coqueluche Flashcards
coqueluche
infection bactérienne due à Bordetella pertussis (bacille de Bordet-Gengou)
Mortalité
dans le monde: 400 000 décès par an chez l’enfant sur les 60 millions de sujets atteints
Terrain
- jeunes nourrissons avant l’âge de la protection vaccinale: protection passive mère-enfant par les anticorps maternels limitée et très brève, 1ère injection précoce à l’âge de 2 mois (possible dès 6 semaines), immunité acquise à la 2e injection à l’âge de 4 mois
- les adolescents et adultes ayant perdu la protection conférée par le vaccin ou la maladie (durée de protection d’environ 5 ans)
Cause de la recrudescence de la maladie ces 20 dernières années
- diminution (sans suppression) de la circulation de Bordetella pertussis, du fait de la vaccination des nourrissons
- entraînant ainsi une baisse des rappels « naturels » chez les adolescents et les adultes vaccinés dans l’enfance, chez lesquels on observe ainsi une augmentation des cas. Cette population ayant perdu sa protection vaccinale contribue à la circulation de l’agent infectieux et à la contamination des jeunes nourrissons non encore protégés.
Bordetella pertussis
bacille à Gram négatif très fragile, de culture difficile
Bordetella parapertussis
tableaux similaires
Physiopath
- adhésion du germe sur l’épithélium cilié respiratoire et la libération de toxines à tropisme respiratoire et neurologique
- la toxine pertussique a un rôle particulier dans la virulence et n’est sécrétée par aucune autre espèce de Bordetella
contamination
strictement interhumaine et se fait par voie respiratoire lors de la toux
durée d’incubation
10 jours en moyenne (7–21 jours) avant les premiers symptômes
contagiosité
- jusqu’à 3 semaines après le début des signes cliniques en l’absence de traitement antibiotique
- à la phase de convalescence, la contagiosité est quasi nulle (même en l’absence de traitement)
- contagiosité maximale à la phase d’état (quintes)
Immunité induite par la vaccination et la maladie
protection limitée en durée (quelques années)
mode de contamination le plus fréquent
En raison de la baisse des rappels naturels, les adolescents et les adultes sont à nouveau susceptibles d’être atteints par la coqueluche, et ainsi de transmettre l’agent pathogène à des jeunes nourrissons non ou incomplètement vaccinés
Vaccin
vaccins acellulaires
CI à la vaccination
- l’encéphalopathie survenant moins de 7 jours après une dose de vaccin coquelucheux
- l’hypersensibilité à un constituant du vaccin
Schéma vaccinal: recommandations générales
- primo-vaccination du nourrisson par 2 injections aux âges de 2 et 4 mois
- 1er rappel à l’âge de 11 mois
- rappels chez l’enfant à 6 ans et chez l’adolescent à 11–13 ans
- rappel chez l’adulte jeune à 25 ans
Recommandations particulières (cocooning) de vaccination
- rattrapage de l’adulte jeune (25 ans) n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des 5 dernières années
- vaccination des membres du foyer à l’occasion d’une grossesse (pas de la femme enceinte, en cours d’étude)
Recommandations professionnelles de vaccination
adultes en contact professionnel avec les nouveau-nés et les nourrissons d’âge < 6 mois (personnels soignants dans leur ensemble et de la petite enfance)
Coqueluche typique du grand enfant non vacciné
Tableau clinique évoluant selon 4 phases distinctes : phase d’incubation, phase catarrhale, phase d’état (période des quintes), phase de convalescence
Phase d’incubation
- phase cliniquement silencieuse ;
- durée moyenne : 10 jours (7-21 jours)
Phase catarrhale
Signes cliniques :
- fièvre généralement absente ou modérée (< 38,5 °C)
- toux banale avec rhinorrhée évoquant initialement une infection virale des VAS
- toux devenant tenace, insistante, et caractéristique par sa survenue en quintes
Durée moyenne : 10 jours.
Phase d’état
Signes cliniques = période des quintes :
- accès répétitifs et violents de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage voire une cyanose, avec reprise inspiratoire comparable au chant du coq
- déclenchés par de multiples stimuli (déglutition, cris, effort, examen du pharynx), parfois accompagnés de vomissements (caractère émétisant évocateur chez l’enfant et l’adulte)
- quintes épuisantes, augmentation de leur fréquence jusqu’à 50 fois par jour, caractère diurne et nocturne évocateur
Durée moyenne : 3 à 4 semaines.
Phase de convalescence
Signes cliniques:
- toux non quinteuse, spontanée ou provoquée (effort, froid, cris, virose respiratoire)
- asthénie
Durée moyenne: plusieurs mois
Coqueluche du nourrisson
Evolution en 4 phases
Les quintes de la coqueluche du nourrisson sont atypiques:
- le chant du coq manque généralement à cet âge
- mal tolérées avant l’âge de 3 mois (signes de gravité)
(cardiorespiratoire : accès de cyanose, apnée, bradycardie, neurologique : malaise grave, troubles de conscience, digestif : vomissements)
Coqueluche du nourrisson vacciné
Au-delà de 3 injections, la coqueluche, quoique très rare, est possible mais sous une forme généralement atténuée.
