DM (terminado) Flashcards
Diabetes tipo 1 - caraterísticas
- Mais comum na infância e adolescência
- Destruição das células β dos ilhéus de Langerhans, na maioria dos casos, por mecanismo autoimune
- Insulinopenia absoluta
Diabetes tipo 2 - caraterísticas
- Forma mais frequente
- Associada a obesidade, principalmente abdominal, a hipertensão arterial e dislipidemia
- Insulinopenia relativa, com maior ou menor grau de resistência
Diabetes gestacional - definição
Diabetes documentada pela primeira vez durante a gravidez
2 outros tipos de diabetes
- Síndrome diabetes monogénica (MODY)
- Diabetes autoimune latente do adulto (LADA)
Critérios de diagnóstico de diabetes
- Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl *
ou - Glicemia ≥ 200 mg/dl às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75gr de glicose *
ou - Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5% *
ou - Sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (não necessita de confirmação com outra prova ou repetição)
*Na ausência de hiperglicemia inequívoca: diagnóstico requer 2 resultados de teste anormais
Diagnóstico de diabetes em assintomáticos
- diagnóstico não deve ser baseado num único valor anormal de glicemia de jejum ou de HbA1c → deve ser confirmado numa segunda análise, após uma a duas semanas;
- é aconselhável usar um só parâmetro para o diagnóstico de diabetes;
- na avaliação simultânea de glicemia de jejum e de HbA1c:
o se ambos forem concordantes no sentido do diagnóstico: diagnóstico confirmado
o se os valores forem discordantes: o parâmetro anormal deve ser repetido numa segunda análise
Hiperglicemia intermédia (pré-diabetes) - diagnóstico (3 parâmetros)
- Anomalia da Glicose em Jejum (AGJ): glicemia em jejum ≥ 110 (≥ 100, segundo ADA) e < 126 mg/dl
- Tolerância Diminuída à Glicose (TDJ): glicemia às 2 horas na PTGO ≥ 140 e < 200 mg/dl
- HbA1c 5.7–6.4% (segundo ADA, não consensual)
Hiperglicemia intermédia (pré-diabetes) - risco
Risco aumentado de desenvolver diabetes e doença cardiovascular
Hemoglobina glicada - objetivo
Avaliar grau de controlo glicémico
o Pelo menos 6 em 6 meses
o Intervalo mínimo de 3 meses
Testes rápidos de HbA1c
Apenas para seguimento de DM
- NÃO ADEQUADOS PARA DIAGNÓSTICO
Valor da hemoglobina glicada pode ser alterado por outros fatores além da glicose - HbA1c aumentada por…
Deficiência de Fe ou de Vit. B12, alcoolismo, IRC, esplenectomia
Valor da hemoglobina glicada pode ser alterado por outros fatores além da glicose - HbA1c diminuída por…
Administração de Fe ou Vit. B12, doença hepática crónica, aspirina, vitamina C, hemoglobinopatias, artrite reumatoide, hipertrigliceridemia [com os métodos laboratoriais mais recentes de determinação da HbA1c a hipertrigliceridémia não afeta a sua determinação]
Rastreio de diabetes tipo 2 em adultos assintomáticos (5)
- Adultos com excesso de peso ou obesidade com um ou mais dos seguintes fatores de risco:
* Familiar de primeiro grau com diabetes
* Raça/etnia de alto risco (afro-americano, latino, nativo americano, asiático-americano, ilhas do Pacífico)
* História de DCV
* Hipertensão arterial
* Nível de colesterol HDL <35 mg/dL e/ou nível de triglicerideos >250 mg/dL
* Mulheres com síndrome do ovário poliquístico
* Inatividade física
* Outras condições clínicas associadas a resistência à insulina (por exemplo, acantose nigricans) - Hiperglicemia intermédia (AGJ e/ou TDG; HbA1c 5.7-6.4%)
- Pessoas com HIV
- Mulheres com antecedentes de diabetes gestacional (pelo menos cada 3 anos, ao longo de toda a vida)
- Todo o adulto com >35 anos (idade do início do rastreio, segundo ADA)
Rastreio de diabetes tipo 2 em adultos assintomáticos - periodicidade
Rastreio normal - repetir, pelo menos, a cada 3 anos
Hiperglicemia intermédia - repetir anualmente
Terapêutica com metformina para prevenção da DM tipo 2 deve ser considerada em…
Em pessoas com pré-diabetes, adultos com idade 25-59 anos com IMC ≥35 kg/m2 e em mulheres com antecedentes de diabetes gestacional
Ficha de avaliação de risco de diabetes tipo 2 (8 parâmetros)
- Idade
- Índice de massa corporal
- Perímetro abdominal
- Prática diária de atividade física, pelo menos 30 minutos, no trabalho ou durante o tempo livre (incluindo atividades de vida diária)
- Regularidade com que come vegetais e/ou fruta
- Toma regular de medicamentos, no presente ou no passado, para a hipertensão arterial
- Antecedentes de açúcar elevado no sangue
- História familiar de diabetes mellitus
Ficha de avaliação de risco de diabetes tipo 2 - score total <7 (baixo)
Calcula-se que 1 em 100 desenvolverá a doença
Ficha de avaliação de risco de diabetes tipo 2 - score total 7-11 (sensivelmente elevado)
Calcula-se que 1 em 25 desenvolverá a doença
Ficha de avaliação de risco de diabetes tipo 2 - score total 12-14 (moderado)
Calcula-se que 1 em 6 desenvolverá a doença
Ficha de avaliação de risco de diabetes tipo 2 - score total 15-20 (alto)
Calcula-se que 1 em 3 desenvolverá a doença
Ficha de avaliação de risco de diabetes tipo 2 - score total > 20 (muito alto)
Calcula-se que 1 em 2 desenvolverá a doença
