Urgência Médica - Via verde de sépsis (terminado) Flashcards
Definição de sépsis
Sépsis: resposta inflamatória extrema a uma infeção, que pode levar à falência dos órgãos e até à morte
Equipa de Sépsis
Deve existir em todos os Serviços de Urgência (SU) – no mínimo – um médico e um enfermeiro
Equipa de Sépsis - SU de nível 1
SU nível 1: não dispõem de serviço de medicina intensiva
Equipa de Sépsis - SU de nível 2
SU nível 2: dispõem de serviço de medicina intensiva, reconhecido pela
Ordem dos Médicos, e apoio laboratorial e de radiologia 24 horas/dia
Equipa de Sépsis - VMER e INEM
VMER e Heli do INEM são equiparados a SU nível 1
Processo de Via Verde Sépsis (VVS) define 4 passos sequenciais:
- Identificação precoce de Caso Suspeito VVS, em sede de triagem no SU, na VMER ou no Heli;
- Identificação de Caso Confirmado VVS, pela equipa de Sépsis nos SU ou pelo médico VMER ou Heli;
- Cumprimento do Algoritmo Básico de avaliação e terapêutica;
- Cumprimento do Algoritmo Avançado de avaliação e terapêutica
Via verde de Sépsis - passo 1
Identificação de Caso Suspeito VVS - perante suspeita clínica de infeção, fazer avaliação obrigatória
- Avaliação sistemática de todas as pessoas, no momento da triagem, como possíveis candidatos à VVS.
- 1 critério de presunção de infeção + ≥1 critério associado a inflamação sistémica
10 critérios de presunção de infeção
- Alteração da temperatura + cefaleias
- Alteração da temperatura + confusão e/ou diminuição aguda do nível de consciência
- Alteração da temperatura + dispneia
- Alteração da temperatura + tosse
- Alteração da temperatura + dor abdominal (distensão ou diarreia)
- Alteração da temperatura + icterícia
- Alteração da temperatura + disúria ou polaquiúria
- Alteração da temperatura + dor lombar
- Alteração da temperatura + sinais inflamatórios cutâneos extensos
- Critério clínico do responsável
Nota: a alteração da temperatura é definida como temperatura auricular < 35ºC ou > 38ºC medida ou referida
3 critérios de inflamação sistémica
- Confusão e/ou alteração do estado de consciência
- Frequência cardíaca > 90 bpm com tempo de preenchimento capilar aumentado
- Frequência respiratória > 22 cm
Via verde de sépsis - passo 2
Passo 2: Identificação de Caso Confirmado VVS
* Rápida reavaliação pela Equipa de Sépsis
* Confirmação de caso suspeito + Inexistência de critérios de exclusão + ≥1 critério de gravidade
7 critérios de exclusão de via verde de sépsis
- doença cerebrovascular aguda
-doente sem reserva fisiológica para medidas avançadas de diagnóstico e terapêutica
- estado de mal asmático
- gravidez
- hemorragia digestiva ativa
- ICC descompensada/ síndrome coronária aguda
- politrauma/ grandes queimados
3 critérios de gravidade
- hiperlactacidemia > 2 mmol/l
- hipotensão arterial (TAS < 90 mmHg)
- hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg em ar ambiente ou P/F < 300 mmHg)
Via verde de sépsis - passo 3
Algoritmo básico de avaliação e terapêutica
- Todos os elos do processo, SU (N1 e N2), Heli e VMER devem realizar o algoritmo básico
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - administração de até 20-30 ml/kg de cristaloide
Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 15 minutos
Guiar a administração inicial por critérios clínicos - corrigir hipovolémia e hipoperfusão tecidular
A escolha da solução cristaloide deve considerar o risco de acidemia hiperclorémica
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica -administração de oxigénio
Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 15 minutos
Guiar a administração por critérios clínicos
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica -gasimetria arterial com lactatos
Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 15 minutos
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - hemoculturas
Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos
Realizar antes da administração do antibiótico para que este possa ser administrado na primeira hora
Realizar duas hemoculturas em locais diferentes
Realizar pelo menos uma hemocultura por punção vascular
Realizar uma hemocultura por cada cateter venoso central existente há mais de 48 horas
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - outros exames microbiológicos de acordo com o foco provável de infeção
Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos
Não atrasar administração de antibiótico por necessidade de exames microbiológicos
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - administração de antibióticos adequada
Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos
Conforme orientações e normas locais e nacionais
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - avaliação laboratorial
Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos
Hemograma com plaquetas, estudo da coagulação, ionograma, ureia, creatinina, glicose, bilirrubina total e direta
