Cirurgia Geral - patologia ano-retal aguda (terminado) Flashcards
Hemorroidas - definição
As hemorróidas são estruturas normais do canal anal. São “almofadas” fribromusculares submucosas
* Responsáveis pelo mecanismo de continência; proteção dos esfíncteres anais
2 tipos de hemorroidas
Dividem-se
o Internas: acima da linha pectínea
o Externas: abaixo da linha pectínea
Doença hemorroidaria - localização habitual
3h, 7h, e 11h
Doença hemorroidária - epidemiologia
o Cerca de 5% da população apresenta pelo menos um episódio de DH durante a vida
o Incidência similar entre géneros; pico entre 45-65 anos
Doença Hemorroidária - posição
Posição decúbito lateral esq – altamente recomendável
Doença Hemorroidária - clínica: 4 aspetos a avaliar
o Avaliar duração e gravidade de:
▪ Retorragias
▪ Prolapso
▪ Prurido anal (dor, por vezes)
o Hábitos intestinais (obstipação; uso de opioides)
o História alimentar (obesidade, ingestão de fibras e água)
o História familiar de adenoma, cancro coloretal ou DII
Doença Hemorroidária - exame físico
▪ Numa avaliação inicial, o doente deve ser observado simulando o esforço defecatório
▪ Inspeção ano-perineal
▪ Toque retal
▪ Anuscopia /retoscopia (Para a Cirurgia Geral)
Hemorroides Internas: etiologia
Esforço defecatório → ingurgitamento hemorroidário!
Hemorroides Internas: classificação
A de Galigher é a mais usada:
o Grau 1 → prolapso apenas demonstrado na retoscopia
o Grau 2 → prolapso com o esforço e redução espontânea
o Grau 3 → o prolapso com o esforço necessita de redução manual
o Grau 4 → proplaso permanente e irredutível
Hemorroides Internas: grau 1
Grau 1 → prolapso apenas demonstrado na retoscopia
Hemorroides Internas: grau 2
Grau 2 → prolapso com o esforço e redução espontânea
Hemorroides Internas: grau 3
Grau 3 → o prolapso com o esforço necessita de redução manual
Hemorroides Internas: grau 4
Grau 4 → proplaso permanente e irredutível
Hemorroides Internas: como estudar? - colonoscopia
A avaliação completa do colon (por colonoscopia) deve ser considerada em:
▪ >50 anos, sem estudo cólico prévio
▪ >40 anos ou 10 anos antes do caso índice de:
▪ Um familiar em 1ºgrau com CCR ou adenoma avançado em idade >60anos
▪ 2 familiares de 1ºgrau ou adenoma avançado
▪ PSOF positiva
▪ Pesquisa de DNA fecal positiva (teste imunoquímico)
▪ Suspeita clínica de neoplasia ou DII
Hemorroides Internas: como estudar? - retossigmoidoscopia
SE <50anos, SEM os critérios anteriores:
▪ Realizar retossigmoidoscopia flexível (para excluir formações polípodes, colites)
Hemorroidas Internas - tratamento: medidas higieno-dietéticas
Prevenir obstipação → aumentar aporte hídrico + dieta rica em fibras
Hemorroidas Internas - tratamento médico
Medicamentos Flebotónicos
▪ Efeito benéfico (estatisticamente signif.) nos sintomas de prurido, retorragias, escorrência
▪ Ex: Daflon 1000
Medicamentos analgésicos + AINE’s
▪ Indicados se trombose hemorroidária, principalmente se edema associado
Tópicos
▪ Anestésicos locais, corticoides, bismuto, agentes vasoconstritores
▪ Podem ser úteis no alívio sintomático de desconforto e da dor; sem qualquer ação sobre o prolapso ou
retorragias
▪ Uso prolongado é desaconselhado → dermite tóxica
Daflon 1000 na doença hemorroidária
Crise hemorroidária
- 3 cps dia x 4 dias
- 2 cps dia x 3 dias
Posologia de manutenção
- 1 cp por dia
Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento médico (tópicos - exemplos)
▪ Nupercainal® (cloridrato de cinchocaína)
▪ Serti-Preparação H® (extrato de células de levedura + óleo de fígado de tubarão)