Ficha de avaliação de risco de diabetes tipo 2 - abordagem: se score < 11
Reavaliação a 3 anos
Ficha de avaliação de risco de diabetes tipo 2 - abordagem: se score 12 a 14
- Educação para a saúde
- Avaliação e correção de fatores de risco
- Reavaliação anual
Ficha de avaliação de risco de diabetes tipo 2 - abordagem: se score ≥15
Nos 60 dias imediatos: Consulta de enfermagem (educação para a saúde e fatores de risco) e consulta médica
R/ glicemia em jejum
Correção de fatores de risco
Alimentação (inclui redução de sal) + exercício físico + cessação tabágica obrigatória
Rastreio da retinopatia diabética - periodicidade
- Anual na diabetes tipo 2: primeiro rastreio é feito “de imediato”
- Pessoas com diabetes tipo 1: primeiro rastreio é feito 5 anos após o diagnóstico de DM, depois
anualmente
Rastreio da retinopatia diabética - as mulheres com diabetes que estejam grávidas ou que desejem engravidar
Devem ser orientadas para consulta de Oftalmologia
✓ A primeira observação deve ser realizada antes de engravidar ou, no máximo, no 1ºT de gravidez; a
periodicidade das reavaliações deve ser decidida pelo oftalmologista, em função do quadro clínico
Retinopatia diabética - leitura das retinografias
Centros de Leitura Automática (CLA) permitem uma primeira seriação através da leitura automática das
retinografias, classificando-as como normais ou anormais
✓ Os doentes com retinografia normal, ou seja, sem lesões de RD, são convocados para novo rastreio
um ano depois
✓ Os doentes com retinografia anormal são referenciados na plataforma eletrónica para os Centros de Leitura Humana e Referenciação de Retinopatia Diabética (CLHR-RD): constituídos por
oftalmologistas, que realizam a leitura e fazem o diagnóstico com estadiamento da RD
Retinopatia diabética - estadimento pelo CLHR-RD: R0
Sem RD aparente - repete rastreio ao fim de um ano
Retinopatia diabética - estadimento pelo CLHR-RD: R1
RD não proliferativa mínima - repete rastreio ao fim de um ano
Retinopatia diabética - estadimento pelo CLHR-RD: R2
RD não proliferativa moderada - consulta de RD num período < 2 meses
Retinopatia diabética - estadimento pelo CLHR-RD: R3
RD não proliferativa grave
ou
RD proliferativa
- consulta de RD num período < 1 mês
Retinopatia diabética - estadimento pelo CLHR-RD: M1
Maculopatia - consulta de RD num período < 1 mês
Retinopatia diabética - estadimento pelo CLHR-RD: V1
RD proliferativa de alto risco, hemovítreo ou descolamento retina tracional - consulta de RD num período < 15 dias
Retinopatia diabética - estadimento pelo CLHR-RD: ICN
Inconclusivo ou comorbilidades - consulta de Oftalmologia geral
Rastreio de nefropatia diabética
Através da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
- avaliada anualmente
Rastreio de nefropatia diabética - Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
- Estadio inicial → hiperfunção renal patológica → TFG elevada
- Nefropatia estabelecida → macroalbuminúria → TFG diminui progressivamente para < 60ml/min/1,73m2
- Aumenta significativamente o risco cardiovascular e probabilidade de evolução para a insuficiência renal
Rastreio de nefropatia diabética - referenciação a nefrologia (4)
- Precocemente, se dúvidas sobre a etiologia da doença renal
- Valor de TFG < 60ml/min (se idade > 70 anos, deverá ser repetida avaliação da TFG mensalmente
durante 3 meses → referenciar se se confirmar esse valor); se TFG <30ml/min/1.73 m2 segundo ADA; - Redução súbita ou rapidamente progressiva da TFG;
- Albuminúria ≥ 300 mg/g creatinina (urina ocasional) ou ≥ 200 µg/min (urina minutada) ou ≥ 300mg/ 24 h (urina de 24 horas)
Rastreio da nefropatia diabética - algoritmo
Avaliação anual: tira-teste de urina
- negativa
- positiva: repete tira teste em 3-4 meses
. negativa
. se mantém positiva: quantificação de albuminúria (urina ocasional em mg/g de creatinina ou urina de 24 horas)
Rastreio da nefropatia diabética - falso positivo na tira de reste de urina
Exercício moderado ou intenso nas 24 horas prévias, infeção urinária, febre, insuficiência cardíaca, descompensação dos valores de glicemia ou hipertensão arterial não controlada
Rastreio do pé diabético - periodicidade
Anual
Rastreio do pé diabético - consiste em (3)
▪ Identificação de fatores de risco condicionantes de lesões nos pés
▪ Identificação de sinais de neuropatia e/ou isquemia
▪ Inspeção de calçado e meias | temperatura | formato dos pés | unhas | existência de calosidades
Rastreio do pé diabético - periodicidade consoante o risco de ulceração
Baixo risco (ausência de fatores de risco)
✓ Vigilância anual
✓ Equipa nível I
Médio risco (presença de neuropatia)
✓ Vigilância semestral
✓ Equipa nível I ou eventualmente de nível II
Alto risco (existência de isquemia, neuropatia com deformidades do pé, história de úlcera cicatrizada ou amputação prévia)
✓ Vigilância cada 1 a 3 meses
✓ Equipa nível II ou eventualmente nível III
Rastreio do pé diabético - periodicidade consoante o risco de ulceração: baixo risco
Baixo risco (ausência de fatores de risco)
✓ Vigilância anual
✓ Equipa nível I
Rastreio do pé diabético - periodicidade consoante o risco de ulceração: médio risco
