choc septique Flashcards
dysoxie
inadéquation entre les besoins et les apports cellulaires en oxygène
continuum menant au choc septique
- effraction d’une structure normalement stérile par un organisme pathogène (bactérie, parasite, virus, champignon)
- bactériémie
- syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
- sepsis
- choc septique
bactériémie def
présence d’une bactérie viable dans le sang circulant, authentifiée par des hémocultures positives
(//) parasitémie, virémie, fongémie
SRIS
présence d’au moins 2 des critères suivants, incluant au minimum température ou leucocytose
- température > 38,5 °C ou < 36 °C
- FC > 2 DS pour l’âge ou bradycardie (âge < 1 an)
- FR > 2 DS pour l’âge ou nécessité de ventilation mécanique
- leucocytose > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3
Seuil tachycardie selon l’âge
< 1 an: > 180/min
2-5 ans: > 140/min
6-12 ans: > 130/min
13-18: > 110/min
Seuil bradycardie selon l’âge
1j-1m <100/min
1m-1an: <90/min
Seuil hypotension selon l’âge
1j-1s: < 65 mmHg 1s-1m: < 75 mmHg 1m-5ans: < 100 mmHg 6-12 ans: < 105 mmHg 13-18 ans: < 117 mmHg
Valeurs pathologiques de leucocytes selon l’âge
1j-1s: > 34 1s-1m: > 19,5 ou < 5 1m-1 an: > 17,5 ou < 5 2-5 ans: > 15,5 ou < 6 6-12 ans: > 13,5 ou < 4,5 13-18 ans: > 11 ou < 4,5
sepsis
existence d’un SRIS associé à une infection, qu’elle soit prouvée ou uniquement suspectée
SRIS non infectieux
pancréatites aiguës, certaines maladies inflammatoires, chez les grands brûlés
sepsis grave
sepsis avec une défaillance cardiovasculaire ou un SDRA, ou au moins 2 autres défaillances d’organe
choc septique
sepsis associé à une défaillance cardiovasculaire, c’est-à-dire la persistance après 40 mL/kg de remplissage vasculaire réalisé sur 1 heure d’une hypotension, ou du besoin de drogues vasoactives, ou de 2 signes d’hypoperfusion parmi: acidose métabolique, diurèse < 0,5 mL/kg/h, différence température centrale/cutanée > 3 °C
mortalité du choc septique de l’enfant
15-25%
Principaux sites d’infection par ordre de fréquence décroissante
- l’arbre bronchopulmonaire (pneumopathie infectieuse)
- le sang (bactériémie)
- l’arbre urinaire (pyélonéphrite aiguë)
- l’abdomen (péritonite)
- les tissus mous (dermohypodermites et fasciites nécrosantes)
- le système nerveux central (encéphalite, méningite)
Principaux germes 0-6 sem
streptocoque du groupe B
E. coli
Listeria monocytogenes
Principaux germes 3 mois-2 ans
Streptococcus pneumoniae
Neisseiria meningitidis
Haemophilus influenzae b
Principaux foyers infectieux 3 mois-2 ans
bronchopulmonaires et neuroméningés, parfois après un point de départ ORL
pic épidémiologique du purpura fulminans
3 mois-2 ans
15-20 ans
Principaux germes > 2 anq
Streptococcus pneumoniae Neisseiria meningitidis différentes entérobactéries Staphylococcus aureus Streptoccocus β-hémolytique du groupe A
chocs toxiniques: germes en cause
Staphylococcus aureus et Streptoccocus β-hémolytique du groupe A
vasoplégie def
pression artérielle diastolique effondrée, inférieure à la moitié de la pression artérielle systolique
chocs toxiniques: points de départ
souvent pulmonaire (pleuropneumopathie) ou cutané (par exemple dermohypodermite nécrosante surinfectant une varicelle)
chocs toxiniques: clinique
forme particulière du choc septique, associant une érythrose diffuse à une très grande vasoplégie aggravée par une importante hypovolémie par pertes liquidiennes abondantes (fièvre élevée, diarrhée et vomissements abondants)
Physiopath choc septique
- liée à une réponse anti-inflammatoire trop importante au regard du foyer infectieux initial et de la stimulation inflammatoire localisée.
