PAC Flashcards
Suspicion
clinique
Diagnostic
Radio thorax
approche étiologique
probabiliste
rarement de confirmation bactério
pneumopathie def
pathologie pulmonaire, pas forcément d’origine infectieuse
pneumonie aiguë
atteinte infectieuse du parenchyme pulmonaire
Différence entre PA de l’enfant et de l’adulte
- tableaux cliniques atypiques avec des signes extrathoraciques parfois au 1er plan : douleurs abdominales, syndrome pseudo-méningé
- responsabilité prépondérante d’un agent infectieux selon l’âge : pneumocoque avant l’âge de 3 ans, Mycoplasma pneumoniae ensuite (caractère exceptionnel des pneumonies à légionnelles)
- l’absence d’indication habituelle des fluoroquinolones
Germes les + fq
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : fréquent à tout âge,
- Mycoplasma pneumoniae (mycoplasme) : principalement après 3 ans
Autres germes pouvant être en cause
- Staphylococcus aureus
- Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A
- Haemophilus influenzae b (exceptionnellement en cause depuis la généralisation de la vaccination)
Formes particulières à staph aureus
pleuropneumopathie bulleuse du nourrisson et pneumonie nécrosante possiblement reliées à la leucocidine de Panton et Valentine
2 types de vaccins
vaccin pneumococcique conjugué 13 valences (Prévenar 13®) recommandé pour tous les enfants avant l’âge de 2 ans
vaccin polyosidique 23 valent (Pneumo 23®) recommandé après l’âge de 5 ans pour certains terrains à risque
contamination
interhumaine via gouttelettes de Pflügge qui contaminent les VAS puis diffusent aux VAI
(voie hématogène rare++)
Prévention
aucun isolement recommandé car pas contagieuse en elle-même ++
vaccination pneumococcique
Évocation clinique
Devant l’association :
- d’une toux fébrile
- et d’au moins un des paramètres suivants :
augmentation de FR
existence de signes de lutte,
anomalies à l’auscultation pulmonaire (diminution du murmure vésiculaire, crépitants en foyer, souffle tubaire)
Modalités cliché radio
Radio de thorax de face en inspiration
+/- profil si jugé nécessaire
Interprétation pneumonie sur radio
Opacité: systématisée ? bronchogramme aérien ? rétractile/expansif ? localisation ? complications (épanchement, abcès) ?
bronchogramme aérien
Signe radiologique consécutif à la disparition de l’air contenu normalement dans les alvéoles pulmonaires, cet air étant remplacé par un liquide ou par des cellules. La bronche devient alors visible en radio
-> affirme le caractère alvéolaire d’une lésion
opacité lobe moyen
opacité de la base droite effaçant le bord droit du cœur mais pas la ligne diaphragmatique droite
opacité lobe inférieur droit
opacité de la base droite effaçant la ligne diaphragmatique droite, mais pas le bord droit du cœur
opacité lingula
opacité de la base gauche effaçant le bord gauche du cœur mais pas la ligne diaphragmatique gauche
opacité LIG
opacité de la base gauche effaçant la ligne diaphragmatique gauche, mais pas le bord gauche du cœur
(peut-être entièrement rétrocardiaque et identifiable seulement par la perte de la ligne diaphragmatique)
critères de gravité liés au terrain
– Âge < 6 mois
– Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique
– Drépanocytose, immunosuppression
critères de gravité liés à la sévérité clinique
– Fièvre élevée, aspect toxique, troubles hémodynamiques
– FR très élevée pour l’âge, intensité des signes de lutte
– Cyanose, sat(O2) < 95 % sous air (signes d’hypoxie)
– Sueurs, troubles de conscience (signes d’hypercapnie)
– Difficultés à s’alimenter (dyspnée à la prise des biberons)
– Pneumonie très étendue (≥ 2 lobes), adénopathies intertrachéobronchiques
– Épanchement pleural (en dehors d’un comblement du cul-de-sac), abcès
critères de gravité liés à l’environnement
– Difficultés de conditions de vie et de ressources sanitaires locales
– Incapacité de surveillance, de compréhension, d’accès aux soins
Orientation étio: contexte épidémique
virus ou mycoplasme
pneumocoque sporadique
Orientation étio < 3 ans
pas mycoplasme: virus ou pneumocoque
Fièvre selon étio
Pneumocoque > virus > mycoplasme
Orientation étio: début progressif
virus ou mycoplasme
