Comunicação médico-doente - A consulta em 7 passos (terminado)

Question 1

3 fases

Answer 1

• Fase inicial
• Fase intermédia
• Fase final

Question 2

7 passos

Answer 2

• Fase inicial
  o Preparação
  o Primeiros minutos
• Fase intermédia
  o Exploração
  o Avaliação
  o Plano
• Fase final
  o Encerramento
  o Reflexão e notas finais

Question 3

Mnemónica dos 7 passos

Answer 3

Mnemónica:
Praticar (preparação)
Prevenção (primeiros minutos)

Evita (exploração)
Adquirir (avaliação)
Patologia e (plano)

Enriquece a (encerramento)
Recuperação (reflexão e notas finais)

Question 4

Fase inicial - descrição

Answer 4

• Esta fase requer um investimento na preparação do que se vai seguir
• É uma fase de concentração e de focalização de atenção e de energia, individualizando-se dois passos

Question 5

Fase inicial - passo 1: Preparação

Answer 5

o Começar bem uma consulta implica prepará-la cuidadosamente

o A preparação da consulta visa relembrar e responder a um conjunto de perguntas, em especial, no que respeita ao doente, caso seja já uma consulta seguinte para ele. Esta preparação de cada consulta incide em três polos:
✓ O médico e o seu estado físico e emocional;
✓ O paciente;
✓ O contexto e o ambiente do gabinete, entre outros aspetos

Question 6

Fase inicial - passo 1: preparação (objetivos)

Answer 6

A. Breve autoavaliação do médico – forças e fraquezas para a consulta que se segue; alguma necessidade fisiológica a satisfazer? Existem emoções que possam ser transportadas para a próxima consulta e a vão contaminar?

B. Rever quem é o próximo utente – consulta breve do processo: resumo, lista de problemas, terapêutica habitual, RMOP da última consulta, registos das últimas consultas e outra informação pertinente

C. Avaliar sumariamente as condições do ambiente do gabinete: arejamento, limpeza, arrumação, etc.

Question 7

Fase inicial - passo 1: preparação (aspetos a ter em conta)

Answer 7

✓ Quanto ao médico:
- Estou preparado física e emocionalmente para passar à próxima consulta?

✓ Quanto ao paciente:
- Identificação: nome e eventuais títulos pelos quais o paciente gosta de ser tratado
- Contexto familiar e particularidades a ter em conta (doenças em familiares, etc..)
- Resumo da situação clínica e lista de problemas
- Alguns «alertas» a ter em conta
- Qual o conteúdo da última consulta? Existe algum Plano acordado?
- Quais os objetivos acordados?
- Aspeto(s) que tenha(m) ficado pendente(s) do(s) último(s) contacto(s)

✓ Quanto ao contexto e ambiente do gabinete:
- Ambiente (temperatura, luminosidade, etc..) e arrumação
- Necessidade de arejar o consultório?
- De proceder a alguma limpeza?
- Necessidade de preparar algum material específico para a consulta com o próximo doente?

Question 8

Fase inicial - passo 2: os primeiros minutos

Answer 8

A qualidade da abertura da consulta é vital para o seu sucesso. As primeiras impressões são muito importantes

É neste passo que começa a preparar-se um clima terapêutico e onde se clarificam e acordam os problemas a abordar na consulta

Question 9

Fase inicial - passo 2: os primeiros minutos (objetivos)

Answer 9

Os principais objetivos deste passo são:
A. Abrir a consulta e o processo de comunicação;
B. Captar eventuais indícios de algo latente;
C. Preparar a criação de uma relação terapêutica;
D. Esclarecer o(s) motivo(s) de consulta mais importantes;
E. Acordar os problemas a abordar na consulta – estabelecer a ordem de trabalhos da consulta, para
que ambos saibam o que há para abordar, podendo verificar o que foi feito e o que falta fazer

Question 10

Fase inicial - passo 2: os primeiros minutos (aspetos a ter em conta)

Answer 10

✓ Chamada, cumprimento, acolhimento

✓ Comunicação inicial:
– Contacto visual
– Sinais corporais, gestuais e faciais
– Comunicação verbal, não verbal e paraverbal
– Contacto físico (aperto de mão, toque afetivo, por exemplo)

