Clase - EVC. Flashcards
¿Qué es el EVC?
Sx clínico caracterizado por la afección focal neurológica que persiste por >24 horas sin otra causa que la vascular y/o
Evidencia de infarto o hemorragia en parénquima en estudios de neuroimagen sin importar la duración de los síntomas y/o
Evidencia de infarto/hemorragia en autopsia.
¿En qué se divide el EVC?
Isquémico 70%
Hemorrágico 30%.
Emite palabras pero no sigue órdenes:
Afasia de Wernicke.
¿En qué se subdivide el EVC isquémico?
Infarto (75%)
Ataque isquémico transitorio (25%).
¿Qué es el ataque isquémico transitorio?
Disfunción neurológica TEMPORAL (<24 hrs, en promedio <1 hr) con recuperación y sin infarto en neuroimagen
El paciente recupera todas sus funciones
Es un diagnóstico en retrospectiva/pasado “no movió el brazo”
Porcentaje de riesgo de infarto cerebral posterior a un ataque isquémico transitorio:
7-17%.
En ENARM focalización neurológica en evolución = Infarto hasta no demostrar lo contrario.
En ENARM focalización neurológica en evolución = Infarto hasta no demostrar lo contrario.
Masculino de 60 años, presenta debilidad en brazo derecho de 2 horas de evolución ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Infarto cerebral.
Masculino 60 años, presentó ayer debilidad en brazo derecho de 2 horas de evolución que remitió completamente ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable?
Ataque isquémico transitorio.
Fisiopatología del EVC:
-Son por trombos
-Cuando tenemos infartos vamos a tener 2 zonas:
1)Núcleo: Recibe muy poquita sangre y esa zona se va a morir
2)Penumbra: poquita sangre pero suficiente para mantener vivo el tejido cerebral y se mantienen por las arterias leptomeningeas
-Baja el ATP y aumenta el calcio intracelular
-Se libera glutamato.
Epidemiología:
-0.2% de la población al año
-México hay riesgo de por vida a partir de los 25 años
-México incidencia 28.8/100 mil habitantes.
Epidemiología:
-0.2% de la población al año
-México hay riesgo de por vida a partir de los 25 años
-México incidencia 28.8/100 mil habitantes.
¿Qué lugar ocupa en mortalidad el EVC en México?
7mo.
1-CV
2-DM
3-Cáncer.l
¿Cuál es la 2da causa de discapacidad en el adulto?
EVC.
La mortalidad depende del EVC:
80%-Hemisféricos
2.5%-Lacunares.
La mortalidad depende del EVC:
80%-Hemisféricos
2.5%-Lacunares.
¿Cuál es el principal FR no modificable para EVC?
Edad.
Y cada década después de los 50 años se duplica.
¿Cuál es el principal factor de riesgo o modificable para EVC?
HAS.
¿Cuáles son los 2 principales FR globales para EVC?
1) Edad
2) HAS.
Medida de prevención para EVC:
7 pasos para la salud cardiovascular:
-Control de glucosa
-Control colesterol
-Control TA
-Evitar fumar
-Ejercicio 30 minutos 3 veces por semana
-Peso saludable
-Dieta saludable.
¿Cuál es la escala prehospitalaria de 1era línea para detectar EVCisag?
Cincinnati y FAST
Pero la que más se recomienda es la de Cincinnati y con 1 punto o más activas código cerebro.
¿Cómo haces dx pre hospitalatio de EVC isquémico?
Escala de Cincinnati:
Positivo: ≥1 punto
Severo: ≥2 puntos (NIHSS ≥15).
Pruebas para EVC:
-Los Ángeles: Aumento de dx correcto en primer contacto
-Kurashi: Incremento arribo hospitalario.
-Ontario: incremento arribo hospitalario y tx trombolítico.
-DEFENSIVE: Datos de oclusión posterior.
Pruebas para EVC:
-Los Ángeles: Aumento de dx correcto en primer contacto
-Kurashi: Incremento arribo hospitalario.
-Ontario: incremento arribo hospitalario y tx trombolítico.
-DEFENSIVE: Datos de oclusión posterior.
Todos los EVC isquémicos van a dar clínica contralateral porque están arriba del bulbo.
Todos los EVC isquémicos van a dar clínica contralateral porque están arriba del bulbo.
