boiterie Flashcards
def boiterie
anomalie de la démarche qui devient asymétrique
Clinique: impotence fonctionnelle d’un membre avant l’âge de la marche
- limitation douloureuse de la mobilité articulaire, avec parfois un aspect pseudo-paralytique du membre
- position anormale permanente de l’articulation touchée: hanche fléchie en abduction, flessum du genou (blocage en flexion avec impossibilité d’extension)
- refus d’appui sur le membre atteint lorsque l’on cherche à mettre le nourrisson en position debout
boiterie d’esquive
boiterie antalgique, caractérisée par une diminution de l’appui du côté pathologique douloureux et qui conduit ainsi à une inclinaison du tronc du côté sain
boiterie d’équilibration
(ou boiterie d’épaule)
se caractérise par une inclinaison de l’épaule du côté pathologique et du bassin du côté opposé, et traduit plus volontiers une atteinte neuromusculaire
à évoquer devant refus de la station assise
douleur rachidienne
que signifie une amyotrophie ?
chronicité de la boiterie
douleur ou un épanchement articulaire fébrile
arthrite septique
douleur métaphysaire fébrile
ostéomyélite aiguë
douleur rachidienne fébrile
spondylodiscite
signe de Gowers
patient qui est obligé de se servir, en plusieurs étapes, de ses mains et de ses bras pour passer de la position agenouillée à la position debout, en raison du manque de force des muscles des hanches et des cuisses
difficultés à la marche avec flessum de hanche (psoïtis) droite fébrile
évoquer une appendicite aiguë ou une pleuropneumonie aiguë
Examens systématiques
Biologie: NFS, CRP
Imagerie :
- radiographies du membre inférieur douloureux en insistant particulièrement sur le bassin de face et les hanches de profil (incidence de Lauenstein)
- échographie de hanche (surtout chez le nourrisson et le jeune enfant, et en cas de normalité des radiographies)
Examens ciblés en contexte fébrile
- hémocultures
- prélèvements bactériologiques locaux d’une porte d’entrée éventuelle
- échographie
- avis orthopédique pour ponction de pus sous AG (épanchement articulaire, abcès sous-périosté, moelle osseuse)
Dans un 2nd temps: scintigraphie osseuse et/ou IRM osseuse
Intérêt de l’écho en contexte fébrile
- recherche d’un épanchement intra-articulaire au niveau des articulations douloureuses
- recherche d’une collection sous-périostée en cas de suspicion d’ostéomyélite
risque initial infection ostéo-articulaire
sepsis sévère à streptocoque du groupe A ou à S. aureus
risque à distance infection ostéo-articulaire
Séquelles orthopédiques:
- destruction du cartilage articulaire et/ou nécrose de la tête fémorale dans les suites d’une arthrite septique
- inégalité de longueur des os longs par stérilisation partielle ou totale du cartilage de croissance de l’os atteint dans les suites d’une ostéomyélite
Physiopath IOA
voie hématogène
infection soit directement de l’os (ostéomyélite aiguë) soit de la synoviale d’une articulation (arthrite aiguë)
Parfois, l’arthrite septique peut être secondaire à une ostéomyélite, il s’agit alors d’une ostéoarthrite
Localisations touchées par IOA
les membres inférieurs dans plus de 50 % des cas, en particulier les zones actives de croissance (tibia proximal et fémur distal)
“près des genoux, loin des coudes”
terrain IOA
- enfant sain ++
- risque augmenté chez l’enfant drépanocytaire, immunodéprimé ou chez le nouveau-né hospitalisé en soins intensifs lors de septicémie sur cathéter central ou sur chambre implantable
Principaux germes des infections ostéoarticulaires de l’enfant
- à tout âge: Staphylococcus aureus
- chez < 4 ans: Kingella kingae, ou plus rarement streptocoque de groupe A et pneumocoque
- chez le jeune nourrisson (âge < 3 mois): streptocoque B et Escherichia coli
- chez l’enfant drépanocytaire: Salmonella sp.
