Urgência Médica - agudização da asma no adulto (terminado) Flashcards
Agudização da Asma no Adulto - definição
Agravamento agudo ou subagudo dos sintomas (dispneia, tosse, pieira, aperto torácico) e função pulmonar (PEF) relativamente ao estado basal
* Pode ser a apresentação inicial da doença
6 fatores desencadeantes comuns
o infeções respiratórias víricas
o exposição aos alergénios (ex: gramíneas, esporos fúngicos)
o alergia alimentar
o poluição ambiental
o alterações sazonais e ou regresso à escola no outono
o má adesão a corticoide inalado
Exacerbação em doentes com asma ligeira ou controlada
Podem ocorrer exacerbações graves em doentes com asma ligeira/controlada
Ausência de fator desencadeante
Alguns doentes podem apresentar-se sem identificação de fator desencadeante
4 principais fatores que aumentam risco de morte
- Antecedentes:
o História passada de asma quase fatal, com necessidade de ventilação mecânica;
o Internamento ou episódio de urgência por asma no último ano; - Medicação:
o Má adesão ao ICS;
o Uso recente ou recorrente de corticoides orais;
o Uso excessivo de SABA (++ se mais de 1 inalador (200 doses)/mês); - Comorbilidades:
o História de doença psiquiátrica ou contexto social adverso;
o Alergia alimentar confirmada;
o Pneumonia, diabetes, arritmias… - Ausência de plano de ação escrito
Risco de morte - antecedentes (2)
o História passada de asma quase fatal, com necessidade de ventilação mecânica;
o Internamento ou episódio de urgência por asma no último ano
Risco de morte - medicação (3)
o Má adesão ao ICS;
o Uso recente ou recorrente de corticoides orais;
o Uso excessivo de SABA (++ se mais de 1 inalador (200 doses)/mês)
Risco de morte - comorbilidades (3)
o História de doença psiquiátrica ou contexto social adverso;
o Alergia alimentar confirmada;
o Pneumonia, diabetes, arritmias…
Abordagem da agudização da asma no adulto
Abordagem é um continuum: Autogestão– Cuidados de Saúde Primários – Urgência - Internamento
A autogestão eficaz da asma requer: (3)
- automonitorização de sintomas e/ou da função pulmonar
- plano de ação escrito para a asma
- revisão médica regular
Abordagem em todos os pacientes, de forma precoce (3)
- aumento do de alívio
- aumento precoce do de manutenção
- rever resposta
Abordagem aos pacientes, se PEF ou FEV1 < 60% ou sem melhoria após 48 horas (4)
- continuar o de alívio
- continuar o de manutenção
- adicionar prednisolona 40-50 mg dia
- contactar médico
Agudização da asma no adulto: autogestão - aumentar a medicação de ICS-formoterol
- Aumentar a frequência do ICS-formoterol p.r.n. (doentes sob estratégia MART)
- Reduz o risco de agudizações graves, comparando com estratégias c/SABA
- Dose máxima:
. 12 inalações budesonido-formoterol 160/4.5mcg (72mcg formoterol)
. 8 inalações beclometasona-formoterol (48mcg formoterol)
Agudização da asma no adulto: autogestão - aumentar a medicação de SABA
- Aumentar frequência do SABA (se pMDI com câmara expansora)
- Menos efetivo na redução de agudizações graves com necessidade de CT oral que baixa dose ICS-formoterol p.r.n.
- Máximo recomendado (RCM): 8 inalações dia (2 puff 4x/dia)
Agudização da asma no adulto: autogestão - aumentar a medicação de ICS-SABA
- Aumentar a frequência do ICS-SABA p.r.n.
- Máximo 2 inalações budesonido-salbutamol 100/100mcg 6 vezes/dia
- Reduz risco de agudizações graves se associada a terapêutica de manutenção ICS-LABA ou ICS
Agudização da asma no adulto: autogestão - se sintomas agravam rapidamente ou ausência de alívio em 2-3 dias…
Procurar cuidados médicos (1-2 dias se SABA ou ICS-SABA; se necessita repetir SABA em 3 horas)
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: aumentar a terapêutica de manutenção (manutenção e alívio com ICS-formoterol (MART))
- Manter dose habitual de ICS-formoterol e aumentar ICS-formoterol p.r.n.
- Máximo 12 inalações budesonido-formoterol 160/4.5mcg (72mcg formoterol)
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: aumentar a terapêutica de manutenção (manutenção ICS com SABA p.r.n.)
Ponderar quadruplicar dose de ICS
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: aumentar a terapêutica de manutenção (manutenção ICSformoterol com SABA
p.r.n.)
Ponderar quadruplicar dose de manutenção ICS-formoterol
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: aumentar a terapêutica de manutenção (manutenção ICS-LABA (outro) com SABA p.r.n.)