Sx motoneurona superior: EVC
Sx motoneurona inferior: GB.
Sx motoneurona superior: EVC
Sx motoneurona inferior: GB.
MN superior: va a estar arriba el músculo.
-Debilidad
-Atrofia muscular
-HIPERTONÍA MUSCULAR
-Espasticidad
-Hiperreflexia
-Babinski y sucedáneos.
MN superior:
-Debilidad
-Atrofia muscular
-HIPERTONÍA MUSCULAR
-Espasticidad
-Hiperreflexia
-Babinski y sucedáneos.
MN inferior: va a estar bajo musculo.
-Debilidad
-Atrofia muscular SEVERA
-HIPOTONÍA MUSCULAR
-Hiporreflexia-arreflexia.
-Fasciculaciones.
MN inferior: va a estar bajo musculo.
-Debilidad
-Atrofia muscular SEVERA
-HIPOTONÍA MUSCULAR
-Hiporreflexia-arreflexia.
-Fasciculaciones.
Si el EVC es derecho, la debilidad será en el hemicuerpo:
Izquierdo (afección contralateral).
¿Cuál es el estudio inicial a solicitar en un paciente con sospecha de EVCisag?
Glucosa capilar.
¿Cuál es el estudio de imagen inicial a solicitar en un paciente con sospecha de EVCisag?
TAC simple cerebral/cráneo.
¿Pruebas diagnósticas recomendadas de manera inicial para EVCisag?
1)Glucosa capular (≤60 mg/dl)
2)Escala NIHSS:
-A más puntaje más grave y más clínica
-Cuando hay puntaje bajo o alto = Los riesgos del manejo trombolítico son mayores que los beneficios entonces NO se trombolizan (<6 o >25) salvo excepciones.
3) TAC simple de cráneo:
-Si tiene sangre no lo trombolizo
-La sangre se ve hiperdensa (blanca) como que brilla = NO TROMBOLIZAR.
-Infartos/Isquemia se ven hipodensa (oscuro)-TROMBOLIZAR (no se ven en las primeras 24 horas).
En la TAC lo más importante es descartar sangrado porque no quiero matar al paciente.
¿Cómo se ve la hemorragia en la TAC?
Hiperdenso = BLANCO = SANGRE.
¿Cómo se ve la isquemia en la TAC?
Hipodenso = OSCURO = ISQUEMIA.
Hay 2 escenarios en ENARM:
1) Clínica de EVC + Lesión isquémica/Infarto en TAC (OJO-NO HEMORRAGIA)
2) Clínica de EVC + TAC sin lesión sin isquemia/infarto (escenario más frecuente en ENARM).
Entonces si en la TAC ves oscuro o no hay da = Trombólisis endovenosa.
Hay 2 escenarios en ENARM:
1) Clínica de EVC + Lesión isquémica/Infarto en TAC
2) Clínica de EVC + TAC sin lesión sin isquemia/infarto (escenario más frecuente en ENARM).
En ENARM te ponen con palabras los hallazgos tempranos de isquemia/infarto en la TAC ¿Cuáles son?
1) Borramiento de la diferencia en sustancia blanca/gris (por edema)
2) Que se pierdan los surcos cerebrales (edema)
3) Signo del vaso hiperdenso o signo de la arteria cerebral media hiperdensa o signo de la cuerda (este lo pusieron):
-Ves el trombo que está tapando la arteria = VES AL CULPABLE, como una cuerdita, como un gusano o algo blanco.
La TAC se hace al inicio y se hacen también controles:
-24 horas después de la trombolisis o trombectomía mecánica
-Cuando tenga un deterioro súbito del estado de alerta porque a lo mejor sangró y tiene edema cerebral.
La TAC se hace al inicio y se hacen también controles:
-24 horas después de la trombolisis o trombectomía mecánica
-Cuando tenga un deterioro súbito del estado de alerta porque a lo mejor sangró y tiene edema cerebral.
¿Con cuál estudio de imagen se ven mejor los infartos/isquemia cerebral?
RM con la técnica de difusión DWI.
¿Cómo se ve la isquemia/infarto en la RM-DWI?
BLANCA = HIPERINTENSA.
¿Cuándo se deben hacer los primeros estudios de imagen en sospecha de EVC isquémico (1-TAC, 2-RM/DWI)?