✓ Indícios particulares detetados sugerindo, por exemplo:
– Sofrimento
– Apreensão
– Agitação/ansiedade
– Preocupação
– Medo
– Mudanças repentinas do estado de humor (disforia)
– Perturbações da linguagem, etc

✓ Perguntas abertas sobre:
– Motivo(s) expresso(s) espontaneamente
– Motivo(s) adicionais expressos após solicitação não diretiva do médico
Exemplo: “Existe mais alguma razão para ter vindo à consulta?”; “Há mais alguma coisa que o preocupe?”; “Precisa de mais alguma coisa?”

✓ Explorar ideias e expectativas em relação à consulta

✓ Pergunta(s) diretivas do médico sobre algum problema ou aspeto importante detetado no Passo 1 (Preparação) e não referido pelo paciente

✓ Explorar eventual motivação latente que possa existir – “motivo escondido”

✓ Resumir e clarificar

Nota: Por vezes alguns motivos só emergem noutras fases ou até no final da consulta. Neste caso é útil refletir sobre este facto no Passo 7, designadamente se teria sido possível apurar este motivo logo no Passo 2

Question 11

Fase intermédia - esta fase corresponde…

Answer 11

• Ao desenrolar da consulta, onde se faz a recolha sistematizada de dados e de informação, subjetivos e
  objetivos
• Processam intelectualmente os dados e a informação recolhidos para chegar, sempre com a participação e envolvimento do paciente, a uma avaliação e a um plano de ação

Embora os passos devam ser sequenciais, na prática ocorre alguma multidireccionalidade entre estes 3 passos

Pode acontecer, por exemplo, que certos dados só se apurem ao discutir o plano, o que se traduz, depois, num andar «de diante para trás» e vice-versa. É, assim, necessário manter a disciplina na condução do processo da
consulta, mas permitir a indispensável abertura e flexibilidade

Question 12

Fase intermédia: passo 3 - exploração (caraterísticas)

Answer 12

Neste passo procede-se à recolha e análise de dados e informação (subjetiva e objetiva), quer biomédica, quer psicossociocultural

A informação recolhida deve ser sempre contextualizada

Question 13

Fase intermédia: passo 3 - exploração (principais objetivos)

Answer 13

Os principais objetivos deste passo são:
A. Obter uma anamnese adequada tendo em conta os motivos, as expectativas e a agenda acordada;
B. Realizar o exame objetivo adequado à caracterização dos problemas em estudo;
C. Testar hipóteses;
D. Complementar e contextualizar a informação recolhida, tendo em conta as dimensões biomédica e
psicossocial-cultural do paciente e dos problemas abordados;
E. Integrar e resumir os dados e a informação recolhidos

Question 14

Fase intermédia: passo 3 - exploração (aspetos a ter em conta na exploração dos sintomas)

Answer 14

Aspetos a ter em conta na exploração dos sintomas:
o Identificar sintomas/sinais/outra informação, em especial os que têm alto valor preditivo de gravidade de
uma situação ou quanto ao grau de certeza do diagnóstico;
o Atender a «significados», a «interpretações», a «explicações», às «crenças» e às «representações» das
queixas e sintomas, para o paciente;
o Avaliar os sentimentos e as emoções do paciente relativamente aos seus problemas e situação de saúde;
o Avaliar o impacto que a situação de saúde tem na vida pessoal, familiar e socio-ocupacional do paciente
(qualidade de vida)

Nota: É importante procurar aprender, sem modificar, o «objeto» (a história do doente). O exame físico e, em especial, a anamnese, podem ter efeitos terapêuticos (além da sua natural finalidade diagnóstica)

Question 15

Fase intermédia - passo 4: avaliação (passo dedicado a)

Answer 15

Este passo é dedicado à:
o Interpretação dos dados e da informação recolhidos;
o Formulação de diagnósticos;
o Elaboração de explicações que façam sentido para o paciente;
o Abordagem de aspetos de previsão ou prognóstico;
o Avaliação dos impactos na qualidade de vida

Question 16

Fase intermédia - passo 4: avaliação (interrelacionamento dos dados)

