Urgência orto-trauma - tornozelo e pé (terminado)

Question 1

Entorse do tornozelo - fisiopatologia

Answer 1

Representa a lesão músculo-esquelética mais frequente da população ativa

Question 2

Entorse do tornozelo - fatores de risco

Answer 2

▪ Descondicionamento físico (instabilidade/défice propriocetivo)
▪ Fadiga muscular e ligamentar
▪ Ausência de aquecimento prévio a exercício físico
▪ Atletas de sexo feminino com idade >30anos
▪ Atletas de sexo masculino em idades jovens (15-24 anos)
▪ Calçado inapropriado
▪ Piso irregular
▪ História prévia de entorses

Question 3

3 tipos de entorses do tornozelo

Answer 3

▪ Entorse lateral

▪ Entorse Medial

▪ Entorse Sindesmótica/”Alta”

Question 4

Entorse do tornozelo - lateral: mecanismo principal

Answer 4

▪ Equinovaro → expõe o ligamento peroneo-astragalino (ou taloperoneal) anterior – LPPA

▪ Inversão/varo puro → expõe ligamento peroneocalcaneo → LPC

Question 5

Entorse do tornozelo - lateral: graus de gravidade

Answer 5

Grau I, II e III

Question 6

Entorse do tornozelo - lateral: grau de gravidade (grau 1)

Answer 6

• Estiramento ligeiro dos
  ligamentos (rutura
  microscópias)
• Dor e edema ligeiro
• Sem instabilidade articular
• Suporta o peso
• Lesão isolada LPPA

Question 7

Entorse do tornozelo - lateral: grau de gravidade (grau 2)

Answer 7

• Rutura parcial do ligamento
• Dor moderada, edema,
  equimose
• Instabilidade ligeira –moderada
• Alguma restrição do movimento
• Suporte do peso doloroso
• Rutura completa do LPAA e
  parcial do LPC

Question 8

Entorse do tornozelo - lateral: grau de gravidade (grau 3)

Answer 8

• Rutura completa do LPAA e LPC, com ou sem rutura do LPAP
• Dor severa, edema e equimose
• Instabilidade significativa
• Perda de função e movimento
• Incapacidade de suportar peso

Question 9

Entorses do Tornozelo - medial

Answer 9

▪ Movimento lesional típico: eversão forçada do pé

▪ Ligamento deltoide é o complexo ligamentar mais forte do tornozelo e, por isso, mais frequentemente ocorre fratura-avulsão do maléolo medial

Question 10

Entorses do Tornozelo - entorse Sindesmótica/”Alta”

Answer 10

▪ É a 2ª entorse do tornozelo mais frequente (+++ em atletas de desporto em piso relvado)

▪ Movimento lesional típico: dorsiflexão e eversão do tornozelo associadas às rotações interna da
perna ou externa do pé

▪ Ligamentos afetados: tibiperoneal anterior e posterior e a sindesmose tibioperoneal

▪ Fratura de Maisonneuve (sempre de tratamento cirúrgico)

Question 11

Entorses do Tornozelo - história clínica (4)

Answer 11

o Circunstâncias do traumatismo (de forma a perceber o mecanismo lesional)

o Sintomas iniciais

o Evolução nas primeiras horas

o Situação clínica na observação

Question 12

Entorses do Tornozelo - história clínica: circunstâncias do traumatismo

Answer 12

(de forma a perceber o mecanismo lesional)
▪ Entorse externa → inversão; entorse medial → eversão; entorse sindesmótica→ dorsiflexão + eversão + rotação
interna da tíbia

Question 13

Entorses do Tornozelo - história clínica: sintomas iniciais

Answer 13

▪ Dor sincopal, sensação de rutura

▪ Tumefação e equimose nos minutos iniciais → sinais de gravidade

Question 14

Entorses do Tornozelo - história clínica: evolução nas primeiras horas

Answer 14

Impossibilidade de carga; aparecimento de equimose extensa; dificuldade de dormir na 1ª noite → sinais de gravidade

Question 15

Entorses do Tornozelo - história clínica: situação clínica na observação

Answer 15

▪ Avaliar limitação funcional, instabilidade articular, presença de marcha dolorosa

