Bronchiolite Flashcards
def
Ensemble des bronchopathies obstructives
germes
VRS 60-70%
rhinovirus, parainfluenzae, influenzae, métapneumovirus, coronavirus, adénovirus
Asthme du nourrisson
Répétition de 3 épisodes de bronchiolite
terrain
2-8 mois
pic épidémique hivernal
Nb de cas et % / an
460 000
30% des nourrissons
contamination
interhumaine favorisée par la mise en collectivité
transmission par les sécrétions contaminées ou indirectement par les mains ou le matériel souillé
incubation
2-8j
Début infection
rhinopharyngite aiguë peu fébrile -> (20%) atteinte bronchiolaire
Physiopath
- virus dans cellules des VAS puis cellules épithéliales des bronchioles
- bouchon muqueux endoluminale + inflammation pariétale -> obstruction des VAS et piégeage de l’air -> sifflement expiratoire (wheezing)
+/- spasme bronchique par contraction des CML
élimination
3 à 7 j
parfois jusqu’à 4 semaines
Tableau clinique habituel
- début par rhinopharyngite ;
- toux ;
- augmentation de la fréquence respiratoire ;
- signes de lutte respiratoire : tirage intercostal, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien ;
- température normale ou peu élevée ;
- retentissement alimentaire : prises diminuées, vomissements faciles.
Anomalies de l’auscultation pulmonaire
(la sémiologie témoigne du niveau de l’atteinte)
- bronchiolaire : râles sibilants et freinage expiratoire (temps d’expiration augmenté),
- alvéolaire (= broncho-alvéolite) : râles crépitants et/ou sous-crépitants ;
- silence auscultatoire parfois dans les formes graves
critères de gravité liés au terrain
– Âge < 6 semaines
– Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
– Cardiopathie sous-jacente (shunt gauche-droite)
– Pathologie pulmonaire chronique sévère (dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose)
– Immunosuppression
– Antécédent de bronchiolite sévère
critères de gravité clinique
– Aspect toxique (altération de l’état général), fièvre élevée
– Apnées, cyanose (hypoxie), sueurs (hypercapnie), malais
– Fréquence respiratoire > 60/min
– Sa(O2) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons
– Intensité des signes de lutte
– Difficultés alimentaires, troubles digestifs compromettant l’hydratation
– Trouble de ventilation (atélectasie) confirmé par une radiographie thoracique
critères de gravité liés à l’environnement
– Difficultés de condition de vie et de ressources sanitaires locales
– Incapacité de surveillance, de compréhension, d’accès aux soins
Signes d’inquiétude orientant vers DD
- manifestations respi préalables -> pathologie respiratoire chronique
- stridor -> pathologie obstructive congénitale
- souffle, TC, hépatomégalie, oedèmes -> IC
- mauvaise prise pondérale -> pathologie chronique
stridor
bruit aigu continu anormal émis lors de la respiration (plutôt inspiratoire qu’expiratoire), dû à un passage anormal de l’air dans les voies aériennes supérieures (larynx, trachée)
Diagnostic bronchiolite
clinique
Indications radio thorax
- signes de sévérité clinique (indiquant alors l’hospitalisation)
- suspicion d’un diagnostic différentiel
- persistance des symptômes après 5 à 7 jours d’évolution d’une bronchiolite initialement « banale »
Signes radio possibles
- distension thoracique
- atélectasie
- foyer de surinfection pulmonaire
Signes radio de distension thoracique
- hyperclarté des deux champs pulmonaires,
- élargissement des espaces intercostaux,
- horizontalisation des côtes,
- abaissement des coupoles diaphragmatiques,
- le cœur apparaît souvent comme de petit volume
Indications virologie respiratoire
uniquement épidémiologique ou si diagnostic difficile
CaT si fièvre mal tolérée ou <3mois
NFS, CRP, hémoc
Indications GDS
si DRA sévère avec épuisement respiratoire -> indication d’un transfert en USI/réa
CaT si vomissements ou perte de poids >5%
iono
Indication hospitalisation
signes de gravité (terrain/clinique/entourage)
Mesures générales
- hospit si signes de gravité
- isolement respiraoire avec éviction de la collectivité d’enfants pendant la phase aiguë (pas obligatoire)