Tomar en <20 minutos de la llegada del paciente.
¿Cuál estudio de imagen es el MEJOR?
RM/DWI.
Puntaje de ASPECTS en el que se benefician de tratamiento tromboembolítico o mecánico:
Puntaje total =10.
Se basa en TAC y zonas afectadas.
Paciente con >6 puntos:
Pueden beneficiarse de trombólisis o trombectomía mecánica sin aumentar el riesgo de hemorragia.
ENARM: ¿Cuál es la clínica de EVC cuando se afecta la cerebral media?
ES LA MEJOR QUE PEUDES PONER SI NO SABES.
-Hemiparesia y pérdida sensorial contralateral
-Predomina en CARA y BRAZO
-AFASIA (tiene alteraciones del habla, en lo motor o lenguaje) - FAST y Cincinnati se basan en esto.
ENARM: ¿Cuál es la clínica de EVC cuando se afecta la cerebral anterior?
-Hemiparesia y pérdida sensorial
-Predomina en PIERNAS
-Incontinencia URINARIA
-NO HAY AFASIA.
ENARM: ¿Cuál es la clínica del EVC cuando se afecta la cerebral posterior?
-HEMIANOPSIA.
No ves del mismo lado en los 2 ojos.
Es contralateral.
-Prosopagnosia:
Dificultad para ver caras.
¿Cuál es el medicamento de elección para tratar un evento cerebral isquémico?
1era línea- Activador tisular del plasminógeno recombinante (ALTEPLASA).
MA: Lo que hace es destruir la fibrina o coágulo.
Es un trombolítico o también llamado fibrinolítico.
¿Cuál es la ventana convencional/máxima de tratamiento para trombolizar a pacientes con EVCisag desde el inicio de los síntomas?
4.5 horas.
Mientras más rápido mejor.
ENARM ¿Cuál es la dosis recomendada de ALTEPLASA en EVCisag?
Acuérdate de puros 9.
0.9 mg/kg en 1 sola aplicación y dosis máxima de 90 mg/kg
Se da IV 10% en bolo y 90% restante lo pasas en 1 hora.
¿Cuál es la ventana IDEAL de tratamiento para trombolizar a pacientes con EVCisag desde el inicio de los síntomas?
<60 minutos de la llegada del paciente al hospital (hora dorada).
Alteplasa = rt-PA.
Alteplasa = rt-PA.
Puntajes de ASPECTS y de NIHSS para dar alteplasa:
ASPECTS >6
NIHSS 6-24.
Todo paciente con EVCisag dar profilaxis de por vida ¿Con qué y cómo?
Aspirina:
-6 horas después del inicio de los síntomas si el paciente no fue candidato a rt-PA
-24 horas después del inicio de los síntomas si no tiene sangre en la TAC.
¿Cuál es el medicamento que se usa de profilaxis secundaria en el EVC?
Aspirina.
¿Cuál es el medicamento que se usa de profilaxis secundaria en EVC pero alergia a la aspirina?
Clopidogrel (antiagregante plaquetario).
Te comentan que NO hay ALTEPLASA ¿cuál es el tratamiento alternativo/2da línea?
TENECTEPLASA.
¿Cuándo contestas TENECTEPLASA en ENARM?
3 indicaciones:
1) Que no viene Alteplasa en las opciones
2) En infartos pequeños NIHSS <6 (porque da menos riesgo de sangrado que alteplasa)
3) En pacientes que tienen oclusión vascular proximal que es cuando se tapa la arteria carótida interna o porción proximal de la arteria cerebral media es decir, cuando se tapa el origen de la lesión.
¿Cuál es la indicación de extender la ventana para trombólisis hasta 9 horas?
Alteplasa / Tenecteplasa:
-Discordancia en RM/DWI y FLAIR:
-Que ambas RM se vean diferentes pues
-Que en DWI veas blanco pero el FLAIR no veas nada.
Paciente con EVCisag de 2 horas de evolución con 140 mil plaquetas ¿Trombolizas o no?
Sí.
Paciente con EVCisag de 2 horas de evolución con antecedente de EVC hace 2 meses ¿Trombolizas o no?
No.
Paciente con EVCisag de 2 horas de evolución con 90 mg/dl de glucosa en suero ¿trombolizas o no?