pneumocoque brutal
Orientation étio: Sd inflammatoire absent
virus
Orientation étio: Sd inflammatoire modéré
virus ou mycoplasme
pneumocoque: franc
Orientation étio: mauvaise tolérance clinique
pneumocoque
Signes respiratoires si virus
Rhinopharyngite, toux
Ronchis ± sibilants
Pas de foyer auscultatoire
Signes respiratoires si pneumocoque
Toux parfois différée
Douleur thoracique
Foyer auscultatoire
Signes respiratoires si mycoplasme
Toux sèche durable
± Foyer auscultatoire
Signes associés dans infection virale
État général conservé
Diarrhée
Éruptions, myalgies
Signes associés dans infection à pneumocoque
AEG
Tableau pseudo-appendiculaire
Signes pseudo-méningés
Signes associés dans infection à mycoplasme
AEG
Tableau pseudo-appendiculaire
Signes pseudo-méningés
Radio dans infection virale
Opacités mal limitées et bilatérales
Radio dans infection à pneumocoque
Opacité systématisée habituellement unilobaire et avec bronchogramme aérien
Radio dans infection à mycoplasme
Sd alvéolaire: opacités mal limitées et bilatérales
Staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson: porte d’entrée
respiratoire, parfois hématogène à point de départ cutané
Staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson + allaitement au sein: CaT
rechercher un abcès mammaire
Staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson: tableau clinique
- Signes de détresse respiratoire et des signes généraux marqués témoignant souvent d’un sepsis sévère (tachycardie, TRC allongé)
- Signes digestifs pouvant être au premier plan notamment chez le jeune nourrisson avec un météorisme abdominal « pseudo-occlusif »
Staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson: radio
images bulleuses
Indications à d’autres examens paracliniques
PA sévère dans le cadre d’une hospitalisation
Bilan inflammatoire
NFS, CRP ou PCT
- > oriente vers un pyogène si CRP élevée (>100mg/L), PCT élevée (>5ug/L) ou d’hyperleucocytose à PNN (>10 000/mm3)
- > à répéter pour juger de l’efficacité thérapeutique
anémie hémolytique
dans le cadre d’un mycoplasme
Anémie et thrombopénie
exceptionnelle, dans le cadre d’un SHU post-pneumococcique
Anomalies du iono
- conséquence de troubles digestifs
- SIADH associé au pneumocoque (hypoNa)
- IR par SHU post-pneumococcique
Examens microbio en pas de pneumonie aiguë sévère
- hémoculture
- test Binax (si > 5 ans)
- recherche mycoplasme par PCR sur sécrétions nasopharyngées (selon contexte)
- recherches virales par IF ou PCR sur sécrétions nasopharyngées (chez le nourrisson ++)
Test Binax
recherche d’antigène pneumococcique dans les urines: faible intérêt chez l’enfant d’âge < 5 ans, du fait de faux positifs fréquents liés au portage pharyngé de pneumocoque ; utile chez le plus âgé
Examens microbio si épanchement pleural
- ponction pleurale avec culture : systématique ;
- recherche d’antigène pneumococcique sur liquide pleural, confirmation possible par PCR pneumocoque lorsque la culture reste négative
- PCR d’ADNr 16 s sur liquide pleural, augmentant la sensibilité de la culture pour une identification bactérienne (à faire si culture négative)
Orientation devant opacité expansive
processus tumoral / malformatif
Orientation devant images aériques multiples au sein de l’opacité
processus malformatif
Orientation devant ATCD récent de pneumopathie au même site ou absence de guérison
processus malformatif ou obstruction endobronchique (CE)
2 types d’épanchements pleuraux
- inflammation pleurale réactionnelle avec exsudat stérile
- infection pleurale avec épanchement purulent riche en bactéries
Suspicion clinique d’épanchement pleural
- fièvre persistante malgré l’antibiothérapie initiale
- douleur thoracique
- immobilité d’un hémithorax
- diminution ou abolition du murmure vésiculaire du côté de l’épanchement
- matité du côté de l’épanchement
Confirmation radio épanchement pleural
radio:
- opacité effaçant l’ensemble des lignes de voisinage (parfois limitée à un comblement d’un cul-de-sac pleural) ;
- ligne pleurale surnuméraire témoignant de l’épaississement pleural ;
- classique ligne de Damoiseau lorsque l’épanchement n’est pas cloisonné.
