diarrhée aiguë Flashcards
Def
émission brutale, depuis moins de 7 jours, de selles trop fréquentes (> 3/j ou > 6/j en cas d’allaitement maternel) ou trop liquides
2 types de diarrhées aiguës
- diarrhées aiguës liquidiennes (avant tout virales)
* diarrhées aiguës glairosanglantes invasives bactériennes
principal risque diarrhée aiguë liquidienne
déshydratation aiguë (qui survient particulièrement chez l’enfant âgé de moins de 5 ans)
Prévention déshydratation aiguë
compensation des pertes hydroélectrolytiques par la prescription de solutés de réhydratation orale (SRO) par voie orale ou entérale (sonde) en cas d’échec, ou d’une réhydratation IV dans les cas sévères ou en cas d’intolérance alimentaire totale
risque secondaire diarrhée aiguë liquidienne
dénutrition
Prévention dénutrition
renutrition précoce
Signes associés diarrhée aiguë liquidienne
vomissements (gastroentérite) et une fièvre de degré variable
Signes associés diarrhée aiguë glairosanglante
- très fébrile
- douleurs abdominales
- éventuels signes neurologiques parfois au 1er plan (shigelloses)
principal risque diarrhée aiguë glairosanglante
dissémination systémique
diarrhée aiguë liquidienne: agent infectieux le plus fréquemment responsable chez le nourrisson
rotavirus
diarrhée aiguë liquidienne: contagiosité
par l’eau, les selles ou les mains souillées (++ chez l’enfant gardé en collectivités)
Mécanismes physiopathologiques: diarrhée aiguë liquidienne
- malabsorption des nutriments (hydrates de carbone surtout) induisant une diarrhée osmotique
- hypersécrétion intestinale de chlore et d’eau suite à l’activation de l’adénylcyclase par une entérotoxine
diarrhée aiguë liquidienne: physio du fonctionnement de la réhydratation par SRO
- cotransporteur sodium/glucose (SGLT1) situé sur la membrane apicale des entérocytes de l’intestin grêle
- absorption couplée du sodium et du glucose par les villosités de l’intestin grêle permet l’absorption de l’eau (par absorption passive selon le gradient osmotique)
composition des SRO
Ratio glucose-sodium de 1/1 :
- apport d’électrolytes (Na = 50 mmol/L, Cl = 80 mmol/L, K = 20–25 mmol/L)
- apport de sucres (glucose ou dextrine maltose = 20 à 30 g/L)
- respect de l’osmolarité de la lumière intestinale (250 mOsm/L)
- prévention ou traitement d’une acidose par supplémentation en bicarbonates ou citrates
diarrhée aiguë liquidienne: pourquoi CI la réhydratation par eau
risque d’hyponatrémie
diarrhée aiguë liquidienne: pourquoi CI la réhydratation par sodas et jus de fruit
- trop sucrés (environ 100 g/L de sucre) -
- hyperosmolaires (entre 400 et 550 mmol/L)
- pauvres en électrolytes (Na = 1 mm/L, K = 0,1 mmol/L)
besoins hydriques quotidiens chez le nourrisson
proportionnellement plus élevés que chez l’enfant plus âgé (100 à 120 mL/kg/j)
secteur hydrique chez le nourrisson
- plus élevé que chez l’adulte, avec une composante extracellulaire prédominante
- risque, en cas de balance hydrique négative, de retentissement rapide sur la volémie
Vitesse de la déshydratation chez l’enfant
Le doublement des pertes (s’il n’est pas compensé) aboutit à une déshydratation aiguë de 10 % en 24 heures (contre 3 % chez l’adulte)
Type de déshydratation dans la diarrhée aiguë liquidienne
déshydratation globale avec perte d’eau et de sodium
perte de poids dans la diarrhée aiguë
souvent corrélée à l’importance de la déshydratation induite par la perte d’eau et d’électrolytes en raison de la diarrhée et des vomissements, sauf en cas de constitution d’un 3e secteur digestif
pourcentage de perte de poids
- utiliser le dernier poids connu de l’enfant
- prendre compte du gain pondéral théorique ( 20–30 g/j dans les premiers mois de vie)
- poids ancien - poids actuel / poids ancien
Signes de sévérité clinique dans la diarrhée aiguë liquidienne
- nombre quotidien de selles important, augmentation rapide du débit des selles
- vomissements incoercibles, incapacité d’une réhydratation orale
- fièvre élevée, troubles de conscience ou du tonus