▪ Proctolog®
▪ Faktu® (policresuleno + cinchocaina)
▪ Scheriproct® (prednisolona + cinchocaína)
▪ Emoflon®
▪ Procto-Glyvenol® (lidocaína)
Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento não cirúrgico (tratamento instrumental) - 4
▪ Escleroterapia
▪ Fotocoagulação por Infra-vermelhos
▪ Laqueação elástica
▪ Crioterapia
Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento não cirúrgico (tratamento instrumental) - CIs
- Hemorroides circulares grau III
- Hemorroides grau IV
- Hemorroides com trombose
- Associação a fissura anal, processos supurativos, dor anal ou proctopatia rádica
Doença Hemorroidária – Hemorroidas Internas: tratamento cirúrgico (2 indicações)
▪ Hemorroides grau III/IV
▪ Doentes em que o tratamento médico conservador e/ou instrumental não determinaram resultados adequados
Doença Hemorroidária – Hemorroides Externas: clínica
Assintomáticas, por norma
▪ Trombose: dor intensa nas primeiras 48-72 horas
Doença Hemorroidária – Hemorroides Externas: etiologia
Esforço defecatório, atividade física violenta
Doença Hemorroidária – Hemorroides Externas: tratamento
o Até 72 horas → excisão em gomo
o Após 72 horas → tratamento conservador
Fissura Anal - definição
Ulceração linear da anoderme do canal anal que se estende da linha pectínea à margem do ânus.
* Patologia benigna, MAS poderá ter um percurso arrastado, com atraso da cicatrização, múltiplas tentativas terapêuticas e recorrências
Causa mais comum de dor anal
Fissura anal
- É a causa mais comum de DOR anal; um dos motivos de consulta mais frequentes em Proctologia
Fissura anal - epidemiologia
Mais habitual em adultos jovens; afeta de igual modo os sexos
Fissura anal - localização
As fissuras anais típicas localizam-se na linha média do canal anal (90% na comissura posterior; 10% na anterior)
Atípicas (1%): apresentação múltipla ou localização lateral → são suspeitas
▪ Excluir: doença de Chron; colite ulcerosa; neoplasia; VIH; DST’s; tuberculose
Fissura anal - classificação de acordo com a evolução temporal
Agudas
ou
Crónicas
Fissura anal aguda
evolução até 6-8semanas; laceração linear simples que cicatriza com medidas simples em até 60% dos casos
Fissura anal crónica - definição
evolução > 6-8 semanas; leito escavado, exposição das fibras do esfíncter anal interno, fibrose, edema e bordos elevados ; pode apresentar também uma marisca cutânea sentinela
Fissura anal - etiologia
o Trauma da anoderme (obstipação, diarreia, pós-parto, penetração anal)
o Hipertonicidade do esfíncter anal interno
o Hipoperfusão das comissuras anterior e posterior
Fissura anal - clínica
o Dor associada à defecação, tipo corte ou rasgar, muito intensa (~90% dos doentes)
o Retorragias, pequena quantidade (sangue vermelho vivo na sanita ou no papel higiénico
Fissura anal - diagnóstico
O diagnóstico é clínico, confirma-se através de exame proctológico:
o Com inspeção perianal e anal + Toque retal (nem sempre necessário)
Fissura anal - tratamento médico não específico
Tratamento médico não específico reduzir trauma local + amolecimento das fezes
▪ Aumentar ingestão hídrica
▪ Dieta rica em fibras
▪ Laxantes: podem ser usados, MAS usar com cautela para evitar diarreia
▪ Banhos de assento: alívio sintomático; água norma durante 5-10 minutos, 2x/Dia e após cada dejeção
▪ Anestésicos locais com lidocaína, vitaminas ou corticoides (Hemofissural®; Scheriproct®…)
- Não mostraram ser superiores ao placebo na cicatrização da fissura
- Podem ser considerados para alivio sintomático: Máx, 7 dias (para evitar sensibilização cutânea)
