DIGESTIVO - Icterícia Flashcards
Que es?
Coloración amarillenta de piel y mucosas (paladar blando, esclera), dado por el aumento persistente en sangre de bilirrubina
- Bilirrubina mayor a 2 mg/dl
Cual es el valor normal de la bilirrubina en sangre?
0,3 a 1mg/dL
1-2 mg/dL es hiperbilirrubinemia subclínica
Que es muy importante al inspecionar un paciente?
Hay que considerar la luz, pues puede generar una falsa coloración amarillenta (luz cálida) o dejar pasar un paciente ictérico (falta de iluminación)
Siempre buscar hacer el examen con mucha luz natural
En pacientes de razas negras, más melanina, recurrimos a ….. y ….. pues la piel no nos sirve mucho para evaluar
En pacientes de razas negras, más melanina, recurrimos a esclera y paladar pues la piel no nos sirve mucho para evaluar
Que son las seudoicterícias?
Cuadros que solamente cambia el color de la piel (pudiendo ser cuadros transitorios inocentes u otros cuadros avanzados y graves)
Seudoictericias
Cuadros transitorios inocentes:
- Autobronzeantes
- Aumento de carotenos
- Fármacos
Seudoictericia
Cuadros patológicos:
- Alteraciones renales: enfermedad renal crónica, puede generar cambios en la piel por aumento de urocromos
- Patología tiroidea, sobre todo hipotiroideo: sequedad, depósito de mucopolisacárido, prurito, cambios de
coloración - Neoplasias graves o avanzadas: por la propria neoplasia o tratamiento que cambian color de la piel (tinte amarillento amarronado) que sumado a anemia confunde.
FISIOLOGÍA
La gran mayoría de la bilirrubina proviene del metabolismo y destrucción de los …….
eritrocitos
Explique
- La medula ósea es la encargada de la eritropoyesis
- Los glóbulos rojos tienen vida media de 120 días
- sistema mononuclear fagocítico para ser
degradados (bazo, hígado, medula ósea) - La degradación genera aumento del grupo HEMO
- HEMO degradado a Fe + CO + Biliverdina
- Biliverdina reductasa»_space;> Bilirrubina no conjugada o INDIRECTA
- BI + albumina (BI es liposoluble)»_space; transportada al hígado
- Hepatocitos»_space;> conjugación a Bilirrubina DIRECTA (hidrosoluble (puede ser filtrada y excretada)
- BD en canalículos biliares»_space; conductos biliares derecho e yzquierdo»_space; conducto hepático comun»_space; colédoco»_space; ampolla de Vater y esfíncter de Oddi»_space; Duodeno
- Enzimas + bactérias colónicas generan estercobilinógeno y estercobilina (colorean la MF) y urobilinógeno y urobilina (colorean la orina)
- 80 a 90% de la BD es eliminada por las heces
- 20% se elimina por orina y parte es recaptada en el circuito enterohepático
80% de la bilirrubina proviene de la degradación de la
hemoglobina (250-400mg)
20% proviene de la degradación de otras hemoproteínas
(citocromos, catalasas) y grupos hemo libres
Como clasificamos las icterícias?
- Cuanto al tipo de bilirrubina: directa e indirecta
- Cuanto a la coloración: flavínica, rubínica, verdínica y melánica
- Cuanto al sitio de alteración: prehepatica, hepatica y poshepatica
CLASIFICACIÓN
Cuanto al tipo de bilirrubina
Indirecta: alterada en situación que altere ……., proteínas y captación de bilirrubina
eritrocitos
CLASIFICACIÓN
Cuanto al tipo de bilirrubina
Directa: alterada cuando hay patologías que afectan la
……, excreción y eliminación de bilirrubina conjugada, o que afecten la llegada de bilirrubina a segunda porción del …….
Directa: alterada cuando hay patologías que afectan la
conjugación, excreción y eliminación de bilirrubina conjugada, o que afecten la llegada de bilirrubina a segunda porción del duodeno
En las icterícias, hay un aumento solo de la indirecta o solo de la directa. V o F?
