DIGESTIVO - Icterícia

Question 1

Que es?

Answer 1

Coloración amarillenta de piel y mucosas (paladar blando, esclera), dado por el aumento persistente en sangre de bilirrubina
- Bilirrubina mayor a 2 mg/dl

Question 2

Cual es el valor normal de la bilirrubina en sangre?

Answer 2

0,3 a 1mg/dL

1-2 mg/dL es hiperbilirrubinemia subclínica

Question 3

Que es muy importante al inspecionar un paciente?

Answer 3

Hay que considerar la luz, pues puede generar una falsa coloración amarillenta (luz cálida) o dejar pasar un paciente ictérico (falta de iluminación)

Siempre buscar hacer el examen con mucha luz natural

Question 4

En pacientes de razas negras, más melanina, recurrimos a ….. y ….. pues la piel no nos sirve mucho para evaluar

Answer 4

En pacientes de razas negras, más melanina, recurrimos a esclera y paladar pues la piel no nos sirve mucho para evaluar

Question 5

Que son las seudoicterícias?

Answer 5

Cuadros que solamente cambia el color de la piel (pudiendo ser cuadros transitorios inocentes u otros cuadros avanzados y graves)

Question 6

Seudoictericias

Cuadros transitorios inocentes:

Answer 6

• Autobronzeantes
• Aumento de carotenos
• Fármacos

Question 7

Seudoictericia

Cuadros patológicos:

Answer 7

• Alteraciones renales: enfermedad renal crónica, puede generar cambios en la piel por aumento de urocromos
• Patología tiroidea, sobre todo hipotiroideo: sequedad, depósito de mucopolisacárido, prurito, cambios de
  coloración
• Neoplasias graves o avanzadas: por la propria neoplasia o tratamiento que cambian color de la piel (tinte amarillento amarronado) que sumado a anemia confunde.

Question 8

FISIOLOGÍA

La gran mayoría de la bilirrubina proviene del metabolismo y destrucción de los …….

Answer 8

eritrocitos

Question 9

Explique

Answer 9

• La medula ósea es la encargada de la eritropoyesis
• Los glóbulos rojos tienen vida media de 120 días
• sistema mononuclear fagocítico para ser
  degradados (bazo, hígado, medula ósea)
• La degradación genera aumento del grupo HEMO
• HEMO degradado a Fe + CO + Biliverdina
• Biliverdina reductasa&raquo_space;> Bilirrubina no conjugada o INDIRECTA
• BI + albumina (BI es liposoluble)&raquo_space; transportada al hígado
• Hepatocitos&raquo_space;> conjugación a Bilirrubina DIRECTA (hidrosoluble (puede ser filtrada y excretada)
• BD en canalículos biliares&raquo_space; conductos biliares derecho e yzquierdo&raquo_space; conducto hepático comun&raquo_space; colédoco&raquo_space; ampolla de Vater y esfíncter de Oddi&raquo_space; Duodeno
• Enzimas + bactérias colónicas generan estercobilinógeno y estercobilina (colorean la MF) y urobilinógeno y urobilina (colorean la orina)
• 80 a 90% de la BD es eliminada por las heces
• 20% se elimina por orina y parte es recaptada en el circuito enterohepático

80% de la bilirrubina proviene de la degradación de la
hemoglobina (250-400mg)
20% proviene de la degradación de otras hemoproteínas
(citocromos, catalasas) y grupos hemo libres

Question 10

Como clasificamos las icterícias?

Answer 10

1. Cuanto al tipo de bilirrubina: directa e indirecta
2. Cuanto a la coloración: flavínica, rubínica, verdínica y melánica
3. Cuanto al sitio de alteración: prehepatica, hepatica y poshepatica

Question 11

CLASIFICACIÓN

Cuanto al tipo de bilirrubina

Indirecta: alterada en situación que altere ……., proteínas y captación de bilirrubina

Answer 11

eritrocitos

Question 12

CLASIFICACIÓN

Cuanto al tipo de bilirrubina

Directa: alterada cuando hay patologías que afectan la
……, excreción y eliminación de bilirrubina conjugada, o que afecten la llegada de bilirrubina a segunda porción del …….

Answer 12

Directa: alterada cuando hay patologías que afectan la
conjugación, excreción y eliminación de bilirrubina conjugada, o que afecten la llegada de bilirrubina a segunda porción del duodeno

Question 13

En las icterícias, hay un aumento solo de la indirecta o solo de la directa. V o F?

