Urgência Médica - Anafilaxia (terminado) Flashcards
Prevalência estimada
0,5-2%
Definição
Reação sistémica, de início súbito, com compromisso de ≥2 sistemas, podendo ocorrer por ingestão, injeção, inalação ou contacto direto com o agente desencadeante
Sinais muito sugestivos de quadro inicial de anafilaxia
O aparecimento súbito de prurido palmar e/ou plantar e a referência a um “sabor metálico” são muito sugestivos de quadro inicial de anafilaxia
Na maioria dos casos, a anafilaxia manifesta-se por…
sintomas mucocutâneos
Sintomas e sinais de anafilaxia: pele e mucosa
Eritema, prurido, urticária, angioedema, exantema morbiliforme, ereção pilosa
Prurido, eritema e edema peri-orbitários, eritema conjuntival, lacrimejo
Prurido labial, da língua, palato ou do canal auditivo externo; edema dos lábios, língua e úvula
Prurido palmar, plantar e dos genitais (patognomónico)
Sintomas e sinais de anafilaxia: respiratórios
Prurido ou congestão nasal, rinorreia, espirros
Prurido e aperto da orofaringe, disfonia, estridor ou tosse seca
Taquipneia, dificuldade respiratória, constrição torácica, sibilância,
diminuição do DEMI (débito expiratório, máximo instantâneo) /PEF (peak expiratory flow)
Cianose, paragem respiratória
Sintomas e sinais de anafilaxia: gastrintestinais
Dor abdominal, náuseas, vómitos, diarreia, disfagia
Sintomas e sinais de anafilaxia: cardiovasculares
Dor retrosternal, taquicardia, bradicardia, outras arritmias, palpitações
Hipotensão, lipotimia, choque
Paragem cardíaca
Sintomas e sinais de anafilaxia: sistema nervoso central
Agitação, alterações do comportamento, sensação de morte iminente, alterações mentais, tonturas, confusão, visão em túnel, cefaleia
Sintomas e sinais de anafilaxia: outros
Sabor metálico, hemorragia uterina, perda de controlo dos esfíncteres
Colapso cardiovascular
O colapso cardiovascular pode ser a única manifestação, pelo que nunca se deve excluir um quadro de anafilaxia pela ausência de manifestações
cutâneas
Estes casos são de diagnóstico mais difícil, o que leva frequentemente a um atraso na administração de adrenalina e, por isso,
são de pior prognóstico
Sintomas e sinais - frequência de atingimento da pele e mucosa
80-90%
Sintomas e sinais - frequência de atingimento respiratório
40-60% dos doentes
Sintomas e sinais em até 1/3 dos casos
Gastrointestinais
Cardiovasculares
Sistema nervoso central
Outros
A anafilaxia é desencadeada por…
A anafilaxia é desencadeada por uma libertação súbita e maciça de mediadores preformados, por desgranulação dos
mastócitos e/ou basófilos, que condicionam o quadro clínico imediato
Adicionalmente há libertação de fatores…
Adicionalmente há libertação de fatores quimiotáticos para os
eosinófilos e neutrófilos e de mediadores neoformados a partir dos fosfolípidos da membrana celular, que podem contribuir para uma fase tardia da reação
Alergénios e agentes indutores - mecanismo imunológico (mediado por IgE)
- Alimentos: leite, ovo, peixe, amendoim, frutos secos, crustáceos, sésamo, aditivos (sulfitos, glutamato de sódio, papaína, corantes e contaminantes)
- Medicamentos: antibióticos betalactâmicos, anti-inflamatórios não esteroides, anestésicos,
miorrelaxantes, alérgenos (imunoterapia específica) - Venenos de insetos: himenópteros (abelha, vespa)
- Látex
- Alergénios ocupacionais
- Fluido seminal
- Alergénios inalantes: cavalo, hamster, pólenes
- Meios de contraste radiológico
Alergénios e agentes indutores - mecanismo imunológico (não mediado por IgE)
