Anemia Flashcards
Definição
Representa uma redução da massa de eritrócitos → importante sinal de doença!!
o ♂ Hb < 13,0g/dL
o ♀Hb < 12,0 g/dL
Cut-off de anemia não pode ser aplicado em… (6)
o Atletas
o Pessoas que vivem em altas altitudes
o Fumadores
o Afro-americanos
o Presença de doença crónica
o Idosos
3 causas principais:
Produção diminuída de eritrócitos
▪ Deficiências nutricionais
▪ Doença hematológica primária
▪ Resposta à doença sistémica
Perda elevada de sangue
Destruição celular por hemólise:
▪ Por anormalidades intrínsecas do eritrócito
▪ Destruição imunomediada do eritrócito
▪ Por processo vascular sistémico
Causas principais: produção diminuída de eritrócitos
▪ Deficiências nutricionais
▪ Doença hematológica primária
▪ Resposta à doença sistémica
Causas principais: destruição celular por hemólise
▪ Por anormalidades intrínsecas do eritrócito
▪ Destruição imunomediada do eritrócito
▪ Por processo vascular sistémico
Causas de deficiência de ferro e de anemia ferropénica - por aumento das necessidades
Crescimento
Menstruação
Gravidez/ lactação/ multiparidade
Causas de deficiência de ferro e de anemia ferropénica - por diminuição do aporte
Dieta vegetariana
Dieta inapropriada
Alcoolismo
Idosos
Causas de deficiência de ferro e de anemia ferropénica - por aumento das perdas
Ginecológicas
Hemorragia gastrointestinal
Pós-cirurgia sangrativa
Hematúria
Parasitas intestinais
Hemólise intravascular: hemoglobinúria paroxística noturna
Dádiva regular de sangue
Exercício físico violento
Causas de deficiência de ferro e de anemia ferropénica - por diminuição da absorção
Dieta (taninos, fitatos, cálcio do leite, chá, café, bebidas gaseificadas)
Patologia GI: gastrite crónica, linfoma gástrico, doença celíaca, doença de Crohn, Helicobacter pylori
Medicação anti-acidez gástrica
Gastrectomia/ bypass intestinal
Inibidores da bomba de protões
Anemia – História Clínica e Exame Objetivo: sinais e sintomas dependem…
Estão dependentes do gravidade da anemia e da rapidez com que se instalou.
▪ Mecanismos homeostáticos múltiplos para adaptação
Anemia – História Clínica e Exame Objetivo: os sintomas podem resultar de 2 fatores…
Diminuição do aporte de O2 aos tecidos
Hipovolemia (se hemorragia aguda)
Anemia – História Clínica e Exame Objetivo: sintomas devido a diminuição do aporte de O2 aos tecidos
▪ Dispneia de esforço/em repouso
▪ Cansaço
▪ Palpitações
▪ Zumbido pulsátil
▪ Casos mais graves: IC, angina, arritmia, EAM
Anemia – História Clínica e Exame Objetivo: sintomas devido a hipovolemia (se hemorragia aguda)
▪ Síncope
▪ Fadiga fácil
▪ Tonturas
▪ Hipotensão → choque → morte
Anemia - exame objetivo
o Taquicardia
o Hipotensão ortostática
o Palidez (palmas das mãos, conjuntivas, unhas)
o Icterícia (orienta para possíveis causas)
Anemia - sintomas/ sinais de ferropenia
o Atrofia das faneras
o Alterações da termogénese
o Alterações do metabolismo da tiroide
o Irritabilidade
o Distonia neurogénica
o Fraqueza muscular
o Sindrome das pernas Inquietas
o Picafagia (comer produtos/coisas estranhas)
