Cirurgia Geral - abordagem ao politraumatizado (terminado) Flashcards
Trauma - saber…
Mecanismos de lesão
Avaliação Primária - 2 objetivos
Preservar a vida – ABCDE
Pesquisar, reconhecer, estratificar e tratar situações de risco imediato de vida
Avaliação Secundária - objetivo
Pesquisar, reconhecer, estratificar e tratar situações potencialmente fatais na evolução do traumatizado
A avaliação é realizada de acordo com…
O ATLS (Advanced Trauma Lie Support of Doctors), tendo como foco a avaliação primária - ABCDE
Trauma penetrante - epidemiologia
Corresponde a 4% do trauma na Europa
o Arma branca ou de fogo
o Entrada de objetos no corpo
Trauma penetrante - 2 tipos
o Arma branca ou de fogo
o Entrada de objetos no corpo
Trauma penetrante - consequências clínicas dependem…
Consequências clínicas dependem da energia transferida e local da lesão
Trauma penetrante - caraterísticas
Transferência de alta energia (projétil) – tecidos circundantes são afastados do trajeto → CAVITAÇÃO
o Destruição mecânica e funcional dos tecidos
o Leva pedaços de roupa e outros materiais para a profundidade da ferida
o Orifício de saída é geralmente maior que o da entrada
Trauma fechado - epidemiologia na Europa
o 55% são acidentes de viação
▪ Impacto frontal
▪ Impacto traseiro
▪ Impacto lateral
▪ Impacto rotacional
▪ Capotamento
o 17% são quedas
o 22% diversos (acidentes desportivos)
o 6% são agressões
Trauma fechado - identificação precisa do tipo de impacto ocorrido: importância
Apesar de cada um destes padrões ter variações, a
identificação precisa do tipo de impacto ocorrido fornece informação essencial para poder identificar eventuais lesões resultantes do evento
traumático
Impacto frontal - para cima e sobre: 2 consequências
- padrão de olho de boi no pára-brisas
- a coluna pode ser comprimida ao longo do seu eixo ou angulada em hiperextensão ou hiperflexão
Impacto frontal - para cima e sobre: possível consequência do corpo projetado contra o volante (consequência respiratória)
Pneumotórax - na sequência do fenómeno denominado “efeito saco de papel”; numa colisão a vítima instintivamente inspira profundamente e sustem a respiração imediatamente antes do impacto; isto conduz ao encerramento da glote e a uma selagem dos pulmões; na sequência da compressão resultante do impacto, os pulmões podem literalmente romper como um saco de papel cheio de ar, que é subitamente apertado
Trauma frontal - para baixo e sob: 2 consequências
- a separação da articulação femuro-tibial pode provocar lesão da artéria poplítea
- fémur como ponto de impacto e possíveis padrões de lesão
3 sinais de impacto frontal
- volante danificado
- marcas dos joelhos no tablier
- fratura do pára-brisa (“olho de boi”
Impacto frontal - potenciais lesões
- Lesão vertebro medular: cervical
- Lesões faciais
- Fratura da grelha costal anterior
- Vollet Costal: fratura de duas ou mais costelas contiguas em dois ou mais
pontos - Contusão Pulmonar (compressão do tecido pulmonar)
- Contusão do miocárdio (disrritmias)
- Pneumotórax
- Aneurisma/Disseção da Aorta: em especial na junção entre a porção móvel
(aorta ascendente e arco aórtico) e a porção fixa (aorta descendente). - Hemorragia intra-abdominal
- Lesão mesentérica (laceração e arrancamento dos pediculos dos órgãos
abdominais) - Compressão e esmagamento de órgãos sólidos (fígado, baço, rins ou
pâncreas). - Rotura diafragmática e rotura de órgãos ocos (cólon), relacionadas com o
aumento da pressão intra-abdominal. - Laceração dos rins, fígado e baço (devido à desaceleração súbita). No caso do fígado o ligamento redondo pode literalmente seccionar o lobo esquerdo,
condicionando hemorragia grave - Fratura/Luxação do Joelho/Bacia
2 possíveis lesões do impacto traseiro (no automóvel)
- lesão vertebro-medular cervical
- lesão dos tecidos moles do pescoço
Possíveis lesões do impacto lateral
- Fraturas da clavícula
- Fratura de costelas
- Fratura de costelas
- Contusão pulmonar
- Compressão de órgãos sólidos (pneumotórax, laceração aorta)
- Fratura da bacia
- Lesões do baço ( ++ condutor)
- Lesões do fígado (++ passageiro)
- Fratura e luxações vertebrais (e/ou medulares)
- Lesões Crânio
Lesão oculta
A lesão oculta, que pode não ser óbvia em termos de exame primário, deve ser procurada baseando-se no
mecanismo de trauma e/ou a história associada fortemente sugestiva
População com alto risco para lesão oculta: (5)
o Abuso de álcool
o Abuso de drogas
o População idosa
o Vítimas sob terapêutica anti-coagulante ou coagulopatia
o Défices neurológicos ou doença psiquiátrica
A abordagem inicial da vítima pressupõe 5 passos
1 - preparação
2 - avaliação do local e segurança
3 - avaliação primária
4 - avaliação secundária
5 - transporte
A abordagem inicial da vítima pressupõe: preparação
A caminho do local de ocorrência –após o acionamento do meio de emergência do CODU
A abordagem inicial da vítima pressupõe: avaliação do local e segurança
o 1ª preocupação: segurança da vítima, da equipa e/ou terceiros
o Vítima de doença súbita ou vítima de trauma
▪ Ex. carro parado na estrada, sinais de trauma; vítima com hipoglicemia
A abordagem inicial da vítima pressupõe: avaliação secundária
Fazem parte os MCDT’s, na avaliação hospitalar
A abordagem inicial da vítima pressupõe: transporte
o O mais precocemente possível
▪ Maioria da mortalidade no trauma acontece em 3 momentos
▪ Imediatamente a seguir à lesão
▪ Na hora seguinte → Golden Hour
▪ Semanas após (também influenciada pela eficácia da abordagem inicial)
o Reavaliar a vítima, regularmente, seguindo o esquema ABCDE
Existem algumas diferenças na abordagem da vítima em situações do foro médico ou em situações de trauma
Considera-se que as situações médicas requerem 80% de inquérito e 20% de exame objetivo enquanto que em situações de trauma serão necessários 20% de inquérito e 80% de exame objetivo
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: 5 passos
Airway
Via aérea com controlo cervical
Breathing
Ventilação e oxigenação
Circulation
Circulação com controlo da hemorragia externa
Disability
Estado neurológico
Exposure
Exposição com controlo da temperatura
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: 2 tipos de vítima
Vítima crítica ou não crítica
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: qualquer condição com risco de vida deve ser…
Imediatamente abordada e, se possível, resolvida
antes de continuar o processo de avaliação
(avaliação vertical)
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: duração da avaliação inicial
Avaliação inicial deve demorar apenas 60-
90 segundos
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: avançar para passo seguinte
Não deverá avançar para o passe seguinte sem
antes resolver a condição que põe em risco a vida.
