méningites bactériennes Flashcards
Deux bactéries prédominant chez l’enfant (nouveau-nés exclus)
- Streptococcus pneumoniae: 2-12 mois ++
- Neisseria meningitidis: > 12 mois ++
Pronostic en France
Mortalité évaluée à 10 % et séquelles à 30 % en moyenne
S. pneumoniae
- germe de portage des VAS du jeune enfant
- cocci gram +
- environ 60 % des méningites bactériennes entre 2 et 12 mois
impact de la généralisation du vaccin pneumococcique
- réduction du pourcentage des méningites purulentes + réduction de la résistance de ceux-ci aux pénicillines
- émergence de sérotypes de remplacement comme le pneumocoque de sérotype 19A non contenu dans le vaccin 7 valences
- remplacement du vaccin 7 valences par un vaccin 13 valences
Résistances du pneumocoque
la prévalence de la résistance de S. pneumoniae aux bêtalactamines impose d’effectuer une détermination des CMI par la méthode du E-Test® de la pénicilline, de l’amoxicilline mais aussi du céfotaxime ou de la ceftriaxone pour toutes les souches isolées
N. méningitidis
- bactérie de portage du rhinopharynx
- possède une capsule polyosidique déterminant son sérogroupe: 12 sérogroupes (B, C, W135 et Y)
- 60 % des méningites bactériennes après 12 mois de vie
Résistances ménincocoque
- presque toutes sensibles à la pénicilline
- émergence de souches intermédiaires à la pénicilline, n’a pas été associée à des échecs de traitement à posologies augmentées
- C3G injectables toujours très sensibles -> traitement en 1re intention par une C3G injectable (cefotaxime ou ceftriaxone)
Deux mécanismes de résistance méningocoque
- production de bêtalactamases (les C3G restent actives)
- diminution de l’affinité des protéines liant les pénicillines (PLP) pour la pénicilline (présence de gènes mosaïques selon un mécanisme proche de celui pour S. pneumoniae)
Germes dans les méningites chez les enfants âgés de moins de 2 mois
- streptocoque groupe B
- E. Coli
Méningites à Haemophilus influenzae b
actuellement exceptionnellement responsable de méningites depuis la généralisation en France de la vaccination anti-Haemophilus influenzae b
envahissement des bactéries vers les espaces méningés et le LCR
- quasi exclusivement par voie hématogène
- pénétration par continuité (brèche méningée) susceptible d’induire des méningites à pneumocoque ou à H. influenzae non typable exceptionnelle
Étapes préalables à l’envahissement des espaces méningés
- colonisation bactérienne
- survenue d’une bactériémie élevée et prolongée
- franchissement de la BHE
- multiplication bactérienne lente dans le LCR
2 types de colonisation bactérienne
- des muqueuses nasopharyngées (pneumocoque, méningocoque)
- des muqueuses digestives (streptocoque du groupe B, E. coli)
Conséquences de la bactériémie élevée et prolongée
- fréquente positivité des hémocultures (pneumocoque: 75 %, méningocoque: 40 %)
- nécessité d’une antibiothérapie précoce avec activité bactéricide systémique
franchissement de la barrière hématoméningée par les bactéries
- le maintien d’un seuil critique de bactériémie est un prérequis pour la traversée de la BHE par les pneumocoques,
- l’incidence de ce seuil est moins clairement établie pour le méningocoque
Déclenchement du système de défense lors de la multiplication bactérienne dans le LCR
- absence d’activité bactéricide naturelle dans le LCR (à la différence du sérum)
- réponse de l’hôte par la production de cytokines par les cellules à activité macrophagique in situ (TNFα, interleukines 1 et 6)
- afflux des PNN et augmentation de la perméabilité de la barrière hématoméningée
- inflammation méningée, œdème cérébral et réduction des flux vasculaires cérébraux
- ischémie et séquelles
Signes neurologiques à particulièrement rechercher chez le nourrisson
- bombement de la fontanelle antérieure (au mieux identifié en position assise en dehors des cris)
- modification du tonus neurologique (hypotonie de la nuque ou raideur anormale à la mobilisation du rachis avec rejet de la tête en arrière)
- signes neurologiques de localisation.
