prolongée
gélule (Skénan® LP, Moscontin®) :
en relais éventuel au bout de 24 h de la forme à libération immédiate
délai d’action: 2–4 h.
Morphine IV
- ampoule (Cooper®)
- posologies:
dose de charge: 0,1 mg/kg
puis titration: doses de 0,025 mg/kg toutes les 5 min jusqu’à antalgie
relais IV continue: posologie efficace (dose totale injectée après titration) = dose pour 4 h
± PCA : bolus de 0,02 mg/kg avec période réfractaire de 5–10 min entre chaque bolus - délai d’action: 5 min
signes d’alerte de surdosage morphine
somnolence et bradypnée
surdosage en morphine: prévention et PeC
- prévention: surveillance horaire (vigilance, fréquence respiratoire, EVA)
- traitement: stimulation, oxygénation, naloxone (Narcan®) = antidote
naloxone
Narcan®: dose de charge de 0,01 mg/kg, relais par perfusion continue
effets indésirables morphine
constipation, prurit, nausées, rétention urinaire
Prévention des EI de la morphine
- prévention systématique de la constipation : laxatif type macrogol (Forlax®)
- utilité des antagonistes de la morphine à petites doses: nalbuphine, naloxone
CI morphine
insuffisance respiratoire décompensée
insuffisance hépatocellulaire sévère
interactions médicamenteuses morphine
nalbuphine (sauf à petites doses, pour pallier les effets secondaires)
Co-analgésiques
anti-spasmodique
benzodiazépines
Antispasmodiques
- indications: douleurs viscérales spastiques
- voie orale: phloroglucinol (Spasfon®), trimébutine (Débridat®), tiémonium (Viscéralgine®)
- voie injectable: phloroglucinol (Spasfon®)
Benzodiazépines
- indications: en prémédication de gestes douloureux afin de diminuer l’anxiété
- voie injectable: midazolam (Hypnovel®)
Indications médicaments des douleurs neuropathiques
dysesthésies, allodynie, décharges électriques
médicaments des douleurs neuropathiques
- voie orale: amitriptyline (Laroxyl®), gabapentine (Neurontin®)
- voie locale: mélange topique lidocaïne-prilocaïne (crème EMLA®)
