Maltraitance Flashcards
maltraitance def
« toute violence physique, tout abus sexuel, tout sévice psychologique sévère, toute négligence lourde, ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé de l’enfant et sur son développement physique et psychologique »
violence physique def
toute blessure infligée à un enfant pour quelque raison que ce soit, c’est-à-dire un dommage tissulaire (ecchymose, brûlure, piqûre, fracture, rupture de viscère, perte de fonction d’un membre ou d’un organe) dépassant le stade de la simple rougeur, par traumatisme.
abus sexuel def
toute participation d’un enfant à des activités sexuelles, inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte ou par la violence ou encore la séduction, ou qui transgressent les tabous sociaux
sévices psychologiques def
toute agression psychologique sévère prolongée ou répétée, une manifestation de cruauté mentale ou de rejet affectif, une punition ou une exigence éducative inadaptées à l’âge de l’enfant ou à ses possibilités, le sadisme verbal, l’humiliation, l’exploitation
négligence lourde def
toute carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique (alimentation, hygiène, soins médicaux, prévention), affective (sécurité), ou sociale (éducation, socialisation, instruction)
syndrome de Münchhausen par procuration
type particulier de maltraitance, au cours duquel les parents (habituellement la mère) allèguent des symptômes chez l’enfant, conduisant à de multiples examens ou interventions (le médecin étant utilisé comme promoteur de sévices)
enfants à risque def
enfants qui ne sont pas à proprement dit maltraités, mais dont les conditions d’existence risquent de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité, éducation ou la qualité des réponses aux besoins psychologiques quotidiens
Epidémio
- près de 100 000 enfants en danger, dont 20 000 maltraités et 80 000 en risque de danger
- 75 % des enfants hospitalisés pour mauvais traitements sont âgés de moins de 3 ans (et près de 50 % de moins de 1 an).
- chez les < 21 ans vivant en France, près de 18 ‰ bénéficient d’une mesure exercée par l’ASE (Aide sociale à l’enfance)
- chaque jour en France, 2 enfants meurent des suites de mauvais traitements
Facteurs de risque de maltraitance
Concernant les responsables de l’enfant
– Grossesse : immaturité, grossesse non déclarée/non ou mal surveillée
– Contexte socio-économique : chômage (licenciement récent), pauvreté
– Structure familiale : jeune âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
– Contexte psychologique : psychose, état dépressif, sévices subis dans l’enfance
– Addictions : éthylisme, toxicomanie
Concernant l’enfant lui-même
– Terrain : prématurité, handicap (physique ou intellectuel), séparations familiales
– Comportement : pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil
Concernant la fratrie de l’enfant
– Antécédents médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée
– Antécédents administratifs : placements, décisions judiciaires
éléments anamnestiques ayant valeur d’orientation vers une maltraitance
- délai inexplicable entre le début des signes et la consultation médicale
- incohérence entre le motif invoqué de la consultation et le tableau clinique observé
- hiatus entre les explications fournies par les parents et les signes physiques constatés
- responsabilité reportée sur une tierce personne
- manque d’intérêt pour le pronostic des lésions diagnostiquées
Lésions tégumentaires évocatrices de maltraitance
- Hématomes et ecchymoses de morphologie linéaire/ en boucle (cravache, ceinture), sur le visage, le cuir chevelu, les oreilles, les parties couvertes (thorax, région dorsale, lombes)
- Brûlures de cigarettes au niveau de la bouche, du dos des mains
- griffures, morsures, plaques de cheveux arrachés, traces de contention
DD si brûlures
lésions vésiculo-bulleuses d’origine infectieuse ou allergique
DD si fractures
fragilités osseuses constitutionnelles, rachitisme, scorbut
DD si hématomes
troubles de l’hémostase, jeux scolaires, rituels d’endormissement
DD si ecchymoses
taches bleu ardoisé (mongoloïdes), thérapeutiques parallèles (Cao Gio asiatique)
Comment compléter l’examen physique si supicion de maltraitance
demande avis ophtalmologique pour réalisation d’un fond d’œil à la recherche d’hémorragies rétiniennes, d’un œdème papillaire
Examens systématiques
- NFS et étude de l’hémostase (dont facteur XIII)
- recherche de toxiques et dosage des transaminases
- examens radiographiques du squelette (complet si âge < 2 ans) ± scintigraphie osseuse susceptible d’objectiver des lésions osseuses inapparentes sur les clichés standards
L’analyse des radiographies est en faveur d’une maltraitance si :
- fractures des os plats (crâne, côtes) ou du rachis
- fractures des os longs avant l’acquisition de la marche
- arrachements métaphysaires multiples et décollements périostés (souvent latents)
syndrome de Silverman
définition radiographique: lésions osseuses et fractures multiples, souvent d’âges différents avec cals osseux, arrachements métaphysaires et décollements périostés
Examens orientés si traumatisme abdominal
échographie abdominale, bandelette urinaire
Examens orientés si arguments pour un rachitisme carentiel
bilan phosphocalcique
L’hospitalisation est obligatoire en cas de :
- maltraitance physique avérée
- complications graves évocatrices de maltraitance
Objectifs de l’hospitalisation
- traiter les situations d’urgence (HSD, fractures) et les lésions tégumentaires
- protéger l’enfant (éloignement des personnes potentiellement hostiles)
- réaliser un bilan médicopsychosocial en milieu neutre
