Urgência orto-trauma - tornozelo e pé (terminado) Flashcards
Entorse do tornozelo - fisiopatologia
Representa a lesão músculo-esquelética mais frequente da população ativa
Entorse do tornozelo - fatores de risco
▪ Descondicionamento físico (instabilidade/défice propriocetivo)
▪ Fadiga muscular e ligamentar
▪ Ausência de aquecimento prévio a exercício físico
▪ Atletas de sexo feminino com idade >30anos
▪ Atletas de sexo masculino em idades jovens (15-24 anos)
▪ Calçado inapropriado
▪ Piso irregular
▪ História prévia de entorses
3 tipos de entorses do tornozelo
▪ Entorse lateral
▪ Entorse Medial
▪ Entorse Sindesmótica/”Alta”
Entorse do tornozelo - lateral: mecanismo principal
▪ Equinovaro → expõe o ligamento peroneo-astragalino (ou taloperoneal) anterior – LPPA
▪ Inversão/varo puro → expõe ligamento peroneocalcaneo → LPC
Entorse do tornozelo - lateral: graus de gravidade
Grau I, II e III
Entorse do tornozelo - lateral: grau de gravidade (grau 1)
- Estiramento ligeiro dos
ligamentos (rutura
microscópias) - Dor e edema ligeiro
- Sem instabilidade articular
- Suporta o peso
- Lesão isolada LPPA
Entorse do tornozelo - lateral: grau de gravidade (grau 2)
- Rutura parcial do ligamento
- Dor moderada, edema,
equimose - Instabilidade ligeira –moderada
- Alguma restrição do movimento
- Suporte do peso doloroso
- Rutura completa do LPAA e
parcial do LPC
Entorse do tornozelo - lateral: grau de gravidade (grau 3)
- Rutura completa do LPAA e LPC, com ou sem rutura do LPAP
- Dor severa, edema e equimose
- Instabilidade significativa
- Perda de função e movimento
- Incapacidade de suportar peso
Entorses do Tornozelo - medial
▪ Movimento lesional típico: eversão forçada do pé
▪ Ligamento deltoide é o complexo ligamentar mais forte do tornozelo e, por isso, mais frequentemente ocorre fratura-avulsão do maléolo medial
Entorses do Tornozelo - entorse Sindesmótica/”Alta”
▪ É a 2ª entorse do tornozelo mais frequente (+++ em atletas de desporto em piso relvado)
▪ Movimento lesional típico: dorsiflexão e eversão do tornozelo associadas às rotações interna da
perna ou externa do pé
▪ Ligamentos afetados: tibiperoneal anterior e posterior e a sindesmose tibioperoneal
▪ Fratura de Maisonneuve (sempre de tratamento cirúrgico)
Entorses do Tornozelo - história clínica (4)
o Circunstâncias do traumatismo (de forma a perceber o mecanismo lesional)
o Sintomas iniciais
o Evolução nas primeiras horas
o Situação clínica na observação
Entorses do Tornozelo - história clínica: circunstâncias do traumatismo
(de forma a perceber o mecanismo lesional)
▪ Entorse externa → inversão; entorse medial → eversão; entorse sindesmótica→ dorsiflexão + eversão + rotação
interna da tíbia
Entorses do Tornozelo - história clínica: sintomas iniciais
▪ Dor sincopal, sensação de rutura
▪ Tumefação e equimose nos minutos iniciais → sinais de gravidade
Entorses do Tornozelo - história clínica: evolução nas primeiras horas
Impossibilidade de carga; aparecimento de equimose extensa; dificuldade de dormir na 1ª noite → sinais de gravidade
Entorses do Tornozelo - história clínica: situação clínica na observação
