INTRO - Síntomas y Signos - História Clínica Flashcards
Que es Semiologia?
Rama de la medicina dedicada al estudio de los SÍNTOMAS y SIGNOS como manifestación de enfermedad.
- Es la ciencia que lleva al diagnóstico
Anamnesis + Examen Físico + Métodos Complementarios =
DIAGNÓSTICO
Que son síntomas?
Manifestaciones que solo es capaz de apreciar el paciente
- Dato SUBJETIVO – todo que el paciente relata
- Voy a preguntar/interrogar a la persona (el motivo de consulta – el síntoma principal que lo trae)
- ¿Por qué viniste? ¿Qué lo trae por acá?
- ¿Donde/como/cuando te duele?
- ¿Hace cuánto?
~Registrados en la Historia Clínica
*Hay síntomas que de acuerdo al tiempo de evolución te refiere una patología.
Tipos de síntomas
- Comunes o concurrentes (común a muchas patologías: dolor de cabeza, vómito, fiebre, tós)
- Dominante o cardinal (el síntoma más importante, como el dolor en un infarto, por ej.)
- Patognomónicos - específicos (típicos/únicos/propios/distintivo – hay pocos)
- Prodrómicos (que aparece antes: “me parece que me voy a desmayar”. Ej. ACV (la visión); Infarto (a veces); Epilepsia)
Que son signos?
Todo lo que es recolectado por el medico
- Dato OBJETIVO
- Es importante saber interpretarlo bien
*Importante que no solamente los vea, sino que también sepa lo que significa
Por ejemplo: La presión arterial, Radiografía
- Todo lo que se encuentre en el examen físico
Signos vitales: son todos medibles
Clasificación de sintomas:
toda la vida
horas, minutos
dias
Que es semiotecnia? Como usamos la vista, tacto y oído?
- La técnica que me enseña a buscar los signos
- Se da en el examen físico
Son los 4 nombres (en ese orden) - Vista: inspección (ver – color, cicatriz, hinchazón, edad)
- Tacto: palpación (uso manos), percusión (golpetear y obtener sonidos)
- Oído: auscultación (estetoscopio)
Que es la Fisiopatologia?
- Lo que pasa del normal al patológico
~Los porques
Que es un sindrome?
- Un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que tiene una fisiopatología común, que configuran un cuadro clínico definido, y que obedecen a diferentes etiologías (causas).
- Ej. Síndrome Febril
Síntomas: sed, calor, frio, apetito
Signo: FC, signos vitales
Puede ser por una infección (amigdalitis, apendicitis, gripe), alergia, intoxicación, neoplasia…
Que es una enfermedad?
Cuando el conjunto de síntomas y signos obedece una sola causa
Que es propedéutica?
- Diagnosticar: Llegar a hacer un diagnóstico
- Explicar, discernir
- Importante para dar un correcto tratamiento
Cuales son las 4 etapas del examen físico?
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Que es un diagnóstico Etiológico?
Causas de la enfermedad (tiene neumonía pq tiene una bacteria/virus)
Que es un diagnóstico Fisiopatológico?
Indica las alteraciones funcionales que han ocasionado y/o mantienen la enfermedad. (que cambian del normal a la enfermedad)
Que es un diagnóstico Clínico?
Reconocer una enfermedad mediante la evaluación de signos y síntomas (sin métodos complementarios)
Que es un diagnóstico Presuntivo?
El que profesional considera posible (a mí me parece que tiene… - basado en otras herramientas que ya tenés)
Que es un diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico confirmado (después de los métodos complementarios). Se suman todos los otros dignósticos…
Que es un diagnóstico Diferencial?
Evaluación crítica comparativa entre otras enfermedades (¡es comparar!)
En todas las etapas del diagnóstico, hay que pensar en el diagnóstico diferencial.
Que es la história clínica?