Situations d’urgence liées au terrain de l’enfant
- âge < 3 mois, prématurité
- RCIU, mucoviscidose, MICI, APLV, résection colique sur maladie de Hirschsprung
- immunosuppression
Causes infectieuses de diarrhées aiguës liquidiennes (les + fréquentes)
Diarrhées virales (surtout) - à rotavirus ++ - à norovirus - à adénovirus ou à entérovirus ; Diarrhées bactériennes, parfois reliées à une situation de TIAC (rarement)
Contexte diarrhée à rotavirus
âge < 5 ans, épidémies automno-hivernales
Contexte diarrhée à norovirus
tout âge, épidémies familiales ou en collectivité
Autres causes plus rares de diarrhées aiguës liquidiennes x4
- accélération du transit liée à une infection extradigestive (en particulier ORL, urinaire)
- diarrhées reliées à une cause chirurgicale (appendicite aiguë,…)
- diarrhées d’origine allergique (APLV)
- diarrhées sous antibiothérapie (association amoxicilline et acide clavulanique)
DD pour vomissements ou douleurs abdominales isolées
syndrome occlusif, acidocétose diabétique, insuffisance surrénalienne, vomissements d’origine neurologique…
PeC diarrhée d’allure aiguë sur un fond de dénutrition
A détecter par l’anamnèse et la courbe de croissance
(crise coeliaque ou retour d’un pays d’endémie)
Ne pas appliquer le protocole de réhydratation habituel
Signes cliniques classiquement reliés à une déshydratation extracellulaire
- cernes périoculaires
- fontanelle déprimée
- pli cutané abdominal
- hypovolémie
Signes cliniques classiquement reliés à une déshydratation intracellulaire
- soif
- sécheresse des muqueuses (face intérieure de langue)
3e secteur digestif clinique
déshydratation avec hypovolémie sans perte de poids, avec un abdomen gonflé et gargouillant
situation d’urgence majeure d’une déshydratation aiguë
hypovolémie
Signes d’hypovolémie = de sévérité clinique
- accélération de la FC (non expliquée par la fièvre) ;
- TRC allongé (≥ 3 s), extrémités froides (marbrures) ;
- pouls périphériques mal perçus, diminution de la PA (tardif chez l’enfant)
- réduction de la diurèse
- troubles de conscience (apathie, somnolence), hypotonie
Évaluation du degré de déshydratation aiguë
- cernes, sécheresse des muqueuses = perte de poids > 5 %
- pli cutané persistant = perte de poids > 10 %
- signes d’hypovolémie = déshydratation > 15 %
Causes possibles de déshydratation aiguë
- diarrhées virales (surtout)
- vomissements, 3e secteur (rare)
- pertes extradigestives accrues de sodium ou d’eau :
diabète sucré, diabète insipide (syndrome polyuro-polydipsique), insuffisance surrénalienne - causes cutanées (perte d’eau): coup de chaleur.
Signes de déshydratation et diurèse conservée
La persistance d’une diurèse rend peu probable une déshydratation sévère
SAUF si diabète
Diarrhée aiguë liquidienne sans ou avec déshydratation modérée (< 5 %): examens complémentaires
aucun
Diarrhée aiguë liquidienne compliquée de déshydratation aiguë (> 5 %): examens complémentaires
- Ionogramme sanguin, urée, créatinémie dans les cas où une réhydratation IV est programmée
- coproculture chez < 3 mois
- CRP, hémocultures si fièvre élevée
Indications de la réhydratation IV
- déshydratation aiguë sévère (≥ 10 %)
- déshydratation modérée (5 à 10 %) avec échec d’une réhydratation orale par SRO
- terrain à risque de déshydratation
Objectifs du iono dans la diarrhée aiguë liquidienne
évaluer l’importance du retentissement hydroélectrolytique (hyponatrémie, hypernatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle), et d’adapter la composition des solutés de perfusion, notamment celle des apports sodés
Intérêt examen virologique des selles
épidémiologique
Indications coproculture
- retour de voyage récent en zone endémique
- diarrhée glairosanglante
- âge < 3 mois, drépanocytaire, immunosuppression
Indications parasitologie des selles
retour de voyage récent en zone endémique
PeC selon la gravité
- < 5 % (cas le plus fréquent) : prise en charge ambulatoire