- Dextranos
- Terapêuticas biológicas: omalizumab, infliximab, cetuximab, vacinas, hormonas
- Meios de contraste radiológico
Alergénios e agentes indutores - mecanismos não imunológicos
- Agentes físicos: frio, calor, radiação solar / UV, exercício
- Etanol
- Medicamentos: opiáceos
Alergénios e agentes indutores - anafilaxia idiopática
- Considerar a hipótese da existência de alergénio oculto ou não identificado
- Considerar a possibilidade do diagnóstico de mastocitose
Deve considerar-se anafilaxia como muito provável quando exista uma reação sistémica
grave, na presença de pelo menos um dos três critérios clínicos seguintes:
Início súbito (minutos a algumas horas) com envolvimento da pele e/ou mucosas (urticária, eritema
ou prurido generalizado; edema dos lábios, da língua ou da úvula) e pelo menos um dos seguintes:
a. Compromisso respiratório - dispneia, sibilância / broncospasmo, estridor, diminuição do
DEMI/PEF, hipoxemia
b. Hipotensão ou sintomas associados de disfunção de órgão terminal - hipotonia [colapso], síncope,
incontinência
Ocorrência de dois ou mais dos seguintes, de forma súbita, após exposição a um alergénio provável para aquele doente (minutos a algumas horas):
a. Envolvimento da pele e/ou mucosas - urticária, eritema ou prurido generalizado; edema dos
lábios, da língua ou da úvula
b. Compromisso respiratório - dispneia, sibilância / broncospasmo, estridor, diminuição do
DEMI/PEF, hipoxemia
c. Hipotensão ou sintomas associados - ex. hipotonia [colapso], síncope, incontinência
d. Sintomas gastrintestinais súbitos – cólica abdominal, vómitos
Hipotensão após exposição a um alergénio conhecido para aquele doente (minutos a algumas horas):
a. Lactentes e crianças: PA sistólica reduzida (específica para a idade) ou diminuição da PA sistólica
superior a 30%*
b. Adultos: PA sistólica inferior a 90mmHg ou diminuição do valor basal do doente superior a 30%
- PA sistólica diminuída para crianças é definida como:
< 1 ano idade - inferior a 70mmHg / 1-10 anos – inferior a [70mmHg + (2x idade)] / 11 – 17 anos - inferior a 90mmHg
Diagnóstico da anafilaxia
Reação sistémica grave, na presença de pelo menos um dos três critérios clínicos seguintes - início súbito (minutos a poucas horas) de:
- envolvimento da pele ou mucosas e pelo menos um dos seguintes: compromisso respiratório ou hipotensão/ sintomas associados
Nota:
- sintomas da pele ou mucosas: urticária, eritema ou prurido generalizado;
edema dos lábios, da língua ou da úvula
- sintomas respiratórios: dispneia, pieira, broncospasmo, estridor, hipoxemia
- hipotensão ou sintomas associados: hipotonia (colapso), síncope, incontinência de esfíncteres
OU
Início rápido após exposição a um alergénio provável para o doente (minutos a poucas horas) de 2 ou mais dos seguintes:
- sintomas da pele ou mucosas (urticária, eritema ou prurido generalizado; edema dos lábios, da língua ou da úvula)
- sintomas respiratórios (dispneia, pieira,
broncospasmo, estridor,
hipoxemia)
- hipotensão ou sintomas associados (hipotonia (colapso), síncope, incontinência de esfíncteres)
- sintomas gastrointestinais súbitos e persistentes (cólica abdominal, vómitos)
OU
Hipotensão após exposição a alergénio conhecido para o doente (minutos a poucas horas)
(Pressão sistólica <90mmHg * OU queda >30% em relação ao seu basal)
* nas crianças <1 ano de idade - inferior a 70 mmHg; 1-10 anos - inferior a [70 mmHg + (2x idade)]
Diagnóstico - MCDTs?
