angines Flashcards
pharyngite
inflammation de l’oropharynx
angine
= amygdalite
= infection douloureuse et fébrile des amygdales
quatre formes anatomo-cliniques d’angines
- les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées
- les angines pseudo-membraneuses
- les angines vésiculeuses
- les angines ulcéronécrotiques
pic d’incidence
5-15 ans
Agents causaux
- Les angines virales sont les plus fréquentes : adénovirus, influenzae et parainfluenzae, VRS, EBV…
- Les angines bactériennes sont liées avant tout à Streptoccocus pyogenes = streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA) (chez les > 3 ans)
pourcentage des souches de SGA résistantes aux macrolides
20 % en 2005 ; il s’est réduit à 3 % en 2011
Limites de l’oropharynx
le voile du palais (ou palais mou), la luette (ou uvule palatine), les amygdales (ou tonsilles palatines), la racine de la langue avec le V lingual
Facteurs de risque de RAA
Antécédents personnels de RAA
Age compris entre 5 et 25 ans associé:
- à des séjours en régions endémiques de RAA (Afrique subtropicale, Maghreb, DROM-COM)
- ou à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires, économiques)
- ou à des antécédents d’épisodes multiples d’angines à SGA
Tableau clinique typique
- fièvre de niveau variable ;
- modifications de l’aspect de l’oropharynx: amygdales congestives
± enduit blanchâtre détachable à l’abaisse-langue - autres signes inconstants : adénopathies cervicales sensibles
Epidémio angine à SGA
– Hiver, début du printemps
– 3–15 ans (pic à l’âge de 5 ans)
Anamnèse angine à SGA
– Début brutal
– Fièvre élevée
– Odynophagie intense
Clinique angine à SGA
– Érythème pharyngé intense
– Purpura du voile
– ± adénopathies sensibles
score de Mac Isaac
n’est pas validé chez l’enfant
diagnostic positif d’angine
clinique
Examens microbiologiques possibles pour identifier une angine à SGA
- le test de diagnostic rapide (TDR) pour le streptocoque du groupe A
- la mise en culture d’un prélèvement de gorge amygdalien
Modalités TDR
- réalisation simple en consultation médicale.
- écouvillonnage sur la face interne des amygdales (la qualité du geste conditionnant la performance technique du test)
- résultat obtenu en moins de 5 minutes.
Mécanisme TDR
Mise en évidence des antigènes de paroi (polysaccharide C) de Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A)
Indications Streptotest
tous les enfants âgés de plus de 3 ans chez lesquels le diagnostic d’angine a été porté par l’examen clinique
Culture du prélèvement pharyngé
- n’est plus réalisée en pratique.
- résultat n’est obtenu qu’au terme d’un délai de 1 à 2 jours
Indications culture du prélèvement pharyngé chez le > 3 ans
- échec thérapeutique à 72 heures d’évolution
- négativité du TDR et existence de facteurs de risque de RAA.
indications d’hospitalisation
exceptionnelles et reliées à la gravité d’éventuelles complications
indications avis spécialisé ORL
en cas de complications locorégionales (rares)
éviction d’une collectivité d’enfants
obligatoire jusqu’à 48 heures d’antibiothérapie en cas d’angine bactérienne à SGA
antibiothérapie de 1re intention (SGA)
amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises per os pendant une durée de 6 jours
En cas d’allergie aux pénicillines, antibiothérapie (SGA)
C3G orales : cefpodoxime-proxétil (Orélox®) pendant 5 jours, céfuroxime-axétil (Zinnat®) pendant 4 jours
En cas de contre-indication aux bêtalactamines, antibiothérapie (SGA)
recours aux macrolides:
- azithromycine (Zithromax®) 20 mg/kg/j en 1 prise per os pendant 3 jours
- clarithromycine (Zéclar®) 15 mg/kg/j en 2 prises per os pendant 5 jours
Mesures symptomatiques
- le traitement antipyrétique antalgique repose sur le paracétamol
- le traitement symptomatique d’une rhinopharyngite (si associée) est utile
évolution
La guérison est habituelle en quelques jours
évaluation de la guérison
régression des signes généraux (fièvre) et fonctionnels (odynophagie)
CaT si persistance des symptômes à 72 heures
réexaminer l’enfant + pratiquer un nouveau prélèvement microbiologique (TDR et/ou culture pharyngée)
Causes d’échec d’éradication du SGA dans le traitement des angines
- mauvaise compliance (traitement par amoxicilline trop court)
- infections « ping-pong » (réinfection à partir de l’entourage)
- interférence bactérienne :
destruction de l’amoxicilline par des bêtalactamases produites par des bactéries de la flore pharyngée,
diminution de l’effet barrière de la flore assurant la protection de la recolonisation par un SGA - portage chronique de SGA difficile à éradiquer
Causes d’échec d’éradication du SGA dans le traitement des angines
- mauvaise compliance (traitement par amoxicilline trop court)
- infections « ping-pong » (réinfection à partir de l’entourage)
- interférence bactérienne :
destruction de l’amoxicilline par des bêtalactamases produites par des bactéries de la flore pharyngée,
diminution de l’effet barrière de la flore assurant la protection de la recolonisation par un SGA - portage chronique de SGA difficile à éradiquer
CaT si échec de l’antibiothérapie initiale
- avis infectiologique spécialisé.
