INTRO - Síntomas y Signos - História Clínica

Question 1

Que es Semiologia?

Answer 1

Rama de la medicina dedicada al estudio de los SÍNTOMAS y SIGNOS como manifestación de enfermedad.
- Es la ciencia que lleva al diagnóstico

Question 2

Anamnesis + Examen Físico + Métodos Complementarios =

Answer 2

DIAGNÓSTICO

Question 3

Que son síntomas?

Answer 3

Manifestaciones que solo es capaz de apreciar el paciente
- Dato SUBJETIVO – todo que el paciente relata
- Voy a preguntar/interrogar a la persona (el motivo de consulta – el síntoma principal que lo trae)
- ¿Por qué viniste? ¿Qué lo trae por acá?
- ¿Donde/como/cuando te duele?
- ¿Hace cuánto?
~Registrados en la Historia Clínica
*Hay síntomas que de acuerdo al tiempo de evolución te refiere una patología.

Question 4

Tipos de síntomas

Answer 4

• Comunes o concurrentes (común a muchas patologías: dolor de cabeza, vómito, fiebre, tós)
• Dominante o cardinal (el síntoma más importante, como el dolor en un infarto, por ej.)
• Patognomónicos - específicos (típicos/únicos/propios/distintivo – hay pocos)
• Prodrómicos (que aparece antes: “me parece que me voy a desmayar”. Ej. ACV (la visión); Infarto (a veces); Epilepsia)

Question 5

Que son signos?

Answer 5

Todo lo que es recolectado por el medico
- Dato OBJETIVO
- Es importante saber interpretarlo bien
*Importante que no solamente los vea, sino que también sepa lo que significa
Por ejemplo: La presión arterial, Radiografía
- Todo lo que se encuentre en el examen físico

Signos vitales: son todos medibles

Question 6

Clasificación de sintomas:

Answer 6

toda la vida
horas, minutos
dias

Question 7

Que es semiotecnia? Como usamos la vista, tacto y oído?

Answer 7

• La técnica que me enseña a buscar los signos
• Se da en el examen físico
  Son los 4 nombres (en ese orden)
• Vista: inspección (ver – color, cicatriz, hinchazón, edad)
• Tacto: palpación (uso manos), percusión (golpetear y obtener sonidos)
• Oído: auscultación (estetoscopio)

Question 8

Que es la Fisiopatologia?

Answer 8

• Lo que pasa del normal al patológico
  ~Los porques

Question 9

Que es un sindrome?

Answer 9

• Un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que tiene una fisiopatología común, que configuran un cuadro clínico definido, y que obedecen a diferentes etiologías (causas).
• Ej. Síndrome Febril
  Síntomas: sed, calor, frio, apetito
  Signo: FC, signos vitales

Puede ser por una infección (amigdalitis, apendicitis, gripe), alergia, intoxicación, neoplasia…

Question 10

Que es una enfermedad?

Answer 10

Cuando el conjunto de síntomas y signos obedece una sola causa

Question 11

Que es propedéutica?

Answer 11

• Diagnosticar: Llegar a hacer un diagnóstico
• Explicar, discernir
• Importante para dar un correcto tratamiento

Question 12

Cuales son las 4 etapas del examen físico?

Answer 12

Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación

Question 13

Que es un diagnóstico Etiológico?

Answer 13

Causas de la enfermedad (tiene neumonía pq tiene una bacteria/virus)

Question 14

Que es un diagnóstico Fisiopatológico?

Answer 14

Indica las alteraciones funcionales que han ocasionado y/o mantienen la enfermedad. (que cambian del normal a la enfermedad)

Question 15

Que es un diagnóstico Clínico?

Answer 15

Reconocer una enfermedad mediante la evaluación de signos y síntomas (sin métodos complementarios)

Question 16

Que es un diagnóstico Presuntivo?

Answer 16

El que profesional considera posible (a mí me parece que tiene… - basado en otras herramientas que ya tenés)

Question 17

Que es un diagnóstico Definitivo?

Answer 17

Diagnóstico confirmado (después de los métodos complementarios). Se suman todos los otros dignósticos…

Question 18

Que es un diagnóstico Diferencial?