No hay un aumento exclusivo de la directa o indirecta, si no que un predominio de una sobre la otra.
Icterícia flavínica
Ocurre en que situaciones? En que enfermedades? Que bilirrubina está aumentada?
- Flavinica: limón o amarillento (amarillo pálido)
- Se da en pacientes que tienen hemolisis, acortando el tiempo de sobrevida de los eritrocitos (anemia hemolítica)
- Pacientes anémicos a los cuales le suma la ictericia
- Son prehepáticas: predomina la indirecta (no conjugada)
Icterícia rubínica
Ocurre en que situaciones? En que enfermedades? Que bilirrubina está aumentada?
- Paciente amarillenta con tinte rojizo (naranja)
- Ictericia de causa hepática
- Alteración en el propio hepatocito (hepatitis, cirrosis)
Icterícia verdínica
Ocurre en que situaciones? En que enfermedades? Que bilirrubina está aumentada?
- Amarillo con tinte verdoso: verde aceituna, color oliva
- Alteración en la excreción de la bilirrubina.
- Fue conjugada pero no puede ser correctamente eliminada (ictericias obstructivas)
La alteración de la eliminación puede ser intrahepática (a nivel de los canalículos, conductos hepáticos derecho, izquierdo o común) o extrahepáticos (a nivel del colédoco, ampolla de váter)
Icterícia melánica
Ocurre en que situaciones? En que enfermedades? Que bilirrubina está aumentada?
- Melánica: una variedad de la verdínica (subtono)
- Además de la coloración, tienen mucho prurito.
- Ictericias obstructivas crónicas con intenso prurito.
- Pacientes con lesiones por rascado.
Cuanto al sitio de alteración
Que puede causar ictericia prehepatica?
- Hemolisis,
- infecciosa/inmunológica,
- eritropoyesis ineficaz,
- hematomas
Que puede causar ictericia hepatica?
Defecto en captación: Gilbert
Alteracion de la conjugación: Crigler-Najjar,
Ictericia neonatal
Lesión hepática grave
lesión hepática: hepatitis y cirrosis, Wilson
Falta de excreción: Dubin-Johnson, Rotor
Colestasis intrahepatica: CBP (Colangitis biliar primaria), embarazo
Que puede causar ictericia poshepatica?
Colestasis extrahepatica:
* litiasis en colédoco
* alteraciones en conductos biliares
* pancreatitis Crónica
* neoplasias.
ICTERICIAS PREHEPÁTICA
Puede haber anemias hemolíticas de causas congénitas, alteración en hemoglobina, en membrana de eritrocito, puede haber hemolisis infecciosa, autoinmune, tóxica etc. Independiente de la causa, las alteraciones hemolíticas cursan con una serie de síntomas y signos comunes: cual es la tríada?
por hemólisis
TRIADA: ictericia flavínica con ↑BI + anemia + esplenomegalia
ICTERICIAS PREHEPÁTICA (POR HEMOLISIS)
Signos y síntomas:
Ictericia Flavínica (limón), predominio de BI: orina normal
Hipercolia/Pleocromía
Síndrome anémico: fatigabilidad, disnea, con palpitaciones, taquicardias, pulso saltón, soplo sistólico
Esplenomegalia
Hepatograma normal: no hay problema en el hígado
Maniobras: palpación hepática y esplénica y sobre todo, la percusión esplénica (maniobra de Schuster y método de Castel)
Posición de Schuster - decubito intermedio lateral (45 grados)
ICTERICIAS PREHEPÁTICA
Porque hay hipercolia/pleocromia?
por hemólisis
Hay mayor llegada de bilirrubina al hígado que capta, conjuga y elimina una materia fecal hipercoloreada (por tener más pigmentos)
La conjugación se puede saturar y el hepatocito llega a un punto donde no consigue conjugar, aumentando la bilirrubina indirecta y pigmentando la piel y mucosas
ICTERICIAS PREHEPÁTICA
Esplenomegalia
Que ocurre cuando hay un hiperesplenismo?