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - identificação (confirmada ou presumida) do foco
Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos
Realização de avaliação clínica, analítica e imagiológica (se necessária e com base na suspeita do foco) conducente à identificação e controlo do foco
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - avaliação do CODU/ INEM
Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos
Se o doente se encontrar em N1, para transporte para N2
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada (definição)
Ativa contra o(s) microrganismo(s) causal(ais) provável(eis); em doses
maximizadas com boa penetração no foco de infeção; administrado na 1ª hora
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco respiratório
ATB a utilizar: amoxicilina-ácido clavulânico (2,2g) ou ceftriaxona (2g) + macrólido
ATB alternativo: piperacilina+tazobactam (4,5g), nos casos referidos em baixo
Notas:
- são fatores de risco para infeção por Pseudomonas aeruginosa: patologia pulmonar estrutural, consumo de ATB há menos de 2 meses, internamento hospitalar há menos de 30 dias, corticoterapia sistémica recente ou imunossupressão significativa
- se existirem fatores de risco de Pseudomonas aeruginosa, usar piperacilina/tazobactam 4,5 gr em vez de amoxicilina/ácido clavulânico ou ceftriaxone
- a levofloxacina (500 mg) é uma alternativa se houver história de intolerância grave a BL
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco abdominal
ATB a utilizar
- ceftriaxone (2g) + metronidazol (500 mg)
ou
piperacilina/tazobactam (4,5g)
ATB alternativos
- ertapenem (1g) se FRs para MoMRs
Notas:
- Tempo decorrido até controlo do foco é determinante para o prognóstico
- Nas pessoas com risco elevado de infeção por MoMRs, nomeadamente internamento recente ou exposição a AB nos últimos 3 meses, considerar pip/taz ou ertapenem
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco biliar
ATB a utilizar
- Ceftriaxone (2g) + metronidazol (500mg)
ATB alternativo
- Ertapenem (1g) se FRs para
MoMRs
Notas:
- A opção por medidas de controlo de foco menos invasivas (p. ex. colecistostomia vs colecistectomia) não deve levar a atrasos superiores a
3h na sua implementação
- Nas pessoas com risco elevado de infeção por MoMRs, nomeadamente internamento recente ou exposição a AB nos últimos 3 meses, considerar pip/taz ou ertapenem
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco urinário
ATB a utilizar
- Amoxicilina/clavulanato (2.2g) ou Ceftriaxone 2g
ATB alternativo
- Ertapenem (1g)
Notas:
- No caso de prostatite, preferir uso de levofloxacina 500 mg
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco associado a CVC de longa duração
ATB a utilizar
- Vancomicina 25mg/Kg +
piperacilina / tazobactam (4.5g)
Notas:
- Na presença de choque séptico a remoção precoce do CVC associa-se a melhor prognóstico
- Colheita de HCs por todas as vias do CVC + pelo menos uma por punção venosa e envio da ponta do CVC para exame cultural
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco SNC
ATB a utilizar
- Ceftriaxone (2g)
ATB alternativo
- Ampicilina (2g) em associação se idade>65 A, DM, gravidez ou alcoolismo
Notas:
- A precocidade da administração do antibiótico é fundamental para bom resultado terapêutico
- A menos que seja possível realizar punção lombar imediatamente, isto é no momento da suspeita diagnóstica, não atrasar a
administração do antibiótico para realização da punção
- Associar ampicilina se idade >65A, diabetes, gravidez, alcoolismo ou imunossupressão
Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco pele/ tecidos moles
ATB a utilizar:
- Amoxicilina/clavulanato (2.2g) + clindamicina 600mg
ATB alternativo:
- Vancomicina (25mg/kg) +
amoxicilina/clavulanato (2.2g) + clindamicina (600mg)
Notas:
- Presença de gás nos tecidos deve motivar avaliação cirúrgica emergente
- Se existir choque séptico, associar clindamicina à amoxicilina/clavulanato
- MRSA “comunitário” é muito infrequente em Portugal; FRs - “crowding”; toxicodep. ev
Passo 4
Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - tutelado por…
Medicina intensiva
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - objetivo
Objetivo: maximizar a entrega tecidular de O2: otimizando a volémia com cristaloides, normalizando a TAM, se necessário, com vasopressores; e, quando indicado, melhorando débito cardíaco e conteúdo arterial de O2
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - descrição da abordagem
Após a 1ª hora de ressuscitação com fluídos, avaliar a resposta
Decidir sobre necessidade de vasopressores
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - fluidoterapia excessiva
Face aos efeitos negativos da fluidoterapia excessiva (aumento de mortalidade em pessoas em estado crítico):