o Pagofagia (obsessão por comer gelo)
Anemia ferropénica - epidemiologia
A anemia ferropénica é a deficiência mais prevalente no mundo, segundo OMS
Anemia ferropénica - 3 considerações
- A deficiência de ferro vai desde o estado de depleção de ferro sem anemia à anemia ferropénica
- Deve corrigir-se ferropenia mesmo sem anemia
- A deficiência de ferro, com ou sem anemia, deve ser investigada sob o ponto de vista etiológico e confirmada, laboratorialmente, com hemograma e metabolismo do ferro
Anemia Ferropénica deve ser investigada sob o ponto de vista etiológico: história clínica
Hábitos alimentares (ex: vegetarianos, com déf. Vit B12)
História familiar (doença celíaca; talassemias)
Causas que justifiquem perdas hemáticas
▪ Ingestão de anti-agregantes, anticoagulantes, AINE’s
▪ Angiodisplasias
▪ Doenças da coagulação (ex.: doença de von willebrand)
▪ Perdas menstruais abundantes
▪ Dádiva regular de sangue
Anemia Ferropénica deve ser investigada sob o ponto de vista etiológico: investigação do tubo digestivo
PSOF não tem grande interesse
Endoscopia digestiva alta + colonoscopia
▪ Em doentes com várias comorbilidades, ou idade avançada, principalmente se o resultado não vai influenciar o tratamento ou, esperança média de vida <1 ano → discutir com o
doente ou familiares a vantagem/desvantagens da investigação
▪ Erosões esofágicas e úlceras pépticas não devem ser aceites como causa única
Anemia Ferropénica deve ser investigada sob o ponto de vista etiológico: doença celíaca
Pesquisar doença celíaca em TODOS OS DOENTES
▪ Em caso de anemia ferropénica em doentes com doença celíaca tratada → investigar neoplasia do trato GI
Anemia Ferropénica deve ser investigada sob o ponto de vista etiológico: se anemia dependente de transfusão, com investigação anterior negativa
▪ Pensar em enteroscopia do delgado (angiodisplasias)
▪ Pesquisar H.pylori
▪ Angiografia mesentérica (demonstra malformações vasculares) raramente é necessária
▪ Situações de pós-gastrectomia total ou parcial:
- Pesquisar má absorção por perda do ácido ascórbico e ácido clorídrico
- Pesquisar neoplasia GI
▪ Cirurgias gástricas por obesidade também podem levar a deficiência de ferro
Anemia Ferropénica deve ser investigada sob o ponto de vista etiológico: investigação em ginecologia
Menorragias ou hemorragias intermenstruais devem ser investigadas
Anemia Ferropénica deve ser investigada sob o ponto de vista etiológico: investigação do trato urinário
▪ 1% das anemias em neoplasia renal por hematúria e depósito de hemossiderina no tumor
▪ Pesquisar hematúria em doentes com ferropenia
Anemia Ferropénica deve ser investigada sob o ponto de vista etiológico: outras investigações (causas raras)
▪ Hemoglubinúria paroxística noturna
▪ Anemia hemolítica microangiopática, nomeadamente associada a valvulopatia mitral
Anemia ferropénica - perante suspeita de deficiência de ferro: pedir (4)
Hemograma
Reticulócitos
Metabolismo do Ferro
PCR
Anemia ferropénica - perante suspeita de deficiência de ferro: hemograma