▪ Arrefecimento do pé e perda de sensibilidade/ parestesias → avaliação urgente

Question 16

Entorses do Tornozelo - história clínica: na fase não aguda

Answer 16

Na fase não aguda, doente relata sensação de instabilidade, “falha no pé”, “medo de nova entorse”

Question 17

Entorses do Tornozelo - exame objetivo

Answer 17

o Inspeção
▪ Avaliar presença e localização do edema e equimose

o Capacidade de suportar carga

o Mobilidade articular

o Testes específicos (não é possível realizar nos entorses agudos; mais para instabilidades crónicas, Pòs-entorse)
▪ Squeeze test
▪ Teste de stress de rotação externa
▪ Teste de Gaveta astragalina anterior
▪ Teste de Tilt Talar

o Exame neurológico

o Palpação

Question 18

Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos

Answer 18

(não é possível realizar nos entorses agudos; mais para instabilidades crónicas, Pòs-entorse)
▪ Squeeze test
▪ Teste de stress de rotação externa
▪ Teste de Gaveta astragalina anterior
▪ Teste de Tilt Talar

Question 19

Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos (squeeze test)

Answer 19

Squeeze test → dor na compressão
▪ Compressão de ambas as diáfises que provoca dor na região do ligamento tibioperoneal anterior nas
entorses sindesmóticas

Question 20

Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos (teste de stress de rotação externa → instabilidade)

Answer 20

Imobilizar a perna proximalmente ao tornozelo enquanto se induz rotação externa do pé relativamente à tíbia

Positivo → se dor na região do LPAA (taloperoneal anterior)

Question 21

Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos (teste de Gaveta astragalina anterior)

Answer 21

Teste de Gaveta astragalina anterior → instabilidade
▪ Pé em posição neutra imobiliza-se a perna com uma mão e com a mão contrária provoca um movimento de tração anterior; grau de movimento deve ser comparado com o pé contralateral; pouco útil na fase aguda

Question 22

Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos (Teste de Tilt Talar)

Answer 22

Teste de Tilt Talar → instabilidade
▪ Deteta inversão excessiva do tornozelo
▪ Tornozelo em posição neutra é exercida uma inversão passiva e é observado grau de inversão
▪ Avalia instabilidade lateral do tornozelo→ existe se ressalto astragalino durante o teste

Question 23

Entorses do Tornozelo - exame objetivo: exame neurológico

Answer 23

▪ Testes de sensibilidade

▪ Neuropraxia sequelar do nervo peroneal superficial é uma dor neuropática remanescente frequente

Question 24

Entorses do Tornozelo - exame objetivo: palpação

Answer 24

▪ Palpar toda a extensão do peróneo (excluir lesão sindesmótica), tíbia distal, pé e Tendão de Aquiles

▪ Pesquisar zonas mais dolorosas → para evidenciar ligamento mais afetado

▪ Regras de Ottawa
- Indicam necessidade de realização de Radiografia, para excluir/confirmar fraturas

Question 25

Entorses do Tornozelo - regras de Ottawa

Answer 25

R/ Rx tornozelo
▪ Dor na região maleolar +
o Dor à palpação do bordo posterior ou
porção distal do maléolo lateral ou
o Incapacidade de apoio do pé

R/ Rx pé
▪ Dor no zona do médio-pé +
o Dor à palpação da base do 5º metatarso ou
o Dor à palpação do osso navicular ou
o Incapacidade de apoio do pé

Question 26

Entorses do Tornozelo - MCDTs

Answer 26

o Radiografia
▪ Regras de Ottawa
▪ Tornozelo: Incidências de perfil, face em rotação interna de 20º
▪ Perna: Face e perfil da perna

o Ecografia:
▪ Importante na avaliação ligamentar
▪ Elevada sensibilidade e especificidade

o TC:
▪ Deteta fraturas ocultas e presença de corpos livres intra-articulares

o RM
▪ Alterações na superfície articular, lesões ligamentares e edema ósseo

Question 27

Entorses do Tornozelo - MCDTs: radiografia

Answer 27

▪ Regras de Ottawa
▪ Tornozelo: Incidências de perfil, face em rotação interna de 20º
▪ Perna: Face e perfil da perna