Médio risco (presença de neuropatia)
✓ Vigilância semestral
✓ Equipa nível I ou eventualmente de nível II
Rastreio do pé diabético - periodicidade consoante o risco de ulceração: alto risco
Alto risco (existência de isquemia, neuropatia com deformidades do pé, história de úlcera cicatrizada ou amputação prévia)
✓ Vigilância cada 1 a 3 meses
✓ Equipa nível II ou eventualmente nível III
Rastreio do pé diabético - educação das pessoas com diabetes e familiares
o Observação (espelho)
o Lavagem
o Secagem
o Hidratação
o Corte das unhas
o Tratar as calosidades
o Aquecimento
o Tratamento de feridas
o Meias
o Sapatos
Rastreio do pé diabético - 2 componentes de avaliação do pé
Avaliação vascular
e
Avaliação neurológica
Rastreio do pé diabético - exame do pé: avaliação vascular
✓ Pulsos
✓ Perda de pêlos
✓ Claudicação na marcha
✓ Dor noturna e/ou alívio durante o repouso com pendência das pernas
✓ Rubor na posição pendente, palidez à elevação
✓ Temperatura
✓ Atrofia do tecido adiposo subcutâneo
✓ Aparência brilhante da pele
✓ Tempo de preenchimento capilar do leito ungueal
Rastreio do pé diabético - exame do pé: avaliação neurológica
✓ Sensibilidade à pressão: monofilamento de 10gr
✓ Outra sensibilidade: vibratória (diapasão) ou táctil
Caraterísticas do pé neuropático
- Pele quente ou morna;
- Pele seca ou fissurada;
- Pulsos amplos e simétricos;
- Pé edemaciado;
- Coloração normal;
- Presença de deformidade;
- Sensibilidade diminuída;
- Presença de calosidades;
- Rosado
Caraterísticas do pé isquémico
- Pálido com elevação ou cianótico com declive;
- Pele fina e brilhante;
- Pé frio;
- Pulsos diminuídos ou ausentes;
- Sem presença de deformidades;
- Sensação dolorosa, aliviada quando as pernas
estão pendentes; - Sem faneras
Pé de Charcot (neuroartropatia de Charcot) - definição
Destruição e desarranjo da arquitetura osteoarticular do pé e tornozelo levando
a luxações, fraturas e deformidades
Pé de Charcot (neuroartropatia de Charcot) - fase crónica
Fase crónica: pés planos valgos abdutos, diminuição do arco plantar (rocker bottom) e equinismo da tibio-társica
Maior propensão a feridas, úlceras e
consequentemente a amputações
Pé de Charcot (neuroartropatia de Charcot) - fase aguda
Fase aguda: hiperemia, edema, elevação de temperatura superior a 2 graus, pele seca e neuropatia sensitiva quando comparado com o pé contralateral
A sensibilidade propriocetiva e os reflexos estão diminuídos ou ausentes
A dor pode estar presente em graus variáveis ou mesmo ausente, dependendo do grau
de disfunção nervosa
Os pulsos arteriais do pé atingido estão mantidos ou
mesmo aumentados por vasodilatação periférica
Pé de Charcot (neuroartropatia de Charcot) - fatores de risco
Pós transplante renal ou pancreático; obesidade; idade; evolução da DM >6 anos; elevada HbA1c; insuficiência renal; anemia por deficiência de ferro; osteoporose; artrite reumatoide
Na presença da úlcera, torna-se prioritário…
Controlar a infeção
Na presença da úlcera, torna-se prioritário controlar a infeção: 4 passos
i. Desbridamento cirúrgico de todas as coleções abecedadas com drenagem do pus;
ii. Pensos (periodicidade a definir, caso a caso) com a possibilidade de novos desbridamentos;
iii. Antibioterapia de largo espectro, tendo em conta a profundidade da infeção;
iv. Adequado controlo glicémico
Na presença da úlcera, torna-se prioritário controlar a infeção: ATB se infeções superficiais
Infeções superficiais: flucloxacilina ou clindamicina
Na presença da úlcera, torna-se prioritário controlar a infeção: ATB se infeções profundas ou celulite necrotizante
Infeções profundas ou celulite necrotizante: amoxicilina/ácido clavulânico ou quinolona + clindamicina
Na presença da úlcera, torna-se prioritário controlar a infeção: ATB se infeções graves
Infeções graves: carbapenemos ou piperacilina/tazobactam
Na presença da úlcera, torna-se prioritário controlar a infeção: ATB se suspeita de MRSA
Suspeita de MRSA: cotrimoxazol, vancomicina, linezolide ou rifampicina
Na presença da úlcera, torna-se prioritário controlar a infeção: duração de ATB
A duração da antibioterapia não deverá ser inferior a 2 semanas [7 a 14 dias segundo NOC 006/2014 de 08.05.2014, atualizada em 17.11.2022]
Na presença da úlcera, torna-se prioritário controlar a infeção: duração de ATB, se suspeita de osteomielite
Suspeita de osteomielite: mínimo de 6 semanas, caso não haja a remoção cirúrgica do osso infetado
Alvo de controlo metabólico
HbA1c < 7% na maioria dos adultos
- De acordo com a avaliação do profissional de saúde e a preferência do utente, a obtenção de níveis de A1C mais baixos do que a meta de 7% pode ser aceitável e até benéfica se alcançada com segurança, sem hipoglicemia significativa ou outros efeitos adversos do tratamento
- A1C menos rigorosas (como A1C < 8%) podem ser apropriadas para utentes com expectativa de vida limitada ou os danos do tratamento são maiores que os benefícios
Alvo de controlo metabólico - pré e pós-prandial
- Glicemia pré-prandial: 80-130mg/dl
- Glicemia pós-prandial: <180mg/dl
Alvo de controlo metabólico - TA