portes d’entrée à rechercher si IOA
cutanées (traumatisme, plaie, varicelle, furoncle) et ORL
Ostéomyélite aiguë: terrain
jeune enfant
Ostéomyélite aiguë: clinique
- survenue brutale
- fièvre jusqu’à 39–40 °C ± sepsis, ou tableau subaigu avec T° < 38,5 °C
- localisation préférentielle près du genou loin du coude
- appui douloureux sur le membre atteint
± gonflement et rougeur localisés (tardifs) - palpation métaphysaire douloureuse, douleur pseudo-fracturaire (si abcès sous-périosté)
Ostéomyélite aiguë imagerie à réaliser dans un 1er temps
- radiographies osseuses initiales: normales
- échographie: recherche d’une complication: abcès sous-périosté
Ostéomyélite aiguë: confirmation diagnostique
- scintigraphie osseuse au technétium: foyer d’hyperfixation métaphysaire
et/ou IRM osseuse: zones d’hyposignal T1 et d’hypersignal T2 de la métaphyse
Ostéomyélite aiguë: intérêt de l’IRM osseuse
- meilleur examen pour le diagnostic d’IOA
- plus sensible et plus spécifique que la scintigraphie osseuse
- permet le diagnostic des complications locales (abcès sous-périosté, thrombophlébite septique, arthrite septique associée)
- mais demande de savoir la localisation précise + immobilité du patient
Tableau clinique habituel arthrite septique
- survenue brutale
- fièvre ± signes de sepsis
- localisation préférentielle au genou et à la hanche
- appui douloureux sur le membre atteint, gonflement de l’articulation
- douleur à la mobilisation de l’articulation
- épanchement articulaire (choc rotulien au genou)
Examens d’imagerie pouvant permettre de préciser le diagnostic d’arthrite septique
- radiographies osseuses initiales:
pas d’atteinte osseuse
signes indirects d’épanchement: épaississement des parties molles, élargissement de l’interligne - échographie: épanchement intra-articulaire (surtout au niveau de la hanche)
Bio devant IOA
- NFS, CRP, fibrinogène
- 2 hémocultures à 10 minutes d’intervalle
- prélèvement porte d’entrée
- prélèvements bactériologiques profonds (ponction articulaire, ponction d’un abcès collecté, ponction osseuse métaphysaire) en urgence sous AG
Prélèvement de liquide articulaire en faveur d’une arthrite septique
> 50 000 GB/mm3
85 % PNN altérés
présence de germes
culture sur flacon d’hémoculture aérobie +
PCR ARN16S ribosomal et/ou PCR spécifique (K. kingae)
PeC ostéomyélite
- hospitalisation
- traitement de la douleur + immobilisation (plâtrée)
- drainage d’un abcès sous-périosté si présent
- antibiothérapie urgente, IV, probabiliste efficace sur S. aureus et K. kingae (germes les plus fréquents chez l’enfant)
-> amoxicilline + acide clavulanique ou céfamandole
± gentamicine (en cas de sepsis sévère)
puis relais per os
4-6 semaines de traitement
Délai relais per os
4-7 jours en moyenne
lors de la disparition de la fièvre et des douleurs et diminution franche de la CRP
PeC arthrite septique
- hospitalisation
- traitement de la douleur + immobilisation
- évacuation du pus et lavage de l’articulation
- antibiothérapie urgente, IV, probabiliste efficace sur S. aureus et K. kingae (germes les plus fréquents chez l’enfant)
-> amoxicilline + acide clavulanique ou céfamandole
± gentamicine (en cas de sepsis sévère)
puis relais per os
4-6 semaines de traitement
Causes de boiteries non fébriles chez 1-3 ans
- fracture sous-périostée du tibia (fracture en cheveu)
- LCH
- inégalité de longueur des membres inférieurs
- tumeur (souvent hématologique à cet âge)
Causes de boiteries non fébriles chez 3-10 ans
- synovite aiguë transitoire de hanche (rhume de hanche)
- ostéochondrite primitive de hanche
- traumatisme (fractures)
- tumeur (osseuse ou des parties molles, leucémie aiguë)
- pathologie neuromusculaire
Causes de boiteries non fébriles chez (pré)-ado
- épiphysiolyse fémorale supérieure
- traumatisme (entorses, fractures)
- tumeur (ostéosarcome, sarcome d’Ewing, hémato)
- pathologie rhumatismale
Fracture sous-périostée du tibia terrain
entre l’âge de la marche et jusqu’à l’âge de 3 ans
Fracture sous-périostée du tibia contexte
traumatisme à faible énergie en torsion du membre : simple chute de sa hauteur, pied pris entre les barreaux du lit
Fracture sous-périostée du tibia évocation du diagnostic
devant une boiterie d’esquive récente non fébrile
Fracture sous-périostée du tibia clinique
L’appui et la marche sont souvent possibles malgré la fracture de jambe (solidité du périoste). L’enfant peut parfois refuser simplement l’appui en faisant la « grue ».
L’examen clinique met en évidence une douleur à la torsion et à la palpation du membre.