o EXCEÇÃO: hemorragia exsanguinante →A
prioridade é o controlo imediato através da
compressão manual direta ou com uso de
garrote, caso a primeira se revele ineficaz
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: em trauma, a decisão de categorizar a vítima como crítica deverá ter por base…
Não só a avaliação ABCDE, mas também o mecanismo de lesão
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: os seguintes mecanismos podem potenciar e/ou aconselhar a que a vítima seja abordada como crítica (6)
o Impacto violento na cabeça, pescoço, tronco ou pélvis;
o Incidente de aceleração e/ou desaceleração súbita (colisões, explosões e outros, sobretudo se resultante desse
incidente existir alguma vítima cadáver);
o Queda superior a 3x a altura da vítima;
o Queda que envolva impacto com a cabeça;
o Projeção ou queda de qualquer meio de transporte motorizado ou a propulsão;
o Acidentes de mergulho em águas rasas
Algoritmo de avaliação e referenciação para centro de trauma (CT)
Se ausência de critérios de gravidade fisiológica ou critérios de anatomia da lesão: transporte SU do hospital da área
Se critérios de gravidade fisiológica ou critérios de anatomia da lesão: transporte VMER
- se CT a menos de 30 min: CT
- se CT a mais de 30 min: SU mais diferenciado a menos de 30 min; se necessário transferência: CT
Algoritmo de avaliação e referenciação para centro de trauma (CT) - 3 critérios de gravidade fisiológica
ECG <9
TAS < 90 mmHg
FR < 10 ou > 29 cpm
Algoritmo de avaliação e referenciação para centro de trauma (CT) - 7 critérios da anatomia da lesão
- lesão penetrante: cabeça, pescoço e tórax, abdómen, períneo e proximais dos membros
- retalho costal móvel
- mais de 2 fraturas de ossos longos proximais
- amputação de membros (proximal à mão e pé)
- fratura da bacia instável
- fraturas de crânio com afundamento ou abertas
- trauma vertebro medular com défice neurológico
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: airway (via aérea com controlo cervical) - 4
Assegurar permeabilidade da Via aérea
o Imobilização cervical
▪ Colar cervical – alinhamento anatómico, tração e imobilização da coluna cervical após exame da região
o Subluxação da mandíbula (se suspeita de lesão medular)
o Aspiração da orofaringe, extração de corpos estranhos
o Tubo de Guedel (orofaríngeo)/Tubo endotraqueal
▪ Sem colar mas com imobilização manual da cabeça e pescoço;
▪ CI: intubação nasotraqueal (fratura da base do crânio)
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: breathing (ventilação e oxigenação) - 4
- VOS – ver, ouvir, sentir (se inconsciente)
- Manutenção da oxigenação adequada
o Garantir SatO2> 95% (no doente crítico, aceita-se >92%)
o Se grávida, SatO2>97% - Avaliação seriada
o Inspeção
o Auscultação
o Percussão
o Palpação (dor, enfisema SC) - Avaliação para excluir situações potencialmente fatais: obstrução da via aérea, pneumotórax, hemotórax, retalho costal,
lesão diafragmática com herniação - Dreno torácico se identificado pneumotórax
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: Assegurar permeabilidade da Via aérea (imobilização cervical)
Colar cervical – alinhamento anatómico, tração e imobilização da coluna cervical após exame da região
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: Assegurar permeabilidade da Via aérea (subluxação da mandíbula)
Se suspeita de lesão medular
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: Assegurar permeabilidade da Via aérea (tubo de Guedel)
Tubo de Guedel (orofaríngeo)/Tubo endotraqueal
▪ Sem colar mas com imobilização manual da cabeça e pescoço;
▪ CI: intubação nasotraqueal (fratura da base do crânio)
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: ventilação e oxigenação (manutenção da oxigenação adequada)
o Garantir SatO2> 95% (no doente crítico, aceita-se >92%)
o Se grávida, SatO2>97%
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: ventilação e oxigenação (avaliação seriada - 4)
o Inspeção
o Auscultação
o Percussão
o Palpação (dor, enfisema SC)
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: ventilação e oxigenação (avaliação para excluir situações potencialmente fatais)
Obstrução da via aérea, pneumotórax, hemotórax, retalho costal, lesão diafragmática com herniação
* Dreno torácico se identificado pneumotórax
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: ventilação e oxigenação (abordagem se identificado pneumotórax)
Dreno torácico se identificado pneumotórax
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: circulation (Circulação com controlo da hemorragia externa)
- Avaliação
o Pulso
▪ taquicardia como sinal precoce de hipovolemia
o Temperatura e coloração da pele
▪ hipotermia, sudorese e palidez
o Preenchimento capilar
▪ leito ungueal
o Pressão Arterial
o Estado de consciência
▪ Agitação como sinal de hipovolemia - Pesquisar hemorragias + controlo hemorragia
- Assegurar acessos venosos
- Perfundir líquidos
- Colher sangue para tipagem + estudos analíticos
- Transfundir
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: circulation (Circulação com controlo da hemorragia externa) - taquicardia
Como sinal precoce de hipovolemia
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: circulation (Circulação com controlo da hemorragia externa) - agitação
Agitação como sinal de hipovolemia
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: disability (estado neurológico): quando retirar colar cervical?