Answer 16

É altura de interrelacionar os dados e a informação recolhidos e de os integrar num quadro interpretativo e
preditivo coerente que concilie duas dimensões:
A. A racionalidade técnico-científica da abordagem médica;
B. A produção de explicação ou explicações que façam sentido para o paciente e tenham em conta a sua cultura (ideias, crenças, etc..), as suas preocupações, o seu modo de ver e de viver a sua situação

Question 17

Fase intermédia - passo 4: avaliação (o que avaliar)

Answer 17

Para além das listas, dos diagramas, dos mapas de problemas, das avaliações fisiopatológicas e das explicações dos diferentes problemas e da situação clínica de cada pessoa…
o É de especial relevância avaliar as respetivas repercussões ou impactos na funcionalidade e na qualidade de vida de cada pessoa. Há várias escalas de avaliação de estados funcionais e de qualidade de vida relacionada
com a saúde que podem, eventualmente, ser úteis e usadas com este propósito

Question 18

Fase intermédia - passo 4: avaliação (objetivos)

Answer 18

Objetivos:
- Interrelacionar e interpretar os dados e a informação recolhidos e integrá-los num quadro explicativo
coerente e com significado para ambos (médico e paciente)

Nota: Inclui a definição de problemas, a formulação de diagnósticos, aspetos de previsão (prognóstico) e avaliação de impactos na funcionalidade e na qualidade de vida

Question 19

Fase intermédia - passo 4: avaliação (aspetos a ter em conta)

Answer 19

o Formulação de diagnósticos;

o Explicação e sentido para o paciente;

o Previsão/prognóstico;

o Avaliação de impactos na funcionalidade e na qualidade de vida do paciente;

o Síntese avaliativa da situação geral de saúde da pessoa, enquadrada no seu contexto familiar (eventualmente usando instrumentos de avaliação familiar) e sócio-ocupacional;

o Lista/mapa/diagrama dos problemas abordados, organizados segundo as respetivas afinidades, interrelações (nexos e teias), multimorbilidade e comorbilidades – mapa de problemas;

o Explorar crenças («beliefs») e explicações do doente para o seu problema ou situação
Exemplos:
“O que é que pensa que isso seja?”
“A que atribui/porque é que acha que surgiu esse problema?”

o «Devolver» ao paciente uma explicação da sua situação de saúde que seja suficientemente clara,
tecnicamente correta e que faça sentido para ele(a);

o Procurar o encontro das duas «agendas» e mostrar ao doente como tentamos compreender o que ele sente («empatia»);

o Fornecer a informação prognóstica possível, que for relevante para o paciente;

o Avaliar os impactos sobre a funcionalidade e a qualidade de vida

Question 20

Fase intermédia - passo 5: plano (definição)

Answer 20

Onde se prepara o plano de cuidados (propostas, acordos e compromissos de ação, incluindo prevenção)

Question 21

Fase intermédia - passo 5: plano (o que inclui a definição do plano de cuidados)

Answer 21

Definição do plano de cuidados, que inclui:
* Realização de eventuais exames auxiliares de diagnóstico;
* Proposta de modificação de comportamentos alimentares ou outros;
* Utilização de medicamentos;
* Recurso a avaliações subespecializadas, etc.

Question 22

Fase intermédia - passo 5: plano (objetivos)

Answer 22

São objetivos deste passo:
A. Formular propostas e conseguir chegar a acordo sobre o plano de cuidados e propor medidas de prevenção;
B. Promover o envolvimento e a responsabilização do paciente nas ações e nos objetivos acordados

Question 23

Fase intermédia - passo 5: plano (evidence based medicine)

Answer 23

A Medicina Geral e Familiar lida com todo o tipo de problemas, em todas as fases da vida dos indivíduos e famílias

Frequentemente, lida com casos de multimorbilidade e polimedicação, em situações muito complexas

A percentagem de situações em que é possível aplicar diretamente a evidence-based medicine é relativamente
restrita. Mesmo assim, é importante recorrer sempre a este precioso apoio à decisão clínica e combiná-lo com o
recurso a todas as fontes de informação e conhecimento válidos disponíveis, incluindo as do próprio paciente

Question 24

Fase intermédia - passo 5: plano (aspetos a ter em conta)

