Souffle cardiaque Flashcards
Fréquence
- 5 % chez le nouveau-né (turbulences circulatoires souvent, malformations cardiaques parfois)
- fréquente encore chez l’enfant plus âgé (souffle le plus souvent fonctionnel)
Age de l’enfant et orientation diagnostique
- nouveau-né et nourrisson d’âge < 1 an : souvent organiques
- enfant plus âgés : souvent fonctionnels
Adaptation cardiocirculatoire transitionnelle chez le nouveau-né
- suppression brutale de la circulation placentaire ;
- accroissement du débit artériel pulmonaire lié à la diminution des résistances artériolaires pulmonaires fœtales
- fermeture progressive des shunts conditionnant l’oxygénation fœtale : canal artériel, foramen ovale interauriculaire
- mise en place d’une ventilation pulmonaire par déplissement alvéolaire et résorption du liquide alvéolaire
Fréquence de découverte de souffle chez l’enfant vs chez l’adulte
- vitesse du sang dans les gros vaisseaux plus élevée
- diamètre de l’aorte plus réduit
- paroi thoracique peu épaisse
Etiologies souffle chez le grand enfant
- souffles fonctionnels (anorganiques) +++
- les cardiopathies congénitales sont en général dépistées plus tôt (nouveau-né, jeune nourrisson).
- les anomalies cardiaques acquises (post-streptococciques) sont exceptionnelles dans les pays industrialisés
prévalence cardiopathie congénitale
0,8-1%
Diagnostic cardiopathie congénitale
- souffle cardiaque organique découvert le plus souvent au cours du 1er mois de vie ++
- 95% de diagnostic avant 4 ans
Classification des principales cardiopathies congénitales avec souffle organique
- Shunts G/D
- Obstacle coeur D / coeur G
- Fuites des valves auriculoventriculaires (IM et IT)
Shunts G/D
– Communication interventriculaire (CIV)
– Communication interauriculaire (CIA)
– Persistance du canal artériel (PCA)
– Canal atrioventriculaire (CAV)
Obstacle au niveau du cœur G
– Sténose valvulaire aortique
– Coarctation de l’aorte
Obstacle au niveau du cœur D
– Sténose valvulaire pulmonaire
– Sténose supravalvulaire pulmonaire
– Sténose des 2 branches pulmonaires
– Tétralogie de Fallot
Tétralogie de Fallot
la plus fréquente des cardiopathies congénitales cyanogènes avec:
- sténose de la voie d’éjection du ventricule droit
- présence d’une communication inter-ventriculaire
entrainant une hypertrophie du VD et une dextroposition de l’aorte
Particularités auscultatoires en pédiatrie
- bruits du cœur bien frappés
- arythmie sinusale respiratoire (accélération à l’inspiration, ralentissement à l’expiration)
- dédoublement variable du B2 au foyer pulmonaire
- B3 physiologique fréquent en protodiastole (remplissage rapide du VG)
Particularités de l’évaluation hémodynamique en pédiatrie
- valeurs normales de FR, FC et PA fonction de l’âge
- marbrures physiologiques= livedo présentes chez le nourrisson normal (sans insuffisance circulatoire périphérique)
- palpation du bord inférieur du foie 1 à 2 cm sous le rebord costal habituelle chez l’enfant normal le foie
Hépatomégalie en pédiatrie
foie débordant à gauche de la ligne médiane
foie ptosé
le bord supérieur du foie est abaissé et son bord inférieur palpable, ne dépassant pas à gauche la ligne médiane
observé dans la distension pulmonaire
Particularités ECG en pédiatrie
- FC rapide, même au repos ;
- rythme cardiaque sinusal avec souvent une arythmie respiratoire
- intervalle QT dépendant de la FC
- prépondérance électrique initiale du ventricule droit, donnant à l’ECG un aspect d’hypertrophie ventriculaire droite : axe principal de dépolarisation du cœur (axe de QRS) dévié à droite, onde T négative en précordiales droites (V1 à V4)
Caractéristiques du souffle cardiaque
- temps : systolique/diastolique/continu
- intensité : chiffrée en 1/6e, forte si > 3/6e
- variabilité : position, repos/effort, fièvre
- localisation maximale
- irradiation
caractère hyperpulsatile des pouls fémoraux
persistance du canal artériel
(relie le tronc pulmonaire à l’aorte et permet au sang d’éviter la circulation pulmonaire)
Caractéristiques sémiologiques en faveur d’un souffle cardiaque fonctionnel: Symptomatologie
Pas de symptomatologie fonctionnelle
Caractéristiques sémiologiques en faveur d’un souffle cardiaque fonctionnel: Temps
Bref, mésosystolique
Caractéristiques sémiologiques en faveur d’un souffle cardiaque fonctionnel: Intensité
Faible (< 3/6), non frémissant
Caractéristiques sémiologiques en faveur d’un souffle cardiaque fonctionnel: Variabilité
↓ si orthostatisme ou repos, ↑ si fièvre ou effort
Caractéristiques sémiologiques en faveur d’un souffle cardiaque fonctionnel: Localisation maximale
Endapexien, foyer pulmonaire
Caractéristiques sémiologiques en faveur d’un souffle cardiaque fonctionnel: Irradiations
Pas ou peu d’irradiation
Caractéristiques sémiologiques en faveur d’un souffle cardiaque fonctionnel: Anomalies auscultatoires associées
B1 et B2 normaux, diastole libre
Caractéristiques sémiologiques en faveur d’un souffle cardiaque fonctionnel: Reste de l’examen cardiovasculaire
Normal (pouls, PA, circulation périphérique)
Examen de 1ère intention pour confirmer le caractère fonctionnel d’un souffle et indications
L’échographie cardiaque est l’examen le plus performant pour affirmer qu’il n’y a pas d’anomalie cardiaque à l’origine du souffle cardiaque. Elle est à demander au moindre doute clinique, mais est inutile si le souffle a les caractères d’un souffle fonctionnel.