Question 28

Entorses do Tornozelo - MCDTs: ecografia

Answer 28

▪ Importante na avaliação ligamentar
▪ Elevada sensibilidade e especificidade

Question 29

Entorses do Tornozelo - MCDTs: TC

Answer 29

Deteta fraturas ocultas e presença de corpos livres intra-articulares

Question 30

Entorses do Tornozelo - MCDTs: RM

Answer 30

Alterações na superfície articular, lesões ligamentares e edema ósseo

Question 31

Entorses do Tornozelo - MCDTs: 2 que têm interesse apenas em casos muito selecionados (suspeita clínica elevada com raio x normais)

Answer 31

TC
e
RM

Question 32

Entorses do Tornozelo - tratamento

Answer 32

o P.R.I.C.E

o Analgesia

o Exercícios funcionais

o Tala gessada/ortótose funcional

o Cirurgia

Question 33

Entorses do Tornozelo - tratamento: P.R.I.C.E

Answer 33

▪ Protection → estabilização e drenagem do edema através do uso de ligadura/meia elástica/ortótese

▪ Rest → limitação da carga sobre o pé lesado (recurso a auxiliares da marcha)

▪ Ice → durante 15-20minutos, de 3/3h durante as primeiras 48h ou até que edema melhore

▪ Compression → banda elástica

▪ Elevation → elevação do MI acima do nível do coração (para diminuir edema)

Question 34

Entorses do Tornozelo - tratamento: analgesia

Answer 34

▪ Paracetamol/tramadol

▪ AINE’s: uso deve ser protelado para a fase sub-aguda, pois bloqueiam o processo inflamatório de regeneração tecidual e ligamentar

Question 35

Entorses do Tornozelo - tratamento: AINEs

Answer 35

Uso indevido de AINE’s é comum

Aumentam tempo natural de cicatrização

Alterações na qualidade de cicatrização

Diminuição da robustez e hiperlaxidez sequelar

Maior risco de recidiva da lesão

Question 36

Entorses do Tornozelo - tratamento: exercícios funcionais

Answer 36

▪ Deve ser iniciada o mais precocemente possível nas entorses de grau I (48-72h após lesão)

▪ Massagem com exercícios de mobilidade articular, fortalecimento muscular e treino propriocetivo
- Ex: bosu; plataformas instáveis; caminhar em esponjas

Question 37

Entorses do Tornozelo - tratamento: tala gessada/ortótose funcional

Answer 37

Entorses mais graves (grau II-III)

Question 38

Entorses do Tornozelo - tratamento: cirurgia

Answer 38

▪ Entorses graves (grau III), +++ em desportistas

▪ Situações de instabilidade crónica do tornozelo

▪ Entorses recorrentes

Question 39

Entorses do Tornozelo - tratamento: prevenção primária e secundária

Answer 39

• Uso de ortóteses
• Uso de taping (na fase aguda; mais que isso pode levar a descondicionamento)
• Alongamentos
• Fortalecimento muscular
• Treino propriocetivo

Question 40

Hallux valgus – “joanetes”: fisiopatologia

Answer 40

o Deformidade mais frequente do antepé

o Caracterizada por um desvio lateral (valgo) da art metatarso-falângica e medial (aducto) do 1ºmetatarso

o Muitas vezes associada à deformidade rotacional (pronação) do 1º dedo.

o Frequentemente, acompanha-se de bursite traumática crónica na face interna da articulação (“bunion”)

o Atinge principalmente mulheres, meia idade (40-50 anos) e idosas

Question 41

Hallux valgus – “joanetes”: etiologia

Answer 41

▪ Fatores constitucionais (hereditários e congénitos)

▪ Fatores mecânicos (calçado apertado e caminhar em superfícies duras)

Question 42

Hallux valgus – “joanetes”: causas (fatores extrínsecos)

Answer 42

Calçado inadequado (saltos altos, calçado de ponta estreita)

Question 43

Hallux valgus – “joanetes”: causas (fatores intrínsecos)

Answer 43

▪ Género (++ em mulheres)

▪ Idade (mais em idosos)

▪ Fatores genéticos (pode haver agregação familiar)

▪ Aspetos morfológicos
- Pé plano valgo
- 1º metatarso curto ou em varo
- Hiperlaxidez ligamentar
- Largura do antepé

Question 44

Hallux valgus – “joanetes”: causas (doenças)