Destrucción acelerada de los GR y también un descenso de serie blanca y de plaquetas a nivel sanguíneo. PANCITOPENIA
SÍNDROME DE GILBERT
Afecta más o menos 5% de la población general.
Es un defecto en la ……. de la bilirrubina debido a una alteración en la enzima ……..
captación
glucuroniltransferasa
¿Cómo afecta la bilirrubina en el Síndrome de Gilbert y cuál es su origen?
En el Síndrome de Gilbert, hay un aumento de bilirrubina indirecta debido a un problema hepático.
¿Quiénes son más propensos a padecer el Síndrome de Gilbert y cuál es su presentación clínica típica?
El Síndrome de Gilbert se presenta principalmente en hombres jóvenes. Los pacientes suelen experimentar ictericia que se repite en el tiempo, especialmente durante períodos de estrés, donde aumenta la bilirrubina indirecta y disminuye de forma espontánea.
Aparece sin antecedentes tóxicos
Generalmente sospechan de hepatitis viral
¿Cómo se diferencia el Síndrome de Gilbert de otras condiciones hepáticas y cuáles son los marcadores comunes en los análisis de laboratorio?
Para diferenciar el Síndrome de Gilbert de otras condiciones hepáticas, es importante descartar cuadros autoinmunes, tóxicos o infecciosos que puedan causar hepatitis. En los análisis de laboratorio, se observa un aumento de bilirrubina indirecta con función hepática normal. Pueden presentar anemia, hiperesplenismo (neutropenia y plaquetopenia) y alteraciones en los marcadores como aumento de LDH y descenso de haptoglobina en casos de hemólisis.
ICTERICIA HEPÁTICA
Puede deberse a alteración en la …… (enfermedad de Gilbert) , alteraciones en la …… (clásicas ictericias hepáticas) y alteraciones en la …..
Puede deberse a alteración en la captación (enfermedad de Gilbert) , alteraciones en la conjugación (clásicas ictericias hepáticas) y alteraciones en la excreción
ICTERICIA HEPÁTICA
Las etiologías más importantes son:
Hepatitis y Cirrosis.
ICTERICIA HEPÁTICA
Signos y síntomas
- Pacientes con afectación del estado general: fiebre, dolor en hipocondrio derecho, ictérico, dolores articulares y musculares, decaimiento, anorexia
- En situaciones hepáticas crónicas (cirrosis) hay un conjunto sindrómico muy florido: lesiones hemorrágicas, circulación colateral, ascitis, hipertensión portal, cambios en el vello…
ICTERICIA HEPÁTICA
Que bilirrubina puede estar alterada?
La bilirrubina puede estar elevada, tanto directa como indirecta, depende de que está afectado
ICTERICIA HEPÁTICA
En que situación hay aumento de la BI?
Si el hepatocito no funciona correctamente no podrá
conjugar la bilirrubina (aumento bilirrubina indirecta)
ICTERICIA HEPÁTICA
En que situación hay aumento de la BD?
A veces lo que está afectado es la excreción de la bilirrubina (por proceso inflamatorio, o fibrótico de reparación, en que los canalículos biliares son obstruidos) generando ictericia a predominio de fracción directa
ICTERICIA HEPÁTICA
Como estará la orina? Porque?
- Coluria: No se puede eliminar la bilirrubina por materia fecal, luego, se aumenta a nivel de la sangre, que es filtrada por el glomérulo y aparece bilirrubina en la orina.
- Orina amarronada, color té, coca-cola, mucha espumapersistente por las sales biliares (se puede llegar a confundir con hematuria o proteinuria)
Se el problema está en la conjugación o captación, la orina puede estar normal.
ICTERICIA HEPÁTICA
Como estará la matéria fecal?
normal (depende si predomina
conjugación o excreción)
ICTERICIA HEPÁTICA
Laboratorio: transaminasas (TGO y TGP) son los
marcadores de lesión hepatocelular.
