Planeamento familiar Flashcards
Critérios médicos de elegibilidade para o uso de contracetivos e decisão clínica - categoria 1
Não existem restrições ao uso do método
- Método a usar em todas as circunstâncias
- Pode usar o método
Critérios médicos de elegibilidade para o uso de contracetivos e decisão clínica - categoria 2
As vantagens do uso do método superam os riscos
provados ou teóricos
- Método geralmente a ser usado
- Pode usar o método
Critérios médicos de elegibilidade para o uso de contracetivos e decisão clínica - categoria 3
O risco provado ou teórico de uso do método supera as vantagens
- O uso do método não é recomendado a menos
que outro não esteja disponível ou não seja aceite
- Não usar o método
Critérios médicos de elegibilidade para o uso de contracetivos e decisão clínica - categoria 4
O uso do método representa um risco inaceitável para a saúde
- Método a não usar
- Não usar o método
Contracetivos disponíveis no SNS - contraceção oral
Levonorgestrel + 30 mcg etinilestradiol (Microginon)
Levonorgestrel + 20 mcg etinilestradiol (Miranova ou Effilevo)
Gestodeno + 30 mcg etinilestradiol (Gynera ou Effiplen ou Minulet)
Gestodeno + 20 mcg etinilestradiol (Harmonet ou Estinette ou Minigeste
Desogestrel + 30 mcg etinilestradiol (Destrel ou Marvelon ou Regulon ou Salima)
Desogestrel + 20 mcg etinilestradiol (Destrel ou Mercilon ou Novynette)
Desogestrel, sem estrogénios (Azalia ou Cerazette)
Acetato de ciproterona + 35 mcg etinilestradiol (Diane 35 ou Selene)
Levonorgestrel + 30 mcg etinilestradiol
Microginon
Levonorgestrel + 20 mcg etinilestradiol
Miranova ou Effilevo
Gestodeno + 30 mcg etinilestradiol
Gynera ou Effiplen ou Minulet
Gestodeno + 20 mcg etinilestradiol
Harmonet ou Estinette ou Minigeste
Desogestrel + 30 mcg etinilestradiol
Destrel ou Marvelon ou Regulon ou Salima
Desogestrel + 20 mcg etinilestradiol
Destrel ou Mercilon ou Novynette
Desogestrel, sem estrogénios
Azalia ou Cerazette
Acetato de ciproterona + 35 mcg etinilestradiol
Diane 35 ou Selene
Contracetivos disponíveis no SNS - contraceção vaginal
Desogestrel + 15 mcg etinilestradiol
Contracetivos disponíveis no SNS - contraceção de emergência
Levonorgestrel, sem estrogénios
Contracetivos disponíveis no SNS - LARCs
Implante - etonogestrel, sem estrogénios
Injetável - acetato de medroxiprogesterona, sem estrogénios
SIU-levonorgestrel - sem estrogénios, diferentes dosagens de progestativo (52, 19,5 ou 13,5 mg)
Contracetivos disponíveis no SNS - contraceção não hormonal (2)
DIU de cobre (T 380 e U 375)
Preservativos masculinos
Contraceção hormonal combinada
Associação de baixa dose de estrogénios e progestativos
Contraceção hormonal combinada - formulação
Formulação
▪ Oral - mais utilizada
▪ Transdérmico
▪ Anel vagina
Contraceção hormonal combinada - modo de ação
Principalmente evitando a ovulação
- o progestativo é o principal responsável pelo efeito contracetivo e o estrogénio pelo controlo do ciclo
Contraceção hormonal combinada - eficácia
Eficácia depende da toma adequada
Contraceção hormonal combinada - quando pode ser utilizada?
