infections urinaires Flashcards
2 contextes cliniques
- la pyélonéphrite aiguë (PNA) : IU atteignant le parenchyme rénal
- la cystite aiguë : IU localisée à la vessie
Ce qui distingue les IU de l’enfant de celles de l’adulte
- la fréquence des reflux vésico-urétéraux primitifs ou secondaires
- le risque de bactériémie ou de septicémie chez le < 3 mois
- la stratégie antibiotique excluant toute prescription de traitement minute et de quinolones
Epidémio IU
- prévalence: 1 % des enfants âgés de moins de 2 ans
- prédominance masculine durant les premiers mois de vie et prédominance féminine ensuite
- chez les < 1 an: l’IU est une PNA dans 95 % des cas, et a prévalence de 10 % parmi les fièvres isolées
Germes en cause
- E. coli en cause dans environ 80 % des IU
- autres: Proteus mirabilis (10 %), les entérocoques et Klebsiella spp. (plus rares)
- existence de PNA fongiques chez le nouveau-né et le nourrisson, de cystites virales chez le jeune enfant et de cystites interstitielles chez l’enfant plus âgé.
antibiorésistance
- 50 % des souches de E. coli sont actuellement résistantes ou intermédiaires à l’amoxicilline et 20 à 30 % au cotrimoxazole.
- le pourcentage de souches de E. coli productrices de BLSE augmente progressivement mais reste < 10 % en France
Physiopath colonisation microbienne dans l’IU
- par un chemin inverse de l’écoulement normal de l’urine : périnée → urètre → vessie → uretère → bassinet → rein
- favorisé par l’adhésivité bactérienne de certains E. Coli uropathogènes à l’épithélium des parois des voies urinaires -> dû à la présence de pili
pyélonéphrite def
infection du bassinet (pyélo) et du parenchyme rénal (néphrite), traduisant une contamination ascendante
pili def
adhésines bactériennes ayant une structure microfibrillaire capable de se fixer à des récepteurs glycoprotéiques -> favorisent l’adhésivité de certaines E. Coli uropathogènes à l’épithélium des parois des voies urinaires
facteurs favorisants d’IU propres à l’âge
- nourrisson (propreté non acquise) : port de couches, immaturité vésicale, prépuce étroit
- enfant (propreté acquise) : troubles mictionnels, vulvite, rétention stercorale, oxyurose, hygiène
Facteurs prédisposants aux IU
présence d’une anomalie fonctionnelle (dysfonctionnement vésico-sphinctérien, acquis) ou organique (lésion anatomique, congénitale ou acquise)
Reflux vésico-urétéral primitif (malformatif)
en rapport avec une anomalie congénitale de la jonction urétéro-vésicale
Reflux vésico-urétéral secondaire (fonctionnel)
pathologie fonctionnelle liée à une augmentation de la pression vésicale, habituellement dans le cadre d’un trouble mictionnel le plus souvent mis sur le compte d’une hyperactivité vésicale fonctionnelle associant fuites urinaires, urgences mictionnelles, dysurie et miction en deux temps
Facteurs favorisant le RVU fonctionnel
rétention stercorale et/ou mauvaises habitudes mictionnelles (acquises lors de l’apprentissage de la propreté)
Lien entre RVU et IU
- n’est pas responsable de la colonisation de l’urine vésicale
- véhicule l’infection vers le haut appareil urinaire
- toute PNA de l’enfant est a priori reliée à un RVU, intermittent ou permanent
PNA de l’enfant en l’absence de RVU identifiable
probablement en rapport avec des E. coli uropathogènes très adhésifs
Evolution RVU
La croissance permet la maturation du fonctionnement vésico-sphinctérien (RVU fonctionnels) et l’allongement du trajet intramural (qui fait office de système antireflux naturel au niveau de la paroi vésicale) de l’uretère (RVU malformatifs), et fait ainsi régresser voire disparaître la plupart des RVU.
Clinique PNA
- Température ≥ 38,5 °C
- Signes généraux francs
- Signes fonctionnels urinaires légers
- Douleur lombo-abdominale
- Palpation lombaire douloureuse
Clinique cystite
- Température ≤ 38,5 °C
- Pas de signes généraux
- Signes fonctionnels urinaires importants
- Douleur hypogastrique
- Palpation lombaire indolore
PNA du nouveau-né
syndrome infectieux, avec troubles digestifs et parfois ictère, déshydratation aiguë et perturbations ioniques, parfois insuffisance rénale aiguë (atteinte bilatérale avec reflux massif d’urine infectée).
Tout tableau d’infection néonatale doit conduire à évoquer ce diagnostic de PNA (sauf IMF précoce).
