Cirurgia Geral - patologia ano-retal aguda (terminado)

Question 1

Hemorroidas - definição

Answer 1

As hemorróidas são estruturas normais do canal anal. São “almofadas” fribromusculares submucosas
* Responsáveis pelo mecanismo de continência; proteção dos esfíncteres anais

Question 2

2 tipos de hemorroidas

Answer 2

Dividem-se
o Internas: acima da linha pectínea
o Externas: abaixo da linha pectínea

Question 3

Doença hemorroidaria - localização habitual

Answer 3

3h, 7h, e 11h

Question 4

Doença hemorroidária - epidemiologia

Answer 4

o Cerca de 5% da população apresenta pelo menos um episódio de DH durante a vida

o Incidência similar entre géneros; pico entre 45-65 anos

Question 5

Doença Hemorroidária - posição

Answer 5

Posição decúbito lateral esq – altamente recomendável

Question 6

Doença Hemorroidária - clínica: 4 aspetos a avaliar

Answer 6

o Avaliar duração e gravidade de:
▪ Retorragias
▪ Prolapso
▪ Prurido anal (dor, por vezes)

o Hábitos intestinais (obstipação; uso de opioides)

o História alimentar (obesidade, ingestão de fibras e água)

o História familiar de adenoma, cancro coloretal ou DII

Question 7

Doença Hemorroidária - exame físico

Answer 7

▪ Numa avaliação inicial, o doente deve ser observado simulando o esforço defecatório

▪ Inspeção ano-perineal

▪ Toque retal

▪ Anuscopia /retoscopia (Para a Cirurgia Geral)

Question 8

Hemorroides Internas: etiologia

Answer 8

Esforço defecatório → ingurgitamento hemorroidário!

Question 9

Hemorroides Internas: classificação

Answer 9

A de Galigher é a mais usada:
o Grau 1 → prolapso apenas demonstrado na retoscopia
o Grau 2 → prolapso com o esforço e redução espontânea
o Grau 3 → o prolapso com o esforço necessita de redução manual
o Grau 4 → proplaso permanente e irredutível

Question 10

Hemorroides Internas: grau 1

Answer 10

Grau 1 → prolapso apenas demonstrado na retoscopia

Question 11

Hemorroides Internas: grau 2

Answer 11

Grau 2 → prolapso com o esforço e redução espontânea

Question 12

Hemorroides Internas: grau 3

Answer 12

Grau 3 → o prolapso com o esforço necessita de redução manual

Question 13

Hemorroides Internas: grau 4

Answer 13

Grau 4 → proplaso permanente e irredutível

Question 14

Hemorroides Internas: como estudar? - colonoscopia

Answer 14

A avaliação completa do colon (por colonoscopia) deve ser considerada em:
▪ >50 anos, sem estudo cólico prévio
▪ >40 anos ou 10 anos antes do caso índice de:
▪ Um familiar em 1ºgrau com CCR ou adenoma avançado em idade >60anos
▪ 2 familiares de 1ºgrau ou adenoma avançado
▪ PSOF positiva
▪ Pesquisa de DNA fecal positiva (teste imunoquímico)
▪ Suspeita clínica de neoplasia ou DII

Question 15

Hemorroides Internas: como estudar? - retossigmoidoscopia

Answer 15

SE <50anos, SEM os critérios anteriores:
▪ Realizar retossigmoidoscopia flexível (para excluir formações polípodes, colites)

Question 16

Hemorroidas Internas - tratamento: medidas higieno-dietéticas

Answer 16

Prevenir obstipação → aumentar aporte hídrico + dieta rica em fibras

Question 17

Hemorroidas Internas - tratamento médico

Answer 17

Medicamentos Flebotónicos
▪ Efeito benéfico (estatisticamente signif.) nos sintomas de prurido, retorragias, escorrência
▪ Ex: Daflon 1000

Medicamentos analgésicos + AINE’s
▪ Indicados se trombose hemorroidária, principalmente se edema associado

Tópicos
▪ Anestésicos locais, corticoides, bismuto, agentes vasoconstritores
▪ Podem ser úteis no alívio sintomático de desconforto e da dor; sem qualquer ação sobre o prolapso ou
retorragias
▪ Uso prolongado é desaconselhado → dermite tóxica

Question 18

Daflon 1000 na doença hemorroidária

Answer 18

Crise hemorroidária
- 3 cps dia x 4 dias
- 2 cps dia x 3 dias

Posologia de manutenção
- 1 cp por dia

Question 19

Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento médico (tópicos - exemplos)

Answer 19

▪ Nupercainal® (cloridrato de cinchocaína)