Fracture sous-périostée du tibia radio
trait de fracture fin à peine visible (« cheveu d’ange »)
parfois plus visible sur des clichés de 3/4
Fracture sous-périostée du tibia diagnostic
confirmé 2 à 3 semaines plus tard lors de nouveaux clichés montrant l’existence d’une apposition périostée (correspondant à un début de cal osseux)
Fracture sous-périostée du tibia PeC
immobilisation pendant 3–4 semaines si douleur
synovite aiguë transitoire
= rhume de hanche
= arthrite réactionnelle
SAT terrain
habituellement le garçon, entre les âges de 4 et 10 ans
SAT contexte
le plus souvent l’hiver, au décours d’un épisode infectieux viral
Tableau clinique habituel SAT
- apyrexie ou fébricule (éliminer avant tout une IOA)
- refus de marche, boiterie d’esquive récente (appui douloureux)
- limitation douloureuse de la rotation interne et de l’abduction de la hanche, parfois flessum antalgique
Examens paracliniques SAT
- bilan inflammatoire: absence de syndrome inflammatoire
- radiographies du bassin: normales, parfois signes indirects d’épanchement
- échographie de hanche: épanchement intra-articulaire
PeC SAT
- mise au repos avec décharge
- traitement antalgique
- en cas de douleurs très intenses: mise en traction, ponction évacuatrice
Suivi / pronostic SAT
- évolution favorable en quelques jours
- bilan radiographique de contrôle à 1 mois après l’épisode, afin d’éliminer le diagnostic d’ostéochondrite débutante
- si persistance de la boiterie > 10 jours: scintigraphie pour éliminer une ostéochondrite
ostéochondrite primitive de hanche
= maladie de Legg-Perthes-Calvé.
= nécrose ischémique du noyau épiphysaire fémoral supérieur
OPH bilatérale
10% des cas
OPH terrain
habituellement le garçon, entre les âges de 4 et 10 ans
Tableau clinique habituel OPH
- installation progressive et insidieuse de la boiterie
- douleurs localisées à la hanche ou au genou (projetée)
- amyotrophie quadricipitale homolatérale modérée en cas d’évolution depuis plusieurs semaines
- limitation douloureuse de la rotation interne et de l’abduction de la hanche
Examens paracliniques OPH
- bilan inflammatoire: absence de sd inflammatoire
- radiographie du bassin:
- initialement: cliché souvent normal, parfois image en « coup d’ongle » (décollement) sous-chondral, plus facilement visible sur le profil
- secondairement: condensation (stade de nécrose) puis fragmentation du noyau épiphysaire (revascularisation)
- stade séquellaire: déformation en coxa plana ou coxa magna
diagnostic de certitude OPH
Scintigraphie osseuse et/ou IRM osseuse avec injection de gadolinium mettant en évidence une hypoperfusion:
- scintigraphie osseuse: hypofixation lacunaire plus ou moins étendue du noyau épiphysaire
- IRM osseuse: hypersignal en T1 et hyposignal en T2
complication OPH
reconstitution inadéquate de l’épiphyse fémorale (coxa magna), qui perdrait sa congruence avec l’articulation cotyloïdienne
évolution OPH sous traitement
favorable en 12-18 mois (radio tous les 2-3 mois pendant toute la durée de la maladie)
PeC OPH début
- mise en décharge: traction axiale continue, fauteuil roulant, appareillage en abduction
- surveillance radiologique tous les 2–3 mois pendant toute la durée de la maladie.
PeC OPH au stade de fragmentation avec perte de congruence entre le cotyle et le noyau fémoral
ostéotomie de recentrage, qui peut être fémorale ou pelvienne
Épiphysiolyse fémorale supérieure terrain
période de croissance pubertaire, favorisée par une surcharge pondérale
EFS def
glissement de la tête fémorale en arrière, en bas et en dedans
EFS aiguë (vs chronique)
symptômes durant moins de 3 semaines
> 3 sem
atteinte bilatérale EFS
20% des cas, d’emblée ou pendant le suivi
CaT si EFS bilatérale
rechercher une hypothyroïdie ou une insuffisance rénale
Tableau clinique habituel: EFS forme stable
- appui ou marche sans cannes possible
- attitude spontanée en rotation externe du membre inférieur au repos et lors de la marche
- douleurs inguinales, souvent projetées au niveau du genou
- limitation douloureuse de la rotation interne et de l’abduction de hanche
- signe de Drehmann: mouvement d’abduction et rotation externe automatique lors de la flexion de la hanche
Tableau clinique habituel: EFS forme instable
- impotence fonctionnelle complète et hyperalgique du membre inférieur
- membre inférieur en rotation externe
Examens paracliniques EFS
- bilan inflammatoire: absence de sd inflammatoire
- radiographie du bassin de face ET PROFIL
- initialement: interprétation difficile, rechercher une diminution de hauteur de l’épiphyse ou un cartilage de croissance fémoral supérieur trop bien visible par rapport à l’autre côté
- secondairement: glissement de l’épiphyse en dedans et en arrière, objectivé par la construction de la ligne de Klein, qui ne coupe plus le noyau épiphysaire
PeC EFS
urgence chirurgicale:
- arrêt immédiat de l’appui: brancard ou béquilles
+/- échographie pour juger de la stabilité de l’épiphyse (épanchement = instabilité)
- intervention chirurgicale: fixation in situ de la tête fémorale par vissage +/- vissage controlatéral préventif en cas de squelette immature
Complications EFS
nécrose de la tête fémorale
coxite laminaire
arthrose précoce