▪ Avaliar limitação funcional, instabilidade articular, presença de marcha dolorosa
▪ Arrefecimento do pé e perda de sensibilidade/ parestesias → avaliação urgente
Entorses do Tornozelo - história clínica: na fase não aguda
Na fase não aguda, doente relata sensação de instabilidade, “falha no pé”, “medo de nova entorse”
Entorses do Tornozelo - exame objetivo
o Inspeção
▪ Avaliar presença e localização do edema e equimose
o Capacidade de suportar carga
o Mobilidade articular
o Testes específicos (não é possível realizar nos entorses agudos; mais para instabilidades crónicas, Pòs-entorse)
▪ Squeeze test
▪ Teste de stress de rotação externa
▪ Teste de Gaveta astragalina anterior
▪ Teste de Tilt Talar
o Exame neurológico
o Palpação
Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos
(não é possível realizar nos entorses agudos; mais para instabilidades crónicas, Pòs-entorse)
▪ Squeeze test
▪ Teste de stress de rotação externa
▪ Teste de Gaveta astragalina anterior
▪ Teste de Tilt Talar
Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos (squeeze test)
Squeeze test → dor na compressão
▪ Compressão de ambas as diáfises que provoca dor na região do ligamento tibioperoneal anterior nas
entorses sindesmóticas
Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos (teste de stress de rotação externa → instabilidade)
Imobilizar a perna proximalmente ao tornozelo enquanto se induz rotação externa do pé relativamente à tíbia
Positivo → se dor na região do LPAA (taloperoneal anterior)
Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos (teste de Gaveta astragalina anterior)
Teste de Gaveta astragalina anterior → instabilidade
▪ Pé em posição neutra imobiliza-se a perna com uma mão e com a mão contrária provoca um movimento de tração anterior; grau de movimento deve ser comparado com o pé contralateral; pouco útil na fase aguda
Entorses do Tornozelo - exame objetivo: testes específicos (Teste de Tilt Talar)
Teste de Tilt Talar → instabilidade
▪ Deteta inversão excessiva do tornozelo
▪ Tornozelo em posição neutra é exercida uma inversão passiva e é observado grau de inversão
▪ Avalia instabilidade lateral do tornozelo→ existe se ressalto astragalino durante o teste
Entorses do Tornozelo - exame objetivo: exame neurológico
▪ Testes de sensibilidade
▪ Neuropraxia sequelar do nervo peroneal superficial é uma dor neuropática remanescente frequente
Entorses do Tornozelo - exame objetivo: palpação
▪ Palpar toda a extensão do peróneo (excluir lesão sindesmótica), tíbia distal, pé e Tendão de Aquiles
▪ Pesquisar zonas mais dolorosas → para evidenciar ligamento mais afetado
▪ Regras de Ottawa
- Indicam necessidade de realização de Radiografia, para excluir/confirmar fraturas
Entorses do Tornozelo - regras de Ottawa
R/ Rx tornozelo
▪ Dor na região maleolar +
o Dor à palpação do bordo posterior ou
porção distal do maléolo lateral ou
o Incapacidade de apoio do pé
R/ Rx pé
▪ Dor no zona do médio-pé +
o Dor à palpação da base do 5º metatarso ou
o Dor à palpação do osso navicular ou
o Incapacidade de apoio do pé