Infections concomittantes
OMA purulente (méningites à pneumocoque : 35 %), foyer pulmonaire.
Signes neurologiques à particulièrement rechercher chez le grand enfant
- raideur de nuque (flexion de nuque douloureuse et limitée alors que les mouvements de latéralité restent possibles)
- signe de Kernig (flexion sur le tronc des membres inférieurs maintenus en extension, entraînant une flexion invincible des jambes sur les cuisses)
- signes neurologiques de localisation
Situations d’urgence à identifier
signes hémodynamiques, cutanés et neurologiques
Signes de gravité hémodynamiques et PeC
- signes de sepsis sévère : tachycardie, TRC ≥ 3 s, marbrures, extrémités froides, anurie
- urgence : remplissage vasculaire, contre-indication à la réalisation d’une PL
Signes de gravité cutanés et PeC
- signes de purpura fulminans : purpura rapidement extensif et nécrotique
- urgence : antibiothérapie par C3G IV/IM avant transfert en réanimation
Signes de gravité neurologiques et PeC
- signes d’HTIC, abcès ou empyème sous-dural: troubles de conscience, coma, convulsions
- urgence : transfert en neurochirurgie, imagerie cérébrale préalable avant toute PL
2 examens biologiques systématiques
l’examen du LCR et l’hémoculture
+ dosage de la glycémie pour interprétation de la glycorachie
Contextes exigeant de ne pas réaliser ou de différer la PL
- le purpura fulminans et/ou une instabilité hémodynamique → urgence = remplissage vasculaire et injection de C3G
- signes évocateurs d’engagement cérébral → urgence = hémoculture (si possible), injection de C3G et TDM cérébrale
Indications examen de l’hémostase
purpura extensif ou saignement clinique
Interpréter le résultat d’un examen du LCR
Analyse macroscopique, cytologique, biochimique, bactério (examen microbiologique direct, culture microbienne)
Test Binax, PCR pneumocoque, méningocoque
Analyse cytologique: seuils
hypercellularité > 10/mm3 (liquide trouble > 200/mm3)
Causes de réaction panachée (PNN et lymphocytes)
- précocité de l’examen,
- antibiothérapie préalable insuffisante (méningite bactérienne partiellement traitée ou « décapitée »)
- prélèvement traumatique, peut « faussement » élever la cellularité
Analyse biochimique: seuils
- hyperprotéinorachie > 0,40 g/L
- rapport glucose LCR/sang < 40 % de la glycémie
- hyperlactatorachie > 3,2 mmol/L (parfois utile)
hypoglycorachie très basse
indice de mauvais pronostic
coloration de Gram du LCR: méthode
- sensibilité améliorée par concentration du LCR par cytocentrifugation
- inoculum > 10^5 bactéries/mL nécessaire pour être visible
- résultat en 30 min mais opérateur dépendant
Interprétation coloration de Gram du LCR
- cocci Gram positif en diplocoque: S. Pneumoniae
- diplocoque Gram négatif: N. meningitidis
- bacille Gram négatif polymorphe: H. influenzae
Intérêt de la culture microbienne du LCR
- confirmation de l’identification de la bactérie
- étude de l’antibiogramme
- évaluation de la CMI du germe aux C3G et à la pénicilline (pneumocoque)
Bilan biologique
- NFS : hyperleucocytose à polynucléaire
- CRP élevée (peu discriminant de la méningite virale)
- PCT > 0,5 ng/mL (bon marqueur distinctif entre méningite bactérienne et méningite virale)
- glycémie (pour interprétation de la glycorachie)
- PCR méningocoque sérique
- iono en cas de diminution de la diurèse
Binax
Test immunochromatographique Binax® : détecte les molécules de polysaccharides C contenues dans toutes les souches de S. pneumoniae (excellente sensibilité)
PCR méningocoque sérique modalité
inutile si > 18 h après le début du traitement
Autres méthodes de diagnostics de la méningite méningococcémique avec purpura fulminans
biopsie cutanée sur lésion nécrotique