- Agudo: transaminasas elevadas (10x), coluria en caso de predominio de BD (hepatitis)
- Crónico: menor elevación, incluso pueden ir
disminuyendo (por perdida de hepatocitos), descenso de proteínas trasportadoras (hepatitis crónica o cirrosis) - Insuficiencia: se suman transaminasas, bilirrubina,
albumina y proteinas, otros marcadores: el colesterol
(disminuye con daño hepático), la seudocolinesterasa
(enzima marcadora de masa eritrocitaria y
funcionamiento hepático) y coagulograma (TdP)
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
En las pos-hepáticas el hígado funciona en forma correcta en un principio, llega buena cantidad de bilirrubina indirecta, se capta, se conyuga y se elimina. Donde está el problema?
La salida de la bilirrubina directa está afectada. Hay una obstrucción
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Cuales son los signos y síntomas?
- COLESTASIS: hay un estancamiento del flujo biliar
- Colúria
- Hipocólia/Acolia
- Esteatorrea
- Prurito
- Bradicardia y Bradisfigmia
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Que es la colestasis?
COLESTASIS: estancamiento del flujo biliar
- La bilirrubina no puede seguir su curso anatómico normal, pudiendo quedar estancada, o generar un retroceso hacia el hígado, dañar el hígado y puede incluso llegar a pasar a la circulación general.
- Es un síndrome clínico con datos de laboratorio muy característico: ictericia directa (conjugada) predominante, prurito y enzimas marcadoras elevadas
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Porque hay coluria?
Se eleva la bilirrubina directa en orina pues no puede ser eliminada por la materia fecal y se genera también una orina muy espumosa
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Porque hay hipocolia/acolia?
Una vez que no puede llegar bilirrubina directa al duodeno, hay disminución en la coloración de la materia fecal (descenso o ausencia completa de pigmentos).
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Porque puede haber esteatorrea?
La bilirrubina y los sales biliares, son necesarios para la absorción de diferentes nutrientes. Como se produce una mala llegada de bilis al intestino puede haber una malabsorción de los lípidos y de las vitaminas liposolubles (A, E, D, K)
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Porque puede haber prurito?
Los sales biliares elevados en sangre estimulan terminaciones nerviosas libres de dolor.
Prurito: picazón, una forma mínima de dolor, generando lesiones por rascado
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Bradicardia y bradisfigmia:
Descenso de frecuencia cardiaca por irritación de los sales biliares a las fibras colinérgicas
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Laboratório: cuales son las enzimas de colestasis?
FAL, GGT, 5 nucleotidasa
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Laboratorio:
Elevación de BD y enzimas de colestasis (FAL, GGT, 5 nucleotidasa), colesterol
Aumenta toda vez que la bilis no puede fluir como
corresponde
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Que es la maniobra de Murphy positiva?
Palpación de vesícula dolorosa en punto cístico
positivo, paciente corta la respiración
ICTERICIA POS-HEPÁTICA
Que es el Signo de Bard y Pick?
Paciente con vesícula distendida, palpable e indolora.
Que es la Ley de Courvoisier Terrier?
Paciente vesícula distendida, palpable e indolora (signo de Bard y Pick) con icterícia progresiva, tiene una neoplasia de cabeza de pancreas o vias biliares hasta que se demuestre el contrário.
Anamnesis:
- Ictericia/falsas ictericias
- Edad, sexo, profesión
- Inicio, síntomas acompañantes
- Cambios en piel, orina y MF
- Tóxicos, hábitos, fármacos
- Antecedentes médicos y quirúrgicos
- Criterios de obstrucción o daño hepático
Examen físico:
- Signos vitales, signos de anemia
- Buscar ictericia (manos, pies, mucosas)
- Palpación de hígado, vesícula, bazo (megalias)
- Palpación de ganglios
- Signos concomitantes (acompañantes)
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:
- Análisis de sangre: anemia, pancitopenia, leucocitosis
- Hepatograma: bilirrubina total, directa, indirecta, transaminasas, fosfatasa alcalina, enzimas de colestasis
- Análisis de orina: coluria, espumosa
- Imágenes: US, TAC/RM, CPRE, Ecografía
