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MGF1 > Urgência Médica - agudização da asma no adulto (terminado) > Flashcards

Urgência Médica - agudização da asma no adulto (terminado) Flashcards

1
Q

Agudização da Asma no Adulto - definição

A

Agravamento agudo ou subagudo dos sintomas (dispneia, tosse, pieira, aperto torácico) e função pulmonar (PEF) relativamente ao estado basal
* Pode ser a apresentação inicial da doença

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2
Q

6 fatores desencadeantes comuns

A

o infeções respiratórias víricas

o exposição aos alergénios (ex: gramíneas, esporos fúngicos)

o alergia alimentar

o poluição ambiental

o alterações sazonais e ou regresso à escola no outono

o má adesão a corticoide inalado

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3
Q

Exacerbação em doentes com asma ligeira ou controlada

A

Podem ocorrer exacerbações graves em doentes com asma ligeira/controlada

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4
Q

Ausência de fator desencadeante

A

Alguns doentes podem apresentar-se sem identificação de fator desencadeante

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5
Q

4 principais fatores que aumentam risco de morte

A
  • Antecedentes:
    o História passada de asma quase fatal, com necessidade de ventilação mecânica;
    o Internamento ou episódio de urgência por asma no último ano;
  • Medicação:
    o Má adesão ao ICS;
    o Uso recente ou recorrente de corticoides orais;
    o Uso excessivo de SABA (++ se mais de 1 inalador (200 doses)/mês);
  • Comorbilidades:
    o História de doença psiquiátrica ou contexto social adverso;
    o Alergia alimentar confirmada;
    o Pneumonia, diabetes, arritmias…
  • Ausência de plano de ação escrito
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6
Q

Risco de morte - antecedentes (2)

A

o História passada de asma quase fatal, com necessidade de ventilação mecânica;

o Internamento ou episódio de urgência por asma no último ano

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7
Q

Risco de morte - medicação (3)

A

o Má adesão ao ICS;

o Uso recente ou recorrente de corticoides orais;

o Uso excessivo de SABA (++ se mais de 1 inalador (200 doses)/mês)

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8
Q

Risco de morte - comorbilidades (3)

A

o História de doença psiquiátrica ou contexto social adverso;

o Alergia alimentar confirmada;

o Pneumonia, diabetes, arritmias…

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9
Q

Abordagem da agudização da asma no adulto

A

Abordagem é um continuum: Autogestão– Cuidados de Saúde Primários – Urgência - Internamento

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10
Q

A autogestão eficaz da asma requer: (3)

A
  • automonitorização de sintomas e/ou da função pulmonar
  • plano de ação escrito para a asma
  • revisão médica regular
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11
Q

Abordagem em todos os pacientes, de forma precoce (3)

A
  • aumento do de alívio
  • aumento precoce do de manutenção
  • rever resposta
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12
Q

Abordagem aos pacientes, se PEF ou FEV1 < 60% ou sem melhoria após 48 horas (4)

A
  • continuar o de alívio
  • continuar o de manutenção
  • adicionar prednisolona 40-50 mg dia
  • contactar médico
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13
Q

Agudização da asma no adulto: autogestão - aumentar a medicação de ICS-formoterol

A
  • Aumentar a frequência do ICS-formoterol p.r.n. (doentes sob estratégia MART)
  • Reduz o risco de agudizações graves, comparando com estratégias c/SABA
  • Dose máxima:
    . 12 inalações budesonido-formoterol 160/4.5mcg (72mcg formoterol)
    . 8 inalações beclometasona-formoterol (48mcg formoterol)
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14
Q

Agudização da asma no adulto: autogestão - aumentar a medicação de SABA

A
  • Aumentar frequência do SABA (se pMDI com câmara expansora)
  • Menos efetivo na redução de agudizações graves com necessidade de CT oral que baixa dose ICS-formoterol p.r.n.
  • Máximo recomendado (RCM): 8 inalações dia (2 puff 4x/dia)
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15
Q

