trisomie 21 Flashcards
trisomie 21
= syndrome de Down
maladie génétique liée à une aneuploïdie : présence d’un chromosome 21 surnuméraire
aneuploïdie
anomalie du nombre de chromosomes dans une cellule
confirmation diagnostique
caryotype sanguin
épidémio
- anomalie chromosomique la plus fréquente en France
- 1/700 fœtus (fœtus avec un diagnostic anténatal et naissances)
FdR
âge maternel
risque de 1/1 500 à l’âge de 20 ans, 1/1 000 à 30 ans, 1/150 à 38 ans, 1/50 à 42 ans.
diagnostic anténatal de certitude
caryotype fœtal
Eléments du dépistage anténatal
- calcul d’un risque combiné basé sur la mesure échographique de la clarté de la nuque, le dosage des marqueurs sériques maternels du 1er trimestre et l’âge maternel
- la réalisation de trois échographies à 12, 22 et 32 SA
Modalités mesure de la clarté de la nuque
- dans une fenêtre temporelle précise : 11 SAet 13 SA + 6 jours
- càd longueur craniocaudale [LCC] comprise en 45 et 84 mm
- par un échographiste identifié au sein d’un réseau de périnatalité
marqueurs dosés au 1er trimestre
- PAPP-A: protéine plasmatique placentaire de type A
- β-HCG: la fraction libre de la chaîne β de l’hormone chorionique gonadotrope
score de Herman
- permettant d’évaluer la qualité de la mesure échographique de la clarté nucale
- doit être ≥ 4/9 pour que l’estimation du risque combiné soit fiable
Quand propose-t-on un diagnostic anténatal ?
femmes enceintes ayant un risque ≥ 1/250 d’avoir un fœtus porteur de T21
Si une patiente n’a pas pu bénéficier de ce dépistage au 1er trimestre de grossesse, elle peut bénéficier de…
dépistage séquentiel intégré du 2e trimestre
Eléments du dépistage séquentiel intégré du 2e trimestre
- prise en compte de la clarté de la nuque du 1er trimestre et des dosages des marqueurs du 2e trimestre) ou seulement par le dosage de ces marqueurs (en l’absence de mesure disponible de clarté de la nuque)
marqueurs dosés au 2e trimestre
β-HCG, l’α-fœtoprotéine (AFP), ± l’œstriol non conjugué
échographie de 12 SA
- dite de datation
- mesure de la clarté de la nuque
- un hygroma colli (ou kystique) est fréquemment associée à une anomalie chromosomique fœtale
hygroma colli
= hygroma du cou
malformation du système lymphatique cervical fœtal apparaissant comme une masse liquidienne rétro cervicale avec extension latérale symétrique
échographie de 22 SA
dite de morphologie
- dépistage des signes associés non spécifiques (RCIU, fémur court), des malformations (canal atrioventriculaire, atrésie duodénale, anomalie rénale), des anomalies morphologiques (profil plat, hypoplasie des os propres du nez, extrémités trapues…)
Indications de caryotype fœtal
– Remaniement chromosomique parental
– Antécédent d’un fœtus ou d’un enfant porteur d’une anomalie chromosomique
– Risque combiné du 1er trimestre évaluant le risque ≥ 1/250
– Dépistage séquentiel ou marqueurs sériques du 2e trimestre évaluant le risque ≥ 1/250
– Signes d’appel échographiques
( l’âge maternel n’en fait pas partie mais il entre dans le calcul du risque combiné)
Modalités diagnostic anténatal
Trois méthodes de prélèvement sont possibles :
- la biopsie de trophoblaste (à partir de 11–12 SA)
- l’amniocentèse (à partir de 15–16 SA)
- la ponction de sang fœtal (à partir de 18 SA) (rare)
Préalable indispensable au diagnostic anténatal
recueil du consentement éclairé écrit de la mère
risques associés au diagnostic anténatal
risque de fausse couche iatrogène d’environ 1 % pour la biopsie de trophoblaste et 0,5 % pour l’amniocentèse
Délai pour résultats de la biopsie de trophoblaste
- résultat d’examen direct (cellules du cytotrophoblaste se divisant spontanément) dans les jours suivant le prélèvement
- devra toujours être confirmé par le caryotype sur culture (cellules de l’axe mésenchymateux de la villosité) afin d’éliminer une mosaïque confinée au placenta ou un faux négatif
Délai pour résultats de l’amniocentèse
varie en fonction du terme de la grossesse (culture plus difficile à obtenir en fin de grossesse), généralement de 2 à 3 semaines
CaT si urgence diagnostique (grossesse très avancée)
réalisation d’une FISH (hybridation in situ en fluorescence) sur noyaux avec un résultat en quelques jours
Limites de la FISH sur noyaux
ne précise pas le type de trisomie 21 (libre ou par translocation) et ne permet pas l’analyse de l’ensemble des chromosomes
Une IMG peut être pratiquée si…
« s’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, sans limite de terme » (loi 2001)
La demande d’IMG formulée par le couple est examinée par…
le comité pluridisciplinaire d’un centre de diagnostic prénatal agréé (CPDPN)
Pour que la demande d’IMG soit acceptée, il faut que…
deux médecins appartenant au CPDPN signent une attestation d’autorisation d’IMG
Diagnostic de T21 sur sang maternel
Les récents progrès en génétique moléculaire rendent maintenant possible le diagnostic de T21 sur sang maternel.