Answer 24

Aspetos a ter em conta:

o Propor, eventualmente, exames auxiliares de diagnóstico e explicar a respetiva natureza e justificação em conta;

o Justificar sucintamente o plano terapêutico proposto, a importância da autovigilância, etc., com base em dados de prognóstico (como é que uma dada intervenção influencia ou modifica o curso da história natural da doença ou situação em causa?)

o Propor medidas não farmacológicas, sempre que for adequado;

o Explicar a terapêutica farmacológica proposta e as medidas de precaução quanto a possíveis efeitos
secundários;

o Incentivar a participação do paciente no plano de cuidados – procurar compromisso do paciente em assumir responsabilidade e controlo sobre o seu processo de cuidados;

o Negociar e chegar a acordo e compromissos com o paciente;

o Promover, sempre que possível e adequado, medidas para tornar o doente competente para se autocuidar (capacitação e empoderamento do paciente);

o Recapitular os objetivos terapêuticos a atingir e o plano sucinto de follow-up – envolvimento da equipa de
saúde;

o Verificar a oportunidade de incluir alguma prevenção oportunista, isto é, não relacionada com o conteúdo
essencial da consulta e com as preocupações atuais do paciente (o “já agora” do médico)

Question 25

Fase intermédia - passo 5: plano (é a altura para…)

Answer 25

o Resumir o que se passou;

o Avaliar como decorreu a consulta;

o Verificar que se chegou ao local desejado, que não ficou nada para trás;

o Pensar em próximas etapas

Question 26

Fase final - passo 6: encerramento (descrição)

Answer 26

• Onde se verifica se subsistem dúvidas, se revê o plano acordado e se procede ao cumprimento de despedida
• Serve este passo para verificar se tudo correu como desejado e se é oportuno encerrar a consulta, se está tudo «ok», tanto para o médico como para o paciente

Question 27

Fase final - passo 6: encerramento (objetivos)

Answer 27

A. Confirmar que o plano acordado ficou claro e compreendido;

B. Identificar e resolver alguma dúvida que subsista;

C. Verificar que a «agenda» do paciente foi adequadamente esgotada;

D. Verificar se foram satisfeitas as principais expectativas;

E. Encerrar formalmente a consulta

Question 28

Fase final - passo 6: encerramento (aspetos a ter em conta)

Answer 28

o Verificar se a «agenda» do doente ficou adequadamente esgotada e se não subsistem dúvidas:
– Perguntar se ficaram dúvidas ou se ficou algum aspeto menos claro;
– Pedir ao paciente para repetir o que ficou acordado, se isso for aceitável em termos da relação médico-doente existente;
– Verificar se houve redução de preocupação, de apreensão ou dos receios anteriormente existentes, se ficou tranquilizado, etc..

o Recapitular, com a participação do doente, os principais pontos acordados para a ação e os objetivos a atingir.

o Encerrar formalmente a consulta:
– Contacto visual;
– Dar atenção e acolher alguma apreciação (feedback do doente em relação à consulta e à relação estabelecida);
– Cumprimento de despedida

Question 29

Fase final - passo 7: reflexão e notas finais

Answer 29

• Onde se faz uma breve reflexão crítica sobre o que se passou
• Fase dedicada à auto reflexão pessoal sobre a consulta e, também, para fazer a limpeza mental, cognitiva e uma
  eventual descontaminação emocional, para passar à próxima consulta

Esta fase pode ser útil para completar ou corrigir os registos clínicos referentes a essa consulta e a essa pessoa

Ter presente que é sempre possível melhorar!

Question 30

Fase final - passo 7: reflexão e notas finais (aspetos a ter em conta)

Answer 30

o Analisar e completar os registos efetuados

o Ponto(s) forte(s) da consulta;

o Ponto(s) fraco(s) da consulta;

o Aspeto(s) a melhorar em próximas oportunidades;

o O que é que de mais importante ou saliente há a reter desta consulta (por exemplo: a principal
preocupação do paciente foi tida devidamente em conta; o que é que não se sabia e ficou a saber-se nesta consulta sobre o paciente, etc)

o Notas prospetivas (ideias, propostas e ações a contemplar em próximos contactos e consultas)