Indications radio de thorax en cas de souffle cardiaque
La radiographie du thorax n’a plus sa place dans cette indication.
Réalisée pour un autre motif, elle peut orienter vers une cardiopathie en révélant une cardiomégalie.
Indications ECG
- habituellement pratiqué en cas de souffle organique
- chez les enfants de plus de 12 ans pratiquant un sport de compétition
Découverte d’un souffle cardiaque au cours de l’examen en salle de naissance: orientation
conséquence quasi exclusive d’une anomalie valvulaire ou vasculaire (les shunts ne sont pas encore décelables par l’auscultation)
Découverte d’un souffle cardiaque chez le nouveau-né: CaT
la présence d’un souffle à cet âge nécessite un avis spécialisé cardiopédiatrique, ainsi que la réalisation d’une échocardiographie (souvent organique)
souffle cardiaque associé à des signes d’insuffisance cardiaque chez le nouveau-né: CaT
Transfert rapide du nouveau-né dans un centre permettant une expertise cardiopédiatrique et, si besoin, une prise en charge en réanimation. L’échocardiographie permet de préciser le type de cardiopathie et définit la prise en charge immédiate et ultérieure.
souffle cardiaque complètement isolé chez le nouveau-né: CaT
Le nouveau-né doit bénéficier idéalement avant la sortie de la maternité ou à défaut avant l’âge de 8 jours d’une échocardiographie, afin de préciser le diagnostic et de pouvoir rassurer les parents lorsqu’il s’agit d’une anomalie mineure.
Découverte d’un souffle cardiaque chez le nourrisson < 1 an
faire demander un avis cardiopédiatrique + une échographie cardiaque
- > en urgence si signes cliniques
- > peut être différé si asymptomatique
Souffle cardiaque chez l’enfant plus âgé : dans quelle situation peut on conclure à une origine anorganique ?
- découverte fortuite: aucune symptomatologie fonctionnelle)
- toutes les caractéristiques auscultatoires d’un souffle fonctionnel
causes évidentes de souffle à rechercher
fièvre, anémie
Indications de l’échocardiographie lors de la découverte d’un souffle chez l’enfant
- souffle même isolé chez un enfant d’âge < 1 an
- souffle d’allure organique quel que soit l’âge
- antécédents de pathologies cardiaques familiales (mort subite, myocardiopathie)
Communication interventriculaire
défect septal entre les deux ventricules
Il s’agit souvent de CIV membraneuses ou musculaires de petites dimensions.
Auscultation CIV
- souffle cardiaque rarement présent à la naissance
- apparition à quelques jours de vie, après diminution des résistances vasculaires pulmonaires
- typiquement holosystolique, intense, maximum à l’endapex et au foyer tricuspide, avec irradiations en rayons de roue
Communication interauriculaire
défect septal entre les deux oreillettes
Auscultation CIA
- apparition du souffle cardiaque au cours des premiers mois de vie, après augmentation du débit pulmonaire
- typiquement systolique, maximum au 2e espace intercostal gauche, avec irradiations dans les creux axillaires et le dos
- accompagné d’un dédoublement du B2
Persistance du canal artériel
maintien de la communication fœtale entre aorte et artère pulmonaire
Auscultation PCA
- souffle cardiaque pas présent à la naissance et apparaît dans les premiers jours de vie, parfois plus tôt chez le prématuré (diminution plus rapide des résistances pulmonaires)
- typiquement continu avec un renforcement systolique, maximum dans la région sous-claviculaire gauche
- hyperpulsatilité artérielle.
Tétralogie de Fallot
cardiopathie avec shunt droite-gauche ventriculaire qui associe : CIV + sténose pulmonaire + hypertrophie du ventricule droit + dextroposition aortique.
Auscultation et clinique tétralogie de Fallot
Le souffle cardiaque a les caractéristiques à la fois du souffle de CIV et du souffle de sténose pulmonaire.
Terrain Coarctation de l’aorte
fréquent dans le Sd de Turner
Auscultation et clinique coarctation de l’aorte
- souffle cardiaque typiquement systolique, perçu dans le dos, parfois en sous-claviculaire gauche et dans l’aisselle gauche
- diminution de perception des pouls fémoraux
Auscultation sténose valvulaire pulmonaire
- souffle perçu dès les premiers jours de vie
- systolique, maximum au foyer pulmonaire
- d’intensité faible si la sténose est peu serrée, et irradie dans le dos
- intense et s’accompagnant de cyanose par shunt droite-gauche auriculaire si sténose serrée
Cause rétrécissement valvulaire aortique
bicuspidie aortique
Clinique rétrécissement valvulaire aortique
- systolique au foyer aortique
- perçu à la naissance si le rétrécissement est significatif.
- les pouls sont faiblement perçus et des signes d’insuffisance cardiaque peuvent survenir rapidement en cas de sténose serrée
Indications antibioprophylaxie de l’endocardite d’Osler
- prothèse valvulaire aortique ou mitrale
- cardiopathie cyanogène non opérée ou traitée de façon palliative
- antécédents d’endocardite infectieuse