Coqueluche de l’adolescent et de l’adulte
- grande variété d’expression de la maladie, fonction de l’immunité protectrice résiduelle, allant de la forme typique à une toux banale
Evoquer le diagnostic chez l’ado / l’adulte si toux:
- sans cause évidente, qui persiste ou s’aggrave au-delà d’une semaine
- avec notion de contage et d’une incubation longue (10 jours)
- ayant un caractère coquelucheux (quintes, recrudescence nocturne et insomniante)
Complications les plus fréquentes chez l’ado/adulte
- mécaniques: fractures de côtes, douleurs intercostales et abdominales, emphysème médiastinal, pneumothorax, otites barotraumatiques, hémorragies sous-conjonctivales, hernie, incontinence urinaire transitoire, prolapsus
- infectieuses: otites, sinusites et pneumonies
- neurologiques: convulsions, encéphalopathies (très rares)
signes cliniques de gravité majeurs
Signes respiratoires :
- quintes asphyxiantes, cyanosantes
- apnées (au cours des quintes ou isolées) ± cyanose
Signes cardiovasculaires : bradycardie, tachycardie
Signes neurologiques : malaise grave, troubles de conscience, convulsions
Autres marqueurs de gravité
- déshydratation aiguë ou dénutrition, météorisme abdominal
- hyperlymphocytose majeure, hyponatrémie (SIADH)
Formes compliquées chez le nourrisson d’âge < 3 mois
- coqueluche maligne
- encéphalopathie coquelucheuse
coqueluche maligne
- insuffisance respiratoire décompensée + tachycardie (souvent > 200/min), hypoxie réfractaire et défaillance multiviscérale (rénale, cardiaque, neurologique)
- rend compte de la majorité des décès
- prise en charge précoce en réanimation
Bio coqueluche maligne
hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure (> 50 000/mm3) et hyperplaquettose (> 600 000/mm3) qui précèdent parfois l’aggravation respiratoire
encéphalopathie coquelucheuse clinique
état de mal convulsif + troubles moteurs (hémiplégie, paraplégie, ataxie) et sensoriels (cécité, surdité)
Pronostic encéphalopathie coquelucheuse
1/3 décès
1/3 séquelles
1/3 guérison
Radio de thorax
- habituellement normale
+/- syndrome bronchique - parfois utile pour écarter un autre diagnostic
Confirmation du diagnostic chez le nouveau-né et le nourrisson
- PCR coqueluche sur sécrétions nasopharyngées (sensibilité rendant l’examen contributif au diagnostic jusqu’à 3 semaines d’évolution de la toux)
- couplée si possible à la culture
Confirmation du diagnostic chez le grand enfant et l’adulte
PCR coqueluche sur sécrétions nasopharyngées
PCR coqueluche indications
suspicion clinique + toux évoluant depuis moins de 3 semaines
Méthode PCR coqueluche
- sur écouvillonnage ou liquide d’aspiration nasopharyngés
- résultat obtenu en 24h
Performances diagnostiques PCR coqueluche
sensibilité de 90 % et spécificité de 99 %
Méthode de la culture
- milieu spécifique (Bordet-Gengou)
- délai de résultats 3-7 jours
Intérêt culture
Surveillance épidémiologique des souches et étude de leur sensibilité aux antibiotiques peu sensible (max de 60% la première semaine)
Intérêt sérologie
diagnostic rétrospectif
Méthode sérologie
- réalisés sur deux prélèvements à 3–4 semaines d’intervalle
- effectués à distance (> 3 ans) d’une vaccination anticoquelucheuse
- ne sont pas réalisés en ville
Critères d’hospitalisation
âge < 3 mois ;
signes cliniques de gravité ;
forme clinique compliquée.
Prise en charge en unité de surveillance continue
formes comportant apnée, bradycardie, quintes asphyxiantes
Mesures pour éviter les cas secondaires
- isolement respiratoire
- éviction d’une collectivité d’enfants obligatoire pendant 5 jours après le début d’une antibiothérapie efficace
- antibiothérapie de l’enfant malade et antibioprophylaxie des sujets contacts
- déclaration non obligatoire
Mesure à prendre si survenue de cas groupés
Informer le médecin-inspecteur de santé publique (Misp)
-> au moins 2 cas de coqueluche ayant un lien épidémiologique, contemporains ou successifs, et survenant dans une même unité géographique)
Sujets contacts concernés par l’antibioprophylaxie
- nourrissons et enfants non ou mal vaccinés (< 2 ou 3 doses selon l’âge du nourrisson) ou dont la dernière vaccination remonte à plus de 5 ans
- adolescents non ou mal vaccinés (< 5 doses) ou dont la dernière vaccination est > 5 ans
- parents répondant aux mêmes critères
Antibioprophylaxie
- macrolides, selon les mêmes modalités que pour l’antibiothérapie de l’enfant malade
- inutile si elle est débutée plus de 21 jours après le contage
Immunisation post-coqueluche chez le nourrisson
la coqueluche n’est pas immunisante à cet âge -> nécessité de poursuivre le schéma vaccinal