- réponse rapidement systémique et non plus localisée au seul foyer infectieux
- stimule la cascade de l’hémostase: coagulation intravasculaire disséminée et modification des qualités de la microcirculation, et donc de l’extraction d’oxygène
- cette carence énergétique cellulaire si elle se prolonge conduit à des lésions tissulaires irréversibles et à la défaillance multiviscérale
diagnostic de choc septique
clinique
signes précurseurs du choc septique
douleurs musculaires des jambes, refus de la marche
Signes hémodynamiques
- tachycardie (toujours très élevée si choc septique)
- TRC ≥ 3 s, marbrures et extrémités froides
- pouls périphériques mal perçus
- pâleur souvent importante
- hypotension artérielle (non obligatoire)
- anurie (marqueur de l’efficacité des ttt)
Physiopath vasoconstriction périphérique
vasoconstriction périphérique réactionnelle tentant de préserver la perfusion des organes nobles (cerveau, cœur, foie)
TRC dans le choc toxinique
immédiat en raison de la vasoplégie
Modalités palpation des pouls
la palpation des pouls tibial postérieur ou pédieux, radial (brachial chez le nourrisson d’âge < 1 an) doit être systématique, permettant de confirmer l’altération hémodynamique lors de la prise en charge mais aussi d’évaluer la réponse thérapeutique en surveillant leur réapparition
Pouls périphériques dans le choc toxinique
plutôt bondissants en raison de la différentielle systolodiastolique augmentée, avec résistances vasculaires systémiques basses et hyperdébit cardiaque
Physiopath paleur
acidose métabolique liée à la dysoxie
Hypotension artérielle chez l’enfant
- retardée / absente
- sa survenue signe un « état de choc décompensé », c’est-à-dire plus avancé et donc plus sévère
Physiopath anurie
par atteinte prérénale: hypovolémie et hypotension artérielle
Intérêt surveillance de la diurèse
- anurie difficile à mettre en évidence dans les premières heures
- reprise de la diurèse marqueur intéressant de l’efficacité des traitements
Signes respiratoires
- tachypnée, qui tente de compenser l’acidose métabolique
- pauses respiratoires, épuisement respiratoire
Signes neurologiques
- irritabilité, agitation
- léthargie voire coma (signes de bas débit cérébral)
l’altération neurologique est l’un des premiers signes à disparaître en cas d’efficacité thérapeutique
Examens biologiques utiles
- glycémie capillaire puis plasmatique
- numération-formule sanguine
- bilan d’hémostase (CIVD?)
- ionogramme sanguin
- urée et créatinine plasmatiques
- gaz du sang avec lactatémie
- CRP, voire PCT (si < 12h ou PNA)
hypoglycémie
- recherche par glycémie capillaire à l’admission puis plasmatique
- facteur de très mauvais pronostic chez l’enfant, en particulier chez le nourrisson
Signes à rechercher au iono
- hypo- ou hypernatrémie en cas de déshydratation aiguë
- hyperkaliémie en cas d’insuffisance rénale aiguë
Signes sur GDS
acidose métabolique plus ou moins compensée avec lactate plasmatique augmenté
Examens bactériologiques
Systématiques et orientés selon la clinique:
- hémocultures, PCR, antigénémie
- ECBU dès la récupération d’une diurèse
- coprocultures
- examen du LCR différé
- selon le point d’appel : prélèvement intrapéritonéal lors du passage au bloc opératoire, lésion cutanée, écouvillonnage du point d’insertion d’un cathéter central…
Modalités de l’examen du LCR
PL formellement contre-indiquée chez un enfant en état de choc
l’antibiothérapie probabiliste sera initiée à doses méningées et la ponction lombaire différée
Imagerie
- radiographie du thorax: recherche d’un foyer infectieux, très fréquente réduction de l’index cardiothoracique confirmant l’importance de la composante hypovolémique de l’état de choc septique
- échographie cardiaque dès l’admission en réanimation si nécessité de drogues vasoactives
Indication de l’échographie cardiaque
si nécessité de drogues vasoactives
cause d’une réduction de l’index thoracique à la radio
importante composante hypovolémique de l’état de choc septique
Confirmation bactériémie par HC
- tableau clinique concordant
- positivité au même germe sur plusieurs prélèvements réalisés à des moments et des endroits différents
- nature du germe mis en évidence: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, entérobactéries, pseudomonas, Streptococcus pneumoniae, différentes espèces de Candida
Modalités prélèvement HC
- pendant pic fébrile ou frissons si possible
- de 1 mL (poids < 2,5 kg) à 5 mL (âge > 10 ans)
- si possible plusieurs fois à plusieurs heures d’intervalle (min 2 si possible)
- sur un flacon aérobie (avant tout) et un flacon anaérobie, qu’on transporte au plus vite au laboratoire à température ambiante
CaT suspicion de bactériémie ayant comme point de départ un cathéter central
On prélève au mieux 4 hémocultures (2 sur le cathéter et 2 en périphérie, associant une hémoculture quantitative à une hémoculture qualitative) ou, si le poids de l’enfant ne le permet pas, seulement 2 hémocultures (1 sur le cathéter central et 1 en même temps en périphérie) afin d’identifier le cathéter central comme origine de la bactériémie
Mesures thérapeutiques immédiates
- scope
- O2 au MHC
- 2 VVP ou 1 VIO
- remplissage vasculaire : NaCl 0,9 % 20 mL/kg (sans dépasser 500 mL) à renouveler 3 fois maximum
- C3G IV +/- vancomycine +/- aminoside
- surveillance diurèse et Glasgow
Indications voie intra-osseuse
à privilégier chez le nourrisson et le petit enfant en raison des difficultés de mise en place de voies d’abord
Valeurs de PAM – objectifs d’efficacité thérapeutique selon l’âge
1 jour > 35 1 jour–1 mois > 45 1 mois–2 ans > 50 2–10 ans > 60 > 10 ans > 65
critère reprise diurèse
valeur attendue supérieure à 1 mL/kg/h
Répétition des examens bio
toutes les 2-4h pour s’assurer de leur amélioration
Prise en charge thérapeutique secondaire
(échec des premières mesures)
- réanimation pédiatrique
- noradrénaline ou dopamine, dose dépendant des objectifs tensionnels
- écho-doppler
Évaluation de l’efficacité du traitement
récupération successive de l’état de conscience, la baisse de la fréquence cardiaque, la récupération d’une pression artérielle attendue pour l’âge, la reprise de la diurèse
vérifier l’absence d’insuffisance myocardiaque au décours du choc
