Troubles mictionnels Flashcards
cycle vésical
2 phases: remplissage et mictionnelle
phase mictionnelle
- nécessite la coordination de plusieurs muscles
- caractérisée par une contraction vésicale (contraction détrusorienne) et un relâchement sphinctérien
nb de diurèse /j chez l’enfant
5-6
def miction normale (adulte)
évacuation des urines volontaire, indolore, sans difficultés, et complète, à une fréquence compatible avec une autonomie suffisante
acquisition de la propreté diurne
entre les âges de 18 et 30 mois
acquisition continence nocturne
vers l’âge de 3 ans
On considère cependant comme normal quelques imperfections de cette continence jusqu’à l’âge de 5 ans.
fonctionnement vésico-sphinctérien du nourrisson
automatique
Pour un remplissage vésical faible, la miction survient par contraction de la vessie et relâchement du système sphinctérien
stade de « vessie infantile »
stade de “vessie immature”
Lorsque l’enfant prend conscience du besoin d’uriner et de la nécessité d’acquisition de la propreté pour satisfaire son entourage, il apprend à retarder la miction en inhibant par contraction sphinctérienne la contraction de la vessie.
L’enfant acquiert la continence diurne et sa capacité vésicale augmente.
stade de vessie adulte
Les connexions avec les centres corticaux se réalisent. L’enfant est capable d’inhiber ou de déclencher volontairement la miction. La continence nocturne est alors acquise.
évolution capacité vésicale
Au cours de la croissance, la capacité vésicale s’accroît, de 30 mL chez un nouveau-né à 300 mL ou plus chez l’adulte.
dyschésie
difficultés d’exonération
encoprésie
incontinence fécale
énurésie
miction nocturne, complète, involontaire
à caractériser: primaire vs secondaire, permanent vs intermittent, de début ou de fin de nuit
énurésie secondaire
apparition après plus de 6 mois sans trouble nocturne
pollakiurie
augmentation de la fréquence des mictions
dysurie
gêne à l’écoulement des urines en cours de miction
rétention aiguë d’urines
- impossibilité douloureuse d’uriner
- rare chez l’enfant
- évoquer systématiquement un fécalome
énurésie secondaire avec polyurie
diabète
hypospadias
ouverture de l’urètre dans la face inférieure du pénis au lieu de son extrémité
modalités catalogue mictionnel
- réalisé par l’enfant avec ses parents
- préciser sur au moins 2 jours consécutifs : boissons, nombre de mictions, volume de la miction, existence de fuites et leur abondance, selles
3 axes de l’orientation diagnostique
- causes fonctionnelles (le plus fréquent)
- uropathie malformative
- causes neurologiques (médullorachidienne)
cause fonctionnelle par indiscipline
- beaucoup d’enfants refusent de se plier à la contrainte d’uriner, préférant poursuivre leurs activités ludiques que d’aller aux toilettes
- diagnostic à l’interrogatoire: fuites avec impériosités uniquement diurnes et associées à des mictions rares
2 uropathies malformatives avec troubles de la miction
- implantation ectopique d’uretère chez la fille
- valves de l’urètre postérieur chez le garçon
Causes fonctionnelles
Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale
Dyssynergie vésico-sphinctérienne
Énurésie nocturne primaire isolée
Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale
persistance anormale du stade de « vessie immature » au-delà de l’âge de 5 ans
Symptômes du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale
- pollakiurie
- impériosités mictionnelles
- fuites urinaires
- énurésie associée le plus souvent
- miction « explosive » sous de forts débits
cause de la pollakiurie dans le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale
la capacité vésicale fonctionnelle reste faible
Physiopath syndrome clinique d’hyperactivité vésicale
contraction vésicale entraînant des impériosités mictionnelles, l’enfant n’étant pas capable d’opposer à cette contraction vésicale une réponse sphinctérienne suffisante
hypertrophie vésicale réactionnelle => miction explosive sous de forts débuts
capacité vésicale fonctionnelle restée faible => pollakiurie
Dyssynergie vésico-sphinctérienne
pathologie de la phase mictionnelle, caractérisée par l’absence de relâchement sphinctérien au moment de la miction, génératrice de résidu post-mictionnel
causes de dyssynergie vésico-sphinctérienne
- le plus souvent isolée, secondaire à de mauvaises habitudes
- peut survenir dans l’évolution d’une immaturité vésicale, l’enfant contractant tellement son système sphinctérien pour éviter les fuites qu’il n’arrive plus à l’ouvrir au moment de la miction
- peut être primitive dans un contexte de perturbations psychologiques (penser aux abus sexuels)
tableau clinique dyssynergie vésico-sphinctérienne
à évoquer devant une dysurie, des fuites, une infection urinaire chronique (du fait du résidu mictionnel)
complication dyssynergie vésico-sphinctérienne
comme il s’agit d’une pathologie obstructive: elle peut, dans certaines formes sévères, conduire à une dégradation du haut appareil urinaire, voire à une insuffisance rénale
Énurésie nocturne primaire isolée
- miction nocturne, involontaire, inconsciente et complète chez un enfant âgé de plus de 5 ans
- concerne près de 20 % des enfants âgés de 5 ans
- tendance à l’amélioration spontanée avec l’âge
Énurésie nocturne primaire isolée: causes
trouble habituellement plurifactoriel : facteurs génétiques, qualité du sommeil, facteur hormonal (défaut de sécrétion nocturne d’hormone antidiurétique), obstructions des voies aériennes supérieures…
Implantation ectopique d’uretère
L’uretère peut s’implanter en dehors de la vessie et court-circuiter ainsi le système sphinctérien. L’abouchement se fait soit dans l’urètre, soit à la vulve, soit dans le vagin.
Implantation ectopique d’uretère clinique
fuites urinaires permanentes, entrecoupées de mictions normales (le fonctionnement de la vessie qui reçoit la ou les autres voies urinaires reste correct)
Valves de l’urètre postérieur
obstruction urétrale, correspondant anatomiquement à des replis muqueux situés sous le veru montanum
Diagnostic valves de l’urètre postérieur
- évoqué en période anténatale par une dilatation des voies urinaires
- plus rarement, chez l’enfant devant une dysurie et/ou une infection urinaire
tableau trouble de la miction neurologique
- incontinence urinaire sévère
- anomalies du besoin
- dysurie
- troubles de survenue secondaire
- incontinence anale associée
- pieds creux
- troubles de la sensibilité périnéale ou des MI
- anomalie lombosacrée
Indications à examen complémentaire dans les troubles d’origine fonctionnelle
tout sauf énurésie nocturne primaire isolée ou devant un syndrome clinique typique d’hyperactivité vésicale
Examens complémentaires de 1ère intention dans les troubles fonctionnels
- échographie rénale et vésicale: étude du haut appareil, parois vésicales, capacité vésicale, mesure du résidu post-mictionnel
- débit-métrie +/- EMG du périnée par électrodes collées (surtout en cas de suspicion de dyssynergie vésico-sphinctérienne)
Examens complémentaires dans les troubles fonctionnels en cas d’infections urinaires associées
cystographie, en particulier pour rechercher un reflux vésico-urétéral
Diagnostic anatomie de la malformation
échographie des voies urinaires, cystographie, uro-IRM
Bilan dans troubles de la miction sur malformation ou neuro
- retentissement sur le haut appareil: bilan sanguin (recherche d’insuffisance rénale), scintigraphie au DMSA (appréciation de la masse fonctionnelle parenchymateuse)
- fonctionnement vésico-sphinctérien: débit-métries, bilan urodynamique