Colar cervical pode ser retirado perante uma vítima
consciente e sem défices neurológicos/cognitivos
com EO negativo
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: disability (estado neurológico): 5
- Escala Coma Glasgow
- Exame pupilar
o Tamanho
o Simetria
o Reatividade à luz - Função motora (lateralização da resposta)
- Se trauma vertebro-medular → avaliar nível de lesão
- Imobilização
o Colar cervical (retirar SÓ quando chegar à sala de Radiologia)
o Imobilizadores laterais da cabeça
o Plano duro
▪ Doente pode ser retirado se estiver consciente e sem
suspeita de lesões da coluna (risco de úlceras de pressão)
▪ São necessários 8 elementos para retirar o plano duro
▪ Inspecionar dorso
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: disability (estado neurológico): exame pupilar
o Tamanho
o Simetria
o Reatividade à luz
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: disability (estado neurológico): se trauma vertebro-medular
Avaliar nível da lesão
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: disability (estado neurológico): função motora
Lateralização da resposta
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: disability (estado neurológico): colar cervical
Retirar SÓ quando chegar à sala de Radiologia
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: disability (estado neurológico): plano duro
▪ Doente pode ser retirado se estiver consciente e sem
suspeita de lesões da coluna (risco de úlceras de
pressão)
▪ São necessários 8 elementos para retirar o plano duro
▪ Inspecionar dorso
Escala de Coma de Glasgow
Abertura ocular
- espontânea: 4
- à voz: 3
- à dor: 2
- nenhuma:1
Resposta verbal
- orientada: 5
- confusa: 4
- palavras inapropriadas: 3
- palavras incompreensivas: 2
- nenhuma: 1
Resposta motora
- obedece comandos: 6
- localiza a dor: 5
- movimento de retirada: 4
- flexão anormal: 3
- extensão anormal: 2
- nenhuma: 1
Total máximo: 15
Total mínimo 3
Intubação: 8
Escala de coma de Glasgow - intubação
8
Escala de coma de Glasgow - total máximo e total mínimo
Máximo: 15
Mínimo: 3
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Primária: Exposure (exposição com controlo da temperatura) - 3
- Expor a totalidade da superfície corporal, sem esquecer a dignidade do doentes
- Procurar lesões que tenham passado despercebidas
- Evitar hipotermia
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: se não consciente
SBV-DAE
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: se consciente
Consciente, orientado e colaborante: iniciar questionário dirigido
(CHAMU)
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: A do ABCDE
AIRWAY - Permeabilizar a VA com controlo da coluna cervical
- (SE TRAUMA) Estabilidade Cervical
- Pesquisar: cavidade oral; sinais de obstrução da via aérea
- Permeabilizar a VA: Remover corpos estranhos, Aspirar, Posicionamento (subluxação da mandíbula no trauma; extensão da cabeça e elevação do mento), uso de adjuvantes básicos da VA (Nasofaríngeo, Guedel)
- Se OVA (obstrução da via aérea): Algoritmo de desobstrução da VA (SBV)
- Se vítima crítica informar CODU
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: B do ABCDE
- BREATHING Ventilação e Oxigenação
- Pesquisar: Ventilação e Ruidos Respiratórios (VOS)?
- Inspecionar e Palpar Tórax: Avaliar a qualidade da respiração (FR, amplitude, ritmo), movimentos simétricos da parede torácica? Estabilidade da parede torácica? Deformidades e/ou Crepitações? Uso de músculos acessórios? (adejo nasal, uso excessivo de músculos abdominais, Tiragem das cavidades
supra-esternais, espaços intercostais, supra-claviculares e área subcostal? - Monitorizar (se disponível): SpO2
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: A do ABCDE - pesquisar
Pesquisar: cavidade oral; sinais de obstrução da via aérea
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: A do ABCDE - permeabilizar a VA
Remover corpos estranhos, Aspirar, Posicionamento (subluxação da mandíbula no trauma; extensão da cabeça e elevação do mento), uso de adjuvantes básicos da VA (Nasofaríngeo, Guedel)
Se OVA: Algoritmo de desobstrução da VA (SBV)
Se vítima crítica informar CODU
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: B do ABCDE - pesquisar
Ventilação e Ruidos Respiratórios (VOS)?
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: B do ABCDE - inspecionar e palpar tórax
Avaliar a qualidade da respiração (FR, amplitude, ritmo), movimentos simétricos da parede torácica? Estabilidade da parede torácica? Deformidades e/ou Crepitações? Uso de músculos acessórios? (adejo nasal, uso excessivo de músculos abdominais, Tiragem das cavidades
supra-esternais, espaços intercostais, supra-claviculares e área subcostal?
