Patologia aguda na criança e adolescente - infeção do trato urinário (terminado) Flashcards
Clínica - < 3 meses
Mais comuns
Febre
Vómitos
Prostração
Irritabilidade
Intermédio
Recusa alimentar
Má evolução ponderal
Menos comuns
Dor abdominal
Icterícia
Hematúria
Urina cheiro fétido
Clínica - > 3 meses (pré-verbal)
Mais comuns
Febre
Intermédio
Dor abdominal
Dor lombar
Vómitos
Recusa alimentar
Menos comuns
Prostração
Irritabilidade
Hematúria
Urina cheiro fétido
Má evolução ponderal
Clínica - > 3 meses (verbal)
Mais comuns
Disúria
Polaquiúria
Intermédio
Bexiga disfuncional
Incontinência urinária
Dor abdominal
Dor lombar
Menos comuns
Febre
Vómitos
Hematúria
Urina cheiro fétido
Urina turva
Epidemiologia
Uma das infeções bacterianas mais frequentes na idade pediátrica
Epidemiologia - idade
- 1º ano de vida: ++ no sexo masculino
- Incidência acumulada até aos 16 anos: ++ no sexo feminino
Epidemiologia - raça
++ raça caucasiana (comparativamente com raça negra)
Risco consoante número de fatores de risco
- 0 ou 1 fator de risco → Baixo risco
- 2 ou mais fatores de risco → Alto risco
Fatores de risco - masculino (5)
Caucasiano
Temperatura ≥ 39ºC
Febre > 24h
Ausência de outro foco infecioso
História de ITU prévia
Fatores de risco - feminino (6)
Caucasiana
Idade < 12 meses
Temperatura ≥ 39ºC
Febre > 48h
Ausência de outro foco infecioso
História de ITU prévia
Análise de urina
A suspeita clínica de ITU justifica SEMPRE a realização de uma análise de urina para confirmação do diagnóstico
Análise laboratorial de urina é obrigatória: (2)
o Em crianças ≤ 24 meses com febre sem foco;
o Em crianças > 24 meses + sintomatologia sugestiva de ITU, nomeadamente febre e dor abdominal ou lombar, disúria, polaquiúria, hematúria ou incontinência urinária de início recente
Método de colheita de urina - 3 métodos
- Jato médio
- Algaliação ou punção suprapúbica
- Saco coletor
Método de colheita de urina - jato médio
Crianças com controlo de esfíncteres
Método de colheita de urina - algaliação ou punção suprapúbica (2)
o Crianças com febre sem foco que necessitam de iniciar antibioterapia imediata
o Crianças sem controlo de esfíncteres, sem necessidade de antibioterapia e com alto risco de ITU
Método de colheita de urina - saco coletor
Crianças sem controlo de esfíncteres, sem necessidade de antibioterapia e com baixo risco de ITU
- se ALTERAÇÕES (tira-teste ou sedimento urinário):
obrigatória nova colheita por algaliação ou punção suprapúbica (frequente contaminação por bactérias fecais ou colonização uretral)
Urocultura é obrigatória se: (3)
o Lactentes < 3 meses com suspeita de ITU
o Crianças 3 – 24 meses ou que não controlam esfíncteres + tira-teste negativa (sem esterase
leucocitária ou nitritos) + ar tóxico ou alto risco de ITU
o Crianças > 24 meses com controlo de esfíncteres + sintomas específicos de ITU + tira-teste negativa
Não fazer urocultura se:
Crianças > 24 meses com controlo de esfíncteres + sintomas inespecíficos de ITU + tira-teste negativa
Tempo para processamento da urina
Recomenda-se não ultrapassar 1 hora para o processamento da urina, em temperatura ambiente
Se não for possível, deve ser refrigerada entre 2-8ºC, até 4 horas
Nitritos
o Requer pelo menos 4h de contacto na bexiga
o Pouco sensível (particularmente em lactentes que esvaziam a bexiga frequentemente) → Se negativo NÃO exclui ITU