Answer 13

No hay un aumento exclusivo de la directa o indirecta, si no que un predominio de una sobre la otra.

Question 14

Icterícia flavínica
Ocurre en que situaciones? En que enfermedades? Que bilirrubina está aumentada?

Answer 14

• Flavinica: limón o amarillento (amarillo pálido)
• Se da en pacientes que tienen hemolisis, acortando el tiempo de sobrevida de los eritrocitos (anemia hemolítica)
• Pacientes anémicos a los cuales le suma la ictericia
• Son prehepáticas: predomina la indirecta (no conjugada)

Question 15

Icterícia rubínica
Ocurre en que situaciones? En que enfermedades? Que bilirrubina está aumentada?

Answer 15

• Paciente amarillenta con tinte rojizo (naranja)
• Ictericia de causa hepática
• Alteración en el propio hepatocito (hepatitis, cirrosis)

Question 16

Icterícia verdínica
Ocurre en que situaciones? En que enfermedades? Que bilirrubina está aumentada?

Answer 16

• Amarillo con tinte verdoso: verde aceituna, color oliva
• Alteración en la excreción de la bilirrubina.
• Fue conjugada pero no puede ser correctamente eliminada (ictericias obstructivas)

La alteración de la eliminación puede ser intrahepática (a nivel de los canalículos, conductos hepáticos derecho, izquierdo o común) o extrahepáticos (a nivel del colédoco, ampolla de váter)

Question 17

Icterícia melánica
Ocurre en que situaciones? En que enfermedades? Que bilirrubina está aumentada?

Answer 17

• Melánica: una variedad de la verdínica (subtono)
• Además de la coloración, tienen mucho prurito.
• Ictericias obstructivas crónicas con intenso prurito.
• Pacientes con lesiones por rascado.

Question 18

Cuanto al sitio de alteración

Que puede causar ictericia prehepatica?

Answer 18

• Hemolisis,
• infecciosa/inmunológica,
• eritropoyesis ineficaz,
• hematomas

Question 19

Que puede causar ictericia hepatica?

Answer 19

Defecto en captación: Gilbert
Alteracion de la conjugación: Crigler-Najjar,
Ictericia neonatal
Lesión hepática grave
lesión hepática: hepatitis y cirrosis, Wilson
Falta de excreción: Dubin-Johnson, Rotor
Colestasis intrahepatica: CBP (Colangitis biliar primaria), embarazo

Question 20

Que puede causar ictericia poshepatica?

Answer 20

Colestasis extrahepatica:
* litiasis en colédoco
* alteraciones en conductos biliares
* pancreatitis Crónica
* neoplasias.

Question 21

ICTERICIAS PREHEPÁTICA
Puede haber anemias hemolíticas de causas congénitas, alteración en hemoglobina, en membrana de eritrocito, puede haber hemolisis infecciosa, autoinmune, tóxica etc. Independiente de la causa, las alteraciones hemolíticas cursan con una serie de síntomas y signos comunes: cual es la tríada?

por hemólisis

Answer 21

TRIADA: ictericia flavínica con ↑BI + anemia + esplenomegalia

Question 22

ICTERICIAS PREHEPÁTICA (POR HEMOLISIS)
Signos y síntomas:

Answer 22

Ictericia Flavínica (limón), predominio de BI: orina normal
Hipercolia/Pleocromía
Síndrome anémico: fatigabilidad, disnea, con palpitaciones, taquicardias, pulso saltón, soplo sistólico
Esplenomegalia
Hepatograma normal: no hay problema en el hígado
Maniobras: palpación hepática y esplénica y sobre todo, la percusión esplénica (maniobra de Schuster y método de Castel)

Posición de Schuster - decubito intermedio lateral (45 grados)

Question 23

ICTERICIAS PREHEPÁTICA

Porque hay hipercolia/pleocromia?

por hemólisis

Answer 23

Hay mayor llegada de bilirrubina al hígado que capta, conjuga y elimina una materia fecal hipercoloreada (por tener más pigmentos)
La conjugación se puede saturar y el hepatocito llega a un punto donde no consigue conjugar, aumentando la bilirrubina indirecta y pigmentando la piel y mucosas

Question 24

ICTERICIAS PREHEPÁTICA

Esplenomegalia
Que ocurre cuando hay un hiperesplenismo?