▪ Serti-Preparação H® (extrato de células de levedura + óleo de fígado de tubarão)

▪ Proctolog®

▪ Faktu® (policresuleno + cinchocaina)

▪ Scheriproct® (prednisolona + cinchocaína)

▪ Emoflon®

▪ Procto-Glyvenol® (lidocaína)

Question 20

Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento não cirúrgico (tratamento instrumental) - 4

Answer 20

▪ Escleroterapia

▪ Fotocoagulação por Infra-vermelhos

▪ Laqueação elástica

▪ Crioterapia

Question 21

Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento não cirúrgico (tratamento instrumental) - CIs

Answer 21

• Hemorroides circulares grau III
• Hemorroides grau IV
• Hemorroides com trombose
• Associação a fissura anal, processos supurativos, dor anal ou proctopatia rádica

Question 22

Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento cirúrgico (2 indicações)

Answer 22

▪ Hemorroides grau III/IV

▪ Doentes em que o tratamento médico conservador e/ou instrumental não determinaram resultados adequados

Question 23

Doença Hemorroidária – Hemorroides Externas: clínica

Answer 23

Assintomáticas, por norma
▪ Trombose: dor intensa nas primeiras 48-72 horas

Question 24

Doença Hemorroidária – Hemorroides Externas: etiologia

Answer 24

Esforço defecatório, atividade física violenta

Question 25

Doença Hemorroidária – Hemorroides Externas: tratamento

Answer 25

o Até 72 horas → excisão em gomo

o Após 72 horas → tratamento conservador

Question 26

Fissura Anal - definição

Answer 26

Ulceração linear da anoderme do canal anal que se estende da linha pectínea à margem do ânus.
* Patologia benigna, MAS poderá ter um percurso arrastado, com atraso da cicatrização, múltiplas tentativas terapêuticas e recorrências

Question 27

Causa mais comum de dor anal

Answer 27

Fissura anal
- É a causa mais comum de DOR anal; um dos motivos de consulta mais frequentes em Proctologia

Question 28

Fissura anal - epidemiologia

Answer 28

Mais habitual em adultos jovens; afeta de igual modo os sexos

Question 29

Fissura anal - localização

Answer 29

As fissuras anais típicas localizam-se na linha média do canal anal (90% na comissura posterior; 10% na anterior)

Atípicas (1%): apresentação múltipla ou localização lateral → são suspeitas
▪ Excluir: doença de Chron; colite ulcerosa; neoplasia; VIH; DST’s; tuberculose

Question 30

Fissura anal - classificação de acordo com a evolução temporal

Answer 30

Agudas
ou
Crónicas

Question 31

Fissura anal aguda

Answer 31

evolução até 6-8semanas; laceração linear simples que cicatriza com medidas simples em até 60% dos casos

Question 32

Fissura anal crónica - definição

Answer 32

evolução > 6-8 semanas; leito escavado, exposição das fibras do esfíncter anal interno, fibrose, edema e bordos elevados ; pode apresentar também uma marisca cutânea sentinela

Question 33

Fissura anal - etiologia

Answer 33

o Trauma da anoderme (obstipação, diarreia, pós-parto, penetração anal)

o Hipertonicidade do esfíncter anal interno

o Hipoperfusão das comissuras anterior e posterior

Question 34

Fissura anal - clínica

Answer 34

o Dor associada à defecação, tipo corte ou rasgar, muito intensa (~90% dos doentes)

o Retorragias, pequena quantidade (sangue vermelho vivo na sanita ou no papel higiénico

Question 35

Fissura anal - diagnóstico

Answer 35

O diagnóstico é clínico, confirma-se através de exame proctológico:
o Com inspeção perianal e anal + Toque retal (nem sempre necessário)

Question 36

Fissura anal - tratamento médico não específico

Answer 36

Tratamento médico não específico reduzir trauma local + amolecimento das fezes
▪ Aumentar ingestão hídrica
▪ Dieta rica em fibras
▪ Laxantes: podem ser usados, MAS usar com cautela para evitar diarreia
▪ Banhos de assento: alívio sintomático; água norma durante 5-10 minutos, 2x/Dia e após cada dejeção
▪ Anestésicos locais com lidocaína, vitaminas ou corticoides (Hemofissural®; Scheriproct®…)
- Não mostraram ser superiores ao placebo na cicatrização da fissura
- Podem ser considerados para alivio sintomático: Máx, 7 dias (para evitar sensibilização cutânea)