Pressão arterial: se 18-64 anos: < 130/70-79mmHg, se ≥ 65 anos: 130-139/70-79mmHg
Alvo de controlo metabólico - lípidos
- TG <150mg/dL; HDL ≥40 mg/dL no homem e HDL ≥50 mg/dL na mulher
- LDL, de acordo com o risco CV
Alvo de controlo metabólico - LDL, de acordo com o risco CV: muito alto risco CV
Muito alto risco CV
- Doentes com DMT2 com DCVA clinicamente estabelecida ou LOA grave ou risco de DCV a 10 anos ≥ 20% utilizando SCORE2-Diabetes
Alvo:
- LDL <55mg/dL e redução de ≥ 50% em relação ao
valor de base
Alvo de controlo metabólico - LDL, de acordo com o risco CV: alto risco CV
Alto risco CV
- Doentes com DMT2 que não preenchem critérios de risco muito elevado e risco de DCV a 10 anos de 10% a < 20% utilizando SCORE2-Diabetes
Alvo:
- LDL <70mg/dL e redução de ≥ 50% em relação ao
valor de base
Alvo de controlo metabólico - LDL, de acordo com o risco CV: moderado risco CV
Moderado risco CV
- Doentes com DMT2 que não preenchem critérios de risco muito elevado e risco de DCV a 10 anos de 5% a < 10% utilizando SCORE2-Diabetes
Alvo:
- LDL < 100mg/dL
Alvo de controlo metabólico - LDL, de acordo com o risco CV: baixo risco CV
Baixo risco CV
- Doentes com DMT2 que não preenchem critérios de risco muito elevado e risco de DCV a 10 anos < 5% utilizando SCORE2-Diabetes
Alvo:
- LDL < 116 mg/dL
Alvo de controlo metabólico - em indivíduos com mais de 75 anos (3)
- HbA1c < 7% em indivíduos saudáveis, com poucos problemas crónicos e sem alterações das funções cognitivas ou do estado funcional
- HbA1c < 8% em doentes com vários problemas crónicos de complexidade intermédia, ou alterações ligeiras a moderadas nas funções cognitivas ou perturbações ligeiras das AVDs
- HbA1c < 9% em doentes com vários problemas crónicos ou alterações moderadas a graves nas funções cognitivas ou perturbações moderadas a graves das AVDs
Alvo de controlo metabólico - individualização
- riscos potencialmente associados com hipoglicemia e efeitos adversos de outros fármacos (se alto, ser menos exigente no alvo de HbA1c inferior a 7%)
- duração da doença (se longa, ser menos exigente no alvo de HbA1c inferior a 7%)
- esperança de vida (se curta, ser menos exigente no alvo de HbA1c inferior a 7%)
- comorbilidades importantes (se graves, ser menos exigente no alvo de HbA1c inferior a 7%)
- complicações vasculares estabelecidas (se graves, ser menos exigente no alvo de HbA1c inferior a 7%)
- preferência do paciente
- recursos e sistema de suporte
(os 2 últimos são potencialmente modificáveis; os anteriores não)
Medidas de estilo de vida - 3 pilares
- alimentação
- medicação
- exercício físico
- Medidas de estilo de vida devem ser recomendadas a todos os diabéticos, como base do tratamento
- Perda de peso associada a remissão sustentada da DM tipo 2
Medidas de estilo de vida - consumo de álcool
o AUDIT-C: 8 a 15 pontos – Consumo de risco → Aconselhamento simples
o AUDIT-C: 16 a 19 pontos – Consumo nocivo → Intervenção Breve
o AUDIT-C: ≥ 20 pontos – Provável dependência → Referenciação
Medidas de estilo de vida - consumo de tabaco
Cessação Tabágica
✓ Intervenção breve → a todos os diabéticos!
✓ Intervenção intensiva
▪ critérios de referenciação
Medidas de estilo de vida - plano alimentar
- Respeito pelos hábitos
- Equilibrado
- Adaptado ao indivíduo e às suas comorbilidades
- Hipolipídico
- Hipocalórico, se excesso de peso
- Fracionado
Planos alimentares rígidos têm pouco sucesso!
Medidas de estilo de vida - o que deve ser considerado na escolha do plano alimentar?
- Sexo
- Idade
- Peso
- Horários da atividade profissional
- Controlo metabólico
- Complicações da diabetes
Medidas de estilo de vida - ensinar a ler rótulos
Ao escolher os alimentos e bebidas deverá verificar nos rótulos qual a quantidade de açúcares, gorduras e sal!
Comprar APENAS aqueles que tenham as seguintes características:
- alimentos:
. açúcares: máximo 5 g/ 100g.ml
. gordura saturada: máximo 1,5 g/ 100g.ml
. sal: máximo 0,3 g/ 100g.ml
- bebidas:
. açúcares: máximo 2,5 g/ 100g.ml
. gordura saturada: máximo 0,75 g/ 100g.ml
. sal: máximo 0,3 g/ 100g.ml
Medidas de estilo de vida - 6 conselhos alimentares
- Fazer 5/6 refeições diárias, evitando o jejum prolongado (mais de 8 horas)
- Comer a fruta como sobremesa das refeições principais ou nos lanches acompanhada de pão escuro
- Fazer uma ingestão abundante de água: 1,5L/dia
- Comer devagar e mastigar bem os alimentos
- Retirar as peles e gorduras visíveis das carnes e peixes antes de cozinhar
- Substituir o sal por ervas aromáticas ou especiarias – folha de loureiro, salsa, alho, cebolinho, cominhos, caril, gengibre, hortelã, cebola, pimentão, pimenta, açafrão, orégãos, etc.
Equivalência de hidratos de carbono
Uma porção de hidratos de carbono é a quantidade de alimento que contém 10 gr de hidratos de carbono
De uma forma geral, cada porção de hidratos de carbono transforma-se na mesma quantidade de açúcar, tendo um efeito semelhante na subida do açúcar no sangue
Observando a tabela seguinte, conclui que pode, por exemplo, trocar 1 batata cozida do tamanho de um ovo por 20g de pão de trigo. Estes alimentos são equivalentes em hidratos de carbono!