Es la base, la herramienta empleada en semiología para estudiar los diferentes síndromes y enfermedades, estudiar diferentes personas para aliviar sus quejas/molestias.
- Relato que se debe escribir de manera ordenada y detallada de todos acontecimientos físicos, psíquicos y sociales de una persona, referidos tanto al pasado, como a su queja y alteración presente.
- Este relato, claro y conciso viene aportado por lo que se pregunta al paciente.
- Obtenida por anamnesis, examen físico, estudios complementarios (laboratorio, imágenes – radio, eco, tomografía) y razonamiento médico
Cuales son los tipos de sonido en la percusión?
Mate, Sonoro y Timpánico
Que órganos tienen sonido mate?
Los sólidos y llenos de sangre como baço, hígado, corazón y riñon
Que órganos tienen sonido timpánico?
Los órganos con gran cavidades y aire como intestino y estómago. Pulmón NO pues el aire está en los alveolos
Que órganos tienen sonido sonoro?
Pulmones!!
Por que la História Clínica es un documento médico?
Porque nos cuenta la persona, que hallazgos encontramos en el examen físico, si podemos agrupar eso en diferentes enfermedades/síndromes
Permite conocer características de
la enfermedad y del enfermo.
Por que la HC Es un DOCUMENTO CIENTÍFICO?
Porque nos dá una base de datos para ser estudiada. Aporta datos estadísticos y epidemiológicos
Por que la HC Es un DOCUMENTO ECONÓMICO?
- Refleja no solamente el trabajo del médico (vinculado al pago por nuestro trabajo) pero también los gastos de la solicitud de métodos complementarios.
- Es una base de datos del trabajo del médico y del sanatorio/hospital.
- Justifica los gastos
Por que la HC Es un DOCUMENTO HUMANO?
Demuestra un contrato entre 2 personas: el médico y el paciente (que concurre por una queja o cuestión de salud)
Por que la HC es un DOCUMENTO LEGAL?
Tiene validez legal, tiene informaciones sensibles de la persona y la queja. Todo relativo de métodos complementarios que se realiza a la persona.
Tiene consentimiento del paciente de los estudios realizados.
Cual es la estructura de la História Clínica?
1- Anamnesis
Parte más importante de historia clínica
Permite sospechar diagnostico en 60% de los pacientes - Preguntas que se hace a la persona
2 - Examen físico
- Realizado en orden
- Se completan todos los espacios del examen físico o aclarar si no estamos valorando alguna parte
- Registra signos y datos objetivos al examinar sujeto
3 - Resumen semiológico
- Resume todo que el paciente responde
- Resume todos los hallazgos físicos
4 - Consideraciones diagnosticas
- La sospecha de enfermedad.
*Las HC ambulatorias solamente tiene hasta esta parte.
*Se pueden agregar los métodos complementarios y resultados de exámenes.
- ~Si el paciente está INTERNADO se le agrega.
- Hojas de evolución diaria
Registra internación de paciente
Datos de enfermería, kinesiólogo, nutricionista
Gráficos, datos de evolución. - Hojas accesorias
Indicaciones, estudios y datos de enfermería - Epicrisis:
Resumen de internación de sujeto
Alta sanatorial (cuando sale del hospital o fallecimiento) (Es el resumen de todos los datos desde cuando se interna hasta el momento que recibe alta.)
Que es Anamnesis?
Definición: Traer recuerdo a la memoria, preguntas que se hace al paciente.
Cuales son los componentes de la Anamnesis?
- Datos personales
- Motivo de Consulta (MdC)
- Antecedentes de Enfermedad Actual (AEA)
- Antecedentes Personales
- Antecedentes familiares
1 - Datos personales
- Se completa cada uno, agrega datos
- Muchas veces el personal de adm o secretaria toma.
- Algunas veces el medico completa estos elementos.
- Nombre, edad, género, estado civil
*Hay patologías que son más comunes en ciertos géneros, algunas en determinadas edades y etc.