Answer 18

Evaluación crítica comparativa entre otras enfermedades (¡es comparar!)
En todas las etapas del diagnóstico, hay que pensar en el diagnóstico diferencial.

Question 19

Que es la história clínica?

Answer 19

Es la base, la herramienta empleada en semiología para estudiar los diferentes síndromes y enfermedades, estudiar diferentes personas para aliviar sus quejas/molestias.

• Relato que se debe escribir de manera ordenada y detallada de todos acontecimientos físicos, psíquicos y sociales de una persona, referidos tanto al pasado, como a su queja y alteración presente.
• Este relato, claro y conciso viene aportado por lo que se pregunta al paciente.
• Obtenida por anamnesis, examen físico, estudios complementarios (laboratorio, imágenes – radio, eco, tomografía) y razonamiento médico

Question 20

Cuales son los tipos de sonido en la percusión?

Answer 20

Mate, Sonoro y Timpánico

Question 21

Que órganos tienen sonido mate?

Answer 21

Los sólidos y llenos de sangre como baço, hígado, corazón y riñon

Question 22

Que órganos tienen sonido timpánico?

Answer 22

Los órganos con gran cavidades y aire como intestino y estómago. Pulmón NO pues el aire está en los alveolos

Question 23

Que órganos tienen sonido sonoro?

Answer 23

Pulmones!!

Question 24

Por que la História Clínica es un documento médico?

Answer 24

Porque nos cuenta la persona, que hallazgos encontramos en el examen físico, si podemos agrupar eso en diferentes enfermedades/síndromes
Permite conocer características de
la enfermedad y del enfermo.

Question 25

Por que la HC Es un DOCUMENTO CIENTÍFICO?

Answer 25

Porque nos dá una base de datos para ser estudiada. Aporta datos estadísticos y epidemiológicos

Question 26

Por que la HC Es un DOCUMENTO ECONÓMICO?

Answer 26

• Refleja no solamente el trabajo del médico (vinculado al pago por nuestro trabajo) pero también los gastos de la solicitud de métodos complementarios.
• Es una base de datos del trabajo del médico y del sanatorio/hospital.
• Justifica los gastos

Question 27

Por que la HC Es un DOCUMENTO HUMANO?

Answer 27

Demuestra un contrato entre 2 personas: el médico y el paciente (que concurre por una queja o cuestión de salud)

Question 28

Por que la HC es un DOCUMENTO LEGAL?

Answer 28

Tiene validez legal, tiene informaciones sensibles de la persona y la queja. Todo relativo de métodos complementarios que se realiza a la persona.
Tiene consentimiento del paciente de los estudios realizados.

Question 29

Cual es la estructura de la História Clínica?

Answer 29

1- Anamnesis
Parte más importante de historia clínica
Permite sospechar diagnostico en 60% de los pacientes - Preguntas que se hace a la persona
2 - Examen físico
- Realizado en orden
- Se completan todos los espacios del examen físico o aclarar si no estamos valorando alguna parte
- Registra signos y datos objetivos al examinar sujeto
3 - Resumen semiológico
- Resume todo que el paciente responde
- Resume todos los hallazgos físicos
4 - Consideraciones diagnosticas
- La sospecha de enfermedad.

*Las HC ambulatorias solamente tiene hasta esta parte.
*Se pueden agregar los métodos complementarios y resultados de exámenes.

• ~Si el paciente está INTERNADO se le agrega.
• Hojas de evolución diaria
  Registra internación de paciente
  Datos de enfermería, kinesiólogo, nutricionista
  Gráficos, datos de evolución.
• Hojas accesorias
  Indicaciones, estudios y datos de enfermería
• Epicrisis:
  Resumen de internación de sujeto
  Alta sanatorial (cuando sale del hospital o fallecimiento) (Es el resumen de todos los datos desde cuando se interna hasta el momento que recibe alta.)

Question 30

Que es Anamnesis?

Answer 30

Definición: Traer recuerdo a la memoria, preguntas que se hace al paciente.

Question 31

Cuales son los componentes de la Anamnesis?