Le coût actuel de cet examen ne permet pas encore de proposer ce prélèvement à l’ensemble des femmes enceintes mais pourrait probablement se généraliser dans les années à venir.
Tableau clinique
- aucun signe spécifique
- hypotonie marquée
- triade: dysmorphie, malformations, retards psychomoteur
Dysmorphie craniofaciale
- microcéphalie, occiput plat, nuque courte large et plate avec excès de peau
- faciès lunaire (visage rond et aplati)
- petites oreilles rondes mal ourlées et bas implantées
- obliquité des fentes palpébrales en haut et en dehors (aspect mongoloïde), avec épicanthus et taches de Brushfield au niveau de l’iris ;
- hypoplasie des os propres du nez avec racine plate
- petite bouche, lèvres épaisses, macroglossie (+ protrusion de langue)
épicanthus
repli de peau à l’angle interne de l’œil
Dysmorphie du reste du corps
- mains larges et trapues
- doigts courts et hyperlaxes avec clinodactylie du 5e doigt liée à une brachymésophalangie
- pli palmaire transverse unique (ni constant ni spécifique)
- pieds larges et petits, avec espacement exagéré des deux premiers doigts (signe de la sandale)
- peau sèche et marbrée, anomalies de la pigmentation
clinodactylie
déviation latérale des doigts ou des orteils, angulation excessive d’un doigt
brachymésophalangie
phalange P2 courte
Malformations cardiaques associées possibles
- canal atrioventriculaire (CAV)
- tétralogie de Fallot
- communication interventriculaire (CIV)
- communication interauriculaire (CIA)
- persistance du canal artériel
Tétralogie de Fallot
caractérisée par quatre anomalies:
- CIV
- dextroposition de l’aorte
- sténose pulmonaire
- hypertrophie ventriculaire droite
Malformations digestives
- atrésie duodénale
- imperforation anale
Malformation oculaire
cataracte congénitale
Malformation ostéoarticulaire
anomalies du bassin, pied-bot, scoliose
malformations néphro-urinaires
hydronéphrose
Retard psychomoteur
hypotonie néonatale puis retard des acquisitions psychomotrices atteignant la plupart des fonctions intellectuelles
sociabilité et affectivité conservées
différentes formes cytogénétiques
- trisomie 21 libre, complète et homogène (95%)
- trisomie 21 par translocation robertsonienne ou réciproque (2%)
- trisomie 21 en mosaïque (2 %)
- trisomie 21 associée à une autre aneuploïdie (<1%)
Trisomie 21 libre, complète et homogène
- libre : les 3 chromosomes 21 sont séparés
- complète : le chromosome 21 surnuméraire est entier
- homogène : toutes les cellules sont concernées
Trisomie 21 par translocation robertsonienne
- translocation : le chromosome 21 surnuméraire est transloqué sur un autre chromosome
- robertsonienne : translocation totale sur un chromosome acrocentrique
- peut être héritée ou survenir de novo
Trisomie 21 par translocation réciproque
- réciproque : en cas de translocation partielle sur un chromosome non acrocentrique
- peut être héritée ou survenir de novo
espérance de vie
estimée à 49 ans en 2002 et continue de progresser
Evolution du T21 au cours de sa vie
- la dysmorphie faciale se modifie
- le retard psychomoteur s’accentue.
- retard statural constant
- l’homme trisomique 21 est stérile
- vieillissement précoce et rapide
- des manifestations neurologiques et psychiatriques apparaissent
Enquête paraclinique systématique en post-natal
- bilan hématologique (NFS)
- bilan thyroïdien (TSH, T3, T4)
- échographie cardiaque et rénale
autres complications organiques de la T21
- retard statural et surcharge pondérale
- apnées du sommeil
- infections en particulier ORL (déficit de l’immunité humorale et cellulaire)
- instabilité atlanto-axoïdienne (hyperlaxité ligamentaire)
- maladies auto-immunes : hypo-/hyperthyroïdie, maladie cœliaque, diabète ;
- atteintes neurosensorielles : otite séreuse, cataracte, strabisme
- caries, maladie parodontale
- cancers : leucémie aiguë
- troubles neurologiques et psychiatriques : épilepsie en particulier syndrome de West, autisme, maladie d’Alzheimer.
risque leucémie aiguë
× 20 par rapport à la population générale
Indications du conseil génétique
couples ayant un risque accru d’avoir un fœtus T21:
- couples ayant (eu) un fœtus ou un enfant atteint de T21
- couples ayant un antécédent familial de T21
Physiopath trisomie 21 libre
la survenue d’une T21 est due à une non-disjonction méiotique accidentelle
risque de récurrence après T21 libre
- accidentel = théoriquement ne modifie pas le risque
- mais risque estimé à 1 %, en raison du risque de mosaïque germinale (présence de l’anomalie chromosomique dans une certaine proportion de gamètes)
- le risque n’est pas augmenté pour les apparentés
CaT dans conseil génétique pour T21 par translocation
caryotypes des parents
- s’ils sont tous les 2 normaux: translocation de novo
- sinon translocation héritée
Evaluation du risque de récurrence si T21 par translocation de novo
non augmenté
Evaluation du risque de récurrence si T21 par translocation héritée
augmenté, surtout si héritée de la mère
risque de récurrence chez les apparentés si T21 par translocation héritée
l’étude du caryotype est indiquée afin de savoir s’ils sont ou non porteurs de la translocation sous forme équilibrée, et s’ils ont eux-mêmes un risque de transmettre cette translocation sous forme déséquilibrée à leur descendance