Microcitose (VGM <80fL) e Hipocromia (HGM<27pg), na ausência de def. Vit.B12 ou folatos
▪ Em fases precoces pode não haver microcitose
▪ Podem estar presentes em hemoglobinopatias (pedir eletroforose de Hb), anemias sideroblásticas e algumas anemias de doença crónica
Pode haver trombocitose reacional
RDW ↑ (N:<15%): Ocorre precocemente na ferropenia
▪ Normal em síndromes talassémicos, ADC ou estado inflamatório
Anemia ferropénica - perante suspeita de deficiência de ferro: reticulócitos
(N: 0,5-1,5%)
Fornecem informação sensível e precoce sobre eritropoiese deficitária em ferro
É a população eritrocitária mais recente e, como tal, mais precocemente modificada tanto em
situações de instalação de carência de ferro como de resposta à sua reposição terapêutica
Anemia ferropénica - perante suspeita de deficiência de ferro: metabolismo do ferro (5)
Ferro sérico (jejum)
Transferrina/ Capacidade total de fixação do ferro/ Saturação de Transferrina (jejum)
Ferritina sérica
Anemia ferropénica - perante suspeita de deficiência de ferro: metabolismo do ferro (ferro sérico)
(jejum)
(N: 50-150 microg/dL)
▪ Quantidade de ferro unido à transferrina
▪ Doseamento varia ao longo de dia, de forma significativa
▪ Processos infeciosos/inflamatórios interfere com o doseamento
Anemia ferropénica - perante suspeita de deficiência de ferro: metabolismo do ferro (transferrina)
Molécula transportadora do ferro em circulação; doseamento bioquímico de reduzida variedade biológica
Anemia ferropénica - perante suspeita de deficiência de ferro: metabolismo do ferro (capacidade total de fixação do ferro (CTFF))
(N: 200-400ng/dL)
Doseamento do ferro num soro em que a Transferrina foi previamente saturada in vitro
Anemia ferropénica - perante suspeita de deficiência de ferro: metabolismo do ferro (saturação de transferrina - ST)
(N:20-45%): Ferro sérico / CTFF
Se <15% → sinal de ferropenia
Ajuda no diagnóstico diferencial entre anemia ferropénica e anemia de inflamação
▪ Ambas com ferro sérico diminuído
▪ CTFF está elevada na anemia ferropenica
▪ CTFF está N ou diminuída na anemia de inflamação
Anemia ferropénica - perante suspeita de deficiência de ferro: metabolismo do ferro (ferritina sérica)
(N: 30-340ng/mL) (valores de referência podem alterar consoante o laboratório)
▪ É o parâmetro mais útil e de mais fácil disponibilidade para avaliar os depósitos de ferro no organismo
▪ Valores falsamente normais: infeção/inflamação, insuf. Renal, AR, lise hepática
▪ Em caso de suspeita de ferropenia-→ Avaliar PCR
▪ Défice absoluto: Ferritina≤ 15-20ng/mL, com Hb <12g/dL
▪ Défice latente: Ferritina≤ 15-20ng/mL, com Hb >12g/dL
Ferritina sérica - valores falsamente normais
Infeção/inflamação, insuf. Renal, AR, lise hepática
Ferritina sérica - em caso de suspeita de ferropenia, avaliar…
PCR
Perante suspeita de deficiência de ferro: avaliar PCR
Proteína de fase aguda
A sua elevação permite interpretar os resultados da ferritina
Ferritina normal + PCR aumentada → não é indicadora do estado das reservas de ferro.
