Icterícia neonatal (terminado)

Question 1

Definição de icterícia

Answer 1

cor amarela produzida pela deposição de bilirrubina na pele e no tecido subcutâneo

Question 2

Icterícia - como avaliar?

Answer 2

o avaliar com luz ambiente / luz diurna

o pressionar a pele ou a mucosa oral com um dedo reduz a perfusão cutânea local -> facilita a deteção de icterícia

Question 3

Progressão

Answer 3

geralmente progride na direção cefalocaudal (face: níveis de TB de 4 a 8 mg/dL; todo o corpo, incluindo as palmas das mãos e plantas dos pés: níveis de TB> 15 mg / dL) MAS… extensão de icterícia visível não é método fiável para estimar o valor de TB (++ se pele de cor escura)

Se houver incerteza quanto à presença/extensão da icterícia -> medição de TB ou TcB

Question 4

Icterícia conjuntival

Answer 4

Geralmente correlaciona-se posi{vamente com hiperbilirrubinemia clinicamente significa{va, ++ se observada nas primeiras 48-72h
MAS… Correlação nem sempre é consistente

Question 5

Ciclo da bilirrubina

Answer 5

Produção de heme através dos eritrócitos (por hemólise)
e
Por hemoproteínas (catalase, peroxidase, citocromos, mioglobina)

Heme -> (oxigenase do heme) -> biliverdina -> (redutase da biliverdina) -> bilirrubina
- bilirrubina livre vai para o cérebro
- bilirrubina conjugada com albumina vai para o fígado, sendo desconjugada da albumina

No fígado, a bilirrubina-ligandina sofre alteração pela UGT1A1 e transforma-se em bilirrubina conjugada que vai pelos ductos biliares para o intestino, onde sofre ação da beta-glucuronidase, sendo transformada em bilirrubina não conjugada e:
- por decomposição bacteriana: origina estercobilinogénio (excretado nas fezes) e urobilinogénio (excretado na urina)
- volta ao fígado pela recirculação entero-hepática da bilirrubina

Question 6

Hiperbilirrubinemia neonatal benigna (icterícia fisiológica)

Answer 6

Ocorre em quase todos os RN

Question 7

Hiperbilirrubinemia neonatal benigna (icterícia fisiológica) - causada por (3)

Answer 7

renovação dos glóbulos vermelhos fetais
* RN têm mais GV (hematócrito entre 50-60%) e com uma vida útil mais curta (aproximadamente 85 dias) |Após o nascimento, ocorre um aumento da renovação dos GV fetais -> produção de mais bilirrubina

imaturidade do fígado do RN para metabolizar eficientemente a bilirrubina
* a depuração da bilirrubina (conjugação e excreção) está diminuída em RN principalmente devido à
deficiência da enzima hepática uridina difosfogluconurato glucuronosiltransferase (UGT1A1) -> a atividade
atinge os níveis de adulto até as 14 semanas de idade

intestino estéril
* causa aumento na circulação enterohepática da bilirrubina e diminuição da clearance de bilirrubina

Question 8

Hiperbilirrubinemia neonatal benigna (icterícia fisiológica) - causada por renovação dos glóbulos vermelhos fetais

Answer 8

RN têm mais GV (hematócrito entre 50-60%) e com uma vida útil mais curta (aproximadamente 85 dias) | Após o nascimento, ocorre um aumento da renovação dos GV fetais -> produção de mais bilirrubina

Question 9

Hiperbilirrubinemia neonatal benigna (icterícia fisiológica) - causada por imaturidade do fígado do RN para metabolizar eficientemente a bilirrubina

Answer 9

A depuração da bilirrubina (conjugação e excreção) está diminuída em RN principalmente devido à
deficiência da enzima hepática uridina difosfogluconurato glucuronosiltransferase (UGT1A1) -> A atividade
atinge os níveis de adulto até as 14 semanas de idade

Question 10

Hiperbilirrubinemia neonatal benigna (icterícia fisiológica) - causada por intestino estéril