Si.
ENARM ¿Cuáles son los criteiros de exclusión con rt-PA IV en las primeras 3 horas de inicio de los síntomas?
Para no trombolizar pues.
TCE o EVC previo los últimos 3 meses.
Hemorragia subaracnoidea
Punción arterial en sitio no comprensible los últimos 7 días
Neoplasia intracraneal
Aneurisma
Cx intracraneal reciente
Cx intraespinal reciente.
PAS >180 y/o PAD >105 (si la controlas no hay pex y puedes trombolizar).
Plaquetas <100 mil
Heparina los últimos 2 días
Uso de inhibidores directos de trombina o del factor X (APIXABAN)
Glucosa <50
TAC con infarto multilobar >1/3 del hemisferio hipodenso (oscuro).
ENARM ¿Cuáles son los criteiros de exclusión con rt-PA IV en 3-4.5 horas de inicio de los síntomas?
Para no trombolizar pues.
TODOS los de 3 horas y además:
->80 años
-NIHSS >25
-Anticoagulantes orales (acenocumarina, warfarina)
-Paciente que tenga DM + EVC previo = porque sus vasos están dañados.
Un paciente con sospecha de EVCisag tiene 2 horas de inicio de los síntomas con una PA 190/120 mmHg ¿Cuál es el siguiente paso?
Usar labetalol para disminuir PA <180/105 mmHg.
Reducción del 15% en las primeras 24 horas.
EVCisag + HAS:
Bajar la PA antes de trombolizar si es >180/105 mmHg con:
1) Labetalol (alfa-betabloqueador)
2) Nivardipino
3) Hidralazina/Enalapril
4) Nitroprusiato
EVCisag + HAS:
Bajar la PA antes de trombolizar si es >180/105 mmHg con:
1) Labetalol (alfa-betabloqueador)
2) Nivardipino
3) Hidralazina/Enalapril
4) Nitroprusiato
¿Cuál es la meta de PA que hay que tener en pacientes con EVCisag para poder trombolizar?
<180/105 mmHg lo antes posible.
Mujer 54 años con EVCisag de 5 horas de evolución.
-Fue trombolizada con alteplasa en la primera hora
-Continúa con síntomas
-Angio-TAC con oclusión de la carótida interna-OCLUSION VASCULAR PROXIMAL esta es una indicación para tenecteplasa.
¿Cuál es la mejor opción terapéutica en este momento?
Trombectomía mecánica con stent removible.
¿Cada cuánto tiempo puedo trombolizar nuevamente a alguien?
Cada 3 meses.
Entre trombólisis y trombectomía mecánica ¿Cuál es mejor?
Trombectomía mecánica.
¿En dónde se inicia el manejo de rehabilitación post EVC?
Intrahospitalario (lo antes posible).
ENARM-Indicaciones de TM en EVCisag:
1) Contraindicaciones para trombólisis
2) Paciente que se trombolizó y no respondió en las primeras 6 horas.
3) Paciente que llegue con 4.5-6 horas.
26% de los pacientes tienen limitaciones toda su vida.
26% de los pacientes tienen limitaciones toda su vida.
¿Cuál es el medicamento para dar en la rehabilitación del paciente que tuvo EVC?
Cerebrolysin los primeros 21 días y es IV:
-Es cerebro de puerco en un frasco (neuropéptidos).
Nombre de la escala para valorar la evolución funcional del paciente post EVC:
RANKIN:
-Se aplica al inicio y a los 3 meses del EVC.
Nombre de la escala de EVCisag para clasificarlos según su etiología:
1era línea-ASCOD.
2da línea-TOAST.
Es una escala utilizada para clasificar los EVCisag acorde a su territorio vascular afectado:
Oxforshire (OSCP):
Aquí la cerebral media es TACI.
¿Cuál es la escala prehospitalaria de primera línea para detectar EVCisag recomendada actualmente?
Cincinnati.
Escala de primer contacto en hospital:
Los Ángeles.
¿Cuál es la escala que solo toma en cuenta la imagen de la TAC y permite tomar decisiones terapéuticas en EVCisag?
ASPECTS.
En ENARM recuerda el nombre y el punto de corte de 6 puntos para realizar manejo trombolítico o trombectomía mecánica.