- rechercher à l’examen une complication de l’angine à SGA
- documentation bactériologique par culture pharyngée pour obtention d’un antibiogramme et vérification de l’absence de résistance de la souche de SGA à l’antibiotique utilisé
Complications locorégionales
phlegmon péri-amygdalien, abcès rétropharyngé
Complications générales
- contamination d’un sujet à risque (varicelle) par un SGA : fasciite, choc toxique streptococcique
- syndromes post-streptococciques : RAA, glomérulonéphrite aiguë
Examen clinique phlegmon péri-amygdalien
- odynophagie majorée avec une fièvre élevée, associée à un trismus et à une otalgie
- examen ORL: tuméfaction unilatérale du voile du palais refoulant la luette œdématiée
PeC phlegmon péri-amygdalien
- orientation hospitalière ORL pour antibiothérapie IV ± intervention chirurgicale
- toute incision doit être précédée d’une ponction à visée bactériologique
Séquelles angine
amygdalites chroniques et angines récidivantes
amygdalites chroniques
Persistance de signes inflammatoires locaux (douleurs pharyngées, halitose, aspect inflammatoire des amygdales) et régionaux (adénopathies cervicales) au cours d’une durée supérieure à 3 mois, sans réponse aux traitements prescrits
angines récidivantes
Survenue d’au moins trois épisodes infectieux par an pendant 3 ans ou cinq épisodes par an pendant 2 ans
Prise en charge préventive des récidives
amygdalectomie
indications amygdalectomie en prévention des angines
- infections amygdaliennes récidivantes:
amygdalite aiguë récidivante, amygdalite chronique, abcès péri-amygdaliens récidivants - syndromes post-streptococciques des angines à SGA (sauf la GNA)
- amygdalectomie à chaud associée au drainage d’un abcès parapharyngé.
Modalités amygdalectomie
- intervention chirurgicale rapide, sous anesthésie générale.
- ablation chirurgicale des amygdales
- différentes techniques : dissection aux instruments froids ou au doigt ou bien par diathermie, coblation, laser ou ultracision
- examen histologique uniquement si contexte évocateur de pathologie maligne
Risques amygdalectomie
- morbimortalité postopératoire non négligeable malgré les progrès techniques
- complications primaires: complications respiratoires, nausées et vomissements postopératoires, hémorragie
- complications secondaires: hémorragie retardée, dysphagie douloureuse prolongée, persistance d’une obstruction respiratoire
Mesures environnementales pour éviter les récidives
- L’arrêt du tabagisme passif est conseillé.
- Le mode de garde de l’enfant peut être reconsidéré si les épisodes d’angines sont trop fréquents et entravent la vie socioprofessionnelle des parents
Angines pseudo-membraneuses mononucléose infectieuse
– Adolescent, adulte jeune – Fausses membranes non adhérentes – Respect de la luette – Adénopathies cervicales postérieures – Splénomégalie
Angines pseudo-membraneuses diphtérie
– Pays avec calendrier vaccinal sans DTP
– Fausses membranes adhérentes
– Envahissement de la luette
– Adénopathies sous-angulomaxillaires
Angines vésiculeuses de la primo-infection herpétique
– Enfant âgé de 1–4 ans – Vésicules sur muqueuse inflammatoire – Gingivostomatite aiguë – Ulcérations avec dysphagie majeure – Adénopathies sous-angulomaxillaires
Angine vésiculeuse de l’herpangine
– Enfant âgé de 1–7 ans, épidémies estivales
– Vésicules seulement en région amygdalienne
Angines ulcéronécrotiques: Agranulocytose/hémopathies
– Tout âge, imputabilité d’un médicament
– Syndrome d’insuffisance médullaire
– Douleurs osseuses, hépatosplénomégalie
Angine de Vincent
Angines ulcéronécrotiques
– Mauvaise hygiène buccodentaire
– Haleine fétide, odynophagie latéralisée
– Ulcération profonde et membranes grisâtres