o Muito específico (99%) → útil quando positivo
Esterase leucocitária
o Mais sensível que nitritos
o Menos específico que nitritos → possibilidade de falsos positivos
Diagnóstico definitivo depende…
Diagnóstico definitivo depende sempre do resultado da urocultura
Urocultura positiva se: (3)
o ≥ 1 UFC/mL por punção suprapúbica;
o > 10^4 - 10^5 UFC/mL por algaliação;
o > 10^5 UFC/mL por jato médio
Urocultura negativa NÃO exclui ITU se: (3)
o Antibioterapia sistémica prévia
o Uso de soluções antisséticas para limpeza dos genitais
o Poliúria
Tratamento - início do antibiótico
Obrigatório iniciar antibiótico o mais precocemente possível, após colheita de urina para urocultura, às crianças que apresentem suspeita clínica de ITU + leucocitúria ou nitritúria ou bacteriúria em
análise de urina colhida corretamente
Atrasos no diagnóstico e tratamento podem…
Atrasos no diagnóstico e tratamento podem ter efeitos no agravamento do estado clínico do doente e
repercussão no prognóstico renal a longo prazo
Tratamento por via oral
recomendada e segura, sempre que possível
Tratamento por via EV
infeção grave, com afetação do estado geral, vómitos ou desidratação → alterar para via oral logo que o estado clínico permita
Critérios para internamento: (6)
ITU febril + pelo menos 1 dos seguintes:
o Idade ≤ 3 meses;
o Afetação do estado geral: sinais de desidratação, má perfusão, sépsis;
o Intolerância ao tratamento ou à alimentação oral;
o Más condições sociofamiliares (colocando em causa o cumprimento da terapêutica no domicílio);
o Impossibilidade de reavaliação clínica em 48 a 72 horas;
o Ausência de resposta e/ou agravamento clínico em criança já medicada com antibiótico oral
Tratamento: 1-3 meses (via oral)
Cefuroxime axetil
- 20-30 mg/kg/dia, 12/12h
Cefaclor
- 20-40 mg/kg/dia, 8/8h
Cefixima
- 8 mg/kg/dia, 12/12h
Tratamento: 1-3 meses (via EV)
Cefotaxima*
75-100 mg/kg/dia, 8/8h
Ceftriaxone*
50-75 mg/kg/dia, 24/24h
*Se suspeita de sépsis, associar:
Ampicilina, 100 mg/kg/dia, 6/6h
Tratamento: >3 meses (via oral)
Amoxicilina + ác. clavulânico
- 20-40 mg/kg/dia (amoxi.), 8/8h (125 mg, 250 mg ou 500 mg / 5mL)
- 25-45 mg/kg/dia (amoxi.), 12/12h (400 mg / 5mL)
- Dose máx. amoxi.: 2g
Cefuroxime axetil
- 20-30 mg/kg/dia, 12/12h
- Dose máx. diária: 1 gr
Tratamento: >3 meses (via EV)
Amoxicilina + ácido clavulânico
- 75-100g/Kg/dia, 8/8h (dose máx. 3g)
Cefuroxime
- 75-150mg/Kg/dia, 12/12h (dose máx. 1g)
Tratamento: adolescentes
(sexo feminino) - via oral
Nitrofurantoína - 100 mg, 6/6h
Fosfomicina - 3000 mg, dose única
Amoxicilina + ác. clavulânico
Cefuroxime axetil
Tratamento - duração
o ITU não febril: 3 a 4 dias
o ITU febril: 7 a 14 dias
Tratamento - medidas de higiene preventivas
o Reforço da ingestão hídrica
o Higiene cuidadosa dos genitais externos
o Micções frequentes
o Tratamento da obstipação
Tratamento - reavaliação
Obrigatória a reavaliação clínica em 48 a 72 horas:
o Evolução favorável: manter tratamento; sem necessidade de análise de urina de controlo
o Persistência ou agravamento: verificar sensibilidade do agente bacteriano ao antibiótico e
procurar sinais/sintomas de complicações. Se sob antibioterapia oral, ponderar internamento
para antibioterapia EV (de acordo com TSA)
Tratamento - reavaliação: ajuste de ATB