Pode estar elevada em :
▪ Estados inflamatórios ou traumáticos (2h após cirurgia, infeção ou parto; diminui a partir das 48h)
Anemia ferropénica: 5 outros MCDTs
Conteúdo de Hb reticulocitária (CHr)
Eritrócitos Hipocrómicos
Protoporfirina Eritocitária Livre
Recetor Solúvel da transferrina (RST)
Coloração da Medula óssea
Anemia ferropénica: outros MCDTs - conteúdo de Hb reticulocitária (CHr)
<26 pg é sinal de ferropenia
Útil para diagnóstico diferencial com ADC → preditivo em relação ao défice de ferro
Anemia ferropénica: outros MCDTs - eritrócitos hipocrómicos
> 10% → não é influenciada por processos inflamatórios
Anemia ferropénica: outros MCDTs - Protoporfirina Eritocitária Livre
Indicador muito sensível de eritropoiese deficitária em ferro
Valores >85 microg/dL → ferropenia
Anemia ferropénica: outros MCDTs - Recetor Solúvel da transferrina (RST)
Normal: 1,8-4,6mg/L ; Se RST >8,5mg/L → ferropenia ou situação de hiperplasia eritroide
Em ferropenia, há uma maior expressão destes recetores na membrana dos precursores eritroides
Objetivo do tratamento da anemia ferropénica
Tem como objetivo normalizar a Hb e repor as reservas de ferro, não esquecendo investigação e
tratamento causal que poderia ficar oculta pela introdução extemporânea de terapêutica marcial
Anemia ferropénica - tratamento: dieta
o Ferro heme (carne/peixe) – de fácil absorção
o Ferro não heme (vegetais) – absorção fraca
Alimentos que diminuem a absorção de ferro
Leite (cálcio)
Cereais e legumes (fitatos)
Chá e café (taninos)
Alimentos que aumentam a absorção de ferro
Salada e citrinos
Fármacos que diminuem a absorção de ferro
Antiácidos, alumínio, magnésio, zinco, cálcio, inibidores da bomba de protões, antagonistas dos recetores de histamina, tetraciclinas, penicilinamina, levodopa, bifosfonatos e quinolonas
Nota: a administração de ferro oral e de fármacos que diminuem a sua absorção, deve ocorrer, no mínimo, com 2 horas de intervalo
Fármacos que aumentam a absorção de ferro
Ácido ascórbico
Anemia ferropénica - tratamento: ferro (via)
A opção entre ferro oral ou ev depende da gravidade da ferropenia, da necessidade de recuperação rápida, intolerância ou ineficácia do ferro oral ou em caso de absorção comprometida
Anemia ferropénica - tratamento: 1ª linha
Ferro oral
Anemia ferropénica - tratamento: ferro oral
Grande grau de intolerância (nestes casos, tomar ao deitar ou diminuir a dose)
As fórmulas de libertação lenta ou revestimento entérico com menos eficácia → EVITAR
Anemia ferropénica - tratamento: ferro oral (efeitos laterais)
Efeitos laterais: náuseas, vómitos, obstipação, diarreia, edemas, fezes escuras
▪ Podem ser atenuados por redução da dose de cada fração e aumento do nº de tomas durante 4-5 dias; toma do fármaco após a refeição ou à noite
Anemia ferropénica - tratamento: ferro oral (dose)
100-200 mg/dia de ferro elementar
▪ Não é aconselhável a associação de ferro com ácido fólico ou vit.B12 dado que a resposta do doente não poderá ser facilmente interpretada
Anemia ferropénica - tratamento: ferro oral (3 marcas preferiveis)
Maltofer
- hidroxido ferrico polimaltose
- ampolas 5 ml
- 357 mg de sal de ferro por ampola
- 100 mg de ferro elementar por ampola de 5 ml
Ferrum Hausmann
- hidroxido ferrico polimaltose
- comprimidos
- 357 mg de sal de ferro por comprimido
- 100 mg de ferro elementar por comprimido
Ferro Gradumet
- sulfato ferroso
- comprimidos de libertação retardada
- 329,7 mg de sal de ferro por comprimido
- 105 mg de ferro elementar por comprimido
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro oral: dose
100-200 mg/dia de ferro elementar
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro oral: resposta à terapêutica
Aumento de Hb em 1-2g/dL após 2-4semanas ou aumento dos reticulócitos em 3-5dias e até 8-10 dias de terapêutica
▪ Uma vez normalizada a Hb, continuar mais 4-6meses até ferritina 50mg/mL e ST-30%
▪ Repetir hemograma + ferritina no mínimo após 1 semana do final da terapêutica
▪ A terapêutica da ferropenia sem anemia deve ser mantida por 3 meses
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro oral: PSOF
Pode interferir com os resultados da PSOF
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro oral: 3 contra-indicações