Answer 24

Destrucción acelerada de los GR y también un descenso de serie blanca y de plaquetas a nivel sanguíneo. PANCITOPENIA

Question 25

# SÍNDROME DE GILBERT Afecta más o menos 5% de la población general. Es un defecto en la **.......** de la bilirrubina debido a una alteración en la enzima **.......**.

Answer 25

captación glucuroniltransferasa

Question 26

¿Cómo afecta la bilirrubina en el Síndrome de Gilbert y cuál es su origen?

Answer 26

En el Síndrome de Gilbert, hay un aumento de bilirrubina indirecta debido a un **problema hepático**.

Question 27

¿Quiénes son más propensos a padecer el Síndrome de Gilbert y cuál es su presentación clínica típica?

Answer 27

El Síndrome de Gilbert se presenta principalmente en **hombres jóvenes**. Los pacientes suelen experimentar ictericia que se repite en el tiempo, especialmente durante períodos de estrés, donde aumenta la bilirrubina indirecta y disminuye de forma espontánea. ## Footnote Aparece sin antecedentes tóxicos Generalmente sospechan de hepatitis viral

Question 28

¿Cómo se diferencia el Síndrome de Gilbert de otras condiciones hepáticas y cuáles son los marcadores comunes en los análisis de laboratorio?

Answer 28

Para diferenciar el Síndrome de Gilbert de otras condiciones hepáticas, es importante **descartar cuadros autoinmunes, tóxicos o infecciosos** que puedan causar **hepatitis**. En los análisis de laboratorio, se observa un **aumento de bilirrubina indirecta con función hepática normal**. Pueden presentar anemia, hiperesplenismo (neutropenia y plaquetopenia) y alteraciones en los marcadores como aumento de LDH y descenso de haptoglobina en casos de hemólisis.

Question 29

# ICTERICIA HEPÁTICA Puede deberse a alteración en la **......** (enfermedad de Gilbert) , alteraciones en la **......** (clásicas ictericias hepáticas) y alteraciones en la **.....**

Answer 29

Puede deberse a alteración en la **captación** (enfermedad de Gilbert) , alteraciones en la **conjugación** (clásicas ictericias hepáticas) y alteraciones en la **excreción**

Question 30

# ICTERICIA HEPÁTICA Las etiologías más importantes son:

Answer 30

Hepatitis y Cirrosis.

Question 31

# ICTERICIA HEPÁTICA Signos y síntomas

Answer 31

* **Pacientes con afectación del estado general**: fiebre, dolor en hipocondrio derecho, ictérico, dolores articulares y musculares, decaimiento, anorexia * **En situaciones hepáticas crónicas (cirrosis)** hay un conjunto sindrómico muy florido: lesiones hemorrágicas, circulación colateral, ascitis, hipertensión portal, cambios en el vello…

Question 32

# ICTERICIA HEPÁTICA Que bilirrubina puede estar alterada?

Answer 32

La bilirrubina puede estar elevada, **tanto directa como indirecta**, depende de que está afectado

Question 33

# ICTERICIA HEPÁTICA En que situación hay aumento de la BI?

Answer 33

Si el hepatocito no funciona correctamente no podrá conjugar la bilirrubina (aumento bilirrubina indirecta)

Question 34

# ICTERICIA HEPÁTICA En que situación hay aumento de la BD?

Answer 34

A veces lo que está **afectado es la excreción** de la bilirrubina (por proceso inflamatorio, o fibrótico de reparación, en que los canalículos biliares son obstruidos) generando ictericia a predominio de fracción directa

Question 35

# ICTERICIA HEPÁTICA Como estará la orina? Porque?

Answer 35

* **Coluria**: No se puede eliminar la bilirrubina por materia fecal, luego, se aumenta a nivel de la sangre, que es filtrada por el glomérulo y aparece bilirrubina en la orina. * Orina amarronada, color té, coca-cola, mucha espumapersistente por las sales biliares (se puede llegar a confundir con hematuria o proteinuria) Se el problema está en la conjugación o captación, la orina puede estar normal.