Answer 44

▪ AR

▪ Doenças neuromusculares

▪ Poliomielite

Question 45

Hallux valgus – “joanetes”: quadro clínico

Answer 45

o Muitos são assintomáticos

o Sintomáticos
▪ Dor localizada, principalmente na eminência medial (inflamação da bursa medial) e com o movimento
da 1ª articulação metatarso-falângica
▪ Dor referida também à 2ª MTF, debaixo da cabeça do 2ª metatarso

Question 46

Hallux valgus – “joanetes”: exame objetivo

Answer 46

o Avaliar eminência medial dorsal + mobilidade da 1ª MTF (pode ter ou não crepitação – artrose)

o Avaliar hipermobilidade da 1ª tarso-metatársica

o Avaliar 2ª metatarso-falângica → sinais sugestivos de sinovite ou deformidade

o Marcha de padrão antálgico → dificuldade de apoio do antepé

Question 47

Hallux valgus – “joanetes”: MCDTs

Answer 47

Radiografia AP + perfil em carga dos dois pés
▪ Desvio do hallux valgus – ângulos de valgismo

Question 48

Hallux valgus – “joanetes”: tratamento

Answer 48

o 1ª linha: tratamento conservador → diminui dor e limitação
▪ Descarga com palmilhas desenhadas para o efeito
▪ Evitar calçado apertado (sapatos feitos por medida, para casos graves)
▪ Proteção medial no interior do calçado
▪ Ortóteses com contraapoio semirrígido sobre o arco medial do pé
▪ Analgesia: AINE’s + crioterapia

Cirurgia: quando medidas conservadoras falham

Question 49

Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - fisiopatologia

Answer 49

o Causa mais frequente de dor na região plantar do calcâneo

o Fasceíte plantar é provocada pela tração repetida da fáscia plantar na inserção do calcâneo →
microrroturas da aponevrose

o Com o tempo, a fasceíte pode originar esporão do calcâneo MAS há teorias que advogam o oposto

Question 50

Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - fatores de risco

Answer 50

o Afeta, principalmente, homens entre 40-60 anos e desportistas (++ desportos de corrida e de salto)

o Fatores extrínsecos

o Fatores intrínsecos

Question 51

Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - fatores de risco (extrínsecos)

Answer 51

• Erros de treino físico (falha de alongamentos)
• Calçado em más condições/não adequado
• Treino em piso inadequado

Question 52

Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - fatores de risco (intrínsecos)

Answer 52

• Alterações morfológicas do pé
• Diminuição da força de flexão plantar
• Retração ou redução da flexibilidade dos flexores plantares

Question 53

Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - quadro clínico

Answer 53

o Dor:
▪ Intensa de manhã ou após repouso prolongado, ao apoiar o pé no chão pela 1ª vez.
▪ Alivia progressivamente com a deambulação.
▪ Durante o repouso, há retração da fáscia plantar
▪ Mais intensas no ponto de inserção da fáscia no tubérculo medial do calcâneo, podendo irradiar
distalmente

o Edema e rubor ligeiro podem estar presentes, mas são raros

Question 54

Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - exame físico

Answer 54

o Dor à palpação ao longo da tuberosidade medial do calcâneo – MUITO característica

o Podem, por vezes, palpar-se nódulos ao longo da fáscia

o Dor mais intensa
▪ Pé em dorsiflexão ; “andar em calcanhares”

Question 55

Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - MCDTs

Answer 55

o Radiografia do calcâneo → muitas vezes é normal
▪ Sem utilidade para diagnóstico ou tratamento

o Ecografia → mostra apenas sinais inflamatórios

Question 56

Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - diagnóstico

Answer 56

Diagnóstico essencialmente clínico

Question 57

Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - tratamento

Answer 57

o Conservador:
▪ Programa de exercícios de alongamento da fáscia plantar e do tricípite sural (exercícios em “bicos de
pés” num degrau de escada)
▪ AINE’s (durante 4-6 semanas)
▪ Gelo local (estiramento com garrafa de água congelada)
▪ Ortóteses/palmilhas que reduzam pressão de apoio do calcanhar/calçado adequado
▪ MFR – infiltração ecoguiada de corticoide + analgésico
▪ Redução do nível de atividade física durante o período de tratamento conservador

o Cirurgia → falha de tx conservador ao final de 6 meses + impacto nas AVD’s

Question 58

Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - dor após cirurgia

Answer 58

Informar o utente que a dor pode persistir mesmo após a cirurgia