▪ Hemocromatose
▪ Ulcera péptica
▪ Colite ulcerosa ou enterite
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro endovenoso: indicações
▪ Intolerância ao ferro oral
▪ Má absorção (gastrectomia; bypass duodenal; DII; doença celíaca)
▪ Necessidade de reposição rápida/ anemia grave com compromisso das AVD’s
▪ Perdas crónicas em que a reposição é inferior às perdas
▪ Fraca adesão ao ferro oral
▪ Deficiência funcional de ferro em doentes sob terapêutica com EPO (IRC, anemia sec. a QT)
▪ Pré e pós-operatório de doentes anémicos com necessidade rápida de correção da ferropenia,
para evitar ou diminuir a necessidade de transfusão sanguínea
▪ Gravidez a partir do 2ºtrimestre (em caso de intolerância ou ineficácia do ferro oral)
▪ Pós-parto se concentração de Hb ≥7 e ≤9 g/dL
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro endovenoso: contra-indicações
▪ Infeções bacterianas ativas
▪ Hipersensibilidade
▪ 1ºTrimestre da Gravidez
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro endovenoso: e ferro oral
As preparações parentéricas de ferro não devem ser administradas concomitantemente com
preparações orais de ferro, uma vez que a capacidade de absorção oral do ferro fica reduzida → Aguardar 1 semana após ferro ev, se for para iniciar ferro oral
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro endovenoso: antes de iniciar, pedir…
Antes de iniciar ferro ev pedir: hemograma com reticulócitos; ST; ferritina; vitamina B12, folatos e PCR
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro endovenoso: cálculo da dose
A dose total de ferro ev é calculada pela fórmula de Ganzoni
▪ Peso (kg) x Hb pretendida (Hb alvo-Hb atual) (g/dL)x 2,4 + ferro para reservas
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro endovenoso: efeitos laterais mais frequentes
Hipotensão, urticária, mialgias, febre, cefaleias e sabor metálico
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro endovenoso: qual?
Existem diferentes fórmulas de ferro ev → escolha deve ser feita caso a caso
▪ Carboximaltose férrica apresenta vantagens
Tratamento da Anemia ferropénica - ferro endovenoso: vantagens da carboximaltose férrica
▪ Menor duração de infusão
▪ Ausência da necessidade de dose teste
▪ Maior rapidez de ação
▪ Ausência de reações anafiláticas reportadas
▪ Tem valor terapêutico acrescido pela maior eficácia, segurança e conveniência
Tratamento da Anemia ferropénica - transfusão: 3 indicações
o Utentes sintomáticos
o Necessidade de aumento rápido da Hb
o Instabilidade hemodinâmica
Anemia ferropénica e doente cirúrgico
- Todo o doente com cirurgia programada → deve fazer hemograma nas 3-4 semanas prévias à cirurgia
- Ferro oral no período pré-cirúrgico, se ferropenia
- Ferro ev no pré-operatório de doentes anémicos ou com necessidade de rápida correção de ferropenia
- Uso de ferro ev no pós-operatório imediato
Deficiência Funcional de ferro - ocorre quando…
Ocorre quando as reservas de ferro existem mas este não é libertado para a eritropoiese
o Anemia de doença crónica por doença inflamatório ou neplásica
o DRC
Deficiência Funcional de ferro - hepcidina
(proteína reguladora do metabolismo do ferro)
o Aumentada em doenças inflamatórias (por ação de IL6)
o Bloqueia a ferroportina (proteina exportadora do ferro a nível do enterócito e macrófagos) → sequestro
do ferro no Sistema reticulo-Endotelial → Ferro está presente, mas não é disponibilizado para eritropoiese → Deficiência funcional de ferro
Deficiência Funcional de ferro - a partir de que valores está contra-indicado o uso de ferro
Não há consenso, nestes doentes, a partir de que valores está contraindicado o uso de ferro
Ponderar suspender o ferro, se valores de ferritina de 800 ng/mL
Anemia na grávida
o Hb <11g/dL no 1º e 3º Trimestre
o Hb < 10,5g/dL no 2º trimestre
o Hb < 10 g/dL no pós-parto
Gravidez - suplementos de ferro por rotina
Suplementos de ferro por rotina: avaliar caso a caso, baseado em parâmetros analítico-laboratoriais
Gravidez - microcitose e hipocromia
Microcitose e hipocromia podem ser sinais de ferropenia, mas também de hemoglobinopatias → pedir
eletroforese de Hb
Gravidez - quando iniciar ferro oral na 1ª consulta?