ESSENCIALMENTE CLÍNICO
Pode ser apoiado pelo doseamento da triptase sérica, recomendando-se que o doseamento seja efetuado até um máximo de 6 horas após o início dos sintomas (idealmente nos primeiros 15-60 minutos):
1) Um aumento súbito dos níveis desta enzima, com regressão em 24-48 horas para valores basais, é indicativo de ativação dos mastócitos e permite confirmar a ocorrência de anafilaxia;
2) Salienta-se contudo que a não verificação deste aumento não exclui o diagnóstico, dado que nos episódios com desencadeante alimentar e naqueles em que não há hipotensão os valores da triptase são muitas vezes normais
Classificação da anafilaxia por graus de gravidade: ligeira
Pele: Prurido generalizado,
flushing, urticária, angioedema
Aparelho GI: Prurido
orofaríngeo, edema labial,
sensação de opressão
orofaríngea, náuseas, dor
abdominal ligeira
Aparelho respiratório: Rinite, sensação de opressão na garganta,
broncospasmo ligeiro
Aparelho Cardiovascular: Taquicardia
Sistema Neurológico: Ansiedade, alteração do
nível de atividade
Classificação da anafilaxia por graus de gravidade: moderada
Pele: Prurido generalizado,
flushing, urticária, angioedema
Aparelho GI: Prurido
orofaríngeo, edema labial,
sensação de opressão
orofaríngea, náuseas, dor abdominal intensa, diarreia,
vómitos recorrentes
Aparelho respiratório: Rinite, sensação de opressão na garganta,
broncospasmo moderado, disfonia, tosse laríngea,
estridor, dispneia
Aparelho Cardiovascular: Taquicardia
Sistema Neurológico: Sensação de lipotimia
Classificação da anafilaxia por graus de gravidade: grave
Pele: Prurido generalizado,
flushing, urticária, angioedema
Aparelho GI: Prurido
orofaríngeo, edema labial,
sensação de opressão
orofaríngea, náuseas, dor abdominal intensa, diarreia,
vómitos recorrentes, perda de controlo de esfíncteres
Aparelho respiratório: Rinite, sensação de opressão na garganta,
broncospasmo moderado, disfonia, tosse laríngea,
estridor, dispneia, cianose, satO2 <92%, paragem
respiratória
Aparelho Cardiovascular: Hipotensão, choque, disritmia, bradicardia grave,
paragem cardíaca
Sistema Neurológico: Confusão, perda de consciência
Fatores que aumentam o risco de gravidade da anafilaxia: fatores relacionados com a idade
o crianças em idade pré-escolar, pela incapacidade de descrição de sintomas
o adolescentes e adultos jovens pela maior frequência de comportamentos de risco (drogas recreativas e álcool)
o parto, pelos fármacos utilizados
o idades mais avançadas, com maior risco por fármacos e picada de insetos
Fatores que aumentam o risco de gravidade da anafilaxia: doenças concomitantes
Asma e outras doenças respiratórias; doença cardiovascular; mastocitose ou outras patologias clonais dos mastócitos; doença alérgica associada (rinite, eczema) e doença psiquiátrica
Fatores que aumentam o risco de gravidade da anafilaxia: fármacos
Beta-bloqueantes e inibidores da enzima conversora da angiotensina; álcool, sedativos, hipnóticos e drogas recreativas, por induzirem dificuldade de reconhecimento de causas ou sintomas
Fatores que aumentam o risco de gravidade da anafilaxia: representam cofatores de exacerbação clínica
O exercício físico, o stress emocional, as alterações à rotina quotidiana (por exemplo viagens) e o período pré-menstrual
Tratamento: 1º passo
(executar simultaneamente)
AVALIAR:
Vias aéreas (Airways), Respiração (Breathing), Circulação (Circulation), Estado de consciência (Disability), Pele (Exposure)
ADRENALINA IM:
Mesmo na ausência de hipotensão ou choque | Dose: 0,01mg/Kg (máx: 0,5mg/dose); Solução aquosa, 1:1000 (1mg/mL); na face anterolateral da coxa
MEDIDAS GERAIS
- POSICIONAR o doente
Decúbito dorsal com membros inferiores elevados | Semi-sentado se dispneia | Posição lateral de segurança se vómitos ou
perda de consciência | Decúbito lateral esquerdo se grávida
- MONITORIZAR o doente
(frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de O2)
- Se possível REMOVER O ALERGÉNIO conhecido ou provável
- Administrar O2 SUPLEMENTAR (10-15 L/min; FiO2 ~40-80%)
- Considerar colocação de ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
Colheita de sangue para T (primeiros 30 a 90min ou até 6h após início dos sintomas)
Tratamento: 2º passo
(executar concomitantemente ou em sequência)
ADMINISTRAR ANTI-HISTAMÍNICO
- Preferencialmente oral e não sedativo (até 4 vezes a dose diária)
Se necessário EV ou IM: CLEMASTINA 0,025mg/kg/dose (máx: 2mg) ou HIDROXIZINA 1mg/Kg/dose (máx: 100mg)
ADMINISTRAR CORTICOIDE
- Preferencialmente oral: Metilprednisolona ou Prednisolona 1-2 mg/kg/dose
Se necessário EV: METILPREDNISOLONA 1-2mg/kg/dose lento (máx: 250mg) ou HIDROCORTISONA 4mg/Kg/dose (máx: 200mg)
REPETIR ADRENALINA IM
- Se necessário repetir ADRENALINA IM (de 5 em 5 minutos até 3 administrações)
Dose: 0,01mg/Kg (máx: 0,5mg/dose); solução aquosa, 1:1000 (1mg/mL); face anterolateral da coxa
CONSIDERAR ACRESCENTAR:
- Se BRONCOSPASMO
Salbutamol inalado:
- pMD com câmara expansora, 50µg/Kg/dose (máx: 1000µg)
- nebulização com 0,03mL/Kg/dose (máx: 1mL)
- Se HIPOTENSÃO
FLUIDOTERAPIA EV: soro fisiológico ou solução cristalóide 20mL/kg (máx: 1000mL) em infusão rápida (10 a 20 minutos). Repetir se necessário
- Se sob beta-bloqueador
ou hipotensão persistente
GLUCAGON EV 30μg/Kg/dose (máx: 1mg)
- Anti-histamínico H2
RANITIDINA EV 1mg/Kg/dose (máx: 50mg)
Tratamento - se após 1º e 2º passo, sem melhoria; todos os fármacos usados e em doses máximas?