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: B do ABCDE - monitorizar, se possível
SpO2
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: B do ABCDE - oxigenoterapia
Oxigenoterapia (garantir SpO2 ≥ 95%, se grávida SpO2 ≥97%, se DPOC SpO2
entre 88-92%)
Ventilação assistida (8cr/min < FR > 35cr/min)
Suspeitar de situações com risco de vida; Se vítima crítica informar CODU
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: B do ABCDE - oxigenoterapia: valores alvo
Garantir SpO2
≥ 95%, se grávida SpO2
≥97%, se DPOC SpO2
entre 88-92%
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: B do ABCDE - ventilação assistida
8cr/min < FR > 35cr/min
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: C do ABCDE
Circulation - Assegurar a circulação com controlo da hemorragia
- Pesquisar: identificar Hemorragias Externas, suspeitar de hemorragia oculta (abdómen, pélvis, fémur, úmero), Tempo preenchimento
capilar, Pulsos palpável (central e periférico) - Observar: Pele (temperatura, humidade e coloração)
- Monitorizar (se disponível): FC, PA
- Posicionamento da vitima (Dorsal, semi-sentada, sentada; Se grávida: decúbito lateral ou lateralizar plano 30º para
a esquerda ou deslocar manualmente o útero); - Controlar hemorragia,
- Iniciar estabilização de fraturas
- Se vítima crítica informar CODU
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: C do ABCDE - pesquisar
Identificar Hemorragias Externas, suspeitar de hemorragia oculta (abdómen, pélvis, fémur, úmero), Tempo preenchimento capilar, Pulsos palpável (central e periférico)
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: C do ABCDE - observar
Pele (temperatura, humidade e coloração)
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: C do ABCDE - monitorizar (se disponível)
FC, PA
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: C do ABCDE - posicionamento da vítima
Dorsal, semi-sentada, sentada; Se grávida: decúbito lateral ou lateralizar plano 30º para
a esquerda ou deslocar manualmente o útero
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: C do ABCDE - abordagem
Posicionamento da vitima (Dorsal, semi-sentada, sentada; Se grávida: decúbito lateral ou lateralizar plano 30º para
a esquerda ou deslocar manualmente o útero)
Controlar hemorragia
Iniciar estabilização de fraturas
Se vítima crítica informar CODU
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: D do ABCDE
Disability - disfunção neurológica
- Avaliar: Pupilas (tamanho e reatividade), escala AVDS, deficits sensório motores?
- Pesquisar ativamente critérios de inclusão na VVAVC
- Avaliar Glicemia capilar
- Corrigir situações de hipoglicemia
- Se AVDS=D ou S Vigiar permeabilidade da VA
- Se vítima crítica informar CODU
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: D do ABCDE - avaliar e pesquisar
Avaliar: Pupilas (tamanho e reatividade), escala AVDS, deficits sensório motores?
Pesquisar ativamente critérios de inclusão na VVAVC
Avaliar Glicemia capilar
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: D do ABCDE - abordagem
- Corrigir situações de hipoglicemia
- Se AVDS=D ou S Vigiar permeabilidade da VA
- Se vítima crítica informar CODU
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: E do ABCDE
Exposure - Exposição com controlo da temperatura
- Controlo da Temperatura e Privacidade da vitima
- Pesquisar: outras lesões
- Marca o inicio da avaliação secundária
- Remover roupa, prevenir hipotermia, Imobilizações e
- Tratamento de feridas
Se vítima crítica informar CODU
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: E do ABCDE - pesquisar
- Controlo da Temperatura e Privacidade da vitima
- Pesquisar: outras lesões
- Marca o inicio da avaliação secundária
Algoritmo resumo da avaliação primária no adulto: E do ABCDE - abordagem
- Remover roupa, prevenir hipotermia, Imobilizações e
- Tratamento de feridas
- Se vítima crítica informar CODU
Avaliação secundária
Vítima crítica? - identificar até 90 segundos: se sim, solicitar apoio diferenciado CODU, se possível após completar ABC
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Secundária: quando iniciar
A avaliação secundária só deve iniciar-se após conclusão da avaliação primária, em vítimas estáveis demonstrando
normalização de sinais vitais (quando alterações de ventilação e hipovolemia controladas)
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Secundária: inclui (3)
o Parâmetros vitais
o Recolha de informação - CHAMU
o Observação geral e sistematizada
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Secundária: inclui recolha de informação
Recolha de informação - CHAMU
o C- Circunstâncias do acidente
o H- Hx anterior de doenças e/ou gravidez
o A – Alergias
o M – Medicação habitual
o U – Última refeição
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Secundária: observação geral e sistematizada
▪ Cabeça e pescoço
▪ Tórax
▪ Abdómen
▪ Bacia e períneo
▪ Membros superiores e inferiores
▪ Dorso e superfícies posteriores
Grávida e síndrome de hipotensão supina
No caso da grávida, evitar o Síndrome de Hipotensão Supina (compressão aorto-cava) através do seu posicionamento em decúbito lateral, elevando a anca direita ou realizando rotação manual do útero
- se em plano duro, rotação de 15-30º para a esquerda
Região a avaliar precocemente na vítima de trauma penetrante
Na vítima de trauma penetrante (ex. tiro) a região posterior deve ser precocemente avaliada (ainda durante a avaliação primária) com o objetivo de identificar eventuais lesões que colocam em risco a vida
Avaliação secundária - 3 parâmetros principais a avaliar
- Quantificar parâmetros vitais: PA, FR, FC, oximetria, (Re) Avaliar Dor
- Concluir recolha de informação: CHAMU
- Exame físico sistematizado
Avaliação secundária - crânio, face e pescoço: palpar
Palpar: contusões, lacerações, depressões, abrasões, hematomas, equimoses, edemas, eritema, enfisema subcutâneo, crepitações
Avaliação secundária - crânio, face e pescoço: inspecionar
Inspecionar: simetria da face, pupilas (tamanho e reatividade à luz), distensão das jugulares, estabilidade/
desvio da traqueia
Avaliação secundária - crânio, face e pescoço: se trauma, palpar/pesquisar
Palpar/Pesquisar: Crânio, Face (nariz, boca, região interna e posterior das orelhas, órbitas), região
cervical posterior
Avaliação secundária - crânio, face e pescoço: se trauma, inspecionar
Inspecionar: perda de liquido pelo nariz/olhos/ouvidos, instabilidade dos ossos da face, Hematomas retro-auriculares e peri-orbitais, rouquidão da voz
Avaliação secundária - tórax: inspecionar e palpar
Enfisema, Crepitações, Expansão torácica e simetria, Cicatrizes, medicação transdérmica, dispositivos médicos implantados (pacemaker definitivo, CDI e outros)
Avaliação secundária - tórax: inspecionar e palpar, se trauma
Clavículas e Tórax (Instabilidade Torácica? Fratura de Esterno? Instabilidade da grelha costal (movimentos paradoxais da parede torácica)? Feridas abertas?
