Tuberculosis Flashcards
Info: GPC, Primer Nature Tuberculosis, Meducation
Agente causal de la tuberculosis?
Complejo Mycobacterium tuberculosis
El complejo M. tuberculosis se subdivide en variantes zoonoticas y no zoonoticas que son resposnables de la infección en humanos.
Que agentes pertenecen a cada uno?
Que agente es el más común responsable?
Humanos: M. tuberculosis (sensu stricto), M. africanum
Zoonóticas: M. bovis, M. caprae
M. tuberculosis es el agente más común
Como se clasifica los pacientes con tuberculosis?
Latente (asintomática, no contagiosa)
Activa/primaria (sintomática contagiosa)
Activa/primaria (sintomática progresiva)
Subclínica (asintomática contagiosa)
Epidemiología mundial de Tb?
1/3 de la población mundial tiene la enfermedad latente
Medidas de prevención primaria de tuberculosis?
La investigación de contactos posterior a la detección de un caso de tuberculosis así como su tratamiento
Vacunación BCG pcoo despúes del nacimiento
Factor de riesgo más importante para la progresión de Tb latente a Tb activa?
VIH
Aunque el VIH es el factor de riesgo más importante para la progresión de Tb latente a activa, que otras factores de riesgo hay?
Inmunocompromiso por DM, neoplasias, QT, RT
Desnutrición
Aire contaminado en espacios cerrados
Alcoholismo
Tabaquismo
Insuficiencia renal y/o hepática
Síntomas de TB activa?
Fiebre
Dolor pleurítico/torácico
Fatiga
Eritema nodoso (foto)
Anorexia
Pérdida de peso
Sudoración nocturna
En etapas avanzadas: tos seca que progresa a hemoptisis y disnea
Tratamiento general de la tuberculosis?
Isoniazida
Etambutol
Pirazinamida
Rifampicina
Que requiere una infección de tuberculosis para considerarse multidrogo resistente?
Ser resistente al menos a isoniazida y rifampicina simultaneamente
La Tb activa sin tratamiento, que mortalidad tiene?
50%
Un paciente que desarrolla Tb activa, puede ser contagioso durante cuanto tiempo?
1 año
Que porcentaje de pacientes con Tb latente progresaran a Tb activa?
5%
2-10% en caso de padecer VIH
Que porcentaje de pacientes con Tb actiava no presentan tos productiva y que porcentaje es asintomático?
50% sin tos productiva
25% asintomático
Prevalencia de Tb multidrogo resistente?
5%
Características del eritema nodoso?
Nódulos dolorosos que presentan signos inflamatorios (enrojecimiento y aumento de temperatura) y se localizan predominantemente a la zona pretibial (delante de la tibia), en las extremidades inferiores, aunque puede tener otras localizaciones
A quienes se administra manejo profilactico contra tuberculosis latente en caso de haber tenido un contacto con una persona con tb activa y por cuanto tiempo
- <5 años, con o sin antecedente de vacunación con BCG - 6 meses.
- 6 a 14 años de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis activa - 6 meses
- 15 años o más, con infección por VIH o con otro evento de inmunodepresión - 12 meses (NOM dice de 6 a 9 meses)
Previamente descartar Tb pulmonar y extrapulmonar
Si un paciente estuvo en contacto con un paciente con TB activa, en que casos no estaría indicado tratamiento quimioprofilactico?
Si se sospecha o se confirma TB multidrogoresistente
**Fármacos de segunda línea para TB se dividen en 4 grupos, cuáles?
Grupo A: fluoroquinolonas
Grupo B: aminoglucosidos
Grupo C: Tioamidas y oxazolidinonas
Grupo D: otros
Medicamento utilizado como quimioprofilaxis para los contactos cercanos a un paciente con Tb?
Isoniacida 6 meses a dosis de 10 mg/kg/día sin exceder de 300 mg/día, en una toma diaria por vía oral
NOM dice de 5 a 10 mg/kg/día
Pacientes con Tb activa pueden presentar pruebas negativas de tuberculina o de IGRA dando un falso negativo.