Entorses do Tornozelo - MCDTs
o Radiografia
▪ Regras de Ottawa
▪ Tornozelo: Incidências de perfil, face em rotação interna de 20º
▪ Perna: Face e perfil da perna
o Ecografia:
▪ Importante na avaliação ligamentar
▪ Elevada sensibilidade e especificidade
o TC:
▪ Deteta fraturas ocultas e presença de corpos livres intra-articulares
o RM
▪ Alterações na superfície articular, lesões ligamentares e edema ósseo
Entorses do Tornozelo - MCDTs: radiografia
▪ Regras de Ottawa
▪ Tornozelo: Incidências de perfil, face em rotação interna de 20º
▪ Perna: Face e perfil da perna
Entorses do Tornozelo - MCDTs: ecografia
▪ Importante na avaliação ligamentar
▪ Elevada sensibilidade e especificidade
Entorses do Tornozelo - MCDTs: TC
Deteta fraturas ocultas e presença de corpos livres intra-articulares
Entorses do Tornozelo - MCDTs: RM
Alterações na superfície articular, lesões ligamentares e edema ósseo
Entorses do Tornozelo - MCDTs: 2 que têm interesse apenas em casos muito selecionados (suspeita clínica elevada com raio x normais)
TC
e
RM
Entorses do Tornozelo - tratamento
o P.R.I.C.E
o Analgesia
o Exercícios funcionais
o Tala gessada/ortótose funcional
o Cirurgia
Entorses do Tornozelo - tratamento: P.R.I.C.E
▪ Protection → estabilização e drenagem do edema através do uso de ligadura/meia elástica/ortótese
▪ Rest → limitação da carga sobre o pé lesado (recurso a auxiliares da marcha)
▪ Ice → durante 15-20minutos, de 3/3h durante as primeiras 48h ou até que edema melhore
▪ Compression → banda elástica
▪ Elevation → elevação do MI acima do nível do coração (para diminuir edema)
Entorses do Tornozelo - tratamento: analgesia
▪ Paracetamol/tramadol
▪ AINE’s: uso deve ser protelado para a fase sub-aguda, pois bloqueiam o processo inflamatório de regeneração tecidual e ligamentar
Entorses do Tornozelo - tratamento: AINEs
Uso indevido de AINE’s é comum
Aumentam tempo natural de cicatrização
Alterações na qualidade de cicatrização
Diminuição da robustez e hiperlaxidez sequelar
Maior risco de recidiva da lesão
Entorses do Tornozelo - tratamento: exercícios funcionais
▪ Deve ser iniciada o mais precocemente possível nas entorses de grau I (48-72h após lesão)
▪ Massagem com exercícios de mobilidade articular, fortalecimento muscular e treino propriocetivo
- Ex: bosu; plataformas instáveis; caminhar em esponjas
Entorses do Tornozelo - tratamento: tala gessada/ortótose funcional
Entorses mais graves (grau II-III)
Entorses do Tornozelo - tratamento: cirurgia
▪ Entorses graves (grau III), +++ em desportistas
▪ Situações de instabilidade crónica do tornozelo
▪ Entorses recorrentes
Entorses do Tornozelo - tratamento: prevenção primária e secundária
- Uso de ortóteses
- Uso de taping (na fase aguda; mais que isso pode levar a descondicionamento)
- Alongamentos
- Fortalecimento muscular
- Treino propriocetivo
Hallux valgus – “joanetes”: fisiopatologia
o Deformidade mais frequente do antepé
o Caracterizada por um desvio lateral (valgo) da art metatarso-falângica e medial (aducto) do 1ºmetatarso
o Muitas vezes associada à deformidade rotacional (pronação) do 1º dedo.