Rever Diagnóstico
Rever tratamento e medidas gerais
Rever remoção do alergénio
Considerar ADRENALINA EV
Solução diluída (1:10.000) em perfusão lenta (0,1µg/kg/minuto);
Sala de Emergência ou Cuidados Intensivos
Tratamento - em qualquer altura
Se dificuldade respiratória / insuficiência respiratória refractária ou edema da glote: ENTUBAÇÃO orotraqueal ou nasotraqueal
Se paragem cardiorrespiratória: SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
Após resolução dos sintomas:
VIGIAR pelo menos 8 a 24 horas
(de acordo com gravidade do quadro)
Check-list para ALTA
Prescrever anti-histamínico oral não sedativo e corticóide oral
Considerar prescrição de dispositivo auto-injector de adrenalina (e seu treino)
Referenciar para CONSULTA DE IMUNOALERGOLOGIA
Registar no CPR (Catálogo Português de alergias e outras reações adversas)
Administração de adrenalina
Administrar adrenalina solução aquosa 1:1000 (1 mg/mL -> 1mg=1mL) IM
Dose, por grupo etário
- < 6 anos: 0,15 mg = 0,15 mL
- 6 a 12 anos: 0,3 mg = 0,3 mL
- > 12 anos: 0,5 mg = 0,5 mL
Dose, por peso
- 0,01 mg/kg/dose; máximo 0,5 mg (adultos) ou 0,3 mg (criança com < 12 anos ou <40 kg)
Local preferencial: face antero-lateral da coxa
Tratamento - 8 caraterísticas
1) A administração de adrenalina intramuscular, preferencialmente na face ântero-lateral da coxa, numa dose máxima
de 0,5mg (0,01mg/kg) de uma solução a 1:1.000, pode ser repetida após 5 minutos, até ao total de três
administrações
2) Se necessário, por falta de resposta, em unidade de cuidados intensivos, pode proceder-se à administração
endovenosa lenta, com solução mais diluída (1:10.000)
3) Não existem contraindicações absolutas para o uso de adrenalina numa situação hiperaguda de anafilaxia
4) No tratamento da anafilaxia, os efeitos α1 adrenérgicos da adrenalina (vasoconstrição, aumento da resistência vascular periférica e diminuição do edema da mucosa) e alguns dos efeitos β2 adrenérgicos (broncodilatação e diminuição da libertação de mediadores por mastócitos e basófilos) são de importância crucial
5) A não utilização de adrenalina é fator de risco para anafilaxia bifásica e para maior gravidade e morte
6) É fundamental a verificação e manutenção da permeabilidade da via aérea, com administração de oxigénio, eventual
entubação e ventilação assistida
7) Outras medidas incluem a administração de anti-histamínicos H1 e eventualmente H2, corticosteroides, soros
endovenosos e broncodilatadores, para além das medidas gerais como a colocação do doente em posição de decúbito com os membros inferiores elevados
8) Em caso de anafilaxia refratária, como ocorre, por exemplo, em doentes medicados com β-bloqueantes, pode ser
indicada a administração de glucagon
Perante um episódio de anafilaxia:
- É removido o alergénio conhecido ou provável
- Após a estabilização clínica, deve manter-se observação clínica do doente no mínimo durante 8 a 24 horas, pela
possibilidade de ocorrência de uma resposta bifásica, com agravamento tardio
Após a ocorrência de um episódio de anafilaxia, o doente…
Deve ser submetido, obrigatoriamente, a uma observação clínica em Imunoalergologia para confirmação do diagnóstico e orientação clínico-terapêutica
Gravidez - evento dramático
Pode ser um evento dramático para a mãe e para o feto, não pelos fenómenos anafiláticos, dos quais o feto estará protegido provavelmente devido à barreira placentária aos alergénios, mas sim pela hipoxia e hipotensão
Gravidez - manifestações clínicas
As manifestações clínicas são semelhantes às dos restantes grupos populacionais
Durante a gravidez e o parto, os desencadeantes mais comuns são os fármacos, nomeadamente os antibióticos, administrados para profilaxia da infeção por estreptococos do grupo B (penicilina, ampicilina, cefazolina e ceftriaxone), os anestésicos e a ocitocina