Por qué puede ocurrir esto?
La anergia puede ocurrir por la misma Tb o por inmunosupresión como la que ocurre en pacientes con VIH o desnutrición
Tipo de tinción necesaria para detección de Tb?
Ziehl Neelsen
Generalmente que tipo de células ataca la tuberculosis una vez que infecta los pulmones?
Macrofagos alveolares
Fisiopatología de la Tb latente
- Infección inicial por M. tuberculosis
- Al llegar a los alveolos, los macrofagos fagocitan la bacteria y encapsulan en fagosomas
- La bacteria evita la unión del fagosoma con el lisosoma lo que mantiene la supervivencia de la bacteria
- La bacteria destruye el fagosoma y se libera dentro de la célula
- La bacteria alcanza el parenquima pulmonar ya sea a través de macrofagos infectados que migran al parenquima o la bacteria por si misma
- Celulas dendtriticas o monocitos migran a ganglios linfaticos para presentar antigenos a linf. T
- Reclutamiento de globulos blancos al parenquima pulmonar para formar granuloma que encapsula la bacteria
Fisiopatología de la Tb activa?
- La bacteria comienza a replicarse dentro del granuloma hasta que ya no puede contener la infección
- Diseminación de la bacteria al pulmón y otros órganos a través de la sangre
- Las bacterias que entraron al sistema linfático para presentarlas a las células T también pudieron haberse multiplicado ahí y diseminarse por todo el sist.
Laboratorio y gabinete para la detección de Tb?
Baciloscopía (de elección): 3 muestras de esputo en casos nuevos nunca tratados
Cultivo: indicaciones:
* Identificar la cepa
* Alta sospecha clínica + baciloscopía negativa
* Seguimiento de px previamente tratados
* Si la baciloscopía persiste positiva al 2do mes de tratamiento
** Farmacosusceptibilidad:** pacientes con fracaso en el tratamiento, recaída, abandono de tratamiento y contacto con TB MDR
RX de torax: aunque tenga datos sugestivos, no es dx
Tuberculina (PPD) (no la menciona la GPC)
Prueba de liberación de interferon gamma (IGRA) [No la menciona la GPC pero si el primer de Nature**]
Tipo de cultivo sólido usado para el dx de tuberculosis?
Cuánto tiempo tardaría en crecer?
Lowenstein-Jensen
3-8 semanas
Características de la prueba de PPD?
Inyección intradérmica de 5 unidades de tuberculina de PPD o 2 unidades de tuberculina de PPD RT23
Si la persona tiene anticuerpos contra estos antígenos, habrá una induración en 48-72 hrs
La prueba positiva no es diagnóstica, solo habla de que hubo exposición en algún momento
Se mide la induración, no el enrojecimiento
Criterios para considerar positiva la prueba de la tuberculina (PPD)?
Cuantos falsos negativos puede haber?
Positivización coincide con inicio de sintomatología primaria
5 mm: si VIH, inmunosuprimidos (esteroides), contactos estrechos, hallazgos radiológicos, tb previa <5 años, desnutrición
10 mm: resto de la población
20% falsos negativos
Limitantes de la prueba de la tuberculina?
Si la persona fue vacunada con BCG de forma tardía o repetida
o
si hubo exposición previa a una micobacteria no tuberculosa la prueba pudiera salir positiva sin indicar necesariamente que el paciente tiene TB
Características de la prueba IGRA (prueba de liberación de interferon gamma)
Mide la producción de IFN gamma después de la estimulación con antígenos RD1 (específicos de M tuberculosis) por parte de los linfocitos
Se debe realizar antes de 12 hrs de haber tomado la sangre
Pruebas para detectar TB activa?
Imagen: rx, tac
Microscopia de esputo en busqueda de BAAR (Bacilos ácido alcohol resistentes) (GPC)
Cultivos
PCR (GPC)
Prebas moleculares: Xpert MTB/RIF y LAM [lipoarabinomanano]. Este último en px con VIH
La vacuna de BCG se administra al nacer. Que tan eficaz es la vacuna para prevenir la infección por Tb en la edad adulta?