Intérêt détermination du sérogroupe du méningocoque
indispensable pour pouvoir instituer la prophylaxie vaccinale des sujets contacts
Indications de l’imagerie cérébrale avant toute PL
Signes d’engagement cérébral:
- mydriase unilatérale, hoquet, mouvements d’enroulement
- troubles ventilatoires, instabilité hémodynamique
Troubles de vigilance sévères avec un Glasgow < 11
Crises épileptiques récentes ou en cours:
- si focales ou généralisées après l’âge de 5 ans
- seulement si hémicorporelles avant l’âge de 5 ans
Signes de localisation neurologique (paralysies oculomotrices, paralysie faciale ou des membres, ataxie, troubles sensitifs)
Orientation devant suspicion de méningite infectieuse
hospitalisation, avec monitoring cardiorespiratoire et pose de voies veineuses périphériques de bon calibre
En réanimation si nécessaire, sinon en unité de soins intensifs pendant les 24 premières heures, à proximité d’un service de réanimation prévenu de l’état clinique de l’enfant
Critères d’admission en réanimation médicale
- purpura extensif
- instabilité hémodynamique
- score de Glasgow ≤ 8
- signes neurologiques focaux, signes de souffrance du tronc cérébral
- état de mal convulsif
Indications du TTT de méningite
- dès la suspicion diagnostique en cas de signes de détresse vitale (instabilité hémodynamique, signes d’engagement cérébral), avant la réalisation de la PL ou d’une hémoculture
- dès la réalisation de la PL ou dès ses premiers résultats (LCR purulent avec cellularité > 10/mm3 et germe au direct)
ABTH si le diagnostic de méningite à pneumocoque est suspecté (âge < 1 an, OMA purulente) ou confirmé
- monothérapie IV = céfotaxime 300 mg/kg/j répartie en 4 injections
- durée de l’antibiothérapie IV: 10 à 15 jours
ABTH si le diagnostic de méningite à méningocoque est suspecté (âge > 1 an, contage, purpura) ou confirmé
- monothérapie IV = céfotaxime 200 mg/kg/j répartie en 4 injections (ou ceftriaxone 100 mg/kg/j)
- durée de l’antibiothérapie IV : 4 à 7 jours
ABTH si le diagnostic de méningite à Haemophilus influenzae est suspecté
- monothérapie IV = céfotaxime 200 mg/kg/j répartie en 4 injections (ou ceftriaxone 100 mg/kg/j)
- durée de l’antibiothérapie IV : 7 jours
Indications de la corticothérapie
méningite à Haemophilus influenzae b ou à pneumocoque
inutile dans la méningite à méningocoque
Modalités de prescription de la corticothérapie
dexaméthasone IV 0,15 mg/kg/6 h de manière simultanée ou au plus tard dans l’heure suivant le début de l’antibiothérapie
Suivi immédiat
- paramètres cliniques et biologiques
- imagerie cérébrale indiquée à 48-72h en cas d’évolution clinique défavorable ou de méningite à germe inhabituel (recherche complication)
- examen du LCR indiqué à 48-72h en cas d’évolution clinique défavorable (+/- après imagerie cérébrale), à 48h d’antibiothérapie en cas de méningite à pneumocoque avec CMI aux C3G > 0,5 mg/L, ou en cas de méningite à germe inhabituel
évolution clinique défavorable def
Persistance au-delà de 48–72 heures après le début du traitement de : fièvre > 38,5 °C, troubles de conscience, céphalées importantes
CaT si évolution clinique défavorable
- contrôle des marqueurs infectieux et inflammatoires (NFS, CRP/PCT)
- rechercher une complication : imagerie cérébrale à la recherche d’un abcès
- contrôle de l’examen du LCR avec dosage de la C3G dans le LCR
Suivi à long terme
- recherche d’une surdité acquise par audiométrie comportementale et potentiels évoqués auditifs (PEA) ou audiogramme conventionnel (selon l’âge): à J15 puis tous les 3 mois pendant 1 an
- retard de développement psychomoteur et séquelles motrices
- hydrocéphalie : mesure du périmètre crânien
- comitialité : survenue ou récidive de crises
