méningites virales Flashcards
méningites infectieuses non purulentes
Avant tout d’origine virale : - entérovirus dont virus ECHO - virus coxackie (plus rare) ; - HHV6, virus varicelle-zona, virus EBV ou ourlien - à redouter: HSV Des bactéries, plus rarement: - BK : méningite tuberculeuse - Listeria (exceptionnel)
Données anamnestiques évocatrices d’une méningite virale à entérovirus
- contexte épidémique: plusieurs cas en collectivité
- caractère saisonnier: ETE, début d’automne
- âge: 5-14 ans ++
- manifestations cliniques associées: éruptions, diarrhées, algies diffuses
Analyse macroscopique LCR
- liquide clair +++
- liquide parfois opalescent (en cas de forte cellularité, comme avec les virus ourliens)
Analyse cytologique LCR
- nombre de cellules 50-1 500/mm3 ;
- formule lymphocytaire ou panachée : 50–100 % de lymphocytes
- formule initiale parfois trompeuse chez l’enfant en cas de diagnostic précoce : prédominance de PNN
Analyse biochimique LCR
- protéinorachie normale / peu augmentée: 0,4–0,6g/L
- normoglycorachie
Examen microbiologique direct LCR
- pas de mise en évidence de bactérie
- à réévaluer selon l’éventualité d’une antibiothérapie en cours
Culture microbienne LCR
- pas de mise en évidence de bactérie
- systématique (même si le LCR est clair et l’examen direct négatif)
Examens complémentaires d’orientation vers une cause virale
- NFS-CRP : hyperleucocytose et élévation de la CRP habituellement absentes ou modérées
- PCT < 0,5 ng/mL (meilleur marqueur distinctif entre méningite bactérienne et méningite virale mais non absolu)
- hémoculture: souvent pratiquée.
Examens complémentaires sur le LCR
- dosage des lactates dans le LCR < 3,2 mmol/L (rarement effectué)
- dosage de l’interféron alpha (origine virale)
- PCR entérovirus si orientation clinique
- PCR HSV en cas de signes encéphalitiques
PCR ARN 16S
- pas toujours disponible
- utile pour éliminer une origine bactérienne devant un tableau supposé de méningite décapitée
Orientation du patient
L’hospitalisation n’est pas systématique (gestion ambulatoire possible en cas de forme bénigne, sans hésitation diagnostique avec une méningite bactérienne ou une encéphalite).
PeC en cas d’orientation très évocatrice de méningite virale commune
- traitement symptomatique: repos, antipyrétiques et antalgiques, antiémétiques, hydratation
- surveillance clinique étroite
PeC si doute ou orientation vers une méningite bactérienne
antibiothérapie probabiliste IV
PeC si doute ou orientation vers une méningo-encéphalite herpétique
aciclovir IV
Suivi de l’enfant formes simples
- apyrexie en < 7 jours, souvent en < 48 heures pour les méningites à entérovirus
- contrôle du LCR inutile
- pronostic habituellement bon, sans dépistage systématique ultérieur
Germes impliqués dans les méningo-encéphalites
- HSV (en 1er lieu)
- VZV, VIH, CMV, EBV, HHV6, entérovirus, grippe, adénovirus
- mycoplasme, Lyme, Bartonella henselae, chickungunya, BK, Listeria
A rechercher selon le contexte devant une encéphalite aiguë
neuropaludisme: Plasmodium falciparum
Données cliniques évocatrices d’une atteinte encéphalitique
- troubles variables et prolongés de la conscience
- crises convulsives (parfois état de mal épileptique)
- signes de localisation neurologique focaux, syndrome pyramidal
- troubles de l’équilibre, atteinte des paires crâniennes
- modifications durables du comportement, troubles mnésiques ou du langage
- troubles hémodynamiques
Examen du LCR en cas de méningo-encéphalite
liquide clair avec pléiocytose modérée à prédominance lymphocytaire et hyperprotéinorachie modérée
Examen du LCR en cas d’encéphalite
liquide clair avec cellularité le plus souvent normale
Examens à réaliser sur LCR en cas de méningo-encéphalite
- dosage de l’interféron alpha
- PCR HSV (indispensable)
± en seconde intention selon le contexte : VZV, VIH, CMV, EBV, HHV6, Lyme…
IRM cérébrale encéphalite
hypersignaux souvent bilatéraux et asymétriques des lobes temporaux en pondération T2 et FLAIR
EEG méningo-encéphalite herpétique
tracé évocateur d’aspect ralenti avec ondes lentes périodiques et pointes-ondes frontotemporales
Prise en charge thérapeutique méningo-encéphalite
- hospitalisation
- scope, VVP
- traitement antiviral probabiliste : aciclovir 500 mg/m2/8h IV
- traitement symptomatique : antipyrétiques, antiépileptiques si convulsions
Prise en charge thérapeutique méningo-encéphalite forme grave de réanimation
- mesures générales chez l’enfant comateux : ventilation mécanique si Glasgow < 8…
- traitement de l’HTIC éventuelle (posture, ventilation, mannitol…)
TTT méningo-encéphalite herpétique
aciclovir 500 mg/m2/8h IV 15-21 jours
Conditions de l’arrêt du traitement probabiliste par aciclovir
en cas de négativité d’au mieux deux PCR HSV dans le LCR à 48 heures d’intervalle