- Aumentar a dose do ICS-LABA, se disponível
- Considerar adicionar outro inalador ICS em separado para quadruplicar dose de
ICS
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: dose alta de ICS
Dose alta de ICS (equivalente a 500-1600mcg de dipropionato de beclometasona) por 7-14 dias tem benefício equivalente a ciclo curto de CT oral
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: corticoide oral
Prednisolona
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (indicações)
- Se agudização grave (e.g. PEF ou FEV1 <60% previsto/habitual);
- Sem resposta a tratamento inalado em 48 horas;
- História de agudizações graves súbitas
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (dose em adultos)
Adultos: prednisolona 40-50mg/dia (manhã) 5 a 7 dias
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (dose em crianças)
Crianças: 1-2mg/kg/dia até máx 40mg/dia, 3-5 dias
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (desmame)
Sem necessidade de desmame se prescrito por período inferior a 2 semanas
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (efeitos laterais agudos possíveis)
Efeitos laterais possíveis: alteração do sono, aumento do apetite, refluxo GE,
alterações do humor; sépsis, pneumonia, tromboembolismo
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (efeitos laterais crónicos possíveis)
Mesmo 4-5 ciclos de CT oral durante a vida aumentam risco de diabetes, catarata,
insuficiência cardíaca, osteoporose, etc.
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (como reduzir necessidade?)
Otimizar terapêutica inalada, estratégia MART, rever e corrigir técnica inalatória para reduzir necessidade de CT oral
Agudização da Asma no Adulto - Autogestão: prednisolona (cuidados médicos)
Procurar cuidados médico se necessidade de iniciar CT oral
Agudização da Asma no Adulto - Follow-up após autogestão: consulta
Consulta em CSP no prazo de 1-2 semanas (antes de terminar CT oral, se tiver sido iniciado)
* determinar controlo de sintomas
* verificar fatores de risco adicionais para agudização
* identificar a causa potencial da agudização
Agudização da Asma no Adulto - Follow-up após autogestão: na consulta, educação terapêutica
EDUCAÇÃO terapêutica:
o verificar conhecimento sobre doença;
o Verificar adesão terapêutica;
o Rever técnica inalatória;
o Rever e adaptar plano de ação escrito
Agudização da Asma no Adulto - Follow-up após autogestão: na consulta, revisão da terapêutica
Reduzir medicação de manutenção para níveis prévios 2-4 semanas após agudização (a menos que história sugira asma com mau controlo prévio, que poderá justificar subir um degrau na terapêutica)
Quando referenciar a consulta hospitalar?
Se mais que 1-2 agudizações por ano sob terapêutica step 4-5 ou múltiplas idas ao SU por agudização →
REFERENCIAR a consulta hospitalar
Abordagem nos CSP - história clínica
▪ Inicio e causa (se conhecida);
▪ Gravidade dos sintomas (limitação no exercício ou sono)
▪ Sintomas de anafilaxia
▪ Fatores de risco para morte associada a asma;
▪ Rever terapêutica (manutenção e
alívio):
✓ Dose
✓ Dispositivos
✓ Padrão de adesão
✓ Alteração recente na dose
✓ Resposta à terapêutica atual
Abordagem nos CSP - exame objetivo
▪ Sinais de gravidade
▪ Sinais vitais e outros:
✓ Nível de consciência
✓ Temperatura
✓ Frequência cardíaca
✓ Frequência respiratória
✓ Pressão arterial
✓ Capacidade para completar
frases
✓ Uso dos músculos acessórios
✓ Pieira
Abordagem nos CSP - outras avaliações
▪ SpO2 (oximetria de pulso)
▪ PEF (se > 5 anos)
Outras complicações associadas: (3)
pneumonia, pneumotórax,
anafilaxia
Diagnósticos diferenciais
IC, inalação corpo estranho, TEP …
Algoritmo de abordagem nos CSP
Avaliar o paciente
- é asma?