A utilização de uma dose cumulativa total de 30ml/kg de cristaloides com persistência de TAM <65 mmHg
→ Deve levar à instituição de suporte vasopressor, recomendando-se a instituição inicial de noradrenalina (dose máxima de 2,0µg/kg/min)
Cálculo da TAM
Pressão arterial média = 1/3 x TAS + 2/3 TAD
- TAM >= 60 mmHg acredita-se ser suficiente para manter uma adequada perfusão tecidular
- TAM >= 65 mmHg é recomendada para pacientes com sépsis grave e choque séptico
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - para obtenção de pressão de perfusão de órgão adequada…
Para obtenção de pressão de perfusão de órgão adequada, pode ainda ser considerada a administração de:
o adrenalina (maior ação 𝛽-adrenérgica) em associação com noradrenalina;
o vasopressina (dose fixa de 0,03 U/min) em associação com noradrenalina;
o dobutamina (efeito inotrópico predominante) na dose de 2,5-5,0µg/kg/min em pessoas com evidência de disfunção miocárdica e
(preferencialmente) sob monitorização hemodinâmica com avaliação de débito cardíaco contínuo
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - maximização da entrega tecidular de O2
Pretende-se maximizar da entrega tecidular de O2, através da reposição da TAM (≥65mmHg)
(≥75mmHg, em pessoas com AP de HTA)
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - eficácia das medidas
A eficácia das medidas deverá ser avaliada pela: melhoria da perfusão cutânea; redução dos lactatos séricos ≥10% a cada 2 horas; reposição de débito urinário (≥0,5ml/kg/h)
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - é fortemente recomendada a colocação de (2)
Cateter arterial: nas pessoas com hipotensão arterial
Cateter venoso central: nas pessoas com hipotensão arterial refratária à administração de fluídos e com necessidade de instituição de suporte vasopressor
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - monitorização hemodinâmica
É recomendada a instituição de monitorização hemodinâmica durante o processo de ressuscitação
avançada de pessoas em sépsis grave ou choque séptico
- A escolha do método de monitorização dependerá da especificidade das competências do médico
intensivista e da equipa clínica
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - em função da evolução clínica e da condição fisiológica da pessoa, poderão ser consideradas outras
intervenções (3)
o Transfusão de concentrado de eritrócitos se Hb ≤7,0g/dl; Para Hb > 7,0g/dl, a decisão deve ser
individualizada, não havendo evidência de benefício generalizado
o Hidrocortisona 200 mg/dia preferencialmente em perfusão contínua apenas em pessoas com hipotensão (TAM <65 mmHg) refratária a fluidoterapia e doses elevadas de vasopressores
o Sedação e suporte ventilatório invasivo - decisão individualizada, baseada na avaliação clínica e na persistência de hipoxemia, hiperlactacidemia, esforço respiratório excessivo e/ou saturação de oxigénio
do sangue venoso central baixa (SvcO2<65%)
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Cristaloides
Se TA média <65 mmHg ou lactato>=2 mmol/l e evidência de responsividade a fluídos
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Noradrenalina
Para manter TA média >65mmHg preferencialmente após correção volémica
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - cateter arterial
Se TA média <65 mmHg ou necessidade presumida ou
real de vasopressores após o algoritmo básico de avaliação e terapêutica
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Cateter Venoso Central
Se for necessário vasopressor ou avaliação de SVCO2 ou delta de CO2
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Ventilação
mecânica
Decisão individualizada, baseada nomeadamente na
avaliação clínica, persistência de hipoxemia,
hiperlactacidemia, esforço respiratório excessivo ou
saturação de oxigénio do sangue venoso central baixa
(SvcO2<65%)
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Dobutamina
Se manutenção de sinais de hipoperfusão ou hipoxia
tecidular, ausência de resposta a fluídos e existência de disfunção cardíaca, avaliados por métodos validados e em que a equipa tenha experiência
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Transfusão
Transfusão de concentrado de eritrocitos se valor de
hemoglobina ≤ 7,0 g/dl, sendo de admitir valores mais elevados em populações selecionada
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Corticoides
Em pessoas com hipotensão (TAM<65 mmHg) refratária a
fluidoterapia e vasopressores administrados em dose
elevada, no sentido de diminuir as doses de
vasopressores, embora possivelmente sem efeito de
redução na mortalidade
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Reavaliação
gasimetria arterial com lactato
Para avaliação de depuração de lactato, pelo menos, às 2
horas após início do algoritmo terapêutico
Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Controlo do foco sético
Nas primeiras 6 horas