ligne de Damoiseau
courbe concave vers le haut
Intérêt écho dans épanchement pleural
- évaluation quantitative du volume de l’épanchement (épaisseur) ;
- identification de l’existence de cloisons parfois précoce (pneumocoque) ;
- repérage initial avant ponction.
Indications scanner tho dans épanchement pleural
- évaluation des parts respectives de l’atteinte pleurale et des lésions parenchymateuses ;
- élimination d’un diagnostic différentiel ;
- guide pour la mise en place éventuelle d’un drain.
CaT devant épanchement pleural
- confirmation diagnostique (surtout radio et écho)
- ponction pleurale indispensable avec analyse en biochimie, cytologie, anatomo-pathologie et bactériologie
Exsudat
protides > 30 g/L et LDH > 200 U/L
-> oriente vers une origine infectieuse
Epanchement réactionnel
Aspect citrin, sans germe au direct ou à la culture
Epanchement purulent
au moins 1 des éléments:
aspect macroscopique, glucose inférieur à 0,4 g/L, LDH > 1 000 U/L, présence de bactéries
Orientation devant lymphocytose pleurale
tuberculose ou lymphome
Physiopath abcès dans PA
nécrose tissulaire induite par l’infection
Suspicion abcès sur PA
persistance de la fièvre malgré l’antibiothérapie initiale
Confirmation diagnostic abcès
radiographie de thorax : image aérique à paroi épaisse et irrégulière, avec ou sans niveau horizontal liquidien
pneumatocèle
cavité soufflée remplie d’air développée dans le parenchyme pulmonaire
physiopath pneumatocèle
nécrose tissulaire induite par l’infection, suivie d’un effet de « soufflage »
Aspect pneumatocèle
aspect de bulle à paroi fine, dont la disparition spontanée en plusieurs semaines est quasi constante
Orientation de l’enfant avec PA
- pas de critères de gravité: PeC ambulatoire avec réévaluation à 48-72h du début de traitement
- signes de gravité clinique/terrain/entourage: hospitalisation
Prise en charge thérapeutique
- antibiothérapie systématique, urgente, probabiliste selon l’âge et la présence de signes de gravité
- ttt symptomatiques: paracétamol 15mg/kg/6h, PeC détresse respi si présente +/- drainage épanchement
Indications du drainage pleural en cas d’épanchement
justifié en cas de pleurésie volumineuse ou cloisonnée, responsable d’une mauvaise tolérance clinique immédiate (gêne respiratoire importante, hypoxémie) et/ou d’une déviation médiastinale radiologique
Ttt pneumonies sans signes de gravité : avant l’âge de 3 ans
amoxicilline (Clamoxyl®) 80–100 mg/kg/j per os (sans dépasser 3 g/j) en 3 prises, pendant 10 jours
Ttt pneumonies sans signes de gravité : avant l’âge de 3 ans + allergie aux pénicillines
C3G injectable (céfotaxime, ceftriaxone)
souche supposée de PSDP
Pneumocoque à Sensibilité Diminuée aux Pénicillines:
antécédents de pneumonie avant l’âge de 1 an, traitements antérieurs par bêtalactamines, hospitalisation récente il y a moins de 3 mois
-> inutile de prescrire des doses + importantes d’amoxicilline
Ttt pneumonies sans signes de gravité : avant l’âge de 3 ans + absence de vaccination ou une vaccination incomplète contre Haemophilus influenzae de type b, et/ou la coexistence d’un syndrome otite-conjonctivite
association amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) dosée à 80 mg/kg/j d’amoxicilline
Germes en cause après 3 ans
le pneumocoque et le mycoplasme sont les principaux agents infectieux en cause à partir de l’âge de 3 ans.