- fatores para morte relacionada com a asma
- gravidade da exacerbação (considerar a pior caraterística)
Se asma ligeira a moderada
- consegue falar frases, prefere estar sentado a deitado, não agitado
- aumento da FR
- sem uso de músculo acessórios
- FC 100-120 bpm
- saturação de O2 90-95%
- PEF superior a 50% previsto ou melhor
Asma ligeira a moderada: começar tratamento
- SABA (pMDI + Câmara
expansora) 4 a 10 puffs, repetir a cada 20 min por 1 hora
- prednisolona adultos 40-50 mg, crianças 1-2 mg/kg, máx 40 mg
- oxigénio controlado (se disponível): alvo saturação 93-95% (crianças 94-98%)
Se asma grave
- fala apenas palavras, senta-se inclinado para a frente, agitado
- FR > 30 cpm
- uso de músculos acessórios
- FC > 120
- SpO2 < 90%
- PEF previsivel ou melhor inferior ou igual a 50%
Asma grave ou não responde ou agrava com os passos anteriores: encaminhar para SU
- enquanto espera: SABA + brometo de ipatrópio + O2 + corticoide sistémico
(também se life-threatening, como confusão, ausência de sons respiratórios…)
Com o tratamento nos CSP, se melhorou, condições para alta:
- melhoria dos sintomas, sem necessidade de SABA
- melhoria do PEF, e superior a 60-80%
- saturação de O2 > 94%
- recursos em casa adequados
Plano para alta:
- alívio, conforme necessário e não regularmente
- manutenção: começar ou step up na terapia com ICS; confirmar técnica inalatória e adesão
- prednisolona: continuar durante 5 a 7 dias (3 a 5 dias em crianças)
- follow-up em 2 a 7 dias (1 a 2 dias para crianças)
Algoritmo de abordagem nos CSP - follow up
Em 2 a 7 dias (1 a 2 dias para crianças)
- rever sinais e sintomas: a exacerbação resolveu?; deve continuar a prednisolona?
- medicação de alívio: reduzir conforme necessário
- medicação de manutenção com ICS: continuar a dose mais alta a curto prazo (1 a 2 semanas) ou a longo prazo (3 meses), dependendo do background para a exacerbação; adultos/ adolescentes: trocar para GINA track 1 com ICS-formoterol, se disponível
- fatores de risco: verificar e corrigir fatores de risco modificáveis que podem ter contribuido para a exacerbação, incluindo a técnica da inalação e a adesão; referenciar para cuidados hospitalares, se > 1-2 exacerbações num ano
- plano de ação: compreendido? usado apropriadamente? precisa de modificação?
GRESP – avaliação de risco futuro
Avaliação de risco futuro deve ser realizada periodicamente (particularmente em doentes com exacerbações
frequentes):
* Exposição ativa ou passiva ao fumo do cigarro ou outros fatores desencadeantes
* Frequência de agudizações no último ano
* Número de internamentos por asma, no último ano
* FEV1 baixo/declínio acelerado da função pulmonar
* Doses elevadas de medicação prescrita/risco de efeitos secundários
* Outros parâmetros: Adesão à terapêutica, técnica inalatória e comorbilidades
Avaliação de risco - impacto dos fatores de risco
A existência de 1 ou mais destes fatores aumenta o risco de agudizações mesmo nos doentes com sintomas de asma bem controlados
6 potenciais fatores de risco para as agudizações
- medicação: sintomas de asma não controlados, não cumprimento de terapêutica com ICS, má adesão à terapêutica, técnica incorreta de inalação, uso excessivo de SABA, abuso de CI (3 ou mais x 200 doses/ cartucho/ ano)
- função pulmonar: FEV1 < 60% do previsto; reversibilidade broncodilatadora elevada
- contexto clínico: problemas psicológicos e socioeconómicos
- exposição: exposição ao fumo do tabaco, biomassa, poluição atmosférica e alergénios (se sensibilizado)
- comorbilidades: obesidade, rinossinusite, alergia alimentar, refluxo gastroesofágico, gravidez
- outros: eosinofilia (sangue e expetoração)
Potenciais fatores de risco para as agudizações - medicação
sintomas de asma não controlados, não cumprimento de terapêutica com ICS, má adesão à terapêutica, técnica incorreta de inalação, uso excessivo de SABA, abuso de CI (3 ou mais x 200 doses/ cartucho/ ano)
Potenciais fatores de risco para as agudizações - função pulmonar
FEV1 < 60% do previsto; reversibilidade broncodilatadora elevada
Potenciais fatores de risco para as agudizações - contexto clínico
problemas psicológicos e socioeconómicos
Potenciais fatores de risco para as agudizações - exposição
exposição ao fumo do tabaco, biomassa, poluição atmosférica e alergénios (se sensibilizado)
Potenciais fatores de risco para as agudizações - comorbilidades
obesidade, rinossinusite, alergia alimentar, refluxo gastroesofágico, gravidez
Potenciais fatores de risco para as agudizações - outros
eosinofilia (sangue e expetoração)
2 outros fatores de risco major independentes para as agudizações
- intubação ou internamento em unidade de cuidados intensivos (UCI) prévia devido a asma
- 1 ou mais agudizações graves nos últimos 12 meses