Agudização da asma no adulto: autogestão - aumentar a medicação de ICS-SABA

A
  • Aumentar a frequência do ICS-SABA p.r.n.
  • Máximo 2 inalações budesonido-salbutamol 100/100mcg 6 vezes/dia
  • Reduz risco de agudizações graves se associada a terapêutica de manutenção ICS-LABA ou ICS
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16
Q

Agudização da asma no adulto: autogestão - se sintomas agravam rapidamente ou ausência de alívio em 2-3 dias…

A

Procurar cuidados médicos (1-2 dias se SABA ou ICS-SABA; se necessita repetir SABA em 3 horas)

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17
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: aumentar a terapêutica de manutenção (manutenção e alívio com ICS-formoterol (MART))

A
  • Manter dose habitual de ICS-formoterol e aumentar ICS-formoterol p.r.n.
  • Máximo 12 inalações budesonido-formoterol 160/4.5mcg (72mcg formoterol)
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18
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: aumentar a terapêutica de manutenção (manutenção ICS com SABA p.r.n.)

A

Ponderar quadruplicar dose de ICS

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19
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: aumentar a terapêutica de manutenção (manutenção ICSformoterol com SABA
p.r.n.)

A

Ponderar quadruplicar dose de manutenção ICS-formoterol

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20
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: aumentar a terapêutica de manutenção (manutenção ICS-LABA (outro) com SABA p.r.n.)

A
  • Aumentar a dose do ICS-LABA, se disponível
  • Considerar adicionar outro inalador ICS em separado para quadruplicar dose de
    ICS
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21
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: dose alta de ICS

A

Dose alta de ICS (equivalente a 500-1600mcg de dipropionato de beclometasona) por 7-14 dias tem benefício equivalente a ciclo curto de CT oral

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22
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: corticoide oral

A

Prednisolona

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23
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (indicações)

A
  • Se agudização grave (e.g. PEF ou FEV1 <60% previsto/habitual);
  • Sem resposta a tratamento inalado em 48 horas;
  • História de agudizações graves súbitas
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24
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (dose em adultos)

A

Adultos: prednisolona 40-50mg/dia (manhã) 5 a 7 dias

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25
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (dose em crianças)

A

Crianças: 1-2mg/kg/dia até máx 40mg/dia, 3-5 dias

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26
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (desmame)

A

Sem necessidade de desmame se prescrito por período inferior a 2 semanas

27
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (efeitos laterais agudos possíveis)

A

Efeitos laterais possíveis: alteração do sono, aumento do apetite, refluxo GE,
alterações do humor; sépsis, pneumonia, tromboembolismo

28
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (efeitos laterais crónicos possíveis)

A

Mesmo 4-5 ciclos de CT oral durante a vida aumentam risco de diabetes, catarata,
insuficiência cardíaca, osteoporose, etc.

29
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (como reduzir necessidade?)

A

Otimizar terapêutica inalada, estratégia MART, rever e corrigir técnica inalatória para reduzir necessidade de CT oral

30
Q

Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (cuidados médicos)

A

Procurar cuidados médico se necessidade de iniciar CT oral

31
Q

Agudização da Asma no Adulto - Follow-up após autogestão: consulta

A

Consulta em CSP no prazo de 1-2 semanas (antes de terminar CT oral, se tiver sido iniciado)
* determinar controlo de sintomas
* verificar fatores de risco adicionais para agudização
* identificar a causa potencial da agudização

32
Q

Agudização da Asma no Adulto - Follow-up após autogestão: na consulta, educação terapêutica

A

EDUCAÇÃO terapêutica:
o verificar conhecimento sobre doença;
o Verificar adesão terapêutica;
o Rever técnica inalatória;
o Rever e adaptar plano de ação escrito

33
Q

Agudização da Asma no Adulto - Follow-up após autogestão: na consulta, revisão da terapêutica

A

Reduzir medicação de manutenção para níveis prévios 2-4 semanas após agudização (a menos que história sugira asma com mau controlo prévio, que poderá justificar subir um degrau na terapêutica)

34
Q

Quando referenciar a consulta hospitalar?