Tabela de equivalentes - 1 porção de hidratos de carbono: leite e derivados (3)
1 copo/chávena de leite (250ml)
2 iogurtes naturais sólidos sem açúcar
2 iogurtes aromas líquidos sem açúcar
Tabela de equivalentes - 1 porção de hidratos de carbono: pão, batata, massa, arroz, grão, feijão
20g de pão de trigo
20g de pão mistura / centeio
30g de pão integral
30g de broa de milho
6 bolachas de água e sal redondas
3 bolachas tipo “Cream Cracker”
3 bolachas integrais
3 bolachas Maria
2 colheres de sopa de arroz “solto” cozido
1 batata cozida sem casca do tamanho de 1 ovo
70g de batata puré
2 colheres de sopa de massa cozida
5 colheres de sopa de feijão manteiga cozido
3 colheres de sopa de feijão frade cozido
4 colheres de sopa de grão-de-bico cozido
7 colheres de sopa de fava cozida
2 colheres de sopa de lentilha cozida
Tabela de equivalentes - 1 porção de hidratos de carbono: fruta
3 Alperces ou Damascos ou Ameixas
1 Banana pequena
10 pares de Cerejas
2 Figos pequenos
1 Kiwi pequeno
1 Laranja ou Pêssego médio
1 Maçã pequena
Metade de 1 Meloa
210g de Melão
220g de Melancia
8 Morangos médios
Tabela de equivalentes - 1 porção de hidratos de carbono: carne, peixes, ovos e queijo
30g de carne ou peixe
40g de queijo
1 ovo pequeno
Medidas de estilo de vida - prática regular de atividade física
Pelo menos 150 min/semana (pelo menos 3 dias/semana, sem mais de 2 dias consecutivos sem atividade) de atividade ligeira a moderada (ex. marcha)
Ou, mínimo de 75 min/semana de atividade vigorosa (ex. jogging ou ciclismo) – nos mais jovens/ fisicamente aptos
Medidas de estilo de vida - prática regular de atividade física: diferentes tipos de exercício físico
Exercícios intensos
- corrida 30 min/ 45 min/ 1 hora (piso plano e regular)
- caminhada rápida 30 min/ 45 min/ 1 hora (piso plano e regular)
- ciclismo 30 min/ 45 min/ 1 hora
- treino de força 1 hora
Exercícios moderados
- caminhada 30 min/ 45 min (piso plano e regular)
- dança 1 hora
- hidroginástica 50 min
- corrida lenta 30 min/ 45 min
Exercícios leves
- caminhada 30 min
- passear o cão 30 min
- passear de bicicleta 30 min/ 45 min/ 1 hora
Medidas de estilo de vida - prática regular de atividade física: atividade aeróbica
A maioria dos adultos com DM tipo 2 deve realizar ≥150 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada a vigorosa por semana, distribuídos por pelo menos 3 dias/semana, sem mais de 2 dias consecutivos sem atividade;
o Durações mais curtas (mínimo 75 minutos/semana) de intensidade vigorosa ou treinos mais intervalados podem ser suficientes para os mais jovens e mais fisicamente aptos
Medidas de estilo de vida - prática regular de atividade física: exercícios de resistência
Adultos com DM tipo 2 devem realizar 2-3 sessões/semana de exercícios de resistência, em dias não consecutivos
Tempo sedentário diário
Todos os adultos, e particularmente aqueles com DM tipo 2, devem diminuir o tempo sedentário diário
o Períodos prolongados sentados, devem ser interrompidos a cada 30 minutos para benefícios na glicose
Treino para adultos mais velhos com DM
Treinos de flexibilidade e treinos de equilíbrio são recomendados 2-3 vezes/semana para adultos mais velhos com DM
Yoga e tai chi podem ser incluídos, de acordo com as preferências individuais, para aumentar a flexibilidade, força muscular e equilíbrio
Hipoglicemia e atividade física
Em indivíduos medicados com insulina e/ou secretagogos de insulina, a atividade física pode causar hipoglicemia se a dose de medicação ou consumo de hidratos de carbono não são ajustados ao impacto da
atividades;
o Os utentes devem ser educados a avaliar a glicemia antes e após a prática de atividade física, e em períodos que estejam sob os potenciais efeitos de atividades mais prolongadas/intensas
Hipoglicemia de nível 1
<70 e ≥54 mg/dL
Hipoglicemia de nível 2
<54 mg/dL
Hipoglicemia de nível 3
Se evento grave caracterizado por alteração mental e/ou do estado físico, requerendo assistência para o tratamento da hipoglicemia
Hipoglicemia - tratamento
- A glicose (aproximadamente 15-20 g) é o tratamento preferido para o indivíduo consciente com hipoglicemia, embora qualquer hidrato de carbono que contenha glicose possa ser usado
- 15 minutos após o tratamento, se a hipoglicemia continuar, o tratamento deve ser repetido
- Logo que a glicemia esteja a normalizar, deve ingerir-se uma refeição/lanche para evitar a recorrência da hipoglicemia
“Regra dos 15”: 15 gramas → 15 minutos
Hipoglicemia - tratamento: glucagon
- O glucagon deve ser prescrito a todos os indivíduos com risco aumentado de hipoglicemia de nível 2 ou 3
- Cuidadores, funcionários da escola e/ou membros da família devem saber onde está, quando e como administrar (administração não se limita a profissionais de saúde)
Uma hipoglicemia com perda de consciência ou ≥1 episódio de hipoglicemia nível 3: abordagem
- educação para evitar hipoglicemia
- reavaliação e ajuste do regime de tratamento para diminuir risco de hipoglicemia
Vacina da gripe
o Anual (gratuita)
o DM tipo 1 ou DM tipo 2 sob tratamento farmacológico
Vacina da covid-19
Gratuita
Vacina anti-pneumocócica
- Recomendada, não gratuita; portaria que dá acesso a regime especial se idade ≥65 anos
Vacina anti-pneumocócica: esquema
≥65 anos sem vacinação antipneumocócica prévia: VPC13 -> (superior ou igual a 1 ano) VPP23
Vacinação VPP23 prévia com ≥65 anos -> (superior ou igual a 1 ano) VPC13
Vacinação VPP23 prévia com < 65 anos:
- esquema >= 5 anos: -> (superior ou igual a 1 ano) VPC13 -> (≥65 anos e superior ou igual a 1 ano) VPP23
e/OU