GRESP – autogestão de agudização: intensificação da terapêutica
1 a 2 semanas
- aumentar a frequência do broncodilatador de alívio SABA ou ICS-formoterol
- aumentar a dose de ICS (em doentes a realizar terapêutica com ICS + formoterol, a dose pode ser aumentada até à dose máxima diária de 48 ug beclometasona/ formoterol e 72 ug budesonida/ formoterol)
GRESP – autogestão de agudização: 3 indicações para iniciar corticoterapia oral
Em doentes:
- com ausência de resposta à intensificação do tratamento após 2-3 dias
- com deterioração rápida ou PEF ou FEV1 < 60% do previsto ou do melhor valor anterior
- com história de agudização severa
GRESP – autogestão de agudização: início de corticoterapia oral
Adultos: prednisolona 1 mg/kg/dia até à dose máxima de 50 mg (5-7 dias)
Crianças: prednisolona, 1-2 mg/kg/dia, até 40 mg (3-5 dias)
GRESP – tratamento da agudização nos CSP: agudização leve ou moderada
- Iniciar tratamento: administrar SABA 4-10 inalações (puffs) através de inalador pressurizado doseável + câmara expansora, de 20 em 20 minutos na primeira hora (nas crises moderadas a graves, pode considerar-se brometo de ipratrópio)
- Iniciar corticoterapia sistémica (a via oral é preferível à endovenosa); nos adulto, prednisolona 1 mg/kg/dia até à dose máxima de 50 mg (5-7 dias); nas crianças, 1-2 mg/kg/dia até 40 mg (3-5 dias)
- Manter uma correta oxigenação (SpO2 93-95% em adultos; 94%-98% em crianças)
Avaliar resposta ao fim de 1 hora
- no caso de deterioração, tratar como crise grave e reavaliar para internamento na UCI
GRESP – tratamento da agudização nos CSP: agudização grave
Agudização grave ou presença de, pelo menos, um destes fatores: sonolência, confusão mental ou tórax silencioso
- transferir para UCI
- enquanto aguarda, administrar: SABA, considerar brometo de ipratrópio; O2 suplementar; corticosteroide sistémico (via oral)
GRESP – tratamento da agudização nos CSP: avaliar resposta ao fim de 1 hora
Boa resposta ao tratamento:
- melhoria de sintomas
- exame físico normal
- PEF > 60-80% do previsto ou do melhor valor anterior
- SpO2 (ar ambiente) > 94%
- adesão à medicação
Considerar alta clínica:
- terapêutica de alívio: reduzir frequência para apenas quando for necessário
- terapêutica de controlo: manter com dose mais elevada de ICS a curto prazo (1-2 semanas) ou a longo prazo (até 3 meses), dependendo da evolução
Seguimento em 1 a 2 semanas
GRESP – tratamento da agudização nos CSP: 7 fatores de mau prognóstico
- Episódios prévios de ventilação mecânica por asma
- ≥ 2 hospitalizações ou recurso ao serviço de urgência nos
últimos 12 meses - Medicação recente ou atual com corticosteroides sistémicos
- Utilização prolongada e abusiva de broncodilatadores de
curta duração de ação - Comorbilidades graves descompensadas
- Não adesão ao tratamento proposto
- Presença de alergia alimentar
Critérios para classificação agudização leve/moderada ou grave
GINA 2023
O plano de ação escrito e individualizado deve ser fornecido à pessoa e/ou representante legal e/ou família e/ou cuidador, na primeira consulta e revisto nas consultas subsequentes e deve conter, no mínimo: (4)
a) Medicamentos diários de controlo
b) Sintomas sugestivos de agravamento ou perda de controlo
c) Ajuste da terapêutica, incluindo medicamentos a utilizar na perda de controlo
d) Quando e como iniciar terapêutica de alívio
Terapêutica de alívio:
Degrau 1 e 2: SABA p.r.n.; SAMA (exceção, em casos individuais)
Degrau 3, 4 e 5: SABA ou ICS-formoterol baixa dose p.r.n (1ª linha em adolescentes e adultos)
Na agudização da pessoa com asma, em todos os degraus, a terapêutica de alívio sintomático deve ser
complementada com a prescrição de…
Corticosteroides orais (prednisolona ou equivalente):
✓ Na criança: dose de 1 a 2 mg/kg/dia (máximo de 40 mg/dia), até 5 dias
✓ No adolescente: dose de 1 a 2 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia), até 5 dias
✓ No adulto: dose de 1mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia), até 7 dias
No tratamento inicial da pessoa com asma, em todas as avaliações clínicas e, sobretudo na perda de controlo, deve ser efetuado… (5)
a) Educação para a saúde, promoção da adesão ao tratamento não farmacológico e farmacológico, ao cumprimento
do plano de ação escrito e ao controlo das comorbilidades;
b) Seleção de um dispositivo inalatório adequado antes da prescrição (considerar as opções de medicamentos,
idade, capacidade da pessoa/família/cuidadores e custo dos medicamentos);
c) Prescrição de câmara expansora associada ao inalador pressurizado doseável (pMDI) de acordo com as indicações para todos os medicamentos administrados em pMDI;
d) Não prescrição de vários tipos diferentes de inalador;
e) Verificação sistemática da técnica inalatória