Fissura anal - tratamento médico específico
Tratamento médico específico: objetivo é o relaxamento do EAI
▪ 2ª linha no tx da fissura anal aguda; 1ª linha no tx da fissura anal crónica
- Alguns autores defendem este tx 1ª linha na fissura anal aguda
▪ Aplicação tópica de:
- Nitroglicerina 0,1% ou 0,2%: 2-3x/dia, durante 8 semanas (Retogesic®)
- Bloq. Canais de cálcio (diltiazem e nifedipina): 2-3x/dia, durante 8 semanas (Anotrit®)
- Toxina Botulínica
Fissura anal - tratamento cirúrgico (4)
▪ Fissura anal aguda incapacitante e com intratabilidade clínica
▪ Fissura anal complicada
▪ Fissural anal atípica
▪ Fissura anal crónica refratária ao tx médico
Fissura anal - recorrência
Recorrência elevada
Abcesso anoretal - etiologia
o Infeção com origem nas glândulas que rodeiam o canal anal e se abrem nas criptas anais na linha pectínea
o Obstrução dos ductos por trauma ou fezes → infeção
o Corpos estranhos, perfurações por ossos/espinhas de peixe
Abcesso anoretal - clínica
o Dor perianal intensa
o Febre; mal-estar
Abcesso anoretal - exame objetivo
Abcesso perianal ou isquioretal
▪ Área perianal eritematosa e flutuante
Abcesso interesfinteriano ou supraelevador
▪ Sem alterações externas
▪ Massa palpável ao toque retal
▪ TC pélvica quando há duvida diagnóstica
Abcesso anoretal - localização mais comum
Localização perianal
Abcesso anoretal - classificação
Classificação de Parks
A - supraelevador
B - interesfinteriano
C - isquioretal
D - perianal
Abcesso anoretal - tratamento
o Drenagem adequada é o tratamento recomendado!
▪ NUNCA drenar abcessos perianais sob anestesia local
▪ Drenagem no bloco operatório
- Abcessos complexos ou recidivados
- Imunodeprimidos
- Interesfinteriano ou supraelevador
o Se drenagem adequada → sem indicação para antibiótico
o Analgesia, laxantes, banhos de assento
Depois de um abcesso… 3 coisas podem acontecer
- Cicatrização completa sem recorrência de sintomas
- O abcesso pode recidivar no futuro mas sem fístula
- Fístula perianal
Fístula Anal - definição
Trajeto anómalo que estabelece comunicação entre o reto/canal anal e um orifício externo na região perianal
Fístula Anal - causa
As fístulas perianais originam-se após drenagem espontânea ou cirúrgica dos abcessos perianais
Fístula Anal - origem
90% tem origem criptoglandular
* Abcesso → Fístula (35-50%)
* Outras causas (10%): DII; sífilis; tuberculose; neoplasia; trauma
Fístula Anal - clínica
o Apresentação insidiosa; podem ter drenagem parcial e intermitente
o Dor, tumefação, hemorragia e diarreia
o Abcessos recorrentes ao nível da pele da região perianal
o Maceração perineal (drenagem que contacta com a pele perianal)
Fístula anal - exame objetivo
o Procurar identificar e caracterizar:
▪ Orifício interno e externo da fístula
▪ Trajeto fistuloso
▪ Deformidades do ânus secundárias a cicatrizes de doença supurativa perianal ou cirurgias anteriores
o Avaliar tonicidade esfincteriana e grau de continência esfincteriana
Fístula anal - regra
Regra de Goodsall
Fístula anal - MCDTs
o RMN: Gold-standard
o Colonoscopia, manometria anoretal, ecoendoscopia (consoante suspeita diagnóstica)
Fístula Anal - classificação
CLASSIFICAÇÃO de Parks: (importante para decidir o seu tratamento cirúrgico)
o 4 tipos de fístulas de acordo com a relação do trajeto primário com o aparelho esfincteriano.
▪ Fístulas interesfinterianas (45%) 1
▪ Fístulas transesfinterianas (30%) 2
▪ Fístulas supraesfinterianas (20%) 3
▪ Fístulas extraesfinterianas (5%) 4
Fístula Anal - tratamento
Cirúrgico