Question 36

# ICTERICIA HEPÁTICA Como estará la matéria fecal?

Answer 36

normal (depende si predomina conjugación o excreción)

Question 37

# ICTERICIA HEPÁTICA Laboratorio: transaminasas (TGO y TGP) son los **marcadores de lesión hepatocelular**.

Answer 37

- Agudo: **transaminasas elevadas (10x)**, coluria en caso de predominio de BD (**hepatitis**) - Crónico: menor elevación, incluso pueden ir disminuyendo (por perdida de hepatocitos), descenso de proteínas trasportadoras (**hepatitis crónica o cirrosis**) - Insuficiencia: se suman transaminasas, bilirrubina, albumina y proteinas, otros marcadores: el colesterol (disminuye con daño hepático), la seudocolinesterasa (enzima marcadora de masa eritrocitaria y funcionamiento hepático) y coagulograma (TdP)

Question 38

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA En las pos-hepáticas el hígado funciona en forma correcta en un principio, llega buena cantidad de bilirrubina indirecta, se capta, se conyuga y se elimina. Donde está el problema?

Answer 38

La salida de la bilirrubina directa está afectada. Hay una obstrucción

Question 39

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Cuales son los signos y síntomas?

Answer 39

* COLESTASIS: hay un estancamiento del flujo biliar * Colúria * Hipocólia/Acolia * Esteatorrea * Prurito * Bradicardia y Bradisfigmia

Question 40

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Que es la colestasis?

Answer 40

COLESTASIS: **estancamiento del flujo biliar** - La bilirrubina no puede seguir su curso anatómico normal, pudiendo quedar estancada, o generar un retroceso hacia el hígado, dañar el hígado y puede incluso llegar a pasar a la circulación general. - Es un síndrome clínico con datos de laboratorio muy característico: ictericia directa (conjugada) predominante, **prurito y enzimas marcadoras elevadas**

Question 41

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Porque hay coluria?

Answer 41

Se eleva la bilirrubina directa en orina pues no puede ser eliminada por la materia fecal y se genera también una orina muy espumosa

Question 42

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Porque hay hipocolia/acolia?

Answer 42

Una vez que no puede llegar bilirrubina directa al duodeno, hay disminución en la coloración de la materia fecal (descenso o ausencia completa de pigmentos).

Question 43

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Porque puede haber esteatorrea?

Answer 43

La bilirrubina y los sales biliares, son necesarios para la absorción de diferentes nutrientes. Como se produce una mala llegada de bilis al intestino puede haber una malabsorción de los lípidos y de las vitaminas liposolubles (A, E, D, K)

Question 44

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Porque puede haber prurito?

Answer 44

Los sales biliares elevados en sangre estimulan terminaciones nerviosas libres de dolor. Prurito: picazón, una forma mínima de dolor, generando lesiones por rascado

Question 45

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Bradicardia y bradisfigmia:

Answer 45

Descenso de frecuencia cardiaca por irritación de los sales biliares a las fibras colinérgicas

Question 46

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Laboratório: cuales son las enzimas de colestasis?

Answer 46

FAL, GGT, 5 nucleotidasa

Question 47

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Laboratorio:

Answer 47

Elevación de BD y enzimas de colestasis (FAL, GGT, 5 nucleotidasa), colesterol Aumenta toda vez que la bilis no puede fluir como corresponde

Question 48

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Que es la maniobra de Murphy positiva?

Answer 48

Palpación de vesícula dolorosa en punto cístico positivo, **paciente corta la respiración**

Question 49

# ICTERICIA POS-HEPÁTICA Que es el Signo de Bard y Pick?

Answer 49

Paciente con vesícula distendida, palpable e indolora.

Question 50

Que es la Ley de Courvoisier Terrier?

Answer 50

Paciente vesícula distendida, palpable e indolora (signo de Bard y Pick) con icterícia progresiva, tiene una neoplasia de cabeza de pancreas o vias biliares hasta que se demuestre el contrário.

Question 51

Anamnesis:

Answer 51

- Ictericia/falsas ictericias - Edad, sexo, profesión - Inicio, síntomas acompañantes - Cambios en piel, orina y MF - Tóxicos, hábitos, fármacos - Antecedentes médicos y quirúrgicos - Criterios de obstrucción o daño hepático

Question 52

Examen físico:

Answer 52

- Signos vitales, signos de anemia - Buscar ictericia (manos, pies, mucosas) - **Palpación de hígado**, vesícula, bazo (megalias) - Palpación de ganglios - Signos concomitantes (acompañantes)

Question 53

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:

Answer 53

- Análisis de sangre: **anemia, pancitopenia, leucocitosis** - **Hepatograma**: bilirrubina total, directa, indirecta, transaminasas, fosfatasa alcalina, enzimas de colestasis - Análisis de orina: **coluria**, espumosa - Imágenes: US, TAC/RM, CPRE, Ecografía