déficits immunitaires Flashcards
déficits immunitaires héréditaires (DIH): épidémio
- maladies rares
- 1 naissance sur 5 000 dans la population générale
> 250 DIH décrits +/- cause moléculaire identifiée
Facteurs de susceptibilité d’infections virales respiratoires (rhinopharyngite, laryngite, trachéite, bronchite ou bronchiolite) sans signe de gravité ou sans surinfections
l’allergie, l’hyperactivité bronchique ou des anomalies morphologiques de la sphère ORL
(suggèrent rarement un DIH)
Signes d’appel de DIH chez un enfant
- histoire familiale
- infections récurrentes ORL ou des voies respiratoires
- infections sévères ou inhabituelles
- autres signes d’alerte: cassure staturo-pondérale, eczéma, auto-immunité, adénopathies, hépatosplénomégalie
Histoire familiale évoquant un DIH
– Antécédents familiaux de DIH
– Présence de signes cliniques similaires
infections récurrentes ORL ou des voies respiratoires évoquant un DIH
≥ 8 OMA/an chez l’enfant d’âge < 4 ans ≥ 4 OMA/an chez l’enfant d’âge ≥ 4 ans ≥ 2 sinusites/an ≥ 2 pneumopathies/an (à pondérer selon le mode de garde)
infections sévères ou inhabituelles évoquant un DIH
- ≥ 1 épisode d’infection sévère ou invasive
- Infections à bactéries pyogènes récurrentes
- ≥ 1 épisode d’infection par un germe opportuniste
- Diarrhée infectieuse persistante
- Muguet ou candidose récidivants
Bilan de première intention de dépistage
- NFS, plaquettes
- dosage pondéral IgG, IgA, IgM
- étude des sérologies post-vaccinales et post-infectieuses
Interprétation du taux de lymphocytes chez le jeune enfant
en fonction de l’âge du fait de la lymphocytose physiologique dans les premières années de vie
< 2 ans: 3-9 10^9/L
diminution progressive -> 1,5-3,3 chez > 12 ans
Orientation devant lymphopénie
déficit de l’immunité cellulaire (immunité dépendante des lymphocytes T)
Indications et intérêt d’un frottis sanguin
infection bactérienne invasive (sepsis, méningite) pour rechercher des corps de Jolly en faveur d’une asplénie ou d’une hyposplénie
corps de Howell-Jolly
Petite boule de chromatine correspondant à un chromosome qui s’est échappé du fuseau mitotique lors d’une mitose et est resté quiescent ensuite dans le cytoplasme de l’érythroblaste
- > en situation physiologique, les GR contenant des corps de Jolly sont phagocytés dans la rate
- > présence de corps de Jolly = asplénie ou hyposplénie
Dosage des Ig en fonction de l’âge
- chez le < 4 mois: difficilement interprétable car Ig d’origine maternelles
- IgG: 6-9 à la naissance, diminution jusqu’à 6 mois 2-5 puis augmentation progressive (6-13 chez l’adulte)
- IgA: 0-0,2 à la naissance -> 0,7-3,4 chez l’adulte
- IgM: 0,04-0,6 à la naissance -> 0,5–2 chez l’adulte
Intérêt du dosage des Ig
évaluation de la production d’Ac (général)
Intérêt sérologie spécifiques
évaluation de la capacité de production d’Ac spécifiques
Étude des sérologies post-vaccinales selon l’âge
< 6 mois: sérologies faussement positives dues à la persistance d’Ac maternels (ininterprétable)
< 2 ans: défaut de production des Ac antipolysaccharidiques physiologique -> on ne peut étudier que la production d’Ac antiprotidiques
Bilan de deuxième intention
- phénotypage des lymphocytes T, B et NK
- proliférations lymphocytaires (TTL) dans un 2e temps (si les lymphocytes T sont présents)
phénotypage des lymphocytes T, B et NK
- examen quantitatif appréciant la présence et la répartition des différentes populations lymphocytaires
- oriente soit vers un déficit de l’immunité humorale (dépendante des lymphocytes B), soit vers un déficit de l’immunité cellulaire (dépendante des lymphocytes T)
- interprété selon l’âge de l’enfant
proliférations lymphocytaires (ou TTL)
= test de transformations lymphoblastiques
- indications: si un déficit immunitaire combiné est suspecté et que le patient a des lymphocytes T circulants
- mesure la capacité proliférative des lymphocytes T vis-à-vis de mitogènes ou d’antigènes
- objectifs: différencier les déficits purement de l’immunité humorale des déficits immunitaires combinés
Principes de TTL
- mesure la capacité proliférative des lymphocytes T vis-à-vis de mitogènes qui sont capables de stimuler les lymphocytes T de manière non spécifique (sans immunisation préalable)
- mesure la capacité proliférative des lymphocytes T vis-à-vis des antigènes, qui nécessitent une sensibilisation préalable du patient, soit par vaccination soit par une infection