Iniciar ferro oral na 1ª consulta se anemia normo ou microcítica, em doente portadora de hemoglobinopatia, se ferritina <70 ng/mL
Gravidez - avaliar a ferritina
Avaliar a ferritina em doentes não anémicas com risco de ferropenia: anemia prévia; multípara; gravidezes consecutivas; gravidez em adolescente; vegetarianas; história de hemorragia recente; testemunhas de Jeová
Gravidez - doseamento da ferritina
Deve dosear-se a ferritina antes de iniciar o ferro
o Inicia ferro se ferritina <70ng/mL
Gravidez - nutrição
Deve efetuar-se acompanhamento nutricional
Gravidez - ferro EV
Ponderar ferro ev a partir do 2º trimestre e no pós-parto na mulher com:
o Anemia por défice de ferro, que não responde ao ferro oral
o É intolerante ao ferro oral
Deve iniciar-se ferro ev no pós-parto se Hb≤9g/dL e ≥7g/dL
Gravidez - 3 indicações para transfusão no pós-parto
o Se sintomatologia
o Risco acrescido de hemorragia
o Compromisso cardíaco
Gravidez - terapêutica marcial
Perante anemia ferropenia: 100-200mg/dia de ferro elementar
Gravidez - terapêutica marcial: reavaliação
Repete Hb e ferritina após 8 semanas
▪ Se Hb<10g/dL apesar de ferro oral OU intolerância → considerar ferro parentérico no 2º e 3ºT
▪ Se anemia grave (Hb<7g/dL ou >34 semanas OU sem resposta a ferro oral 2 semanas → investigar
outras causas + considerar transfusão
Gravidez - terapêutica marcial: prova terapêutica
▪ Aumento de Hb 1-2g/dL em 2 semanas
OU
▪ Aumento dos reticulócitos em 3-5dias e ate 8-10dias de terapêutica
Gravidez - terapêutica marcial: pós-parto
Se hemorragia >500cc, anemia mal controlada ou sintomas → dosear Hb em 48h
▪ Se Hb < 10g/dL, hemodinamicamente estável e assintomática → ferro oral
▪ Após normalização de Hb → continuar até 6 semanas pós-parto
Deficiência de Ferro na Insuficiência Cardíaca - causas
A ferropenia é multifatorial (perdas sanguíneas, anemia de doença crónica, insuficiência renal)
Deficiência de Ferro na Insuficiência Cardíaca - consequências
Ferropenia leva a fadiga, intolerância ao exercício e diminuição da qualidade de vida
Deficiência de Ferro na Insuficiência Cardíaca - consequências do tratamento
O tratamento com ferro melhora a sintomatologia
O ferro oral é mal absorvido sendo a via EV mais eficaz
Deficiência de Ferro na Insuficiência Cardíaca - considera-se deficiência de ferro se:
o Ferritina < 100ng/mL
o Ferritina 100-300 ng/mL com ST<20%
Deficiência de Ferro na Insuficiência Renal Crónica - quando corrigir?