Suivi: CaT si hypoacousie précoce
consultation ORL, TDM des rochers et IRM labyrinthique (dépistage d’une ossification intracochléaire susceptible de justifier la mise en place d’implants cochléaires)
Éléments de mauvais pronostic
- retard à la mise en route d’un traitement antibiotique
- l’âge: nourrisson
- le germe causal: pneumocoque
- la gravité du tableau neurologique initial: coma, signes neurologiques de localisation ;
- l’existence d’un collapsus associé (choc septique)
- la faible réaction cellulaire, l’hypoglycorachie, l’hyperprotéinorachie (LCR)
méningite bactérienne récidivante (pneumocoque)
rechercher systématiquement une brèche méningée
Mesures préventives
- isolement en milieu hospitalier du sujet malade jusqu’à la guérison clinique (méningocoque, Haemophilus influenzae b)
- antibioprophylaxie des sujets contacts (méningocoque, Haemophilus influenzae b)
- vaccination des sujets contacts (méningocoque)
- déclaration obligatoire (infections invasives à méningocoque)
- l’éviction de la collectivité des sujets contacts, la désinfection ou la fermeture d’un établissement scolaire fréquenté par le malade sont inutiles.
Objectifs de l’antibioprophylaxie dans la méningite à méningocoque
- éliminer le portage chez les sujets exposés aux sécrétions oropharyngées de l’enfant atteint
- prévenir la diffusion dans la population d’une souche pathogène par des porteurs sains
Sujets contacts nécessitant une antibioprophylaxie dans la méningite à méningocoque
- distance < 1 mètre et durée du contact > 1 heure
- pas de notion de temps en cas de bouche-à-bouche (sauveteur)
Modalités pratiques de l’antibioprophylaxie dans la méningite à méningocoque
- administrée rapidement: dans les 24–48h suivant le diagnostic
- aucune utilité au-delà de 10j après le dernier contact avec le malade
- rifampicine voie orale pendant 2j
POSOLOGIE - nouveau-né : 5 mg/kg/12 h
- nourrisson et enfant : 10 mg/kg/12 h
- adulte : 600 mg/12 h,
en informant de la coloration orange des fluides
Indications prophylaxie vaccinale dans la méningite à méningocoque
- complète l’antibioprophylaxie lorsque la souche de méningocoque responsable est d’un sérotype vis-à-vis duquel existe un vaccin approprié (sérogroupes A, C, Y et W)
- mêmes conditions que l’antibioprophylaxie
Modalités prophylaxie vaccinale dans la méningite à méningocoque
Utilisation de vaccins polyosidiques conjugués:
- vaccin méningococcique C conjugué monovalent
- vaccin tétravalent conjugué (ou A/C/Y/W135) chez > 11 ans
vaccination contre le sérogroupe B du méningocoque
- vaccin protéique Bexsero®
- n’est pas recommandée autour des cas sporadiques en France
- réservée aux situations particulières (grappes de cas et épidémies)
Déclaration obligatoire méningite à méningocoque
- signalement: procédure d’urgence et d’alerte, sans délai par téléphone ou télécopie auprès du responsable de la veille sanitaire de l’ARS
- signalements ensuite dirigés vers l’InVS pour le suivi épidémiologique
Préventions méningites à pneumocoque
- l’isolement n’est pas recommandé
- aucune antibioprophylaxie n’est nécessaire, même chez les sujets non ou mal vaccinés
- le calendrier vaccinal (Prévenar 13®) doit être complété le cas échéant chez le sujet malade et son entourage, sans délai particulier
- elle ne fait pas l’objet d’une déclaration obligatoire
Mesures préventives à envisager dans la méningite à H. influenzae b
- isolement 24h
- antibioprophylaxie chez l’enfant malade en relais du traitement curatif (rifampicine : 20 mg/kg/j en une seule prise pendant 4 jours) si vaccination incomplète chez les sujets contacts < 4 ans
- compléter le calendrier vaccinal chez malade et contacts de < 5 ans
- pas de déclaration obligatoire