VPC 20 (≥ 1ano) [preferencial]
Vacinação VSR
(recomendada pela ADA para indivíduos > 60 anos, nível de evidência A)
o 1 dose, não comparticipada, ~ 198€
Tratamento farmacológico - escolha de fármacos (7)
- Efetividade terapêutica no controlo de glicemia
- Eventuais efeitos extraglicémicos capazes de modularem a longo prazo a história natural da diabetes
- Complicações da diabetes
- Perfil de segurança
- Tolerabilidade
- Facilidade de administração
- Custos do tratamento
Tratamento farmacológico - eficácia terapêutica depende: (5)
- Características intrínsecas individuais
- Duração da diabetes
- Valor basal inicial da glicemia
- Terapêuticas anteriores
- Comorbilidades
Tratamento farmacológico - antes de iniciar, avaliar (4)
- Estratificação do RCV
- Função renal
- IMC
- HbA1c
Tratamento farmacológico - metformina: eficácia
HbA1c ↓ 1,5%
Tratamento farmacológico - metformina: variação do peso
Variação do peso: estabilização ou modesta ↓
Tratamento farmacológico - metformina: benefício noutras doenças
Possível benefício na doença cardiovascular aterosclerótica
Sem benefício na insuficiência cardíaca e DRC
Tratamento farmacológico - metformina: efeitos laterais
Anorexia, náuseas, desconforto abdominal, diarreia, acidose láctica (raro e associado a DRC ou hipoperfusão), défice de vitamina B12
Tratamento farmacológico - metformina: posologia
Até 3000mg/dia (sem aumento relevante da eficácia glicémica com doses >2000mg/dia)
Melhor forma de ↓ efeitos laterais é iniciar com 500mg/dia (à noite) e aumentar 500mg semanalmente até 2gr ou 2,5gr
A diferença na eficácia entre 2 e 2,5gr é pouca e ↑ consideravelmente os efeitos laterais
Tratamento farmacológico - metformina: na insuficiência renal
o Até 45 ml/min → até 2 gr/dia
o Até 45-30 ml/min → até 1 gr/dia
o < 30ml/min → contra indicado
Tratamento farmacológico - metformina: custo
Custo reduzido
Tratamento farmacológico - inibição do transportador de sódio-glucose tipo 2 (iSGLT2): eficácia
HbA1c ↓ 0,8-0,9%
Tratamento farmacológico - inibição do transportador de sódio-glucose tipo 2 (iSGLT2): peso e TA
↓ peso e pressão arterial
Tratamento farmacológico - inibição do transportador de sódio-glucose tipo 2 (iSGLT2): efeitos laterais
Infeções genitourinárias; desidratação (depleção de volume; ajustar diuréticos se necessário); cetoacidose diabética euglicémica (descontinuar 3-4 dias antes de cirurgias programadas, doença crítica ou
jejum prolongado); gangrena de Fournier (raro)
Tratamento farmacológico - inibição do transportador de sódio-glucose tipo 2 (iSGLT2): na DRC
(perda do efeito antidiabético para TFG <45mL/min):
o Inicio de tx: empagliflozina 10mg se >20mL/min; dapagliflozina se >25mL/min; canagliflozina se >35mL/min
o Abaixo desses valores de TFG, é razoável manter naqueles que já iniciaram até entrarem em diálise
Tratamento farmacológico - inibição do transportador de sódio-glucose tipo 2 (iSGLT2): posologia
o Dapagliflozina: 10 mg/dia
o Empagliflozina: 10mg/dia, pode ser considerado 25mg/dia
o Canaglilfozina: 100mg/dia, pode ser considerado 300mg/dia
o Ertugliflozina: 5mg/dia, pode ser considerado 15mg/dia
Tratamento farmacológico - inibição do transportador de sódio-glucose tipo 2 (iSGLT2): 4 exemplos
Dapagliflozina
Empagliflozina
Canaglifozina
Ertugliflozina
Tratamento farmacológico - inibição do transportador de sódio-glucose tipo 2 (iSGLT2): custo
Elevado
Tratamento farmacológico - Agonistas receptores glucagon-like peptide-1 (GLP1): eficácia
HbA1c ↓ ~ 1,5%
Tratamento farmacológico - Agonistas receptores glucagon-like peptide-1 (GLP1): peso
Variação do peso: ↓
Tratamento farmacológico - Agonistas receptores glucagon-like peptide-1 (GLP1): outras doenças
Benefício do liraglutido, dulaglutido e semaglutido na doença cardiovascular aterosclerótica (↓MACE); redução da albuminúria
Tratamento farmacológico - Agonistas receptores glucagon-like peptide-1 (GLP1): efeitos laterais
Náuseas/vómitos, diarreia (fracionar refeições e reduzir aporte de alimentos gordurosos ou
picantes), pancreatite aguda (?), reações no local de administração
Tratamento farmacológico - Agonistas receptores glucagon-like peptide-1 (GLP1): evitar em…
Evitar em doentes com IC avançada e FEr (aumento do risco de arritmias ventriculares)
Tratamento farmacológico - Agonistas receptores glucagon-like peptide-1 (GLP1): na insuficiência renal…
o Liraglutido, dulaglutido e semaglutido não recomendados se < 15 ml/min
o Exenatido não recomendado se < 30 ml/min
Tratamento farmacológico - Agonistas receptores glucagon-like peptide-1 (GLP1): posologia
o Liraglutido: dose inicial - 0,6mg/dia; aumentar 0,6mg a cada semana. Dose alvo 1,8 mg
o Exenatido: 2mg 1x/semana | Dulaglutido: 1,5mg 1x/semana
o Semaglutido: dose inicial – 0,25mg/semana durante 4 semanas, aumentar para 0,5mg/semana. Dose alvo 1,0mg/semana (se tolerância)
Tratamento farmacológico - Agonistas receptores glucagon-like peptide-1 (GLP1): 3 exemplos
Liraglutido
Exenatido
Semaglutido
Tratamento farmacológico - Agonistas receptores glucagon-like peptide-1 (GLP1): custo
Custo elevado
Tratamento farmacológico - Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (i-DDP4): eficácia
HbA1c ↓ 0,7-0,9%
Tratamento farmacológico - Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (i-DDP4): peso
Variação do peso: neutra
Tratamento farmacológico - Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (i-DDP4): outras doenças
Sem benefício na doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou DRC
Tratamento farmacológico - Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (i-DDP4): efeitos laterais