0 a 80%
Aunque se desconocen las cuasas de esta variación
Que porcentaje de los px infectados con Tb tendrán una variante suceptible a antibióticos?
Que porcentaje es monodrogo resistente (inoniazida)?
Que porcentaje es multidrogo resistente?
80% aproximadamente será sensible a tx
13.3% monodrogo resistente
5% multidrogo resistente
Tratamiento de Tb?
Fase intensiva/inicial: 2 meses
Isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg, piracinamida 1-2-1.5 g y etambutol 1.2 g (doTBal)
De Lunes a Sábado
Fase de continuación/sostén: 4 meses
Isoniacida 800 mg y rifampicina 600 mg
L-M-V
Cuál es el segumiento que se le da a una persona una vez que se haya iniciado el tratamiento en un paciente con caso nuevo o nunca antes tratado?
Consulta mensual
Baciloscopia mensual hasta confirmar curación
Si la baciloscopia es positiva al segundo mes, se solicita cultivo y pruebas de suceptibilidad
Rx solo si lo indica la clínica y en niños si cada 2 meses
Cuál es el seguimiento a pacientes con tuberculosis farmacorresistente?
Solicitar baciloscopía y cultivo mensualmente hasta la conversión.
Posteriormente, baciloscopía mensual y cultivo trimestral
Peso corporal al inicio y mensual
Pruebas de farmacosususceptibilidad
Rx de torax al inicio y cada 6 meses
Creatinina y potacio sérico: al inicio y mensual
Tirotropina cada 6 meses
Enzimas hepáticas de 1 a 3 meses
Pruebas de VIH al inicio y cuando haya indicación
Pruebas de embarazo al inicio y cuando haya indicación
Cuando se puede revacunar contra tuberculosis?
Todo niño vacunado al nacer, o antes de cumplir un año de edad, puede ser revacunado al ingresar a la escuela primaria; la revacunación será por indicaciones epidemiológicas y bajo responsabilidad médica
Efectos adversos de los antituberculosos que pueden manejarse con otros medicamentos?
Incremento de enzimas hepáticas
Rash
Intolerancia gastrointestinal
Neuropatía periférica (se trata con piridoxina B6)
Artralgia
Neuritis óptica (etambutol)
Efectos adversos graves de los medicamentos antituberculosos?
Hepatitis severa
Trombocitopenia inmune
Hemolisis
Falla renal
Neuritis óptica
Ototoxicidad
Después de iniciar el tratamiento, cuando deja de ser contagiosa una persona con Tb?
2 semanas después
Que determina que tan contagioso es un paciente con TB?
La positividad encontrada en el esputo del paciente
De las personas que conviven con una persona positiva para TB, que porcentaje se va a contagiar?
30%
Del 30% de las personas que si se infectan después de estar expuestas a TB, que porcentaje no pasará por una infección latente e inmediatamente presentará tuberculosis primaria?
5%
Si tiene VIH 40%
En un paciente con Tb, que signos radiológicos (no diagnósticos) se pueden observar?
Adenopatía hiliar
Derrame pleural
Infiltrados pulmonares
Del 30% de los pacientes que tras exponerse a Tb se infectaron, que porcentaje presentarán una enfermedad latente?
95%
60% si tiene VIH
Si la infección activa de Tb progresa por el fracaso de la respuesta inmune adaptativa, que variantes pueden ocurrir?
Tb pulmonar
Tb miliar
Tb meningea
Fisiopatología de la Tb pulmonar postprimaria/progresiva
Lesiones más comunmnete encontradas en lóbulos superiores
Enfermedad cavitaria
Hemoptisis relacionada a la ruptura de algún aneurisma de Rasmussen
Características de la Tb extrapulmonar
20% de los casos (px sin VIH)
En ancianos es común que sea por reactivación
En pacientes con VIH ocurres 45-56%
Presentación más común: Nódulo linfática
Características de la linfadenitis tuberculosa
Común en niños y VIH
Presentación extrapulmonar más frecuente (35-40%)
Adenomegalia indolora, frecuentemete ganglios cervicales o supraclaviculares
Lesiones fistulisadas
Se le conoce como escrófula
Etapas de la linfadenopatía tuberculosa (escrofula)?
