Malaise grave du nourrisson + MIN Flashcards
Terrain préférentiel
Les nourrissons d’âge < 6 mois sont les plus concernés, avec une prédominance masculine.
Définition malaise
accident inopiné et brutal associant à des degrés variables :
- des modifications du tonus
- des modifications de la coloration des téguments (pâleur, cyanose)
- avec ou sans modification du rythme respiratoire
- avec ou sans perte de connaissance
IL FAUT AU MOINS MODIF DU TONUS ET DE LA COLORATION DES TEGUMENTS
Critères de gravité clinique d’un malaise du nourrisson: 3 catégories
- hémodynamique
- respiratoire
- neurologique
Critères de gravité hémodynamiques d’un malaise du nourrisson
– Teint gris
– Bradycardie ou tachycardie, hypotension ou hypertension
– Allongement du temps de recoloration cutanée, état de choc
– Signes d’insuffisance cardiaque
Critères de gravité ventilatoires d’un malaise du nourrisson
– Cyanose
– Irrégularités du rythme respiratoire persistantes (bradypnées, apnées)
– Signes de lutte respiratoire
– sat(O2) < 90 % sous air
Critères de gravité neurologiques d’un malaise du nourrisson
– Geignement, bombement de la fontanelle
– Troubles de conscience (perte de contact prolongée ou répétée, somnolence, coma)
– Déficit focalisé, hypotonie ou hypertonie axiale/périphérique
– Mouvements anormaux (clonies, mâchonnements, pédalage)
Examens paracliniques systématiques
Bilan sanguin (BS)
– Glycémie capillaire (A L’ARRIVÉE) puis veineuse
– NFS-plaquettes
– CRP, PCT (si disponible)
– Ionogramme sanguin (+ créatininémie, urée)
– Calcémie, transaminases
– ± lactates (si sévérité clinique)
Autres
– ECG avec mesure du QT corrigé
– Radiographie de thorax (face)
– BU
Orientation du nourrisson après un malaise
Tout nourrisson ayant fait un malaise authentifié et récent (≤ 24 h) doit être hospitalisé pour au moins 24–48 heures.
Causes de malaise grave chez un nourrisson
- RGO
- Douleur aiguë (Œsophagite, invagination intestinale aiguë, ischémie myocardique)
- Causes obstructives mécaniques hautes (rhinite obstructive, vomissements, fausses routes, inhalation de corps étranger)
- Causes neurologiques (convulsions, hémorragies intra- ou péricérébrales, syndrome des enfants secoués)
- Causes infectieuses (apnées : bronchiolite (VRS), coqueluche (B. pertussis), grippe, adénovirus ou sepsis sévère)
Causes rares
Causes de malaise grave rares chez un nourrisson
– Cardiaques : tachycardie supraventriculaire, syndrome du QT long, cardiopathie malformative
– Métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie, anomalie de la β-oxydation des acides gras
– Intoxications : CO, médicament, vaccin
– Syndrome de Münchhausen
– Mécaniques : asphyxie par enfouissement facial, trachéomalacie, fistules
Bilan paraclinique complémentaire en cas d’orientation vers une cause neurologique
- ammoniémie et gaz du sang + lactates
- EEG
- imagerie cérébrale : ETF, TDM
- fond d’œil
Indications holter cardiaque
- existence d’anomalies à l’ECG (troubles du rythme, troubles de conduction) ;
- récidives de malaise sans étiologie retrouvée.
