Infectiologie ped Flashcards
Délai rendu examen direct au Gram
<1h
Cocci Gram positif
- diplocoques et chaînettes : streptocoques
- diplocoques lancéolés : pneumocoques
- diplocoques et amas : staphylocoques
Cocci Gram négatif
diplocoques en grain de café : méningocoques
Bacilles Gram négatif
- entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella spp, salmonelles)
- Haemophilus influenzae
- Bordetella pertussis
Bacille Gram positif
Listeria monocytogenes
Délai rendu de culture
24 à 48 heures après la mise en culture du prélèvement
Fréquence de positivité des hémocultures
- méningites purulentes : méningocoque = 40 %, pneumocoque = 75 %
- pyélonéphrites aiguës (si âge ≤ 3 mois) : 10 %
- pneumonies : < 10 %
Seuil de détection à l’examen direct (ECBU, LCR)
≥ 10^4 UFC/mL à la culture
Délai rendu antibiogramme
24 heures après l’obtention d’une culture
CMI
la plus faible concentration d’antibiotiques inhibant toute culture visible en 18–24 heures
une souche est dite sensible lorsque…
la CMI est inférieure à la concentration sérique obtenue à la suite d’administration d’une posologie usuelle
une souche est dite résistante lorsque…
la CMI est supérieure à la concentration sérique obtenue après administration d’une posologie maximale
une souche est dite intermédiaire lorsque
- la CMI est supérieur à la concentration sérique obtenue à la suite d’administration d’une posologie usuelle mais inférieure à celle obtenue suite à l’administration d’une posologie maximale
- une efficacité thérapeutique peut être envisagée dans des situations particulières où la bactérie peut être atteinte par un traitement local, ou par une augmentation de la dose usuelle ou grâce à une concentration physiologique particulière
Méthode réalisation d’un antibiogramme
- par la méthode des disques qui mesure les diamètres d’inhibition de la croissance bactérienne, diamètres qui sont inversement proportionnels à la concentration d’antibiotique qui diffuse à partir du disque
- lecture peut être automatisée
- courbes de concordance établies permettant d’estimer la concentration d’antibiotique en fonction du diamètre
Intérêt de l’antibiogramme par la méthode des disques
- simplicité
- possibilité de tester plusieurs antibiotiques sur une seule plaque de gélose
- détecter d’éventuelles interactions entre les différents antibiotiques (synergie ou antagonisme) entre deux disques voisins ainsi que des phénotypes de résistance par l’association de résistance à diverses classes d’antibiotiques
mesure de la CMI par bandelettes E-test
- grâce à une bande de concentration graduée d’antibiotique et peut se faire dans certaines situations dès la primoculture au moment de l’ensemencement du prélèvement par exemple au cours des méningites (pneumocoque et bêtalactamines)
- sur demande
- plus précise
Deux types de résistance
naturelle acquise
BLSE
entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu
BLSE épidémio
diffusion actuelle en milieu communautaire
Le pourcentage de souches de E. coli productrices de BLSE augmente progressivement mais reste actuellement inférieur à 10 % en France.
Inhibition des BLSE
par les inhibiteurs de bêtalactamases tels que l’acide clavulanique, le sulbactam et le tazobactam
facteurs de risques connus d’émergence des bactéries productrices de BLSE
chez l’enfant les prescriptions au cours des mois précédents de C3G (cefpodoxime proxétil, céfixime)
Mode d’action vaccin pneumococcique conjugué
- réduit la colonisation nasopharyngée
- réduction des risques de bactériémie liée à ce germe
- diminution des méningites à pneumocoque
Critères PK/PD des bêtalactamines
- antibiotiques dits « temps-dépendant », c’est la période au cours de laquelle la concentration dans le sérum sera supérieure à la CMI du germe qui sera corrélée à une efficacité clinique sur le terrain (T > CMI)
- doit être > 40% dans les infections non sévères,
= 100% dans les infections sévères
Critères PK/PD des aminosides
Quotient inhibiteur
augmenter l’efficacité du traitement en augmentant la dose unitaire de l’aminoside et, grâce à un effet prolongé post-antibiotique, on peut réduire le nombre d’administrations à une dose unique par 24 heures
quotient inhibiteur
rapport entre la concentration sérique maximale obtenue au pic et la CMI du germe
Critères PK/PD des quinolones
- aire sous la courbe rapportée à la CMI (AUC/CMI)
- tient compte à la fois du pic et du temps supérieur à la CMI (dose et temps dépendant)
Modalités habituelles de la prescription d’antibiotiques chez l’enfant
- voie orale le plus souvent utilisée au cours des prescriptions ambulatoires
- voie injectable réservée aux infections sévères
- adaptation des doses selon le poids de l’enfant : prescription en mg/kg/j
Clinique allergie précoce vraie péni/céphalosp
survient moins de 1 heure après la prise des antibiotiques, avec des signes d’anaphylaxie (urticaire, angio-œdème) pouvant mettre en jeu le pronostic vital
Confirmation diagnostique allergie précoce vraie péni/céphalosp
tests cutanés spécifiques à lecture immédiate, ainsi que de tests de provocation sous surveillance hospitalière
réactions maculopapuleuses transitoires et différées, notamment en fin de traitement par pénicillines et céphalosporines
ne sont pas des allergies vraies et ne contre-indiquent pas un traitement par cephélosporins
avis allergo avec réalisation de tests cutanés, on peut prescrire pénicilline s’ils sont neg
critères d’efficacité
Paramètres cliniques :
- réduction de la durée de la fièvre
- réduction des signes fonctionnels reliés à la pathologie infectieuse
Paramètres biologiques :
- NFS, CRP ± PCT ;
- stérilisation des hémocultures, LCR et des prélèvements locaux ciblés
Définition d’un échec thérapeutique
- permanence des signes généraux (fièvre) et/ou des signes fonctionnels locaux
- à 48–72 h d’un traitement spécifique bien conduit
- confirmé éventuellement par la non-stérilisation des prélèvements bactériologiques locaux ciblés (ex. : LCR).