A

Se mais que 1-2 agudizações por ano sob terapêutica step 4-5 ou múltiplas idas ao SU por agudização →
REFERENCIAR a consulta hospitalar

35
Q

Abordagem nos CSP - história clínica

A

▪ Inicio e causa (se conhecida);

▪ Gravidade dos sintomas (limitação no exercício ou sono)

▪ Sintomas de anafilaxia

▪ Fatores de risco para morte associada a asma;

▪ Rever terapêutica (manutenção e
alívio):
✓ Dose
✓ Dispositivos
✓ Padrão de adesão
✓ Alteração recente na dose
✓ Resposta à terapêutica atual

36
Q

Abordagem nos CSP - exame objetivo

A

▪ Sinais de gravidade

▪ Sinais vitais e outros:
✓ Nível de consciência
✓ Temperatura
✓ Frequência cardíaca
✓ Frequência respiratória
✓ Pressão arterial
✓ Capacidade para completar
frases
✓ Uso dos músculos acessórios
✓ Pieira

37
Q

Abordagem nos CSP - outras avaliações

A

▪ SpO2 (oximetria de pulso)
▪ PEF (se > 5 anos)

38
Q

Outras complicações associadas: (3)

A

pneumonia, pneumotórax,
anafilaxia

39
Q

Diagnósticos diferenciais

A

IC, inalação corpo estranho, TEP …

40
Q

Algoritmo de abordagem nos CSP

A

Avaliar o paciente
- é asma?
- fatores para morte relacionada com a asma
- gravidade da exacerbação (considerar a pior caraterística)

Se asma ligeira a moderada
- consegue falar frases, prefere estar sentado a deitado, não agitado
- aumento da FR
- sem uso de músculo acessórios
- FC 100-120 bpm
- saturação de O2 90-95%
- PEF superior a 50% previsto ou melhor

Asma ligeira a moderada: começar tratamento
- SABA (pMDI + Câmara
expansora) 4 a 10 puffs, repetir a cada 20 min por 1 hora
- prednisolona adultos 40-50 mg, crianças 1-2 mg/kg, máx 40 mg
- oxigénio controlado (se disponível): alvo saturação 93-95% (crianças 94-98%)

Se asma grave
- fala apenas palavras, senta-se inclinado para a frente, agitado
- FR > 30 cpm
- uso de músculos acessórios
- FC > 120
- SpO2 < 90%
- PEF previsivel ou melhor inferior ou igual a 50%

Asma grave ou não responde ou agrava com os passos anteriores: encaminhar para SU
- enquanto espera: SABA + brometo de ipatrópio + O2 + corticoide sistémico
(também se life-threatening, como confusão, ausência de sons respiratórios…)

Com o tratamento nos CSP, se melhorou, condições para alta:
- melhoria dos sintomas, sem necessidade de SABA
- melhoria do PEF, e superior a 60-80%
- saturação de O2 > 94%
- recursos em casa adequados

Plano para alta:
- alívio, conforme necessário e não regularmente
- manutenção: começar ou step up na terapia com ICS; confirmar técnica inalatória e adesão
- prednisolona: continuar durante 5 a 7 dias (3 a 5 dias em crianças)
- follow-up em 2 a 7 dias (1 a 2 dias para crianças)

41
Q

Algoritmo de abordagem nos CSP - follow up

A

Em 2 a 7 dias (1 a 2 dias para crianças)

  • rever sinais e sintomas: a exacerbação resolveu?; deve continuar a prednisolona?
  • medicação de alívio: reduzir conforme necessário
  • medicação de manutenção com ICS: continuar a dose mais alta a curto prazo (1 a 2 semanas) ou a longo prazo (3 meses), dependendo do background para a exacerbação; adultos/ adolescentes: trocar para GINA track 1 com ICS-formoterol, se disponível
  • fatores de risco: verificar e corrigir fatores de risco modificáveis que podem ter contribuido para a exacerbação, incluindo a técnica da inalação e a adesão; referenciar para cuidados hospitalares, se > 1-2 exacerbações num ano
  • plano de ação: compreendido? usado apropriadamente? precisa de modificação?
42
Q