Avaliação secundária - abdómen: inspecionar e palpar
Inspecionar e Palpar: cicatrizes, distensão abdominal (mulher grávida?), descoloração, palpar quadrantes
abdominais (rigidez? mole/depressível? dor?), sinais de lesão interna (contusões, abrasões e outros)?
Avaliação secundária - bacia e períneo: inspecionar e palpar
Inspecionar e Palpar: abrasões, lacerações , contusões, incontinência intestinal e vesical, Períneo
(hemorragia rectal ou genital)
Avaliação secundária - bacia e períneo: inspecionar e palpar, se trauma
Inspecionar e Palpar: Dor? Crepitações? instabilidade da cintura pélvica? Períneo (Priapismo? Hematomas?)
Avaliação secundária - extremidades: inspecionar e palpar
Inspecionar e Palpar: evidências de trauma (crepitações, dor, movimentos anormais dos ossos e articulações), equimose, eritema (não usual), coloração função sensório-motor e pulso distal de cada membro (comparando bilateralmente)
Avaliar: Mobilidade, Força e Sensibilidade bilateralmente
Avaliação secundária - extremidades: inspecionar e palpar, se trauma
Inspecionar e Palpar cada membro desde a sua raiz à extremidade: Encurtamento de membro? Exposição de topos ósseos? Dor? Rotação (externa/interna)?
Avaliação secundária - dorso e superfícies posteriores, se trauma
(ROLAMENTO) Inspecionar e Palpar: dor, contusões, hematomas, feridas, abrasões, Coluna (deformidades, crepitação)
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Secundária: atitudes adjuvantes da avaliação inicial
Enquanto decorre a abordagem segundo a metodologia ABCDE estão a ser efetuados diversos tipos de monitorização, rotinas, colheitas laboratoriais e
exames imagiológicos
Esses exames são efetuados para confirmação diagnóstica e identificação de situações que podem condicionar deterioração rápida e necessitem de tratamento imediato
Abordagem ao Politraumatizado – Avaliação Secundária: tomografia computorizada multidetetores (TCMD)
A Tomografia Computorizada Multidetectores (TCMD) de corpo inteiro veio
revolucionar o diagnóstico e tratamento da vítima de trauma major, permitindo
identificar a maioria das lesões num único e rápido estudo, o que encurta o tempo de avaliação, aumenta a sensibilidade e especificidade diagnóstica, podendo indicar se o
controlo hemostático será melhor alcançado por medidas não cirúrgicas, por radiologia de intervenção ou por cirurgia de controlo de danos
Atitudes adjuvantes da avaliação inicial - monitorização (7)
- Frequência respiratória
- Oximetria de pulso
- CO2 expirado em vítima de trauma ventilada
- Electrocardiograma e frequência cardíaca
- Pressão arterial
- Temperatura
- Débito urinário
Atitudes adjuvantes da avaliação inicial - rotinas e colheitas laboratoriais (13)
- Electrocardiograma de 12 derivações
- Gases do sangue
- Monitorização de lactato sérico
- Glicemia capilar
- Hemograma com contagem de plaquetas
- Estudo da Coagulação
- Grupo de Sangue com provas cruzadas
- Bioquímica
- Alcoolemia
- Pesquisa de tóxicos e/ou drogas de abuso
- ß HCG – na vítima de trauma do sexo feminino até aos 50 anos
- Algaliação, após avaliação perineal
- Introdução de sonda gástrica, se indicado após avaliação da face e crânio
Atitudes adjuvantes da avaliação inicial - imagiologia na sala de emergência (9)
- Radiografia antero-posterior do tórax
- Radiografia da bacia
- Ecografia Toraco-Abdominal (“FAST”ou “FAST EXTENDED”)
- TC crânio-encefálico
- TC de toda coluna (Topograma) com complementos axiais e de reconstrução
- TC Toraco-abdómino-pélvico com contraste e angio-TC
- TC Maxilo-facial
- RX/TC dos membros ou de outros segmentos corporais
- TAC de corpo inteiro no trauma major
Atitudes adjuvantes da avaliação inicial - deve ainda decidir-se sobre (2)
- Cirurgia emergente correctiva (se as condições clínicas da vítima de trauma o permitirem) ou cirurgia de controlo de danos (Damage Control Surgery)