Answer 10

causa aumento na circulação enterohepática da bilirrubina e diminuição da clearance de bilirrubina

Question 11

Hiperbilirrubinemia neonatal benigna (icterícia fisiológica) - duração

Answer 11

transitória -> a icterícia visível desaparece dentro de 1 a 2 semanas após o nascimento

Question 12

Hiperbilirrubinemia neonatal benigna (icterícia fisiológica) - remissão

Answer 12

icterícia remite em 3 semanas em aproximadamente 65% dos RN amamentados exclusivamente (embora
aproximadamente um em cada cinco ainda esteja com icterícia após quatro semanas)

Question 13

persistência de hiperbilirrubinemia > 2 semanas de idade

Answer 13

hiperbilirrubinemia/icterícia prolongada
* requerem uma avaliação dos níveis de bilirrubina direta ou conjugada para descartar icterícia colestática

Question 14

Hiperbilirrubinemia clinicamente significativa - causas

Answer 14

pode ser causada por condições patológicas subjacentes ou por exagero dos mecanismos responsáveis pela icterícia fisiológica neonatal normal

Question 15

Hiperbilirrubinemia clinicamente significativa - taxa de aumento da bilirrubina

Answer 15

Taxa de aumento da bilirrubina = taxa de produção de bilirrubina - taxa de eliminação de bilirrubina

Taxa de produção de bilirrubina - aumentado por hemólise

Taxa de eliminação de bilirrubina
- função hepática (diminuida por alteração da conjugação)
- função intestinal:
. aumentada por aumento da frequência e volume fecal
. aumentada por quebra da bilirrubina livre (não conjugada) por bactérias intestinais
. diminuição por aumento da recirculação entero-hepática de bilirrubina

Question 16

Hiperbilirrubinemia clinicamente significativa - causas: pode ser causada por condições patológicas subjacentes ou por exagero dos mecanismos responsáveis pela icterícia fisiológica neonatal normal (4)

Answer 16

Aumento da produção de bilirrubina

Diminuição do clearance bilirrubina

Aumento da circulação
enterohepática de bilirrubina

Ingestão inadequada de leite
materno

Question 17

Hiperbilirrubinemia clinicamente significativa - causada por aumento da produção de bilirrubina (6 causas)

Answer 17

o Hemólise imunomediada (por exemplo, incompamtibilidade
ABO ou Rh)

o Defeitos hereditários na membrana dos glóbulos vermelhos (esferocitose hereditária e eliptocitose)

o Defeitos enzimáticos eritrocitários (deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e piruvato quinase; porfiria)

o Sépsis

o Aumento da degradação dos glóbulos vermelhos:
cefalohematomas

o Bebés macrossómicos de mães diabéticas: produção
aumentada de bilirrubina devido à policitemia / eritropoiese ineficaz

Question 18

Hiperbilirrubinemia clinicamente significativa - causada por diminuição do clearance da bilirrubina

Answer 18

Defeitos genéticos à polimorfirmos do gene UGT1A1 ou OATP-2
o Síndrome de Gilbert - distúrbio hereditário ++ comum da glucuronidação da bilirrubina devido a mutações no gene
UGT1A1 -> hiperbilirrubinemia não conjugada
o RN homozigotos para a mutação do gene têm uma
maior incidência de desenvolvimento de icterícia
durante os primeiros 2 dias após o nascimento
(comparativamente aos RN sem a mutação ou aqueles que são heterozigotos)

o Outras causas (diabetes gestacional, hipotiroidismo congénito e galactosemia

Question 19

Hiperbilirrubinemia clinicamente significativa - causada por aumento da circulação enterohepática de bilirrubina (2 causas)

Answer 19

Icterícia do leite materno

Alteração da motilidade intestinal
o Ileus
o Obstrução anatómica ou funcional

Question 20

Icterícia do leite materno - definição

Answer 20

Persistência de hiperbilirrubinemia neonatal benigna além das primeiras 2-3 semanas de vida
- normalmente inicia após os 3-5 primeiros dias de vida,
atinge seu pico em até 2 semanas após o nascimento e diminui progressivamente para níveis normais ao longo
de 3 a 12 semanas