- rédiger un certificat médical initial et de faire éventuellement un signalement
CaT en cas de refus d’hospitalisation dans une situation de danger immédiat, ou en cas de menace de retrait de l’enfant de l’hôpital
appel en urgence au procureur de la République ou à son substitut, et formuler une demande d’OPP (Ordonnance de placement provisoire: maintien légal de l’enfant au sein de la structure hospitalière
PeC immédiate si abus sexuel
- contraception orale d’urgence (selon l’âge) ;
- prévention de certaines IST (VIH, VHB, gonocoque, Chlamydia)
prise en charge médicolégale et administrative
rédaction d’un certificat médical initial descriptif non interprétatif +/- signalement
information préoccupante def
tout élément d’informations (sociales, médicales ou autres), quelle que soit sa provenance, susceptible de laisser craindre qu’un enfant se trouve en situation de danger ou de risque de danger
Signalement def
document contenant le certificat médical initial dont le destinataire est exclusivement une autorité administrative (Conseil général : CRIP) ou judiciaire (procureur de la République), remis sans intermédiaire à celui-ci (avec copie dans le dossier médical)
CRIP
cellule de recueil des informations préoccupantes
de composition multidisciplinaire, a un rôle de prévention, de conseil et d’aide à l’orientation
Objectifs du CRIP
Centraliser à l’échelle du département toutes les informations préoccupantes concernant les mineurs, évaluer les situations signalées afin de les transmettre aux services compétents, harmoniser les pratiques sur l’ensemble du territoire national
Indications d’un signalement direct au Parquet
- situation de gravité immédiate pour l’enfant : HSD, fractures…
- agression sexuelle ou suspicion d’agression sexuelle
- échec de la proposition de plusieurs aides éducatives et administratives
Prévention primaire
- entretien médicosocial au 4e mois de grossesse, mesures d’accompagnement
- extension du nombre de visites médicales obligatoires (PMI, médecine scolaire)
- nouvelles missions de l’ASE : soutiens matériel, éducatif et psychologique
Prévention secondaire
(= soustraire les enfants aux risques de danger)
- ordonnance de placement provisoire
- signalement
Prévention tertiaire
(= éviter les récidives)
- maintien des enfants en danger dans une situation de lien avec l’entourage
- surveillance régulière et prolongée au décours des situations de maltraitance
syndrome du bébé secoué
sous-ensemble des traumatismes crâniens (TC) infligés dans lequel c’est le secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque le TC
Physiopath du SBS
En raison du poids élevé de la tête de l’enfant par rapport au tronc, de la faiblesse de la musculature cervicale et de sa tenue insuffisante, de la largeur des espaces sous-arachnoïdiens et du faible degré de myélinisation cérébrale, le mouvement induit entraîne une mobilité du cerveau au sein de la boîte crânienne, et ainsi de possibles déchirures vasculaires
SBS contexte typique
nourrisson âgé de moins de 1 an
SBS épidémio
200 enfants chaque année en France
Signes cliniques évocateurs de SBS
- bombement de la fontanelle antérieure, convulsions, hypotonie axiale, troubles de vigilance
- pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires
- changement de couloir de la courbe du périmètre crânien, irritabilité
- ecchymoses du thorax et des bras (points d’enserrement)
Signes radiologiques possibles dans le SBS
- hématomes sous-duraux habituellement plurifocaux (en particulier au niveau de la faux du cerveau ou de la fosse postérieure) +/- associés à des hémorragies sous-arachnoïdiennes
- lésions cérébrales anoxiques, œdémateuses ou à type de contusion
- fractures ou cals osseux des côtes, appositions périostés des membres supérieurs
Compléments d’enquête paraclinique
- IRM cérébrale + région cervicale et moelle épinière
- radiographies du squelette
- scintigraphie osseuse
- examen ophtalmologique avec fond d’œil (après dilatation)
Examen ophtalmologique avec fond d’œil (après dilatation)
- hémorragies rétiennes, quasi pathognomoniques si multiples, profuses ou éclaboussant la rétine jusqu’à sa périphérie (type 3)
- absentes dans environ 20 % des cas
- œdème papillaire en cas d’HTIC
Crise convulsive non fébrile du nourrisson avec pâleur brutale
HSD aigu
rétraction de l’enfant après un premier aveu d’abus sexuel lui ayant été infligé
signe souvent une conduite d’adaptation, devant renforcer la présomption et non l’infirmer
Signes indirects pouvant être évocateurs d’abus sexuel
- troubles somatiques :
douleurs abdominales ou pelviennes, récurrence de cystite ou de vulvite, énurésie secondaire, saignement vaginal ou rectal, infections génitales à germes inhabituels pour l’âge (Chlamydia), grossesse non désirée - troubles psychologiques :
comportements à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques), chute des performances scolaires ou problèmes de discipline, agressivité, syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, tentative de suicide
Données cliniques à recueillir chez victime d’abus sexuel
- date des dernières règles
- contraception éventuelle
- évaluation du stade pubertaire
- recherche d’autres signes de maltraitance
- examens spécifiques selon possibilités locales ou orientation rapide vers une unité de type médicojudiciaire : bouche, OGE et anus
- évaluation du risque suicidaire
Compléments d’enquête paraclinique devant situation d’abus sexuels
Prélèvements locaux :
- recherche de sperme (vêtements de l’enfant, vulve, vagin, bouche, anus)
- recherche de gonocoque et Chlamydia
Prélèvements sanguins :
- β-HCG (selon l’âge)
- recherche d’une IST (sérologies VHB, VHC, VIH, TPHA-VDRL)