Na DRC, a deficiência funcional ou absoluta de ferro deve ser corrigida antes do início da terapêutica com EPO
Deficiência de Ferro na Insuficiência Renal Crónica - reavaliação
Deve avaliar-se ST e ferritina de 3/3 meses
Deficiência de Ferro na Insuficiência Renal Crónica - doente com anemia sem terapêutica com EPO
Administrar ferro EV
o Para aumento de Hb
o Se ST≤ 30%, ferritina ≤ 500 ng/mL
Deficiência de Ferro na Insuficiência Renal Crónica - doente com anemia sob terapia com EPO
Administrar ferro EV
o Para aumento de Hb ou diminuição de EPO
o Se ST≤ 30%, ferritina ≤ 500 ng/mL
Deficiência de Ferro na Insuficiência Renal Crónica - decisão sobre tipo de ferro a utilizar
A decisão sobre o tipo de ferro a utilizar (ev ou oral), depende da gravidade da anemia, doente não dializado ou em Hemodiálise, grau de deficiência, tolerância e adesão, custos e acessos venosos
Deficiência de Ferro na Insuficiência Renal Crónica - terapêutica com ferro oral
A terapêutica com ferro oral é lenta devido ao aumento das necessidades e estado inflamatório crónico → SÓ tem indicação em deficiências ligeiras
Deficiência de Ferro NO IDOSO
Geralmente, multifatorial
Investigar a anemia, se esperança média de vida > 1 ano
Vitamina B12 - sinónimo
Cobalamina
Ácido fólico - sinónimo
Vitamina B9
Anemia Perniciosa - definição
Deficiência de VitB12 causada por auto-anticorpos que interferem com a absorção de VitB12, por afetarem o Fator Intrínseco, células gástricas parietais ou ambos
Cirurgia Bariátrica - défices vitamínicos (3 considerações)
o Fator de risco para deficiência de vitB12 e ácido fólico
o Exige suplementação para toda a vida
o Leva a ferropenia, que pode causar anemia microcítica que, por sua vez, pode impeder a visualização
de macrocitose no hemograma
Deficiência de vit B12 e folato - apresentação clínica
Sintomas Gastrointestinais:
o Défice VitB12 → glossite (dor, edema e perdas de papilas da língua)
o Défice de folato → úlceras orais
Sintomas neuropsiquiátricos:
o Mais frequentes no défice de vitB12
o Parestesias simétricas (mais nos MI’s) + alterações da marcha → mais frequentes
o Insónia, depressão, psicose, ataxia, síndrome pernas inquietas
Deficiência de vit B12 e folato - apresentação clínica: sintomas gastrointestinais
o Défice VitB12 → glossite (dor, edema e perdas de papilas da língua)
o Défice de folato → úlceras orais
Deficiência de vit B12 e folato - apresentação clínica: sintomas neuropsiquiátricos
o Mais frequentes no défice de vitB12
o Parestesias simétricas (mais nos MI’s) + alterações da marcha → mais frequentes
o Insónia, depressão, psicose, ataxia, síndrome pernas inquietas
Deficiência de vit B12 e folato - tempo de instalação
o Défice de vitB12 → normalmente instala-se ao longo dos anos
o Défice de ácido fólico → normalmente surge ao longo de semanas/meses
Deficiência de vit B12 e folato - Hemograma/ esfregaço periférico
o Anemia
o Macrocitose (VGM>100fL) ou macro-ovalocitose
o Leucopenia e trombocitopenia ligeiras
o Reticulócitos baixos
o Neutrófilos hipersegmentados no sangue periférico
Deficiência de vit B12 e folato - doseamento
Vitamina B12:
o > 300 pg/mL → normal; 200-300 pg/mL → borderline; <200 pg/mL → deficiência
Ácido Fólico:
o > 4ng/mL → normal; 2-4ng/mL → borderline; <2 ng/mL →deficiência
Deficiência de vit B12 e folato - 3 parâmetros analíticos a pedir
Hemograma/esfregaço periférico
Doseamento:
o Vitamina B12
o Ácido Fólico
Anticorpos anti-fator intrínseco
Deficiência de vit B12 e folato - anticorpos anti-fator intrínseco
o Testar em utentes que tenham evidência bioquímica de défice de VitB12 sem causa óbvia
o Se presentes → confirmam o diagnóstico de anemia perniciosa
Deficiência de vit B12 e folato - quem tratar?