- Firmes, móviles, hiperplasia reactiva no específica
- Gomoso, fijos a tejidos circundantes
- Reblandecimiento central del nódulo, absceso
- Formación de absceso en collar
- Formación de fístulas
Puede remitir en cualquier etapa dejando calcificación de nódulos afectados
Como confirmas el diagnóstico de linfadenopatía tuberculosa/escrófula?
Biopsia con aguja fina
Biopsia por extirpación
Cultivos
Características de la tuberculosis miliar?
En niños suele ser infección primaria
En adultos puede ser primaria o por reactivación
Manifestaciones clínicas de acuerdo al órgano afectado
Fiere, diaforesis nocturna, anorexia, pérdida de peso
Dato patognomónico de Tb miliar y que se presenta en el 30% de los pacientes con Tb miliar?
Tuberculoma coroideo
Tuberculosis de columna vertebral, se conoce también como?
Mal de pott
Características de la Tb miliar pulmonar?
Síntomas?
>50% de los casos de Tb miliar
Disnea, tos, estertores, hipoxemia
Dolor pleurítico, roce pleural
Prueba costo-efectiva inicial para la detección de Tb miliar?
Probabilidad de falso negativo?
Frotis de espúto (baciloscopía)
Probabilidad del 80%
Características de la Tb pleural
20% de los casos extrapulmonares
Genera derrame plaural (en el derrame no hay bacterias, es por respuesta a Ag micobaterianos)
Si hay derrame y se hace un BAAR, 10-25% de los casos saldrá positivo a Micobacteria, referir a 3er nivel
Cultivo sale positivo en 25-75%
Estandar de oro: toracoscopía y biopsia de un granuloma
Empiema tuberculoso
Características de la toracocentesis en un paciente con Tb pleural?
Líquido color paja, puede ser hemorragico
Exudado
Glucosa baja
Leucocitos 500-6000
Neurtrofilos en etapas iniciales, linfocitos en tardía
Qué es un empiema pleural?
Acumulación de pus en la cavidad pleural
Características de la Tb meningea?
Cuadro clínico?
5% de los casos de Tb extrapulmonar
Más común en niños e infectados con VIH
CC: cefalea leve, cambios ligeros del estado mental, febrícula, anorexia, irritabilidad, afectación de pares craneales VI, III, IV, VII, hipertensión intracraneal, isquemia focal
Evolución de 2 semanas
Responde bien a tx y 25% queda con alguna secuela
En una tb meningea, que esperaríamos ver en la punción lumbar?
Proteínas 100-800 mg/dl
Hipoglucorraquia
Pred. linfocitos
Ademas de el estudio LCR, que otra prueba podríamos hacer para detectar Tb meningea?
PCR (xPert)
En estudios de imagen, que datos esperaríamos ver de una TB meningea?
Hidrocefalia con reforzamiento anormal de las cisternas de la base o del epéndimo
Características de la Tb de la vía respiratoria superior?
Complicación de Tb pulmonar cavitaria avanzada
Disfonía, disfagia, tos, expectoración
Úlceras en laringoscopia
Se confunde con carcinoma laringeo
Características de la Tb genitourinaria?
10-15% de las manifestaciones extrapulmonares
75% anormalidades en Rx de torax
Uroanalisis: 90% anormal, piuria y hematuria, pH bajo, cultivos negativos
Carcterísticas de la Tb osteoarticular?
Tmb conocida como mal de Pott
10% de los casos
Reactivación de focos hematogenos o diseminación de ganglios paravertebrales
Afectación de esqueleto axial: columna vertebral 40%, cadera 13%, rodillas 10 %
Suele afectar 2 o más vertebras adyacentes
Niños: v. torácicas superiores
Adultos: porción inf torácica y lumbar superior
Que cambia en el tratamiento de la Tb osteoartucular en comparación con la Tb pulmonar?