o Frequentemente, acompanha-se de bursite traumática crónica na face interna da articulação (“bunion”)
o Atinge principalmente mulheres, meia idade (40-50 anos) e idosas
Hallux valgus – “joanetes”: etiologia
▪ Fatores constitucionais (hereditários e congénitos)
▪ Fatores mecânicos (calçado apertado e caminhar em superfícies duras)
Hallux valgus – “joanetes”: causas (fatores extrínsecos)
Calçado inadequado (saltos altos, calçado de ponta estreita)
Hallux valgus – “joanetes”: causas (fatores intrínsecos)
▪ Género (++ em mulheres)
▪ Idade (mais em idosos)
▪ Fatores genéticos (pode haver agregação familiar)
▪ Aspetos morfológicos
- Pé plano valgo
- 1º metatarso curto ou em varo
- Hiperlaxidez ligamentar
- Largura do antepé
Hallux valgus – “joanetes”: causas (doenças)
▪ AR
▪ Doenças neuromusculares
▪ Poliomielite
Hallux valgus – “joanetes”: quadro clínico
o Muitos são assintomáticos
o Sintomáticos
▪ Dor localizada, principalmente na eminência medial (inflamação da bursa medial) e com o movimento
da 1ª articulação metatarso-falângica
▪ Dor referida também à 2ª MTF, debaixo da cabeça do 2ª metatarso
Hallux valgus – “joanetes”: exame objetivo
o Avaliar eminência medial dorsal + mobilidade da 1ª MTF (pode ter ou não crepitação – artrose)
o Avaliar hipermobilidade da 1ª tarso-metatársica
o Avaliar 2ª metatarso-falângica → sinais sugestivos de sinovite ou deformidade
o Marcha de padrão antálgico → dificuldade de apoio do antepé
Hallux valgus – “joanetes”: MCDTs
Radiografia AP + perfil em carga dos dois pés
▪ Desvio do hallux valgus – ângulos de valgismo
Hallux valgus – “joanetes”: tratamento
o 1ª linha: tratamento conservador → diminui dor e limitação
▪ Descarga com palmilhas desenhadas para o efeito
▪ Evitar calçado apertado (sapatos feitos por medida, para casos graves)
▪ Proteção medial no interior do calçado
▪ Ortóteses com contraapoio semirrígido sobre o arco medial do pé
▪ Analgesia: AINE’s + crioterapia
Cirurgia: quando medidas conservadoras falham
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - fisiopatologia
o Causa mais frequente de dor na região plantar do calcâneo
o Fasceíte plantar é provocada pela tração repetida da fáscia plantar na inserção do calcâneo →
microrroturas da aponevrose
o Com o tempo, a fasceíte pode originar esporão do calcâneo MAS há teorias que advogam o oposto
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - fatores de risco
o Afeta, principalmente, homens entre 40-60 anos e desportistas (++ desportos de corrida e de salto)
o Fatores extrínsecos
o Fatores intrínsecos
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - fatores de risco (extrínsecos)
- Erros de treino físico (falha de alongamentos)
- Calçado em más condições/não adequado
- Treino em piso inadequado
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - fatores de risco (intrínsecos)
- Alterações morfológicas do pé
- Diminuição da força de flexão plantar
- Retração ou redução da flexibilidade dos flexores plantares
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - quadro clínico
o Dor:
▪ Intensa de manhã ou após repouso prolongado, ao apoiar o pé no chão pela 1ª vez.
▪ Alivia progressivamente com a deambulação.
▪ Durante o repouso, há retração da fáscia plantar
▪ Mais intensas no ponto de inserção da fáscia no tubérculo medial do calcâneo, podendo irradiar
distalmente
o Edema e rubor ligeiro podem estar presentes, mas são raros
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - exame físico
o Dor à palpação ao longo da tuberosidade medial do calcâneo – MUITO característica
o Podem, por vezes, palpar-se nódulos ao longo da fáscia
o Dor mais intensa
▪ Pé em dorsiflexão ; “andar em calcanhares”
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - MCDTs
o Radiografia do calcâneo → muitas vezes é normal
▪ Sem utilidade para diagnóstico ou tratamento
o Ecografia → mostra apenas sinais inflamatórios
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - diagnóstico
Diagnóstico essencialmente clínico
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - tratamento
o Conservador:
▪ Programa de exercícios de alongamento da fáscia plantar e do tricípite sural (exercícios em “bicos de
pés” num degrau de escada)
▪ AINE’s (durante 4-6 semanas)
▪ Gelo local (estiramento com garrafa de água congelada)
▪ Ortóteses/palmilhas que reduzam pressão de apoio do calcanhar/calçado adequado
▪ MFR – infiltração ecoguiada de corticoide + analgésico
▪ Redução do nível de atividade física durante o período de tratamento conservador
o Cirurgia → falha de tx conservador ao final de 6 meses + impacto nas AVD’s
Fasceíte plantar/esporão do calcâneo - dor após cirurgia
Informar o utente que a dor pode persistir mesmo após a cirurgia