GRESP – avaliação de risco futuro

A

Avaliação de risco futuro deve ser realizada periodicamente (particularmente em doentes com exacerbações
frequentes):
* Exposição ativa ou passiva ao fumo do cigarro ou outros fatores desencadeantes
* Frequência de agudizações no último ano
* Número de internamentos por asma, no último ano
* FEV1 baixo/declínio acelerado da função pulmonar
* Doses elevadas de medicação prescrita/risco de efeitos secundários
* Outros parâmetros: Adesão à terapêutica, técnica inalatória e comorbilidades

43
Q

Avaliação de risco - impacto dos fatores de risco

A

A existência de 1 ou mais destes fatores aumenta o risco de agudizações mesmo nos doentes com sintomas de asma bem controlados

44
Q

6 potenciais fatores de risco para as agudizações

A
  • medicação: sintomas de asma não controlados, não cumprimento de terapêutica com ICS, má adesão à terapêutica, técnica incorreta de inalação, uso excessivo de SABA, abuso de CI (3 ou mais x 200 doses/ cartucho/ ano)
  • função pulmonar: FEV1 < 60% do previsto; reversibilidade broncodilatadora elevada
  • contexto clínico: problemas psicológicos e socioeconómicos
  • exposição: exposição ao fumo do tabaco, biomassa, poluição atmosférica e alergénios (se sensibilizado)
  • comorbilidades: obesidade, rinossinusite, alergia alimentar, refluxo gastroesofágico, gravidez
  • outros: eosinofilia (sangue e expetoração)
45
Q

Potenciais fatores de risco para as agudizações - medicação

A

sintomas de asma não controlados, não cumprimento de terapêutica com ICS, má adesão à terapêutica, técnica incorreta de inalação, uso excessivo de SABA, abuso de CI (3 ou mais x 200 doses/ cartucho/ ano)

46
Q

Potenciais fatores de risco para as agudizações - função pulmonar

A

FEV1 < 60% do previsto; reversibilidade broncodilatadora elevada

47
Q

Potenciais fatores de risco para as agudizações - contexto clínico

A

problemas psicológicos e socioeconómicos

48
Q

Potenciais fatores de risco para as agudizações - exposição

A

exposição ao fumo do tabaco, biomassa, poluição atmosférica e alergénios (se sensibilizado)

49
Q

Potenciais fatores de risco para as agudizações - comorbilidades

A

obesidade, rinossinusite, alergia alimentar, refluxo gastroesofágico, gravidez

50
Q

Potenciais fatores de risco para as agudizações - outros

A

eosinofilia (sangue e expetoração)

51
Q

2 outros fatores de risco major independentes para as agudizações

A
  • intubação ou internamento em unidade de cuidados intensivos (UCI) prévia devido a asma
  • 1 ou mais agudizações graves nos últimos 12 meses
52
Q

GRESP – autogestão de agudização: intensificação da terapêutica

A

1 a 2 semanas
- aumentar a frequência do broncodilatador de alívio SABA ou ICS-formoterol
- aumentar a dose de ICS (em doentes a realizar terapêutica com ICS + formoterol, a dose pode ser aumentada até à dose máxima diária de 48 ug beclometasona/ formoterol e 72 ug budesonida/ formoterol)

53
Q

GRESP – autogestão de agudização: 3 indicações para iniciar corticoterapia oral

A

Em doentes:
- com ausência de resposta à intensificação do tratamento após 2-3 dias
- com deterioração rápida ou PEF ou FEV1 < 60% do previsto ou do melhor valor anterior
- com história de agudização severa

54
Q

GRESP – autogestão de agudização: início de corticoterapia oral

A

Adultos: prednisolona 1 mg/kg/dia até à dose máxima de 50 mg (5-7 dias)

Crianças: prednisolona, 1-2 mg/kg/dia, até 40 mg (3-5 dias)

55
Q

GRESP – tratamento da agudização nos CSP: agudização leve ou moderada

A
  • Iniciar tratamento: administrar SABA 4-10 inalações (puffs) através de inalador pressurizado doseável + câmara expansora, de 20 em 20 minutos na primeira hora (nas crises moderadas a graves, pode considerar-se brometo de ipratrópio)
  • Iniciar corticoterapia sistémica (a via oral é preferível à endovenosa); nos adulto, prednisolona 1 mg/kg/dia até à dose máxima de 50 mg (5-7 dias); nas crianças, 1-2 mg/kg/dia até 40 mg (3-5 dias)
  • Manter uma correta oxigenação (SpO2 93-95% em adultos; 94%-98% em crianças)