PNA du nourrisson et du jeune enfant
fièvre inexpliquée, volontiers accompagnée de troubles hémodynamiques, ainsi que de signes algiques orientant vers des douleurs abdominales
PNA du grand enfant
évoquée en cas de fièvre élevée, de frissons, de douleurs abdominales ou lombaires, parfois associés à des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, mictions impérieuses, fuites d’urine)
Terrain cystite aiguë
le + souvent chez la petite fille
Facteurs de récidive de cystite aiguë
trouble mictionnel et/ou constipation
Signes fonctionnels urinaires dans la cystite
dysurie, brûlures mictionnelles (ou pleurs à la miction), pollakiurie, envies impérieuses d’uriner, douleurs hypogastriques, fuites urinaires
+/- hématurie macroscopique
FdR PNA chez l’enfant
– Âge < 3 mois
– Uropathie sous-jacente
– Immunodépression
– Lithiase (cause ou conséquence de l’IU)
Critères de sévérité PNA chez l’enfant
– Sepsis (fièvre mal tolérée, troubles hémodynamiques)
– Signes de déshydratation
– Altération de l’état général
Indications d’hospitalisation
- chez le < 3 mois
- si un FdR ou critère de sévérité est présent
- risque de non-observance ou d’accès difficile à un traitement rapide
diagnostic d’IU
- évoqué cliniquement, se fait sur l’examen des urines :
- dépistage sur la BU chez > 3 mois
- avant 3 mois, ECBU d’emblée
- le diagnostic de certitude repose sur l’ECBU
Méthodes de prélèvement urinaire
- prélèvement d’urines en milieu de jet: technique à privilégier, parfois difficile, notamment chez la petite fille
- cathétérisme urétral « aller-retour »
- prélèvement par collecteur adhésif
- ponction sus-pubienne échoguidée (indications limitées)
cathétérisme urétral « aller-retour »
- surtout chez la fille
- par sonde souple
- bonne méthode (en milieu hospitalier) chez les < 2 ans, afin d’éviter toute contamination par la flore périnéale
prélèvement par collecteur adhésif
- avec désinfection soigneuse et temps de pose de la poche ≤ 30 min
- le plus souvent utilisé, mais la qualité du recueil est médiocre et la valeur prédictive positive est insuffisante
Que détecte la BU réactive ?
- des leucocytes (si leucocyturie ≥ 10^4/mL) ;
- des nitrites (si la bactérie en cause possède une nitrate réductase)
Bactéries possédant une nitrate réductase
E. coli, Proteus mirabilis et Klebsiella spp
Situations diminuant les perf de la BU
Pour les leucocytes: en cas de leucopénie
Pour les nitrites:
- lorsque la bactérie ne produit pas de nitrate réductase (entérocoque, streptocoque D)
- lorsque l’alimentation est pauvre en nitrates (allaitement maternel exclusif)
- lorsque l’urine a séjourné trop peu de temps dans la vessie (pollakiurie, sonde à demeure)
leucocyturie significative à l’ECBU (ED)
> 10^4/mL
bactériurie significative (culture)
≥ 10^5 UFC/mL pour des urines recueillies par collecteur ou au milieu du jet, ≥ 10^4 par cathétérisme vésical
UFC
Unités Formant Colonies
présence de plusieurs espèces bactériennes à l’examen direct et/ou à la culture
témoigne généralement d’une contamination du prélèvement (le plus souvent sur collecteur) et doit conduire à répéter l’examen dans de meilleures conditions (milieu de jet ou sondage)
bactériurie sans leucocyturie
faire évoquer une souillure ou une IU débutante
leucocyturie isolée
- doit faire évoquer une IU décapitée par un traitement antibiotique, une vulvite, ou encore une maladie inflammatoire (ex. : maladie de Kawasaki)
- cas de PNA et de cystite d’étiologie non bactérienne.