Answer 31

1. Datos personales
2. Motivo de Consulta (MdC)
3. Antecedentes de Enfermedad Actual (AEA)
4. Antecedentes Personales
5. Antecedentes familiares

Question 32

1 - Datos personales

Answer 32

• Se completa cada uno, agrega datos
• Muchas veces el personal de adm o secretaria toma.
• Algunas veces el medico completa estos elementos.
• Nombre, edad, género, estado civil
  *Hay patologías que son más comunes en ciertos géneros, algunas en determinadas edades y etc.
  *Algunas nacionalidades son más presentes algunas enfermedades cardiológicas/digestivas.
  *La profesión también tiene enfermedades relevantes, estrés, exposición a tóxicos, animales, productos.
  *Saber si esta escolarizado o no, dependiendo de eso se puede hacer determinadas preguntas, marcar con algún color en especial o gráficos para analfabéticos, p.e.
  *Determinados grupos religiosos (testigos de Jehová) no recibe transfusión de sangre, necesita respetar sujeto.
  *Saber si sujeto tiene necesidades básicas satisfechas (NBS) basada en su vivienda (luz eléctrica, que tiene sistema de cloacas, recibe agua potable ubica residuos de forma óptica no contamina medio ambiente). En caso de faltar tiene necesidades básicas insatisfechas (NBI).
  *Cuando hay más de 5 personas por habitación es un hacinamiento.

Question 33

2 - Motivo de consulta (MdC)

Answer 33

• Caratula: Lo que trae la persona al hospital/sanatorio, es la queja que está molestando la persona
  *No quiere decir que termine siendo situación grave de sujeto. Es lo que le trae
• Breve: Rescatar lo que motiva el paciente.
• Respetar lo que el paciente dice, en lo posible traerlo a términos médicos. (dolor de panza = dolor abdominal)
• Indicar UN síntoma, idealmente el tiempo de evolución
• Dejar constancia en caso de un síndrome: Si el individuo tiene un síndrome, o conjunto de signos de fisiopatología que obedece varias causas.
• Diagnostico si ya lo posee o se interna para realizar
• Evitar colocar el nombre de otro profesional

Question 34

3 - Antecedentes de Enfermedad Actual (AEA)

Answer 34

Desarrollo extenso y ordenado, presentando al paciente y luego su afección.
*Requiere desarrollo escrito. Dividido por párrafos
1º párrafo: Resumo de quien se trata, en forma ordenada y resumida.
- Edad, sexo, hábitos tóxicos, antecedentes personales patológicos y medicación habitual (orden cronológico).
- Datos claves y cuánto tiempo (hipertenso por 6 años).
- Fármacos (que dosis y cuánto tiempo, siempre el nombre de la droga o medicamento, no el nombre comercial)
2º párrafo: Cuál es el motivo principal
- Desarrolla el síntoma principal en forma exhaustiva y anotar síntomas acompañantes en orden cronológico.
(¿qué, cuando, donde, porque, que despierta dolor, que calma, que medicación, internado, por qué?)
3º párrafo: Síntomas que no están relacionados con el MdC y/o intervenciones realizadas.
- No está relacionado de forma marcada con la queja principal
- Requiere práctica, arte de narrar.

Question 35

4 - Antecedentes Personales

Answer 35

Toda historia de persona.
1- De la infancia: ¿Que enfermedades tuvo de chico? De las más antiguas a las más recientes.
2- Enfermedades del adulto: Algunas vienen de historia clínica anotadas, saber cuánto tiempo las padece y cuánto tiempo de tratamiento.
3- Alergias: A fármacos, medios de contraste, alimentos. Importante registrar en la tapa de la HC.
4- Quirúrgicos y Traumáticos: Que se realizó por la vida, tiene que estar consignada, caídas, golpes fuertes, registrar en que ano fue ocasionado.
5- Del medio: Vivienda, convivientes, se empieza a interrogar en datos personales, que se expone. Donde vivía antes, donde ocupaba antes, donde vive ahora.
6- Fisiológicos: Todo relacionado, como: alimentación (vegano, vegetariano, omnívoro, cuantas veces a semana, dieta completa, variada, etc); sueño (cuantas horas duerme); diuresis (ritmo de orina diario); catarsis (evacuación de materia fecal, diarrea, constipados, etc); sexuales (vida sexual, anticonceptivos, menarca y menstruación); actividad física (sedentaria, forma regular).
7- Fármacos: Dosis tiempo y alergias.
8- Hábitos tóxicos: Tabaco, alcohol y drogas.