Otites Flashcards
otalgie
douleur localisée à l’oreille
causes otalgies
- pas toujours liée à une affection de l’oreille
- la moitié des otalgies est reliée à une autre affection ORL (pharyngite, angine) ; il s’agit d’otalgies réflexes.
otodynie
otalgie liée à une affection de l’oreille (moyenne, externe)
otite
inflammation aiguë ou chronique de l’oreille
otite externe
dermo-épidermite du revêtement cutané du méat acoustique externe d’origine infectieuse
MAE
Méat acoustique externe encore appelé Conduit Auditif Externe (CAE)
otite congestive
congestion bénigne des tympans le plus souvent d’origine virale, souvent associée à une rhinopharyngite, d’évolution spontanément résolutive mais aussi susceptible d’évoluer vers un tableau d’OMA purulente
congestion
inflammation : rougeur, hypervascularisation
otite moyenne aiguë purulente
- surinfection bactérienne de l’oreille moyenne, avec épanchement purulent collecté ou extériorisé dans la caisse du tympan
- caractère aigu lié à la brutalité du début de la symptomatologie
otite séromuqueuse
- épanchement rétrotympanique sans signe d’inflammation, évoluant depuis plus de 2 mois -
- observée à deux reprises et à au moins 3 mois d’intervalle
pic d’incidence des OMA purulentes
entre les âges de 6 et 24 mois
Principales bactéries responsables des OMA purulentes du nourrisson
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
- Haemophilus influenzae non typable
Anatomie de l’oreille: 3 parties
- oreille externe : auricule (pavillon), MEA
- oreille moyenne : membrane tympanique, caisse du tympan, cavités mastoïdiennes avec la chaîne ossiculaire, trompe d’Eustache
- oreille interne : labyrinthe antérieur osseux, labyrinthe antérieur membraneux (conduit cochléaire)
chaîne ossiculaire
malleus, incus et stapes (marteau, enclume, étrier)
traversent la caisse du tympan de la membrane tympanique au foramen ovale
Facteurs reliés à une plus forte prévalence des OMA chez les nourrissons
- rhinopharyngites à répétition, témoins de phénomènes d’adaptation immunitaire particuliers à cet âge
- la trompe auditive, plus courte et plus horizontale qu’à l’âge adulte
Physiopath OMA
- inflammation du rhinopharynx dans un contexte de rhinopharyngite virale
- trouble de la perméabilité tubaire
- dépression de l’oreille moyenne
- inflammation de la muqueuse
+ libération de cytokines qui augmentent aussi l’inflammation de la muqueuse
=> surinfection bactérienne de l’oreille moyenne
Clinique:
Otite congestive
OMA purulente
– Mode de début brutal
– Signes fonctionnels :
• otalgies exprimées (à partir de l’âge de 3 ans)
• et/ou équivalents : irritabilité, pleurs, insomnie
– Signes généraux :
• fièvre, réduction de l’appétit
• ± vomissements alimentaires, selles liquides, douleurs abdominales
Clinique:
Otite séromuqueuse
– Hypoacousie :
• non-réponse à l’appel, pauvreté du langage
• volume sonore de la télévision, difficultés scolaires
Clinique:
Otite externe
– Otalgie provoquée au moindre effleurement de l’auricule
Modalités techniques otoscopie
- l’examen doit débuter à titre de référence par l’oreille présumée saine
- l’otoscope est introduit après traction de l’auricule vers le haut et vers l’arrière, mettant en rectitude le MAE
Difficultés liées à l’otoscopie
parfois difficile chez le nourrisson en raison de son agitation, de l’étroitesse du champ de vision liée à la structure fibrocartilagineuse des parois du MAE qui sont collabées, ou par la présence de bouchons de cérumen.