Só deve ser realizado ajuste da antibioterapia em curso de acordo com o TSA se a evolução clínica não for favorável; nos restantes casos, deverá ser mantido o antibiótico em curso, já que a resistência in vitro pode não corresponder à sua atividade in vivo
Profilaxia - após uma primeira infeção urinária
Não se recomenda a administração de profilaxia antibiótica de rotina após uma primeira infeção
urinária
Em caso de dúvida, a situação deverá ser discutida com o pediatra
Quimioprofilaxia justifica-se se: (2)
o Suscetibilidade aumentada para ITU
o Episódio de pielonefrite, até se ter a caracterização morfológica e funcional do aparelho urinário,
a qual determinará a continuação, ou não, da terapêutica instituída
Quimioprofilaxia - 2 fármacos
o Fármaco mais utilizado: trimetoprim a 1% (0,5-1 mg/kg/dia, oral, 24/24h)
o Outros antibióticos: nitrofurantoína (1-2 mg/kg/dia, 24/24h)
Investigação - todas as crianças com ITU comprovada
Ecografia renal e vesical
Investigação - se pielonefrite
Cintigrafia renal (DMSA)
o 4 a 6 meses após o episódio agudo para avaliar a presença de sequelas (cicatrizes)
Investigação - caso a caso
Cistografia (radiológica ou isotópica) e renograma
Investigação - ITU atípica
Ecografia renal e vesical na fase aguda
Investigação - ITU recorrente ou < 6 meses
Ecografia renal e vesical 6 semanas após fase aguda
Investigação - ITU atípica ou recorrente e < 3 anos OU ITU recorrente e > 3 anos
Cintigrafia renal (DMSA) 4-6
meses após fase aguda
ITU atípica - definição
aspeto doente ou sépsis, massa abdominal, diurese diminuída, elevação da creatinina plasmática,
falência antibiótica após 48h de tratamento ou infeção causada por agente diferente de E. coli
ITU recorrente - definição
≥ 2 PNA, 1 PNA e ≥ 1 ITU baixa, ≥ 3 ITU baixa
Infeção do trato urinário - algoritmo
Sinais e sintomas sugestivos de ITU - Febre ≥ 38ºC sem foco; Vómitos, prostração, irritabilidade; Anorexia, má
progressão ponderal; Dor lombar ou abdominal; Disúria e/ou polaquiúria
Se controlo de esfíncteres: colheita de urina por jato médio -> sedimento urinário ou tira-teste
Se sem controlo de esfíncteres:
- se necessário diagnóstico urgente: colheita de urina por algaliação ou punção suprapúbica -> sedimento urinário ou tira-teste
- se não necessário diagnóstico urgente:
. alto risco de ITU: colheita de urina por algaliação ou punção suprapúbica -> sedimento urinário ou tira-teste
. baixo risco de ITU: colheita de urina por saco coletor -> sedimento urinário ou tira-teste
Infeção do trato urinário - algoritmo, consoante resultado de sedimento urinário ou tira-teste
Se negativo:
- reavaliação clínica
- enviar para urocultura se:
. <3 meses + suspeita de ITU;
. 3-24 meses ou que não controlam esfíncteres + ar tóxico ou alto risco de ITU;
. >24 meses com controlo de esfíncteres + sintomas específicos de ITU
Se positivo:
- se 1ª amostra colhida por algaliação, punção suprapúbica ou jato médio: enviar para urocultura, iniciar antibioterapia empírica
. se urocultura positiva: ITU confirmada; reavaliação clínica
. se urocultura negativa: reavaliação clínica
- se a 1ª amostra não foi colhida por algaliação, punção suprapúbica nem jato médio: colher urina por algaliação, punção suprapúbica ou jato médio; enviar para urocultura; iniciar antibioterapia empírica
. se urocultura positiva: ITU confirmada; reavaliação clínica
. se urocultura negativa: reavaliação clínica