Muito raros (similar a placebo em ensaios clínicos)
Possíveis efeitos: nasofaringite, pancreatite aguda, artralgias, penfigóide bolhoso; potencial agravamento de IC (saxagliptina)
Tratamento farmacológico - Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (i-DDP4): na insuficiência renal
o Sitagliptina: 50mg/dia, se < 45ml/min; 25mg/dia, se < 30ml/min
o Vildagliptina: 50mg/dia, se < 45ml/min
o Saxagliptina: 2,5mg/dia, se < 45ml/min
o Alogliptina: 12,5mg/dia, se ≤ 50ml/min; 6,25mg/dia, se <30ml/min
o Linagliptina: sem ajuste
Tratamento farmacológico - Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (i-DDP4): posologia
o Sitagliptina: 100mg/dia | Vildagliptina: 100mg/dia | Saxagliptina 5mg/dia | Alogliptina 25mg/dia
o Linagliptina: 5mg/dia
Tratamento farmacológico - Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (i-DDP4): custo
Custo elevado
Tratamento farmacológico - Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (i-DDP4): exemplos
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Alogliptina
Linagliptina
Tratamento farmacológico - glitazonas: eficácia
HbA1c ↓ ~ 1 %
Tratamento farmacológico - glitazonas: peso
Variação do peso: aumento
Tratamento farmacológico - glitazonas: outras doenças
Benefício da pioglitazona na doença vascular cerebral, mas contraindicada na insuficiência cardíaca; Benefício na NASH
Tratamento farmacológico - glitazonas: efeitos laterais
Retenção hídrica (IC congestiva), risco de fraturas ósseas
Tratamento farmacológico - glitazonas: na insuficiência renal
Na insuficiência renal: não necessita ajuste; Não recomendado na DRC por retenção hídrica
Tratamento farmacológico - glitazonas: posologia
15 a 30mg/dia de pioglitazona
Tratamento farmacológico - glitazonas: custo
Custo reduzido
Tratamento farmacológico - glitazonas: exemplo
Pioglitazona
Tratamento farmacológico - sulfonilureias: eficácia
HbA1c ↓ ~ 0,9-1%
Tratamento farmacológico - sulfonilureias: peso
Variação do peso: aumento
Tratamento farmacológico - sulfonilureias: outras doenças
Sem benefício na doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou DRC
Tratamento farmacológico - sulfonilureias: efeitos laterais
Efeitos laterais: hipoglicemia, ganho de peso
Tratamento farmacológico - sulfonilureias: insuficiência renal
Na insuficiência renal: evitar se < 60 ml/min (maior risco de hipoglicemia)
Tratamento farmacológico - sulfonilureias: posologia
Gliclazida – 60mg/dia, pode ser considerado até 120mg/dia
Tratamento farmacológico - sulfonilureias: custo
Custo reduzido
Tratamento farmacológico - sulfonilureias: exemplo
Gliclazida
Tratamento da DM2 - redução do risco CV: risco elevado de DCV aterosclerótica ou elevado risco CV
Se risco elevado de doença cardiovascular aterosclerótica (inclui indivíduos com DCV estabelecida - ex. EAM, AVC, qualquer procedimento de revascularização)
- condições variáveis: AIT, angina instável, amputação, doença arterial coronária sintomática ou assintomática
ou
Se indicadores de elevado risco CV
- indivíduos com mais de 55 anos de idade com 2 ou mais FRs (obesidade, HTA, tabagismo, dislipidemia e albuminuria)
Se um ou ambos os anteriores:
- agonistas dos recetores de GLP-1 com benefício CV comprovado
e/ou
- iSGLT2 com benefício CV comprovado
.
Se HbA1c acima do alvo:
- para pacientes com agonistas dos recetores de GLP-1, considerar adicionar iSGLT2 com benefício CV comprovado
- glitazona
Tratamento da DM2 - redução do risco CV: com insuficiência cardíaca
Com sintomas atuais ou prévios de IC, e IC de FEVE reduzida ou preservada documentada
- iSGLT2 com benefício comprovado nesta população
Tratamento da DM2 - redução do risco CV: DRC
TFG < 60 OU albuminuria (> 30 mg/g)
- em mais de 1 medição
- com dose máxima tolerada de IECA/ARA
- preferencialmente iSGLT2 com evidência primária na redução da progressão da DRC (iniciar até TFG 20, uma vez iniciado deve ser continuado até iniciar diálise ou transplantação)
ou - agonista do recetor da GLP-1 com beneficio comprovado na DRC se iSGLT2 não tolerado ou CI
- se HbA1c acima do alvo, para pacientes com iSGLT2, considerar agonista do recetor GLP-1, ou vice-versa
Tratamento da DM2 - gestão da glicemia
Metformina ou combinação para alvo eficaz e de manutenção
- priorizar evicção de hipoglicemia em indivíduos de alto risco
Eficácia quanto à diminuição da glicemia:
- muito alta: dulaglutido (alta dose), semaglutido, tirzepatida, insulina; combinação oral ou combinação injetável (agonista do recetor da GLP-1/ insulina)
- alta: agonista do recetor da GLP-1 (não está listado acima), metformina, iSGLT2, sulfonilureias, glitazona
- intermédia: i-DPP-4
Tratamento da DM2 - para atingimento do peso adequado e sua manutenção
- medidas de estilo de vida (nutrição, exercício físico)
- considerar medicação para perda de peso
- programa intensivo baseado na evidência e adequado para a perda de peso
- considerar cirurgia metabólica
Aquando da escolha de terapêutica para baixar a glicose:
- considerar regime com combinação de elevada a muito elevada eficácia quer para a gestão da glicemia como do peso
Eficácia da perda de peso:
- muito alta: semaglutido, tirzepatida
- alta: dulaglutido, liraglutido
- intermédia: agonista do recetor da GLP-1, iSGLT2
- neutra: i-DPP4 e metformina
Tratamento farmacológico: insulinoterapia - indicação
Recém-diagnosticados marcadamente sintomáticos e/ou glicemias elevadas (300-350 mg/dL) ou HbA1c (10-12%)
- Terapêutica não farmacológica não insulínica não é suficiente
Tratamento farmacológico: insulinoterapia - injetável de 1ª linha?