- éducation des parents sur les signes d’aggravation et la toux résiduelle prolongée possible
Traitements symptomatiques x3
- désobstruction rhinopharyngée (lavage au sérum phy)
- hydratation suffisante
- ttt antipyrétique si fièvre élevée/mal tolérée
nébulisations de bêta2-mimétiques ou d’adrénaline
faible intérêt -> pas recommandées
peuvent être tentées dans les formes sévères et uniquement poursuivies si amélioration observée
nébulisations de sérum salé hypertonique
pas recommandées
effet symptomatique modeste
Indications des antibiotiques
si suspicion de surinfection bactérienne: fièvre ≥ 38,5 °C persistante, surtout si mal tolérée, d’apparition secondaire et/ou associée à un foyer radiologique, ou en cas d’OMA purulente associée
Germes suspectés lors d’une surinfection
Haemophilus influenzae non b, Streptococcus pneumoniae, plus rarement Moraxella catarrhalis
Ttt lors d’une surinfection bactérienne
amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique
Indication mucolytiques
CONTRE-INDIQUES
Indications corticoïdes oraux/ inhalés
AUCUNE
sans efficacité
Indications kiné respi
non systématique mais permet une amélioration transitoire des symptomes
PeC forme sans gravité
PeC ambu:
- désobstructions rhinopharyngées avant chaque biberon
- fractionnement des repas +/-épaississement du lait artificiel
- médicaments antipyrétiques (si T ≥ 38,5 °C)
+ aération de la pièce et température ≤ 19 °C, évitement du tabagisme passif
PeC formes sévères: mise en condition
- scope cardiorespiratoire +/- VVP si état cardiorespiratoire précaire
- isolement respiratoire de type « gouttelettes » et mesures d’hygiène adaptées (masque, surblouse lors des soins, lavage mains au SHA à l’entrée et à la sortie de la chambre, stéthoscope spécifique)
Mesures symptomatiques dans les formes sévères
- désobstruction rhinopharyngée ;
- hydratation et apports caloriques suffisants :
fractionnement des repas,
si asthénie ou persistance de vomissements malgré le fractionnement, mise en place d’une nutrition entérale,
rarement si épuisement respiratoire : arrêt de toute alimentation entérale, et mise en place d’une hydratation par voie veineuse périphérique ; - kinésithérapie respiratoire :
indiquée si encombrement bronchique manifeste,
contre-indiquée si épuisement respiratoire ; - médicament antipyrétique (si température ≥ 38,5 °C).
Mesures spécifiques à mettre en place dans les formes sévères
- oxygénothérapie pour assurer une SaO2 > 94 %
- essai de nébulisations de bêta2-mimétiques ou d’adrénaline
- antibiothérapie orale si surinfection pulmonaire bactérienne suspectée, ou si OMA purulente associée
Surveillance enfant hospitalisé
- scope cardiorespiratoire, T°C, FR, sat(O2), FC, conscience
- signes de lutte respiratoire, pauses respiratoires, auscultation pulmonaire
- poids, hydratation, aptitude à la prise alimentaire
Consignes de surveillance si PeC ambu
- T°C, état général, aptitude à la prise alimentaire ;
- surveillance parentale de l’évolution symptomatique ;
- évaluation de la réponse aux mesures de kinésithérapie respiratoire
Evolution habituelle
guérison en 5-10j avec possibilité de toux résiduelle prolongée pendant 3-4 semaines
Pronostic à long terme
- lié à la fréquence des récidives ++
- complications exceptionnelles: pneumothorax, surinfections bactériennes sévères
FdR récidive à court terme
- sexe masculin
- tabagisme maternel durant la grossesse
- tabagisme passif à domicile
- fréquentation de collectivités
Palivizumab (SYNARGIS)
Ac monoclonal humain dirigé contre le VRS
Indications SYNARGIS
- enfants nés à un terme ≤ 32 SA et ayant une dysplasie bronchopulmonaire au moins légère :
-> si âge < 6 mois au début de la période épidémique,
-> si âge < 2 ans et ayant nécessité un traitement
à visée respiratoire dans les 6 mois précédents ; - enfants atteints d’une cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative.
Modalités prescription SYNARGIS
initiée au début présumé de la saison épidémique, et poursuivie à raison de 1 injection par mois pendant la période considérée comme à risque d’infection à VRS