Examens complémentaires en cas de PNA
- BU, ECBU
- CRP, PCT
+/- hémocultures
+/- PL - échographie appareil urinaire
Informations approtées par les marqueurs plasmatiques de l’inflammation (CRP, PCT) dans la PNA
- bonne sensibilité en cas d’atteinte parenchymateuse rénale, mais pas suffisamment spécifiques
- si CRP normale au-delà de 24–48 heures d’évolution des symptômes (fièvre): remettre en question la fiabilité de l’examen d’urines et le diagnostic de PNA
Indications hémoculture dans PNA
- chez le nourrisson d’âge < 3 mois et chez les enfants hospitalisés (notamment si sepsis)
- n’est pas systématique dans les autres cas
Indications PL dans PNA
Chez le < 6 semaines, et même jusqu’à 3 mois, car les PNA à cet âge s’accompagnent plus souvent d’hémocultures positives avec un risque de méningite associée
Indication écho urinaire dans le cystite
si épisodes récidivants
Cystographie rétrograde
- examen invasif
- permet d’objectiver le RVU
- n’est plus réalisée systématiquement
- le bénéfice de l’antibioprophylaxie qui pourrait en découler n’est pas démontré
- indiquée lorsqu’il existe des anomalies échographiques qui nécessitent d’être précisées ou parfois lors d’épisodes répétés de PNA en dehors d’un contexte typique d’instabilité vésicale
Echo des voies urinaires dans la PNA
- indiquée à chaque épisode dans les premiers jours de prise en charge
- œdème interstitiel et infiltrat de polynucléaires
- variété des aspects échographiques (augmentation globale du volume rénal, aspect de néphrite focale)
- épaississement des parois pyéliques, pas constant mais assez spécifique
- une échographie normale n’élimine cependant pas le diagnostic de PNA
Suivi lors de PeC ambulatoire
- Réévaluation médicale à J2 du traitement (température, signes fonctionnels et BU si fièvre persistante)
- ECBU de contrôle si évolution défavorable
- si pas d’explication bactério pour l’échec thérapeutique: écho à la recherche d’une complication locorégionale (abcès rénal)
Antibiothérapie dans les PNA
- antibiothérapie initiale parentérale : choix de type probabiliste
- relais par une antibiothérapie orale : choix adapté aux données de l’antibiogramme
Antibiothérapie initiale parentérale probabiliste PNA
C3G injectable pendant 2-4 jours
- ceftriaxone par voie IV/IM: 50 mg/kg en 1 injection quotidienne, sans dépasser 1 g/j
- céfotaxime par voie IV: 100 mg/kg en 3 à 4 injections quotidiennes, sans dépasser 4 g/j
Antibiothérapie initiale parentérale probabiliste PNA si facteurs de risque ou de sévérité
adjonction d’un aminoside type gentamycine par voie IV ou IM (5 mg/kg en 1 injection quotidienne).
Antibiothérapie orale en relais dans la PNA (adapté)
- cotrimoxazole (sulfaméthoxazole 30 mg/kg/j + triméthoprime 6 mg/kg/j)
- si souche résistante au cotrimoxazole: C3G type céfixime (8 mg/kg/j en 2 prises)
- pour une durée globale de traitement de 10-14 j
CI cotrimoxazole
< 1 mois
Autorisation de prescription de la céfixime dans le traitement de la PNA
a l’AMM à partir de l’âge de 3 ans mais utilisée en pratique dès l’âge de 3 mois
Indications amox/augmentin dans la PNA
Aucune même si l’antibiogramme fait apparaître qu’E. coli est sensible à l’amoxicilline et à l’amoxicilline + acide clavulanique, les caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (PK/PD) de ces molécules n’autorisent pas leur recours.
Antibiothérapie initiale PNA si allergie aux bêtalactamines
aminoside en monothérapie IV
ABTH dans l’IU à entérocoque
amoxicilline ± aminoside
ABTH cystite aiguë
- cotrimoxazole per os (sulfaméthoxazole 30 mg/kg/j + triméthoprime 6 mg/kg/j) ;
- si R: céfixime (8 mg/kg/j en deux prises)
- amoxicilline + acide clavulanique possible
- traitement pour 3 à 5 jours.
Pas de « traitement antibiotique minute » chez l’enfant.
Suivi à long terme et pronostic PNA
- pronostic lié au risque de cicatrices parenchymateuses
- susceptibles d’induire une protéinurie, une HTA et une réduction néphronique, notamment en cas de PNA répétées et/ou traitées tardivement ou par une antibiothérapie initialement inadaptée
PNA récidivantes
à partir du 3e épisode
PeC PNA récidivantes
- échographie de l’appareil urinaire (indiquée dès le 1er épisode) +/- cystographie
+/- antibioprophylaxie par cotrimoxazole - traitement des facteurs favorisants
Antibioprophylaxie PNA récidivantes
cotrimoxazole à un tiers de la posologie curative en une prise unique vespérale, pour une durée de quelques mois ou jusqu’à la suppression des couches si la propreté des selles n’est pas acquise
Facteurs favorisants de PNA récidivantes et TTT
- laxatifs osmotiques en cas de rétention stercorale
- anticholinergiques type oxybutine en cas d’instabilité vésicale
- rééducation vésico-sphinctérienne en cas de trouble urinaire plus complexe
cystites récidivantes
à partir du 3e épisode
CaT cystites récidivantes
- écho des voies urinaires
- ttt rétention stercorale par laxatifs osmotiques, puis celle du dysfonctionnement vésico-sphinctérien
+/- antibioprophylaxie si nécessaire