*Algunas nacionalidades son más presentes algunas enfermedades cardiológicas/digestivas.
*La profesión también tiene enfermedades relevantes, estrés, exposición a tóxicos, animales, productos.
*Saber si esta escolarizado o no, dependiendo de eso se puede hacer determinadas preguntas, marcar con algún color en especial o gráficos para analfabéticos, p.e.
*Determinados grupos religiosos (testigos de Jehová) no recibe transfusión de sangre, necesita respetar sujeto.
*Saber si sujeto tiene necesidades básicas satisfechas (NBS) basada en su vivienda (luz eléctrica, que tiene sistema de cloacas, recibe agua potable ubica residuos de forma óptica no contamina medio ambiente). En caso de faltar tiene necesidades básicas insatisfechas (NBI).
*Cuando hay más de 5 personas por habitación es un hacinamiento.
2 - Motivo de consulta (MdC)
- Caratula: Lo que trae la persona al hospital/sanatorio, es la queja que está molestando la persona
*No quiere decir que termine siendo situación grave de sujeto. Es lo que le trae - Breve: Rescatar lo que motiva el paciente.
- Respetar lo que el paciente dice, en lo posible traerlo a términos médicos. (dolor de panza = dolor abdominal)
- Indicar UN síntoma, idealmente el tiempo de evolución
- Dejar constancia en caso de un síndrome: Si el individuo tiene un síndrome, o conjunto de signos de fisiopatología que obedece varias causas.
- Diagnostico si ya lo posee o se interna para realizar
- Evitar colocar el nombre de otro profesional
3 - Antecedentes de Enfermedad Actual (AEA)
Desarrollo extenso y ordenado, presentando al paciente y luego su afección.
*Requiere desarrollo escrito. Dividido por párrafos
1º párrafo: Resumo de quien se trata, en forma ordenada y resumida.
- Edad, sexo, hábitos tóxicos, antecedentes personales patológicos y medicación habitual (orden cronológico).
- Datos claves y cuánto tiempo (hipertenso por 6 años).
- Fármacos (que dosis y cuánto tiempo, siempre el nombre de la droga o medicamento, no el nombre comercial)
2º párrafo: Cuál es el motivo principal
- Desarrolla el síntoma principal en forma exhaustiva y anotar síntomas acompañantes en orden cronológico.
(¿qué, cuando, donde, porque, que despierta dolor, que calma, que medicación, internado, por qué?)
3º párrafo: Síntomas que no están relacionados con el MdC y/o intervenciones realizadas.
- No está relacionado de forma marcada con la queja principal
- Requiere práctica, arte de narrar.
4 - Antecedentes Personales
Toda historia de persona.
1- De la infancia: ¿Que enfermedades tuvo de chico? De las más antiguas a las más recientes.
2- Enfermedades del adulto: Algunas vienen de historia clínica anotadas, saber cuánto tiempo las padece y cuánto tiempo de tratamiento.
3- Alergias: A fármacos, medios de contraste, alimentos. Importante registrar en la tapa de la HC.
4- Quirúrgicos y Traumáticos: Que se realizó por la vida, tiene que estar consignada, caídas, golpes fuertes, registrar en que ano fue ocasionado.
5- Del medio: Vivienda, convivientes, se empieza a interrogar en datos personales, que se expone. Donde vivía antes, donde ocupaba antes, donde vive ahora.
6- Fisiológicos: Todo relacionado, como: alimentación (vegano, vegetariano, omnívoro, cuantas veces a semana, dieta completa, variada, etc); sueño (cuantas horas duerme); diuresis (ritmo de orina diario); catarsis (evacuación de materia fecal, diarrea, constipados, etc); sexuales (vida sexual, anticonceptivos, menarca y menstruación); actividad física (sedentaria, forma regular).
7- Fármacos: Dosis tiempo y alergias.
8- Hábitos tóxicos: Tabaco, alcohol y drogas.