- Radiologia de Intervenção
Nos SU, em sede de triagem de prioridades, para a avaliação da Equipa de Trauma (ET), recomenda-se a utilização…
Dos critérios de ativação da Equipa de Trauma
Critérios de ativação da Equipa de Trauma - repercussões fisiológicas da lesão (4)
- Frequência Respiratória < 10 ou > 29 Cpm
- SaO2 < 90% com O2 suplementar
- PAS < 90 mmHg
- Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 14 ou queda superior ou igual a 2 pontos desde o acidente
Critérios de ativação da Equipa de Trauma - anatomia da lesão (9)
- Fratura do crânio com afundamento
- Traumatismo vertebro-medular
- Retalho costal móvel
- Fratura de 2 ou + ossos longos (úmero, fémur, tíbia)
- Fratura instável da bacia
- Amputação proximal ao punho e/ou ao tornozelo
- Amputação de membro ou parte deste, com potencial para reimplantação (viabilidade do segmento)
- Queimaduras Major: 2º Grau > 20% ou 3º Grau > 5% (face, pescoço, tórax circunferenciais, mãos e pés
- Queimaduras com inalação
Critérios de ativação da Equipa de Trauma - mecanismo da lesão (6)
- Trauma penetrante: cabeça, pescoço, tórax, abdómen, períneo, proximal ao cotovelo e ou joelho
- Qualquer mecanismo com projeção da vítima
- Encarceramento físico ou mecânico (mais de 30 minutos)
- Quedas superiores a 6 metros
- Evento Multi-Vítimas (com 5 ou mais vítimas)
- Enforcamento, submersão ou afogamento
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): as lesões que podem estar presentes nos TCE são (6)
o Hematomas do couro cabeludo
o Feridas no couro cabeludo
o Fraturas do crânio com ou sem afundamento
o Perfurações intracranianas
o Hemorragias intracranianas
o Edema cerebral
TCE - 5 sinais
- anisocoria
- equimose peri-orbitária
- deformidade do crânio
- sangue/LCR, massa encefálica, nos ouvidos ou no nariz
- equimose retro-auricular
Nos TCE, a administração de…
Nos TCE, a administração de O2 é MANDATÓRIA (risco de hipoxia)
A presença de traumatismos associados, nomeadamente acima da clavícula, deve fazer suspeitar de …
TCE
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): abordagem da vítima
Abordar a vítima, imobilizando a cabeça em posição neutra e assumindo sempre a possibilidade de coexistir TVM
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): verificar existência de…
No caso particular do TCE, deve ser rapidamente verificada a existência de feridas cranianas, hematomas peri-orbitários
e perdas de líquor (LCR), massa encefálica ou hemorragias pelos ouvidos ou nariz
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): permeabilização da via aérea
Permeabilizar a via aérea com estabilização cervical (através da subluxação ou elevação do maxilar inferior na vítima inconsciente)
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): fraturas com afundamento e hemorragia associada
Fraturas com afundamento e hemorragia associada: NÃO EXERCER pressão na zona do afundamento
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): exposição de massa encefálica
Exposição de massa encefálica: cobrir suavemente (sem comprimir) com compressas secas
Os objetos empalados não devem ser removidos
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): estar preparado para a ocorrência de …
Convulsões
Avaliação Secundária – Trauma Crânio-encefálico (TCE): 7 sinais de hipertensão intra-craniana
Sinais de Hipertensão Intra-Craniana:
* alterações do estado de consciência, cefaleia, náusea, vómito, ventilação irregular, bradicardia, HTA
Segundo Protocolo Nacional de Trauma, deve ser pedido TC crânio-encefálico:
o TCE grave (ECG 3-8)
o TCE moderado (ECG 9-12)
o TCE ligeiro (ECG 13-15)
* RISCO
▪ Coagulopatias, designadamente doença hepática crónica
▪ Terapêutica com fármacos antiagregantes e/ou anticoagulantes
▪ >65 anos
▪ Antecedentes de cirurgia cerebral
▪ Mecanismo de ação violento no acidente.