CONSIDERADA TERAPÊUTICA INJETÁVEL DE SEGUNDA LINHA (ADA recomenda agonistas do recetor GLP1 como 1º injetável para a maioria dos DM2)
Tratamento farmacológico: insulinoterapia - como iniciar?
Iniciada com uma administração de insulina basal, de preferência ao deitar
* Tipo de insulina a prescrever é a isofânica (NPH) [segundo PAI da DM 2013; normas mais atuais recomendam análogo de ação lenta como 1ª linha]
Tratamento farmacológico: insulinoterapia - titulação de dose
2 a 3 unidades cada 3 dias (se degludec, titulação semanal)
Tratamento farmacológico: insulinoterapia - insulinas basais (eficácia)
- mais eficazes na normalização da glicemia em jejum
- menos eficazes no controlo da glicemia em pós-prandial
Tratamento farmacológico: insulinoterapia - análogos lentos de insulina (quando é que se assume como alternativa - 5 condições)
→ alternativa: menos hipoglicemia e menor aumento ponderal
o pessoas com níveis de incapacidade que impliquem a existência de cuidadores
o pessoas que, após o início da terapêutica com insulina isofânica, apresentem hipoglicemias frequentes
o pessoas que necessitem de, pelo menos, duas administrações diárias de insulina isofânica
o pessoas com diabetes e com cardiopatia isquémica
o pessoas com diabetes e idade avançada
Tratamento farmacológico: insulinoterapia - análogos lentos de insulina (vantagem)
Menos hipoglicemia e menor aumento ponderal
- reduzem modestamente a incidência de hipoglicemia noturna
Quando, apesar de adequada titulação da dose de insulina basal diária não for possível atingir os objetivos, a terapêutica insulínica é intensificada da seguinte forma:
o aumento da insulina isofânica para 2 administrações/dia
o mudança para um análogo lento antes do pequeno almoço ou deitar
o mudança para insulinas bifásicas (pré‐mistura com insulinas humanas de ação curta e isofânica) a administrar duas a três vezes por dia, 15 a 30 minutos antes das refeições principais (pequeno almoço e jantar, ou pequeno almoço, almoço e jantar)
o esquema mais complexo tipo basal/bólus, com insulinas humanas de ação intermédia / análogos de ação prolongada + insulinas humanas de ação curta / análogos rápidos, antes das 3 principais refeições
Insulinoterapia: análogos de ação rápida - vantagem
Reduzem a glicemia pós-prandial
Tratamento farmacológico: insulinoterapia - considerar a utilização de insulinas bifásicas (pré‐mistura com análogos rápidos)
o se a frequência de hipoglicemia em jejum ou entre refeições é elevada com HbA1c concomitantemente elevada
o se há hiperglicemia pós-prandial marcada
Tratamento farmacológico: insulinoterapia - agulhas
Preferir agulhas de 4 ou 5 mm em todos os doentes (incluindo obesos)
Insulinas humanas - 3 tipos
- insulinas de ação intermédia
- insulinas de ação curta
- insulinas humanas bifásicas
Insulinas humanas - insulinas de ação intermédia (3)
- Insulatard
- Insuman Basal
- Humulin NPH
Insulinas humanas - insulinas de ação curta (3)
- Actrapid
- Insuman Rapid
- Humulin Regular
Insulinas humanas - insulinas humanas bifásicas (3)
- Insulina Mixtard 30
- Insulina InsumanComb 25
- Insulina HumulinM3
Análogos de Insulina - 4
Análogos de ação prolongada
Análogos de ação rápida
Análogos de ação mais rápida
Análogos de insulina bifásica
Análogos de Insulina - análogos de ação prolongada (3)
- Detemir (Levemir)
- Glargina (Abasaglar; Lantus; Toujeo)
- Degludec (Tresiba)
Análogos de Insulina - análogos de ação rápida (4)
- Lispro (Humalog)
- Aspártica (Novorapid)
- Glulisina (Apidra)
- Insulina Inalada
Análogos de Insulina - análogos de ação mais rápida (2)
- Lispro de ação rápida (Lyumjev)
- Aspártica de ação rápida (Fiasp)
Análogos de Insulina - análogos de insulina bifásica (2)
- Lispro bifásica (HumalogMix 25; HumalogMix 50)
- Aspártica bifásica (Novomix30)
Tratamento farmacológico da diabetes - resumo (7 considerações)
- A terapêutica de primeira linha depende das comorbilidades, fatores de tratamento centrados no utente e em necessidades de gestão, e geralmente inclui metformina e modificação do estilo de vida
- Outros medicamentos (Agonistas do recetor GLP-1, Inibidores do SGLT2), com ou sem metformina com base nas
necessidades glicémicas, são apropriados para terapêutica inicial para indivíduos com DM tipo 2 com alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), IC e/ou doença renal crónica (DRC) - O tratamento combinado precoce pode ser considerado em alguns utentes no início do tratamento, para prolongar o tempo até à “falha do tratamento”
- A introdução precoce de insulina deve ser considerada se houver evidência de catabolismo contínuo (perda de peso), se existirem sintomas de hiperglicemia, se os níveis de A1C >10% ou os níveis de glicose no sangue ≥300mg/dL
- Em utentes com DM tipo 2, um agonista do recetor de GLP-1 é preferível à insulina quando possível
- A abordagem centrada no utente deve orientar a escolha dos fármacos. O efeitos nas comorbidades CV e renais, eficácia, risco de hipoglicemia, impacto no peso, custo e acesso, risco de efeitos colaterais e preferências do utente, devem ser considerados
- Nos indivíduos com DM tipo 2 que têm ASCVD estabelecida, indicadores de alto RCV, DRC estabelecida, ou IC um inibidor de SGLT2 e/ou agonista do recetor GLP-1, com benefício CV demonstrado, é recomendado como parte do regime de redução da glicose e redução abrangente do RCV, independente da A1C e em consideração de fatores
específicos do utente