CaT si les examens de 1re intention mettent en évidence un défaut de production d’anticorps post-vaccinaux isolé
- revacciner l’enfant et contrôler à nouveau le taux d’anticorps 3 à 6 semaines après
- si le taux d’anticorps reste bas: phénotypage lymphocytaire
CaT si lymphopénie isolée sur l’hémogramme
- contrôler l’hémogramme quelques jours plus tard pour vérifier sa normalisation
- si persistance de la lymphopénie: phénotypage lymphocytaire
CaT si hypogammaglobulinémie et de sérologies post-vaccinales et/ou post-infectieuses basses ou nulles
phénotypage lymphocytaire
CaT si lymphopénie associée à une hypogammaglobulinémie et à des sérologies anormales
- phénotypage lymphocytaire à la recherche, soit d’un déficit immunitaire combiné sévère (DICS) (c’est-à-dire l’absence de lymphocytes T ou la présence d’une lymphopénie T très profonde, associé à un défaut de l’immunité humorale), soit d’un DIC
- si lymphocytes T présents: réalisation de TTL pour suspicion de DIC (lymphopénie moins profonde avec TTL anormales)
Bilan de 2nde intention: en l’absence d’anomalie sur le bilan de 1re intention + infections tissulaires bactériennes et/ou fongiques
suspicion déficits immunitaires de la phagocytose:
- évaluation des fonctions phagocytaires par NBT ou DHR
- étude du chimiotactisme
- dosage des IgE totales: Sd hyper-IgE ?
test au Nitro Blue Tetrazolium (NBT test) et étude par dihydrorhodamine (DHR)
- étudient l’explosion oxydative: mécanisme mis en jeu pour détruire le pathogène endocyté
- font appel à la capacité de réduction de ces cellules grâce à la génération de produits dérivés de l’O2 après activation
- diagnostic de granulomatose septique chronique (plusieurs formes génétiques existantes)
étude du chimiotactisme
- étudie le mouvement des polynucléaires neutrophiles (PNN)
- diagnostic des défauts d’adhésion leucocytaires
Bilan de 2nde intention: en l’absence d’anomalie sur le bilan de 1re intention + infections bactériennes invasives (sepsis, méningite)
- exploration de la voie classique du complément: CH50, C3, C4
- exploration de la voie alterne du complément: AP50
- dosage des sous-classes d’IgG à la recherche d’un déficit en sous-classe d’IgG
- frottis sanguin à la recherche de corps de Jolly
Exploration voie classique du complément
- dosage CH50
- un défaut d’un des composés du C1 au C9 entraîne une baisse du CH50
- confirmation du diagnostic par dosage spécifique des divers composants du complément
Exploration voie alterne du complément
- dosage de l’AP50
- en cas d’anomalie, compléter par les dosages des différents composés (D, H, I et properdine)
infections tissulaires bactériennes et/ou fongiques récurrentes + hyperleucocytose importante
rechercher un défaut d’adhésion leucocytaire en étudiant le chimiotactisme
CaT si normalité de l’ensemble des examens
avis d’un immunologiste spécialiste
déficits immunitaires humoraux def
- défaut de production d’anticorps pouvant aller de l’agammaglobulinémie (absence de lymphocytes B et d’Ig) à un défaut isolé de production d’Ac
- parfois secondaires à une absence de lymphocytes T
cause la + fréquente de DIH humoraux prédominants
déficit immunitaire commun variable (DICV)
Epidémio DICV
- prévalence à 1 cas sur 30 000 (le + fréquent des DIH humoraux prédominants)
- âge de révélation plus tardif que les autres DIH
Anomalies du bilan dans le DICV
- diminution des IgG +/- diminution des IgA ou des IgM
- défaut de production d’anticorps spécifiques
- présence de lymphocytes B
Clinique DIH
Symptômes prédominants infectieux: bactériens++:
- VAS et VAI (sinusites, rhinopharyngites, otites, bronchites et pneumopathies)
- plus rarement digestifs (Giardia, Campylobacter, salmonelle)
- syndrome tumoral (hyperplasie ganglionnaire, splénomégalie) (40 %)
- maladie auto-immune (20%=
Déficits immunitaires combinés
lymphopénie T et/ou anomalies fonctionnelles des lymphocytes T qui vont s’associer avec des anomalies lymphocytaires B soit primitives ou secondaires, selon la cause génétique
DICS
= déficits immunitaires combinés sévères
parmi les DIC, ce sont ceux qui ont une absence complète de lymphocytes T circulants
Clinique DIC
- se révèlent plus précocement (parfois dès le 1er mois de vie pour les DICS)
- survenue d’infections récurrentes et sévères, bactériennes, virales, fongiques et à germes opportunistes (pneumocystose, candidose, bécégite…)
- tropisme respiratoire et digestif
- conséquences: cassure staturo-pondérale +/- manifestations auto-immunes