Aperçu du tympan nécessaire à une bonne interprétation
75%
Otoscopie normale
- membrane tympanique quasi transparente, de coloration grisée
- manche du marteau visualisé en son milieu sous la forme d’un relief oblique en bas et en arrière
- à sa pointe inférieure, on observe un triangle lumineux dû au reflet de la lumière de l’otoscope sur la membrane
Diagnostic d’otite
otoscopique
diagnostic d’otite congestive
- évoqué devant une otalgie fébrile
- confirmé à l’examen otoscopique devant l’aspect inflammatoire du tympan (hypervascularisation) sans épanchement rétrotympanique
diagnostic d’OMA purulente
- évoqué devant une otalgie fébrile
- confirmé à l’examen otoscopique face à un aspect inflammatoire du tympan avec épanchement rétrotympanique, extériorisé (otorrhée) ou non (opacité, effacement des reliefs ou bombement, disparition du triangle lumineux)
diagnostic d’otite séromuqueuse
- évoqué devant une hypoacousie
- confirmé à l’examen otoscopique devant un épanchement rétrotympanique sans inflammation franche, donnant un aspect caractéristique avec des tympans ambrés, mats et rétractés, associés à un niveau liquidien (bulles)
diagnostic d’otite externe
- évoqué devant une otalgie provoquée au moindre effleurement de l’auricule
- confirmé à l’otoscopie devant des tympans normaux, un aspect inflammatoire et œdématié du MAE parfois recouvert de sécrétions purulentes peu abondantes
Caractéristiques cliniques reliées préférentiellement à certaines bactéries
- otite hyperalgique et hyperthermique (≥ 39 °C) → pneumocoque
- syndrome otite-conjonctivite (SOC) purulente → H. influenzae
Paracentèse
= myringotomie
= technique pouvant permettre l’évacuation d’un épanchement rétrotympanique et l’analyse de son contenu (identification d’une bactérie et évaluation de sa résistance)
Indications paracentèse
OMA purulentes collectées avec:
- âge ≤ 3 mois, immunosuppression (écologie bactérienne spécifique)
- 2e échec thérapeutique d’une antibiothérapie bien conduite
- complication : mastoïdite, paralysie faciale
- hyperalgie résistant à un traitement antalgique chez l’enfant d’âge ≥ 2 ans
Indications explorations fonctionnelles auditives
otite séro-muqueuse
Résultats audiométrie tonale liminaire
- pas réalisable en pratique chez l’enfant
- elle pourrait mettre en évidence une surdité de transmission bilatérale pure ne dépassant pas 30 dB
Résultats tympanogramme OSM
- plat (présence d’un épanchement rétrotympanique)
- par opposition au tracé normal de courbe en toit de pagode (caisse pleine d’air)
Indications avis spécialisé ORL
- 2e échec d’un traitement antibiotique (indication de paracentèse)
- complications locorégionales (très rares)
- suspicion diagnostique d’otite séromuqueuse
Indications antibiothérapie
En cas d’OMA purulente :
- chez l’enfant d’âge < 2 ans : systématiquement
- chez l’enfant d’âge ≥ 2 ans : si symptomatologie bruyante (otalgie intense, fièvre élevée)
sensibilité du pneumocoque
La quasi-totalité des pneumocoques est redevenue sensible à l’amoxicilline ; ils sont le plus souvent résistants aux macrolides.
sensibilité d’H. influenzae
Le pourcentage des souches d’Haemophilus influenzae productrices de pénicillinases a récemment diminué pour être actuellement inférieur à 15 %
CaT si abstention d’antibiothérapie choisie dans OMA purulente
Réévaluation clinique de l’enfant à 48–72 heures en cas de persistance des symptômes sous traitement symptomatique, dans l’éventualité de l’indication d’une antibiothérapie différée
antibiotique de 1re intention
Amoxicilline 80 à 90 mg/kg/j en 3 prises
PeC syndrome otite-conjonctivite (SOC)
Amoxicilline + acide clavulanique en 3 prises car suspicion de H. influenzae
AB si allergie pénicilline
céphalosporines orales : cefpodoxime-proxétil et céfuroxime-axétil
AB si contre-indication à l’ensemble des bêtalactamines
- érythromycine-sulfafurazole ou cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime)
- en gardant à l’esprit le risque majoré d’échec thérapeutique lié à ce choix
Indications recours à la ceftriaxone IV/IM
âge < 3 mois, immunosuppression, intolérance digestive totale
durée du traitement antibiotique
- 8-10 jours chez l’enfant d’âge < 2 ans
- 5 jours au-delà de cet âge
Mesures symptomatiques
- paracétamol.