Question 37

Fissura anal - tratamento médico específico

Answer 37

Tratamento médico específico: objetivo é o relaxamento do EAI
▪ 2ª linha no tx da fissura anal aguda; 1ª linha no tx da fissura anal crónica
- Alguns autores defendem este tx 1ª linha na fissura anal aguda
▪ Aplicação tópica de:
- Nitroglicerina 0,1% ou 0,2%: 2-3x/dia, durante 8 semanas (Retogesic®)
- Bloq. Canais de cálcio (diltiazem e nifedipina): 2-3x/dia, durante 8 semanas (Anotrit®)
- Toxina Botulínica

Question 38

Fissura anal - tratamento cirúrgico (4)

Answer 38

▪ Fissura anal aguda incapacitante e com intratabilidade clínica

▪ Fissura anal complicada

▪ Fissural anal atípica

▪ Fissura anal crónica refratária ao tx médico

Question 39

Fissura anal - recorrência

Answer 39

Recorrência elevada

Question 40

Abcesso anoretal - etiologia

Answer 40

o Infeção com origem nas glândulas que rodeiam o canal anal e se abrem nas criptas anais na linha pectínea

o Obstrução dos ductos por trauma ou fezes → infeção

o Corpos estranhos, perfurações por ossos/espinhas de peixe

Question 41

Abcesso anoretal - clínica

Answer 41

o Dor perianal intensa

o Febre; mal-estar

Question 42

Abcesso anoretal - exame objetivo

Answer 42

Abcesso perianal ou isquioretal
▪ Área perianal eritematosa e flutuante

Abcesso interesfinteriano ou supraelevador
▪ Sem alterações externas
▪ Massa palpável ao toque retal
▪ TC pélvica quando há duvida diagnóstica

Question 43

Abcesso anoretal - localização mais comum

Answer 43

Localização perianal

Question 44

Abcesso anoretal - classificação

Answer 44

Classificação de Parks
A - supraelevador
B - interesfinteriano
C - isquioretal
D - perianal

Question 45

Abcesso anoretal - tratamento

Answer 45

o Drenagem adequada é o tratamento recomendado!
▪ NUNCA drenar abcessos perianais sob anestesia local
▪ Drenagem no bloco operatório
- Abcessos complexos ou recidivados
- Imunodeprimidos
- Interesfinteriano ou supraelevador

o Se drenagem adequada → sem indicação para antibiótico

o Analgesia, laxantes, banhos de assento

Question 46

Depois de um abcesso… 3 coisas podem acontecer

Answer 46

1. Cicatrização completa sem recorrência de sintomas
2. O abcesso pode recidivar no futuro mas sem fístula
3. Fístula perianal

Question 47

Fístula Anal - definição

Answer 47

Trajeto anómalo que estabelece comunicação entre o reto/canal anal e um orifício externo na região perianal

Question 48

Fístula Anal - causa

Answer 48

As fístulas perianais originam-se após drenagem espontânea ou cirúrgica dos abcessos perianais

Question 49

Fístula Anal - origem

Answer 49

90% tem origem criptoglandular
* Abcesso → Fístula (35-50%)
* Outras causas (10%): DII; sífilis; tuberculose; neoplasia; trauma

Question 50

Fístula Anal - clínica

Answer 50

o Apresentação insidiosa; podem ter drenagem parcial e intermitente

o Dor, tumefação, hemorragia e diarreia

o Abcessos recorrentes ao nível da pele da região perianal

o Maceração perineal (drenagem que contacta com a pele perianal)

Question 51

Fístula anal - exame objetivo

Answer 51

o Procurar identificar e caracterizar:
▪ Orifício interno e externo da fístula
▪ Trajeto fistuloso
▪ Deformidades do ânus secundárias a cicatrizes de doença supurativa perianal ou cirurgias anteriores

o Avaliar tonicidade esfincteriana e grau de continência esfincteriana

Question 52

Fístula anal - regra

Answer 52

Regra de Goodsall

Question 53

Fístula anal - MCDTs

Answer 53

o RMN: Gold-standard

o Colonoscopia, manometria anoretal, ecoendoscopia (consoante suspeita diagnóstica)

Question 54

Fístula Anal - classificação

Answer 54

CLASSIFICAÇÃO de Parks: (importante para decidir o seu tratamento cirúrgico)
o 4 tipos de fístulas de acordo com a relação do trajeto primário com o aparelho esfincteriano.
▪ Fístulas interesfinterianas (45%) 1
▪ Fístulas transesfinterianas (30%) 2
▪ Fístulas supraesfinterianas (20%) 3
▪ Fístulas extraesfinterianas (5%) 4

Question 55

Fístula Anal - tratamento

Answer 55

Cirúrgico