Gravidez - diagnósticos diferenciais
Devem sempre ser ponderados os diagnósticos diferenciais, que no caso da anafilaxia incluem outras causas de edema da laringe (por exemplo, o edema laríngeo da pré-eclâmpsia, a laringopatia gravídica e o angioedema hereditário) e outras causas de hipotensão (nomeadamente o embolismo de líquido amniótico e a hipotensão da
gravidez)
Gravidez - tratamento
O tratamento é semelhante, apesar do uso de adrenalina durante a gestação ser problemático, devido ao potencial adrenérgico de vasoconstrição dos vasos placentários, com consequente redução do fluxo sanguíneo uterino, e à
possibilidade de ocorrência de malformações fetais
Não havendo até à data um fármaco alternativo eficaz, a
adrenalina mantém-se como uma escolha de 1ª linha
Lactente e criança em idade pré-escolar
O aleitamento materno foi já descrito como potencial, apesar de muito raro, desencadeante de anafilaxia
Nestas faixas etárias o diagnóstico clínico é muitíssimo mais difícil, pelas dificuldades de verbalização e de informação da história, pelo que o exame clínico é primordial
As evoluções para choque são mais frequentes e mais
céleres, pelo que a instituição de medicação apropriada e nas doses recomendadas, requer uma atuação imediata
Anafilaxia induzida pelo frio
A maioria dos casos de anafilaxia induzida pelo frio, por vezes muito grave, ocorre durante a época balnear, após imersão corporal total em água fria, no mar, rio ou piscinas:
i. Este facto pode ser justificado pela maior superfície corporal exposta, baixa temperatura da água e maior duração da exposição, fatores que contribuem para uma diminuição brusca da temperatura corporal e que
podem potenciar fenómenos hipotensivos;
ii. Esta entidade é considerada como uma causa relevante em algumas mortes por afogamento;
iii. Estes quadros clínicos também podem manifestar-se durante os períodos de clima mais frio, nomeadamente com a prática de desportos de Inverno
Anafilaxia induzida pelo exercício (AIE)
Caracteriza-se pelo desenvolvimento de uma reação sistémica grave, desencadeada pelo exercício físico, que ocorre
habitualmente durante os primeiros 30 minutos após o início da atividade física
Classicamente é precedida de sintomas prodrómicos: sensação de calor, prurido cutâneo e eritema, com rápida evolução para anafilaxia se o exercício é continuado
As manifestações incluem sintomas cutâneos, respiratórios, gastrintestinais e/ou cardiovasculares, ocorrendo edema laríngeo em metade e colapso cardiovascular em cerca de um terço dos doentes
d) Na maioria dos casos a AIE poderá estar relacionada com terapêutica com AINE ou com a prévia ingestão de alimentos, sendo o trigo o alimento mais frequentemente associado, mas podendo ocorrer também com os frutos secos, os crustáceos, os vegetais (ex: tomate), os frutos frescos (ex: maçã, pêssego), o leite de vaca e o ovo:
i. De forma clássica, estes indutores não se associam com qualquer tipo de reação alérgica desde que a sua ingestão ou administração não ocorra com a prática de exercício físico subsequente
A anafilaxia induzida por exercício pode ser desencadeada pela prática de qualquer tipo de atividade desportiva,
associando-se com maior frequência a exercícios aeróbicos prolongados, como a corrida, o futebol ou mesmo a dança
A abordagem diagnóstica, a realizar obrigatoriamente em meio hospitalar, poderá incluir uma prova de provocação oral com o(s) alimento(s) suspeito(s), uma prova de esforço isolada e uma prova combinada com ingestão do alimento seguida de exercício físico (sensibilidade = 70%; o resultado negativo não exclui o diagnóstico)