Tratamiento por 9 meses
2 de intensiva y 7 de sosten
Características de la Tb gastrointestinal?
Cuadro clínico
Poco común
Mecanismos: deglución de esputo o consumo de leche no pasteurizada, diseminación hematógena
Predominio en íleon terminal y ciego (“apendicitis”)
Peritonitis bacteriana: dolor abdominal inespecífico, fiebre, acitis
CC: dolor abdominal, distención, obstrucción, rectorragia, tumoración abdominal palpable
Como se diagnostica la Tb gastrointestinal?
Biopsia laparoscopica
Estudios de imagen: adenopatías intraabdominales
Características de Tb pericárdica?
Cuadro clínico
Mecanismo: extensión directa de gánglios linfáticos cercanos o propagación hematógena
Es raro aunque común en ancianos (1er mundo) y VIH
Inicio subagudo: fiebre, dolor retroesternal, frote pericardico
Primera causa de pericarditis constrictiva
Como se diagnóstica la Tb pericardica?
Ventana pericardica: Biopsia + aspiración
Definición de Tb confirmada?
Identificación de M. tuberculosis en cultivo, baciloscopia o prueba molecular
Definición de Tb meningea probable?
Presenta cualqueira de los siguientes síndromes + prueba positiva:
- Meningeo
- Cráneo hipertensivo
- Encefálico
En niños hay rechazo al alimento, somnolencia e irritabilidad
Definición de Tb meningea confirmada
Confirmación por laboratorio de M. tuberculosis en LCR a través de baciloscopia, cultivo o prueba molecular
Características de la baciloscopia para el dx de Tb?
Tinción de Ziehl Neelsen
Detección óptima: 10,000 microorganismos
Necesaria descontaminación de muestra con N-acetilsisteina e hidróxido de sodio 1%
Se puede hacer aspirado gástrico
A quien se le solicita un cultivo?
Px con baciloscopia negativa (y cuadro sugestivo)
Sospecha de Tb extrapulmonar
Px con VIH o SIDA
En niños con sospecha de Tb
En px que tengan baciloscopia positiva a pesar de 1 mes de tratamiento
A quien se le solicita prueba de farmacoresistencia?
Px previamente tratados por TB
Px que persistan con baciloscopia positiva al final de la fase intensiva
Reingreso, recaídas o fracaso en tratamiento
Px con DM descompensada y que vivan en zonas de alta incidencia de TB MDR
Cuáles son las técnicas moleculares disponibles?
PCR
Gene expert
Que cambia en el tratamiento de la Tb miliar o meningea en comparación con el tratamiento de Tb pumonar?
El tratamiento es por 12 meses
2 de intensivo y 10 de sostén
Si el paciente durante los primeros 6 meses de tratamiento suspende su medicación, que se debe hacer?
Retratamiento
Intensiva: 60 dosis (2 meses) L-S
Rif 600 mg, Iso 300 mg, Pir 1.5 a 2 g, Eta 1.2 g, Estreptomicina 1 g IM
Intermedia: 30 dosis L-S tx estandar (doTBal)
Sostén: L-M-V 60 dosis
Rif 800 mg Iso 300 mg, Eta 1.2 g
Cuando se debe referir a un paciente?
Reacciones adversas a medicamentos
Complicaciones como hemoptisis, bronquiectasias infectadas, empiema tuberculoso, sobreinfección por hongos
Agregar piridoxina 10-25 mg/día
Principal hongo que puede generar sobreinfección en un px con Tb?
Aspergillus
A todo paciente con Tb se le debe realizar prueba de VIH, en caso de salir positiva, cuando se debe iniciar el tratamiento antiretroviral?
2-8 semanas después de iniciar el tratamiento contra tb
Cuadno se considera un fracaso en el tratamiento de la Tb?
Persistencia de bacilos en expectoración al término del tratamiento, confirmada por cultivo
Quien después de un período de negatividad durante el tratamiento, haya una baciloscopía positiva y cultivo positivo