- entre 5–10 % : essai de SRO (en ambulatoire ou aux urgences) et réévaluation clinique
- ≥ 10 % (signes de gravité) : hospitalisation pour réhydratation entérale ou IV
- et en cas d’hypovolémie menaçante : remplissage vasculaire puis réhydratation IV
Signes d’alerte à expliquer
enfant apathique, refus de boire, diarrhée profuse, vomissements incoercibles, hypotonie, changement de comportement, fièvre élevée, sang dans les selles, perte de poids significative
PeC diarrhée avec déshydratation estimée < 10 %
- SRO per os à volonté ou par voie entérale,
- perfusion IV (en cas d’échec des SRO, de vomissements répétés)
PeC diarrhée avec déshydratation estimée ≥ 10 %
- voie entérale ou perfusion IV pendant au moins 6h
- relais avec SRO selon l’allure évolutive de la diarrhée et des autres signes
PeC diarrhée avec déshydratation grave
- en cas d’hypovolémie : remplissage vasculaire NaCl 0,9 % 20 mL/kg en 20 min
- relais avec une perfusion IV pendant plusieurs heures
expansion volémique à réaliser en cas d’hypovolémie
- cristalloïdes NaCl 0,9 % 20 mL/kg sur 20 minutes
- voie IV (ou intra-osseuse en cas d’échec de perfusion)
- à renouveler éventuellement après réévaluation de l’état hémodynamique
Protocole d’administration SRO
- sachet à diluer dans 200 mL d’eau pure
- conserver la préparation au réfrigérateur et l’utiliser dans les 24 heures suivant sa reconstitution
- adaptation des besoins à la soif de l’enfant
- dose totale ingérée de 200 voire 300 mL/kg le premier jour
- proposés à volonté, par petites quantités régulières (40–50 mL toutes les 15 minutes)
Vomissements lors de la réhydratation au SRO
Des vomissements initiaux ne sont pas une contre-indication à leur utilisation ; la prise fractionnée et répétée de SRO les atténuera le plus souvent. En revanche, des vomissements persistants malgré une administration correcte des SRO témoignent de l’échec de cette technique de réhydratation. On peut alors avoir recours à la voie entérale ou IV.
Protocole de réhydratation entérale continue
dose de départ de 200 mL/kg/j de SRO à adapter selon l’évolution
Indications réhydratation IV
- déshydratation ≥ 10 % avec hypovolémie menaçante
- échec des SRO par voie orale (vomissements incoercibles) et par voie entérale
Contenu poche de réhydratation IV
solutés glucosés à 5 % avec au moins 4 g/L de NaCl, à adapter en fonction de l’état clinique, et de la natrémie prélevée avant le début de la perfusion
- dose totale nécessaire = addition des besoins de base (100–120 mL/kg/j chez le jeune nourrisson), du déficit à compenser (% de perte de poids), et des pertes persistantes (en moyenne 150 mL/kg/j)
Modalités de renutrition si allaitement maternel
pas d’interruption de l’allaitement, alterner tétées et SRO
Début de la renutrition si allaitement artificiel
- reprise de l’alimentation après 4 à 6 heures de réhydratation exclusive
- en cas de réhydratation entérale, ajout au régime de base d’une quantité de SRO correspondant aux pertes persistantes par la même voie
Modalités de la renutrition si allaitement artificiel: chez le nourrisson de ≥ 4 mois et diarrhée peu sévère
Reprise de l’alimentation avec la préparation lactée antérieurement prescrite
Modalités de la renutrition si allaitement artificiel: chez le nourrisson de ≥ 4 mois et diarrhée sévère et/ou traînante (> 15 jours) après reprise du lait habituel
Lait sans lactose pendant 1 à 2 semaines
Modalités de la renutrition si allaitement artificiel: chez le nourrisson de < 4 mois
Arrêt du lait habituel et mise sous hydrolysat extensif de PLV sans lactose et contenant des triglycérides à chaîne moyenne pendant 3 semaines
Médicaments anti-diarrhéiques ayant l’AMM chez l’enfant
- racécadotril (Tiorfan®): réduit le débit des selles sans effet sur la motricité intestinale
- lactobacille LB (Lactéol®)
- diosmectite (Smecta®)
CI des anti-diarrhéiques
Le lopéramide (Imodium®) et le Saccharomyces boulardii (Ultralevure®) sont contre-indiqués avant l’âge de 2 ans.