Question 21

Hiperbilirrubinemia clinicamente significativa - causada por ingestão inadequada de leite materno

Answer 21

• primeira semana de vida
• amamentação ineficaz -> ingestão inadequada de líquidos e calorias -> hipovolemia e perda significamva de peso ->
  hiperbilurrubinemia e hipernatremia
• diminuição da ingestão também causa eliminação mais lenta da bilirrubina e aumenta a circulação enterohepática
  da bilirrubina

Question 22

Hiperbilirrubinemia clinicamente significativa - causada por ingestão inadequada de leite materno (causas)

Answer 22

Complicações maternas relacionadas com a
amamentação (mamilos gretados, mas{te, fadiga)

Fatores sob ponto de vista do RN (sucção ineficaz, prematuridade)

Question 23

Um dos pilares da prevenção da hiperbilirrubinemia

Answer 23

Uma amamentação bem-sucedida é um dos pilares da prevenção da hiperbilirrubinemia

Question 24

Hiperbilirrubinemia severa

Answer 24

TB > 25 mg/dL -> risco para desenvolvimento de neurotoxicidade

Question 25

Hiperbilirrubinemia severa: fatores de risco

Answer 25

Melhor preditor -> Valor de TB ou TcB pré-alta (medido 24-48h após nascimento)

Question 26

Medição da bilirrubina total

Answer 26

Começar - medir TcB ou TB em nascidos com mais de 12 horas
->
Determinar threshold específico para cada hora para a fototerapia baseado na idade gestacional e na presença de conhecido fator de risco para neurotoxicidade por hiperbilirrubinemia ;
Medir TB sanguínea se TcB exceder 3,0 abaixo do threshold para tratamento por fototerapia ou se TcB >= 15 mg/dl

Question 27

Hiperbilirrubinemia severa: fatores de risco (melhor preditor)

Answer 27

Valor de TB ou TcB pré-alta (medido 24-48h após nascimento)

Question 28

Hiperbilirrubinemia severa: fatores de risco (adicionais)

Answer 28

o Prematuridade

o Doença hemolítica ou história familiar de doença hemolítica hereditária

o Icterícia nas primeiras 24 horas de vida

o Familiares ou irmãos que receberam fototerapia anteriormente

o Cefalohematoma ou hematoma significativo com hemólise extravascular

o RN macrossómico de mãe diabética

o Síndrome de Down

o Amamentação exclusiva (com intake inadequado)

Question 29

Hiperbilirrubinemia severa: disfunção neurológica induzida por bilirrubina (BIND) - definição

Answer 29

Espectro de achados neurológicos e sequelas (distúrbios na visão, audição, marcha, fala, cognição e linguagem)
o Inclui disfunção ligeira, encefalopa{a bilirrubínica aguda e crónica (anteriormente conhecida como Kernicterus)

Question 30

Hiperbilirrubinemia severa: disfunção neurológica induzida por bilirrubina (BIND) - 6 fatores de risco

Answer 30

o Hiperbilirrubinemia extrema – TB ≥30 mg/dL (+++)

o IG < 38 semanas

o Albumina < 3 g/dL

o Doenças hemolíticas

o Sépsis

o Instabilidade clínica significativa nas últimas 24h

Question 31

A prevenção de complicações da hiperbilirrubinemia decorre das seguintes intervenções: (3)

Answer 31

Nutrição otimizada como um componente fundamental dos cuidados gerais de todos os RN, para aumentar a excreção de bilirrubina
o promoção do aleitamento materno -> prevenção de perda significativa de peso corporal (definida como
>10% do peso ao nascer 48 horas após o parto) -> aumento da produção de leite materno

Fototerapia
o intervenção globalmente utilizada

Exsanguíneo-transfusão
o Raramente usada (casos muito graves)