Avaliar resposta ao fim de 1 hora
- no caso de deterioração, tratar como crise grave e reavaliar para internamento na UCI

56
Q

GRESP – tratamento da agudização nos CSP: agudização grave

A

Agudização grave ou presença de, pelo menos, um destes fatores: sonolência, confusão mental ou tórax silencioso
- transferir para UCI
- enquanto aguarda, administrar: SABA, considerar brometo de ipratrópio; O2 suplementar; corticosteroide sistémico (via oral)

57
Q

GRESP – tratamento da agudização nos CSP: avaliar resposta ao fim de 1 hora

A

Boa resposta ao tratamento:
- melhoria de sintomas
- exame físico normal
- PEF > 60-80% do previsto ou do melhor valor anterior
- SpO2 (ar ambiente) > 94%
- adesão à medicação

Considerar alta clínica:
- terapêutica de alívio: reduzir frequência para apenas quando for necessário
- terapêutica de controlo: manter com dose mais elevada de ICS a curto prazo (1-2 semanas) ou a longo prazo (até 3 meses), dependendo da evolução

Seguimento em 1 a 2 semanas

58
Q

GRESP – tratamento da agudização nos CSP: 7 fatores de mau prognóstico

A
  • Episódios prévios de ventilação mecânica por asma
  • ≥ 2 hospitalizações ou recurso ao serviço de urgência nos
    últimos 12 meses
  • Medicação recente ou atual com corticosteroides sistémicos
  • Utilização prolongada e abusiva de broncodilatadores de
    curta duração de ação
  • Comorbilidades graves descompensadas
  • Não adesão ao tratamento proposto
  • Presença de alergia alimentar
59
Q

Critérios para classificação agudização leve/moderada ou grave

A

GINA 2023

60
Q

O plano de ação escrito e individualizado deve ser fornecido à pessoa e/ou representante legal e/ou família e/ou cuidador, na primeira consulta e revisto nas consultas subsequentes e deve conter, no mínimo: (4)

A

a) Medicamentos diários de controlo

b) Sintomas sugestivos de agravamento ou perda de controlo

c) Ajuste da terapêutica, incluindo medicamentos a utilizar na perda de controlo

d) Quando e como iniciar terapêutica de alívio

61
Q

Terapêutica de alívio:

A

Degrau 1 e 2: SABA p.r.n.; SAMA (exceção, em casos individuais)

Degrau 3, 4 e 5: SABA ou ICS-formoterol baixa dose p.r.n (1ª linha em adolescentes e adultos)

62
Q

Na agudização da pessoa com asma, em todos os degraus, a terapêutica de alívio sintomático deve ser
complementada com a prescrição de…

A

Corticosteroides orais (prednisolona ou equivalente):

✓ Na criança: dose de 1 a 2 mg/kg/dia (máximo de 40 mg/dia), até 5 dias

✓ No adolescente: dose de 1 a 2 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia), até 5 dias

✓ No adulto: dose de 1mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia), até 7 dias

63
Q

No tratamento inicial da pessoa com asma, em todas as avaliações clínicas e, sobretudo na perda de controlo, deve ser efetuado… (5)

A

a) Educação para a saúde, promoção da adesão ao tratamento não farmacológico e farmacológico, ao cumprimento
do plano de ação escrito e ao controlo das comorbilidades;

b) Seleção de um dispositivo inalatório adequado antes da prescrição (considerar as opções de medicamentos,
idade, capacidade da pessoa/família/cuidadores e custo dos medicamentos);

c) Prescrição de câmara expansora associada ao inalador pressurizado doseável (pMDI) de acordo com as indicações para todos os medicamentos administrados em pMDI;

d) Não prescrição de vários tipos diferentes de inalador;

e) Verificação sistemática da técnica inalatória

64
Q
A

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