Indication d’un monitoring cardiorespiratoire au domicile
- malaise sévère survenu sans cause identifiée, particulièrement si récidive
- angoisse familiale liée à des antécédents de MIN
mort inattendue du nourrisson def
mort survenant brutalement chez un nourrisson, alors que rien dans ses antécédents connus, ne pouvait la laisser prévoir
MIN « inexpliquée »
aucune cause n’a pu être identifiée, malgré des investigations exhaustives incluant l’enquête sur les lieux du décès, le recueil des données anamnestiques et l’examen physique rigoureux, des examens paracliniques et l’autopsie
MIN épidémio
0,5 à 1 ‰ naissances vivantes, soit 200 décès par an en France
Contexte typique MIN
nourrisson âgé de 2 à 4 mois, retrouvé mort dans son berceau
Facteurs épidémiologiques de MIN
Antécédents – Prématurité, RCIU – Pathologie neurologique ou respiratoire, maladie héréditaire Enfant – Âge < 6 mois – Sexe masculin Circonstances – Hiver – Couchage en décubitus ventral – Co-sleeping – Lieu surchauffé, tabagisme parental Contexte social – Mère jeune, grossesse non suivie – Milieu défavorisé
Causes des MIN les + fréquentes
– Infections respiratoires apnéisantes : VRS, coqueluche… – Hyperthermie – RGO compliqué – Hyper-réflectivité vagale – Accident de literie – Maltraitance
Causes des MIN exceptionnelles
– Troubles du rythme cardiaque
– Malformations méconnues (notamment cardiaques)
– Maladies métaboliques héréditaires
Mesures préventives de la MIN
- coucher l’enfant en décubitus dorsal ;
- ne pas coucher l’enfant dans le lit parental avec ses parents (co-sleeping)
- utiliser un berceau rigide avec un matelas ferme, sans oreiller, ni couette, ni couverture
- ne pas surcouvrir l’enfant, maintenir la température de la chambre à 19 °C
- proscrire le tabagisme familial
Premières mesures de prise en charge MIN
- gestes éventuels de réanimation si ACR supposé récent
- annonce du décès de l’enfant
- fiche d’intervention avec informations sur l’enfant/l’environnement/les circonstances du décès
- examen clinique de l’enfant
- transfert du corps dans un « centre de référence MIN » pour enquête étiologique
Examen clinique de l’enfant MIN
- T°C rectale
- tension de la fontanelle, signes de déshydratation et/ou de dénutrition sévère
- aspect du siège, coloration des téguments, étendue de la rigidité
- traces cutanées et/ou muqueuses (éruptions cutanées, ecchymoses, hématomes, autres lésions traumatiques, cicatrices)
En cas de refus du transfert du corps par les parents
MIN
cocher la case « obstacle médicolégal » sur le certificat de décès, ce qui conduirait alors à une enquête judiciaire
Examen clinique au centre de référence MIN
- prise de la T°C rectale, évaluation de la morphologie (P, T, PC)
- appréciation de l’aspect des téguments (hématomes, rigidité, lividité)
- inspection de la cavité buccale et des voies ORL (signes de rejet oral)
- palpation du foie et de la rate
- réalisation d’un fond d’œil
Examens complémentaires en cas de MIN: biologie
– NFS-plaquettes, CRP
– 2 hémocultures, examen du LCR, ECBU par sondage
– Analyses sur prélèvements locaux :
• bactériologie : nez, pharynx, trachée (Bordet-Gengou), selles
• virologie : nez, pharynx, trachée (VRS, (para)influenza, entérovirus), selles
• toxicologie : sang, urines, liquide gastrique, bile, cheveux avec racines
• humeur vitrée : ionogramme, taux de sucre, peptide C, ± toxiques
– Profil des acylcarnitines plasmatiques
– À conserver : sang, sérum, LCR et urines congelés, sang sur papier buvard
– Si orientation particulière : culture de peau, recherche génétique de QT long
Examens complémentaires en cas de MIN: imagerie
– TDM ou IRM cérébrale
– Radiographies du thorax, crâne (F/P), rachis (F/P), bassin (F), membres (F)
± TDM ou IRM corps entier (selon les possibilités)
Conditions de réalisation de l’autopsie
dans les 48 heures suivant le décès, par un anatomo-pathologiste spécialisé (au mieux à compétences médicolégales), suivant un protocole standardisé comprenant un examen externe et des photographies scientifiques, des prélèvements bactériologiques et toxicologiques, des examens macroscopiques et histologiques
Indications autopsie
systématiquement proposée, mais n’a aucune obligation légale
accord écrit des parents nécessaire, sinon possibilité de signalement judiciaire pour autopsie médicolégale
2 parties dans le certificat de décès MIN
administrative et médicale
partie administrative du certificat de décès MIN
- supérieure, nominative
- distingue les causes de décès non suspectes (case « prélèvements en vue de rechercher la cause du décès »), des causes de décès suspectes (case « obstacle médicolégal »)
- adressée au service de l’État civil, à des fins juridiques et sociales
partie médicale du certificat de décès MIN
- inférieure, anonyme
- renseigne sur la cause la plus probable du décès (partie I)
- sur les éventuelles causes associées (partie II)
- adressée au CépiDc (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès) de l’Inserm
CaT en cas de MIN de jumeau
- évaluer simultanément l’autre jumeau comme à risque
- hospitalisation de courte durée pour surveillance médicale et réassurance des parents