- en cas de douleur intense, il peut être proposé ponctuellement une prescription d’ibuprofène
- traitement symptomatique de la rhinopharyngite (si associée): désobstruction rhinopharyngée et techniques de mouchage appropriées
Evolution OMA purulente
guérison en qq jours
suivi OMA purulente
évalué sur la régression des signes généraux (fièvre) et fonctionnels (otalgie)
CaT si échec de traitement AB dans l’OMA purulente
- l’évaluation de l’observance thérapeutique
- la vérification du choix thérapeutique et des posologies médicamenteuses prescrites
- la recherche d’une complication reliée à la pathologie
- modification de l’antibiothérapie selon le choix initial (si amox mettre augmentin)
OMA spontanément perforée qui reste fébrile et algique
suspecter une mastoïdite débutante
Définition échec du traitement antibiotique probabiliste initial
- la persistance ou l’aggravation des symptômes au-delà de 48 heures après le début de l’antibiothérapie
- ou leur réapparition dans les 4 jours suivant la fin de l’antibiothérapie
- associés à des signes otoscopiques d’OMA purulente.
Complications OMA purulentes
- bactériémies
- méningites purulentes (surtout chez le jeune nourrisson)
- complications locorégionales:
Mastoïdite extériorisée
Paralysie faciale périphérique (rare)
Labyrinthite, abcès du cerveau, thrombophlébite cérébrale (exceptionnelle)
mastoïdite extériorisée
- décollement du pavillon de l’oreille vers le dehors et vers l’avant
- tuméfaction rétro-auriculaire douloureuse et rénitente
Facteurs de risque d’OMA récidivantes ou chroniques x4
- rhinopharyngites à répétition
- RGO
- allergie
- tabagisme passif
otites moyennes chroniques
persistance d’un processus pathologique actif de l’oreille moyenne pendant une durée supérieure à 3 mois
2 types otites moyennes chroniques
- otites moyennes chroniques séromuqueuses (OSM), de pronostic habituellement bénin
- otites moyennes chroniques cholestéomateuses, de pronostic le plus souvent redoutable par le délabrement osseux qu’elles entraînent
OMA récidivantes
survenue d’au moins trois épisodes d’OMA au cours d’une durée inférieure à 6 mois, séparés chacun par un intervalle libre d’au moins 3 semaines
Physiopath OMA récidivantes
- liées à la multiplicité des virus responsables de rhinopharyngite
- liées à l’importance des risques de contamination bactérienne de portage (venant de l’environnement)
- s’intègrent dans le cadre de la maturation immunitaire du nourrisson et ont des évolutions habituellement simples
PeC OMA récidivantes
- parfois prise en charge complémentaire à visée préventive: adénoïdectomie, pose d’ATT
- supplémentation d’une éventuelle carence martiale
- rarement enquête immunitaire
Indications de l’adénoïdectomie dans la prévention des otites
- OMA récidivantes après échec des autres thérapeutiques et lorsque le caractère récidivant est mal toléré (retentissement familial, scolaire, social) ;
- OSM chroniques d’emblée compliquées (perte d’audition avec troubles du comportement ou difficultés d’apprentissage, surinfections fréquentes, rétraction tympanique) après échec du traitement médical
Méthode adénoïdectomie
Ablation chirurgicale au moyen d’une curette des végétations adénoïdes, situées au niveau des parois supérieures et postérieures du cavum, et dans la périphérie des orifices des trompes auditives
Méthode pose d’aérateurs transtympaniques (ATT)
= yoyos
- intervention chirurgicale rapide.
- mise en place d’un tube creux en plastique au travers de la membrane tympanique, afin de favoriser l’aération de l’oreille moyenne et/ou d’assurer la résolution d’un épanchement séreux