Toda a deficiência em vit. B12 e folato deve ser tratada (exceto se cuidados paliativos)
O tratamento da deficiência deve ser instituído ao longo de semanas
Deficiência de vit B12 e folato - tratamento urgente
▪ Anemia sintomática ou sintomas neurológicos/psiquiátricos
▪ Gravidez
▪ Crianças
Deficiência de vit B12 e folato - vias de tratamento
▪ Oral: útil para deficiência por falha de ingestão alimentar
▪ Parentérica: para doentes sem capacidade de absorção (anemia perniciosa; gastrectomia)
Deficiência de vit B12 e folato - duração do tratamento
Depende se a causa inicial persiste!
▪ Para toda a vida: cirurgia bypass gástrico, anemia perniciosa
▪ Até a deficiência estar corrigida
Tratamento do défice de Vit B12
▪ Indivíduos com alto risco de desenvolver défice de Vit B12 (vegan, cirurgia gástrica ou bypass)
→ devem fazer suplementação com vitB12
▪ Via oral para tratamento: 1000mcg/dia
▪ Via parentérica para tratamento : 1000mcg/mês IM ou SC
Tratamento do défice de folato
▪ Indivíduos com alto risco de desenvolver défice de folato (desnutrição, alcoolismo, anemia
hemolítica crónica) → devem receber suplementos com folato (dose típica: 1mg/dia oral)
▪ Dose oral para tratamento: 1-5mg/dia, durante 1-4 meses ou até evidência de recuperação hematológica
▪ Ácido fólico ev se não tolerar via oral ou muito sintomático
Tratamento de deficiência de vit B12 e folato - resposta
A resposta positiva a tratamento com vitB12/folato:
▪ Reticulocitose inicial em 1-2semanas
▪ Depois, resolução da anemia em 4-8 semanas
▪ PORTANTO, solicitar reavaliação às 2-4semanas de tratamento
Tratamento de deficiência de vit B12 e folato - resolução de sintomas
Resolução de sintomas neuropsiquiátricos pode ser mais demorada e mesmo incompleta
Tratamento de deficiência de vit B12 e folato - monitorização
A monitorização deve continuar até que a resposta seja completa
Tratamento de deficiência de vit B12 e folato - reavaliação
É prudente reavaliar o hemograma e doseamentos de ácido fólico/vitB12 dentro de 3-12meses após suspender terapêutica de suplementação
Anemia por deficiência de ferro - alterações laboratoriais
Ferro sérico: ↓
CTFF (Capacidade Total de Fixação de Ferro): ↑
ST (Saturação de transferrina): ↓
Ferritina: ↓
RST (Receptor solúvel da transferrina): ↑
PCR (Proteína C reativa): Normal
Anemia por doenças crónicas - alterações laboratoriais
Ferro sérico: ↓
CTFF: ↓ ou normal
ST: ↓
Ferritina: Normal ou ↑
RST: Normal
PCR: ↑
Anemia mista por deficiência de ferro e doença crónica - alterações laboratoriais
Ferro sérico: ↓
CTFF: ↓
ST: ↓
Ferritina: ↓, normal ou ↑
RST: normal ou ↑
PCR: ↑
A dose diária de ferro elementar para um adulto deve ser de …
100 a 200 mg
Maltofer
Hidróxido férrico polimaltose
Apresentação: Ampolas 5 ml
Sal de ferro: 357 mg/ampola 5 ml
Ferro elementar: 100 mg/ampola 5 ml
Ferrum Hausmann
Hidróxido férrico polimaltose
(Comprimidos):
Sal de ferro: 357 mg/comprimido
Ferro elementar: 100 mg/comprimido
(Solução oral):
Sal de ferro: 178,6 mg/ml (1 mL = 18 gotas)
Ferro elementar: 50 mg/ml
Hidróxido férrico polimaltose
Maltofer
Ferrum Hausmann (Comprimidos)
Ferrum Hausmann (Solução oral)