Causes possibles de l’échec thérapeutique
- pharmacologiques: défaut d’observance, défaut d’absorption (vomissements ou diarrhée aiguë), posologies insuffisantes ou inadaptées aux cibles tissulaires concernées
- diagnostiques et/ou reliées à l’évolution: erreur diagnostique, microbiologie probabiliste inexactement évaluée, co-infection, complication avec foyer infectieux clos
Modifications de prise en charge suite à échec thérapeutique
- éducation thérapeutique
- substitution par un antibiotique ayant une meilleure diffusion au niveau des sites concernés
- correction d’une antibiothérapie probabiliste adaptée sur un mauvais pari
+/- évacuation par drainage d’une collection purulente inaccessible à l’antibiotique
rechute définition
Réapparition après l’arrêt du traitement d’un syndrome infectieux lié à la même bactérie
principales situations cliniques nécessitant une documentation microbiologique
Toutes les pathologies sévères de l’enfant:
- méningites purulentes : examen du LCR, hémocultures
- pyélonéphrites aiguës, cystites : (BU) / ECBU, hémocultures chez le jeune nourrisson ou en cas de sepsis
- pneumonies : hémocultures
- pleuropneumopathies : hémocultures, examen microbiologique du liquide pleural
- septicémie, endocardite : hémocultures
- infections ostéoarticulaires et cutanées : prélèvement in situ si possible, hémocultures pour les infections ostéoarticulaires
Facteurs d’émergence de résistances aux antibactériens
- utilisation irrationnelle d’antibiotiques et automédication
- mauvaise observance du traitement
- recours à une antibiothérapie systématique devant tout épisode aigu fébrile chez l’enfant attribué par excès à une infection bactérienne
Prescription d’antibiothérapie non recommandée si :
- rhinopharyngite aiguë
- otite congestive ou otite séreuse
- angine aiguë à TDR négatif ou chez l’enfant < 3 ans
- rhinosinusite maxillaire (signes bilatéraux diffus d’intensité modérée avec rhinorrhée séreuse, peu fébrile et même si durable)
- bronchiolite aiguë en l’absence de signe évocateur de surinfection microbienne
- diarrhée aiguë liquidienne peu fébrile
bactéries hautement résistantes BHR
- entérocoques résistants à la vancomycine (ERV)
- entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC)
Enfants à risque BHR
enfants ayant des antécédents d’hospitalisation dans les zones à risques au cours des 12 mois précédents ou ayant reçu des antibiothérapies multiples et prolongées
Dépistage BHR
dès l’admission (écouvillonnage rectal ou prélèvement de selles)
Mesures d’isolement pour l’enfant à risque BHR
- jusqu’au retour des résultats des examens bactériologiques: chambre individuelle, précautions de contact (port de gants pour tout contact avec les liquides biologiques et change de couches, hygiène des mains, tablier ou surblouse à usage unique lors des contacts avec l’enfant)
-spécificités pédiatriques:
impliquer les parents dans les mesures d’isolement, incompréhension de l’enfant
Mesures générales enfants porteurs BHR
- signalement en interne (direction, CLIN) et aux autorités sanitaires (CCLIN, ARS, InVs) de tous les enfants (et familles) porteurs de BHR
- renforcement d’isolement des enfants porteurs de BHR: sectorisation avec personnel dédié : des nouveaux patients indemnes vs des enfants porteurs + des sujets contacts (enfants pris en charge par la même équipe soignante que l’enfant porteur)
Le retour d’un enfant malade en collectivité est sous-tendu à la prescription d’antibiotiques lorsque…
- infections à streptocoque du groupe A, coqueluche, shigelles
- nécessitant parfois preuve que l’antibiotique a bien été prescrit (copie d’ordonnance) ou des examens faisant preuve de la négativité des examens bactériologiques
La fréquentation de la collectivité à la phase aiguë d’une maladie infectieuse
n’est pas souhaitable en toute circonstance
Durée d’éviction angine streptococcique
pendant 2 jours après le début de l’antibiothérapie
Durée d’éviction coqueluche
pendant 5 jours après le début de l’antibiothérapie (macrolides)
Durée d’éviction gale commune
3j après début du traitement
Durée d’éviction GEA à E. coli entérohémorragiques, GEA à shigelles
Éviction jusqu’à présentation d’un certificat médical attestant de 2 coprocultures négatives à au moins 24 h d’intervalle (coprocultures effectuées au moins 48 h après l’arrêt de l’antibiothérapie)
Eviction dans Gingivostomatite herpétique (HSV)
éviter le contact avec une dermatite atopique
Durée d’éviction impétigo étendu
Éviction pendant 3 jours après le début de l’antibiothérapie (si indiquée)
Pas d’éviction si lésions limitées, protégées
Durée d’éviction méningite à méningocoque
jusqu’à guérison clinique
Durée d’éviction rougeole
pendant 5 jours après le début de l’éruption
Durée d’éviction scarlatine
pendant 2 jours après le début de l’antibiothérapie
Durée d’éviction teigne du cuir chevelu
jusqu’à présentation d’un certificat médical de non-contagiosité
Durée d’éviction tuberculose
jusqu’à présentation d’un certificat médical de non-contagiosité (non bacillifère)
Durée d’éviction varicelle
pas d’éviction, avis médical pour sujets à risque