* ALERTA
▪ Convulsão pós-TCE
▪ Sinais neurológicos pós-TCE
▪ Dois ou mais episódios de vómitos pós-TCE
▪ Amnésia retrógrada superior a 30 minutos
▪ Fratura exposta do crânio
▪ Sinais clínicos de fratura da base do crânio
Segundo Protocolo Nacional de Trauma, deve ser pedido TC crâneo-encefálico: TCE grave
TCE grave (ECG 3-8)
Segundo Protocolo Nacional de Trauma, deve ser pedido TC crâneo-encefálico: TCE moderado
TCE moderado (ECG 9-12)
Segundo Protocolo Nacional de Trauma, deve ser pedido TC crâneo-encefálico: TCE ligeiro
TCE ligeiro (ECG 13-15)
- RISCO
▪ Coagulopatias, designadamente doença hepática crónica
▪ Terapêutica com fármacos antiagregantes e/ou anticoagulantes
▪ >65 anos
▪ Antecedentes de cirurgia cerebral
▪ Mecanismo de ação violento no acidente. - ALERTA
▪ Convulsão pós-TCE
▪ Sinais neurológicos pós-TCE
▪ Dois ou mais episódios de vómitos pós-TCE
▪ Amnésia retrógrada superior a 30 minutos
▪ Fratura exposta do crânio
▪ Sinais clínicos de fratura da base do crânio
Segundo Protocolo Nacional de Trauma, deve ser pedido TC crâneo-encefálico: TCE ligeiro (ECG 1-15), e com risco por mecanismo de ação violento no acidente (2)
- Lesões penetrantes (facadas ou tiros)
- Lesões de elevada transferência de energia
- Quedas em altura (<2 anos, queda >60cm;
>2 anos,queda >1,5m; adulto, queda >3m) - Acidentes rodoviários a alta velocidade
(>60km/h), com projeção do ocupante do
veículo, morte do ocupante e/ou deformação significativa do veículo
Segundo Protocolo Nacional de Trauma, deve ser pedido TC crâneo-encefálico: TCE ligeiro (ECG 13-15) - risco (5)
▪ Coagulopatias, designadamente doença hepática crónica
▪ Terapêutica com fármacos antiagregantes e/ou anticoagulantes
▪ >65 anos
▪ Antecedentes de cirurgia cerebral
▪ Mecanismo de ação violento no acidente
Segundo Protocolo Nacional de Trauma, deve ser pedido TC crâneo-encefálico: TCE ligeiro (ECG 13-15) - alerta (6)
▪ Convulsão pós-TCE
▪ Sinais neurológicos pós-TCE
▪ Dois ou mais episódios de vómitos pós-TCE
▪ Amnésia retrógrada superior a 30 minutos
▪ Fratura exposta do crânio
▪ Sinais clínicos de fratura da base do crânio
Avaliação Secundária – Trauma Vertebro-Medular (TVM): maioria resulta de…
Maioria resulta de acidentes de viação (~50%)
o Quedas, lesões penetrantes (arma branca), lesões desportivas
Avaliação Secundária – Trauma Vertebro-Medular (TVM): todas as vítimas inconscientes após acidente deverão ser tratadas como…
Todas as vítimas inconscientes após acidente deverão ser tratadas como traumatizados vertebro-medulares
Avaliação Secundária – Trauma Vertebro-Medular (TVM): lesões cervicais e paragem respiratória
Em lesões cervicais, pode ocorrer paragem respiratória, mesmo algum tempo após o acidente, porque o edema, que se
vai instalando progressivamente, pode afetar zonas mais altas que as atingidas diretamente pelo traumatismo
Avaliação Secundária – Trauma Vertebro-Medular (TVM): objetivo principal
OBJETIVO PRINCIPAL: impedir que a vítima se mova, mantendo um perfeito alinhamento da coluna (segundo o eixo
nariz, umbigo e pés)
Avaliação Secundária – Trauma Vertebro-Medular (TVM): garantir…
Garantir estabilização, alinhamento e imobilização!! → COLAR CERVICAL é fundamental!!!
o Estas vítimas nunca devem ser mobilizadas sem que estejam totalmente imobilizadas (colete de extração, plano duro com imobilizadores laterais da cabeça), exceto se houver perigo de vida no local onde se encontram, ou se houver necessidade de iniciar manobras de suporte de vida
Avaliação Secundária – Trauma torácico: quando suspeita de lesões intra-abdominais?
As fraturas das últimas costelas ou indícios de traumatismo na base do tórax devem levantar a suspeita de existência
de lesões intra-abdominais, particularmente a nível do baço e fígado
Avaliação Secundária – Trauma torácico: aberto
Armas de fogo
- orifício de entrada
- orifício de saída (maior)
Objeto empalado
- nunca tentar a remoção
Avaliação Secundária – Trauma torácico: fechado
85%
- marcas
- equimoses
- abrasões
Avaliação Secundária – Trauma torácico: 5 situações potencialmente fatais, que é crucial identificar
o Pneumotórax aberto
o Pneumotórax hipertensivo
o Hemotórax maciço
o Tamponamento cardíaco
o Vollet costal (retalho costal móvel)
Avaliação Secundária – Trauma torácico: pneumotórax aberto
▪ Na inspeção: constata-se ferida que produz um ruído característico (aspiração) que acompanha os movimentos respiratórios
▪ Selar imediatamente a ferida com penso estéril que impeça a passagem de ar.