TTT Pneumonies sans signes de gravité : après l’âge de 3 ans + tableau évocateur d’une infection à pneumocoque
amoxicilline (Clamoxyl®) 80–100 mg/kg/j per os (sans dépasser 3 g/j) en 3 prises, pendant 10 jours
TTT Pneumonies sans signes de gravité : après l’âge de 6 ans + tableau évocateur d’une infection à pneumocoque + contre-indication aux bêtalactamines
pristinamycine (Pyostacine®)
TTT Pneumonies sans signes de gravité : après l’âge de 3 ans + tableau évocateur d’une infection à mycoplasme
azithromycine (Zithromax®) pendant 3 jours, clarithromycine (Zéclar®) pendant 5 à 10 jours, josamycine (Josacine®) pendant 14 jours.
TTT Pneumonies sans signes de gravité : après l’âge de 3 ans + le tableau n’est pas franc
toujours privilégier l’amoxicilline, le pneumocoque restant le germe le plus redouté
TTT pneumonies avec signes de gravité
TTT pneumocoque (amox) En cas de vomissements ou d’altération de l’état général, la voie IV est nécessaire
TTT pneumonie aiguë chez un enfant drépanocytaire
bithérapie : amoxicilline et macrolide
ou C3G injectable dans les formes sévères
TTT pleurésie purulente
antibiothérapie intraveineuse forte dose couvrant pneumocoque, staphylocoque doré et streptocoque A
principal critère d’efficacité thérapeutique
normalisation thermique
Temps avant obtention de l’apyrexie selon étiologie (critère diagnostique indirect)
24–48 heures sous amoxicilline pour une pneumonie à pneumocoque (critère diagnostique indirect), en 3 à 5 jours pour une pneumonie virale, parfois plus pour une pneumonie à mycoplasme
Evolution PA en cas d’épanchement pleural associé
La fièvre peut-être présente pendant 7 à 10 jours. Sa persistance inhabituelle ou sa réascension importante doivent faire évoquer soit une infection bactérienne non contrôlée avec épanchement enkysté, soit un syndrome inflammatoire durable (éventualité plus fréquente)
Échec de l’antibiothérapie initiale
permanence de la fièvre ou sa réascension à 48–72 heures
Causes d’échec de l’antiobiothérapie
- inadaptation de l’antibiothérapie initiale à l’agent microbien en cause ;
- mauvaise compliance thérapeutique, une erreur de posologie, ou une non-prise (par exemple en raison de vomissements) ;
- complication à type de pleuropneumopathie infectieuse ou d’abcès ;
- diagnostic différentiel.
CaT en cas d’échec de l’antibiothérapie
- cliché radiographique thoracique ;
- hémoculture et un bilan inflammatoire (NFS, CRP ± PCT)
CaT en cas d’échec de l’antibiothérapie + pas de modification de la radio
Eventualité d’une bactérie atypique (mycoplasme) -> remplacement de l’amoxicilline par un macrolide en monothérapie
CaT en cas d’échec de l’antibiothérapie + apparition d’un épanchement
hospitalisation + ABth IV
Toux prolongée dans pneumonie à Mycoplasma pneumoniae
par hyperréactivité bronchique résiduelle
Suivi: contrôle radio
Un premier épisode de pneumonie d’allure pneumococcique facilement résolutif, chez un enfant sans facteur de risque, ne justifie pas de contrôle radiographique à 1 mois.
En pratique, un cliché thoracique est cependant régulièrement effectué afin de s’assurer qu’un nouvel épisode ultérieur de pneumonie aiguë soit bien considéré comme une authentique récidive.
Explorations complémentaires si récidives de pneumonie
- TDM thoracique ;
- endoscopie bronchique ;
- explorations fonctionnelles respiratoires ;
- enquête immunitaire
Principales causes de récidives
- équivalent d’asthme
- l’existence d’une pathologie sous-jacente pulmonaire
malformation pulmonaire congénitale,
dilatation des bronches, pathologie mucociliaire, mucoviscidose ; - cause obstructive :
corps étranger inhalé,compression extrinsèque des voies aériennes - possible déficit immunitaire (si ≥ 2 pneumonies/an)