Diarrhée traînante
- complication de la diarrhée aiguë
- peut être due à l’importance des lésions villositaires (rotavirus): régime sans lactose, voire hydrolysat de protéines avec TCM
- secondaire à une dénutrition avec absence de réparation muqueuse du grêle: nutrition entérale prolongée semi-élémentaire
Complications sévères possibles (diarrhée aiguë liquidienne)
Neurologiques:
- convulsions (parfois si réhydratation IV trop rapide)
- hématome sous-dural
- thromboses veineuses cérébrales
Rénales:
- insuffisance rénale fonctionnelle
- nécrose corticale (secondaire au choc),
- thromboses des veines rénales (exceptionnelles après l’âge de 6 mois)
Mesures préventives
- hygiène des mains dans les collectivités (avec solution hydroalcoolique)
- restriction de fréquentation de la collectivité à la phase aiguë (pas d’éviction scolaire stricte)
- isolement en milieu hospitalier
- vaccination contre le rotavirus
Vaccination rotavirus
- vaccins vivants Rotarix et RotaTeq
- AMM à partir de 6 semaines
- vaccin monovalent Rotarix: schéma vaccinal à 2 doses (2 et 3 mois)
- vaccin pentavalent RotaTeq: schéma vaccinal à 3 doses (2, 3 et 4 mois de vie)
- pas encore dans calendrier vaccinal (coût +)
Mécanismes physiopathologiques impliqués dans les diarrhées aiguës invasives bactériennes
- pénétration et multiplication de bactéries invasives amenant à une destruction de l’entérocyte
- réaction exsudative inflammatoire conduisant à l’émission de selles glairosanglantes
- réduction des capacités d’absorption intestinale due aux lésions entérocytaires et à l’atrophie plus ou moins importante des villosités
Arguments pour le diagnostic de diarrhée aiguë invasive bactérienne
- fièvre élevée avec risque de sepsis
- selles glairosanglantes
- voyage récent en zone endémique
- symptomatologie apparaissant au même moment chez deux personnes ayant consommé un repas en commun → évoquer une TIAC
Orientation diagnostique étiologique devant diarrhée glairo-sanglantes
- approche clinique probabiliste mise en défaut
- coproculture systématique
Clinique SHU
syndrome œdémateux, HTA, purpura, pâleur, oligurie
Examens complémentaires diarrhées glairo-sanglates
- bilan inf: NFS, CRP, hémocultures
- coproculture
Indications générales de la coproculture
- diarrhée glairosanglante invasive
- retour d’un voyage récent en zone endémique
- diarrhée dans l’entourage d’un patient atteint de shigellose
- contexte évocateur de TIAC
- diarrhée chez un immunodéprimé ou chez un nourrisson d’âge < 3 mois
Délai résultats coprocultures
L’examen direct des selles peut visualiser un Campylobacter et permet un diagnostic rapide mais les résultats définitifs de la coproculture ne seront définitifs qu’au bout de 5 jours
Bactéries recherchées dans la coproculture « usuelle »
salmonelles, shigelles, Campylobacter jejuni, C. difficile
Complications salmonelloses mineures (à Salmonella sp)
Localisations septique secondaires: méningite, infection ostéo-articulaire
Enfants à risque de localisation septique extra-intestinale à Salmonella sp
- jeune âge : nouveau-né et nourrisson d’âge < 3 mois
- pathologie digestive sévère : MICI, achlorhydrie
- déficit immunitaire : asplénie, drépanocytose, traitement par immunosuppresseurs ou corticothérapie prolongée
Complication diarrhée à Shigella
Syndrome Hémolytique et Urémique par libération de shigatoxines
Indications antibiothérapie PROBABILISTE
- diarrhée invasive (selles glairosanglantes et fièvre élevée) avec signes de sepsis
- diarrhée invasive au retour de voyage en zone d’endémie
- diarrhée dans l’entourage immédiat d’un malade atteint de shigellose avérée
Indications antibiothérapie selon un germe entéropathogène isolé à la coproculture
- Shigella
- Salmonella sp (mineures) chez un enfant à risque ou si sepsis sévère
TTT Salmonella sp (mineures): gastroentérite simple et sujet non à risque
pas d’ABTH
ABTH dans l’infection à Campylobacter
- diminution des signes digestifs surtout si débutée tôt dans les 3 premiers jours de la maladie (intérêt de l’ED des selles)
- voie orale: Azithromycine 3 j
- alternative: Ciprofloxacine
Indications de l’ABTH par voie IV
- impossibilité de prendre le traitement oral (troubles de conscience, vomissements…)
- patient immunodéprimé
- signes de sepsis ou signes toxiniques
ABTH Shigella sp
- voie orale: Azithromycine 3 j
- voie IV: Ceftriaxone 3 j
- alternative: Ciprofloxacine (sans AMM avant 15 ans)
ABTH Samonella sp
- voie IV: Ceftriaxone 3 j
- alternative: Ciprofloxacine (sans AMM avant 15 ans)
Infections avec éviction des collectivités obligatoire
- shigelloses et diarrhées aiguës à E. coli entérohémorragiques
- typhoïdes et paratyphoïdes
Modalités du retour en collectivité
retour dans la collectivité est autorisé sur présentation d’un certificat médical attestant de 2 coprocultures négatives à au moins 24 heures d’intervalle, et effectuées au moins 48 heures après l’arrêt de l’antibiothérapie (pour shigelloses, typhoïdes et paratyphoïdes, E. coli entérohémorragiques)