▪ Introduzir dreno torácico ipsilateral, mas noutro espaço intercostal
▪ Em poucos minutos pode evoluir para pneumotórax hipertensivo
Avaliação Secundária – Trauma torácico: pneumotórax hipertensivo
Diagnóstico clínico e impõe ação imediata
▪ Dispneia + desvio da traqueia + choque + distensão das veias do pescoço + cianose que evoluem rapidamente
▪ Descompressão imediata com agulha14 ou 16G, montada em seringa, inserida na perpendicular à parede torácica ao nível do 2º EIC na linha médio-clavicular
Avaliação Secundária – Trauma torácico: hemotórax maciço
▪ Tratamento inicial: reposição de volume e descompressão da cavidade torácica com introdução de um dreno pleural no 5º EIC entre a linha axilar anterior e média
▪ Toracotomia
Avaliação Secundária – Trauma torácico: tamponamento cardíaco
▪ Resulta mais frequentemente de ferida penetrante no pré-córdio
▪ Tratamento inicial deve ser a toracotomia
Avaliação Secundária – Trauma torácico: vollet costal (retalho costal móvel)
▪ Fratura de > 1 costela em > 1 ponto (segmento não têm continuidade óssea com o resto da caixa torácica)
▪ Movimento paradoxal: para dentro durante a inspiração e para fora na expiração, patognomónico desta lesão
▪ A gravidade desta situação geralmente não resulta deste movimento paradoxal mas sim da contusão pulmonar subjacente, que condiciona hipóxia
▪ Estabilizar o retalho costal: posicionar a vítima em decúbito lateral sobre o lado afetado, caso seja possível;
também pode ser tentada a imobilização com a aplicacão de pressão manual firme e constante
Avaliação Secundária – Trauma Abdominal: hemorragia em contexto pré-hospitalar
Dificuldade em controlar hemorragia em contexto pré-hospitalar
Avaliação Secundária – Trauma Abdominal: o mais importante é…
O mais importante é estabilizar sinais vitais e transporte rápido para o hospital
Avaliação Secundária – Trauma Abdominal: 2 tipos de trauma
Fechado
Aberto
Avaliação Secundária – Trauma Abdominal: trauma fechado
Contusões e equimoses na base do tronco a esq, especialmente se hipotensão → Pensar em rutura do baço
Avaliação Secundária – Trauma Abdominal: trauma aberto
Objetos empalados
▪ Nunca devem ser retirados
Evisceração
▪ Tentar manter a vitima calma de forma a evitar o aumento da pressão abdominal
▪ Aplicar sobre o conteúdo eviscerado compressas esterilizadas humedecidas, preferencialmente com soro
aquecido
▪ Não tentar reintroduzir as vísceras na cavidade abdominal
Avaliação Secundária – Trauma da Bacia: gravidade
Fraturas da bacia podem ser graves devido às elevadas perdas hemorrágicas→ pode haver choque hipovolémico sem foco externo de hemorragia
Avaliação Secundária – Trauma da Bacia: imobilização
A imobilização destas fraturas deve ser feita em maca de vácuo e o transporte até ao hospital deve ser o mais suave
possível
Avaliação Secundária – Trauma da Bacia: transporte
Técnicas de levantamento em plano duro e não rolamento!!
Avaliação Secundária – Hemorragias: medidas
Em todas as hemorragias devem ser tomadas medidas decisivas e rápidas
Avaliação Secundária – Hemorragias: 3 métodos para controlar hemorragias
- Pressão direta (no local da hemorragia)
- Garrote (tratamento de 2ª linha: sem pressão direta não funciona – garrotar)
- Métodos de 3ª linha (caso os anteriores não estejam a resolver a situação)
Avaliação Secundária – Hemorragias: métodos para controlar hemorragias (pressão direta)
Pressão direta (no local da hemorragia)
▪ Não aplicar em zonas de fratura ou se objetos empalados na zona da hemorragia
▪ Nunca retirar as primeiras compressas → colocar mais por cima
Avaliação Secundária – Hemorragias: métodos para controlar hemorragias (garrote)
Garrote (tratamento de 2ª linha: sem pressão direta não funciona – garrotar)
Avaliação Secundária – Hemorragias: métodos para controlar hemorragias (métodos de 3ª linha)
Métodos de 3ª linha (caso os anteriores não estejam a resolver a situação):
▪ Elevação do membro (contraindicado, se trauma associado)
▪ Pressão indireta (compressão à distância)
Avaliação Secundária – Fraturas: identificar e controlar…
Identificar e controlar hemorragias associadas
Avaliação Secundária – Fraturas: estimativa das perdas de sangue
Efetuar uma estimativa aproximada das perdas de sangue associadas a fraturas fechadas
o Úmero: - 0,5 a 1L
o Ossos da perna: 0,5 a 1L
o Fémur: 1 a 2,5L
o Bacia até 5L
Avaliação Secundária – Fraturas: imobilização
Imobilizar membro com fratura (s):
o Na sequência:
▪ 1ª tracionar
▪ 2º alinhar
▪ 3ª imobilizar
o Se fratura exposta: lavar ferida abundantemente com soro fisiológico antes de imobilizar fratura
Avaliação Secundária – Fraturas: perfusão
Avaliar repetidamente a perfusão do membro imobilizado
Avaliação Secundária – Trauma ocular: se o corpo estranho se aloja no globo ocular…
Se o corpo estranho se aloja no globo ocular, NÃO SE DEVE tentar retirar o objeto
Avaliação Secundária – Trauma ocular: penso
Deve-se evitar que o penso faça compressão no globo ocular
Avaliação Secundária – Trauma ocular: outro olho
Tapar também o outro olho (mais cómodo; mantém os dois olhos em repouso)
Impacto frontal - 3 possíveis marcas
- volante danificado
- marcas dos joelhos no tablier
- fratura do pára-brisa (“olho de boi”)
Impacto frontal - possíveis lesões
- Lesão vertebro medular: cervical
- Lesões faciais
- Fratura da grelha costal anterior
- Vollet Costal: fratura de duas ou mais costelas contiguas em dois ou mais
pontos - Contusão Pulmonar (compressão do tecido pulmonar)
- Contusão do miocárdio (disrritmias)
- Pneumotórax
- Aneurisma/Disseção da Aorta: em especial na junção entre a porção móvel
(aorta ascendente e arco aórtico) e a porção fixa (aorta descendente). - Hemorragia intra-abdominal
- Lesão mesentérica (laceração e arrancamento dos pediculos dos órgãos
abdominais) - Compressão e esmagamento de órgãos sólidos (fígado, baço, rins ou
pâncreas) - Rotura diafragmática e rotura de órgãos ocos (cólon), relacionadas com o
aumento da pressão intra-abdominal - Laceração dos rins, fígado e baço (devido à desaceleração súbita). No caso do fígado o ligamento redondo pode literalmente seccionar o lobo esquerdo,
condicionando hemorragia grave - Fratura/Luxação do Joelho/Bacia
Impacto traseiro (automóvel) - 2 possíveis lesões
- lesão vertebro medular cervical
- lesão dos tecidos moles do pescoço