Pode ser utilizada desde a menarca até à menopausa, desde que respeitados os critérios de elegibilidade
Contraceção hormonal combinada: dose de EE
A dose de EE é um fator importante, pois está
relacionada com os riscos e efeitos adversos
Contraceção hormonal combinada: estrogénios
▪ Etinilestradiol (EE) → estrogénio sintético de elevada potência
▪ Valerato de estradiol e o estradiol → parecem ter menos efeitos metabólicos e um perfil de segurança
potencialmente maior
Contraceção hormonal combinada: progestativos
São vários e têm diferentes ações consoante os recetores onde atuam preferencialmente
Contraceção hormonal combinada: progestativos - derivados da 19-nortestosterona
2ª geração
- levonorgestrel
- norgestimato
3ª geração
- gestodeno
- desogestrel
4ª geração
- dienogeste
Contraceção hormonal combinada: progestativos - derivados da 17 OH-progesterona
- acetato de ciproterona
- acetato de clormadinona
- acetato de nomegestrol (NOMAC)
Contraceção hormonal combinada: progestativos - derivados da espironolactona
4ª geração
- drospirenona
Efeitos dos progestativos nos recetores hormonais - levonorgestrel
Androgénico +
Efeitos dos progestativos nos recetores hormonais - gestodeno
Androgénico +
Antimineralocorticoide +
Efeitos dos progestativos nos recetores hormonais - desogestrel
Androgénico +
Efeitos dos progestativos nos recetores hormonais - acetato de ciproterona
Anti-androgénico +++
Efeitos dos progestativos nos recetores hormonais - acetato de clormadinona
Anti-androgénico +
Efeitos dos progestativos nos recetores hormonais - acetato de nomegestrol
Anti-androgénico +
Efeitos dos progestativos nos recetores hormonais - dienogeste
Anti-androgénico ++
Efeitos dos progestativos nos recetores hormonais - drospirenona
Anti-androgénico +
Anti-mineralocorticoide +
Drospirenona 3 mg/Estetrol 14,2 mg (Drovelis®)
Estetrol é um estrogénio natural produzido exclusivamente pelo feto, associando-se a vantagens (longa semivida, ausência de
interação com o citocromo P450, elevada biodisponibilidade oral , reduzido impacto metabólico)
Opções de contraceção oral combinada - Diane 35
Acetato de ciproterona (derivado da progesterona) 2 mg
- ação anti-androgénica +++
- dose de EE: 0,035 mg
Opções de contraceção oral combinada - Chariva, Clarissa, Jeniasta, Libel, Belara
Acetato de cloromadinona (derivado da progesterona) 2 mg
- ação anti-androgénica +
- dose de EE: 0,03 mg
Opções de contraceção oral combinada - Zoely
Acetato de nomogestrol (derivado da progesterona) 2,5 mg
- ação anti-androgénica +
- dose de EE: 1,5 mg (estradiol)
Opções de contraceção oral combinada - Sibilla, Valete, Amelye e Denille
Dienogeste (derivado da testosterona) 2 mg
- ação anti-androgénica ++
- dose de EE: 0,03 mg
Nota: Olaira (valerato de estradiol): multifásica
Opções de contraceção oral combinada - Effilevo, Miranova
Levonorgestrel (derivado da testosterona) 0,1 mg
- ação androgénica +
- dose de EE: 0,02 mg
Opções de contraceção oral combinada - Microginon, Seasonique
Levonorgestrel (derivado da testosterona) 0,15 mg
- ação androgénica +
- dose de EE: 0,03 mg
Opções de contraceção oral combinada - Mercilon, Novynette
Desogestrel (derivado da testosterona) 0,15 mg
- ação androgénica +
- dose de EE: 0,02 mg
Nota: Gracial (desogestrel + etinilestradiol, 0,025 mg + 0,04 mg OU 0,125 mg + 0,03 mg)
Opções de contraceção oral combinada - Marvelon, Regulon, Salima
Desogestrel (derivado da testosterona) 0,15 mg
- ação androgénica +
- dose de EE: 0,03 mg
Nota: Gracial (desogestrel + etinilestradiol, 0,025 mg + 0,04 mg OU 0,125 mg + 0,03 mg)
Opções de contraceção oral combinada - Minesse, Microgeste
Gestodeno (derivado da testosterona) 0,06 mg
- ação androgénica + e anti-mineralocorticoide +
- dose de EE: 0,015 mg
Opções de contraceção oral combinada - Harmonet, Estinette, Minigeste
Gestodeno (derivado da testosterona) 0,075 mg
- ação androgénica + e anti-mineralocorticoide +
- dose de EE: 0,02 mg
Opções de contraceção oral combinada - Gynera, Minulet, Effiplen
Gestodeno (derivado da testosterona) 0,075 mg
- ação androgénica + e anti-mineralocorticoide +
- dose de EE: 0,03 mg
Opções de contraceção oral combinada - Drosurall, Daylette, Arankelle, Yaz, Yasminelle, Sidretella, Dioz, Drosianelle, Drosdiol, Droseffik
Drospirenona (derivado da espironolactona) 3 mg
- ação anti-androgénica + e anti-mineralocorticoide +
- dose de EE: 0,02 mg
Opções de contraceção oral combinada - Aranka, Sidreta, Drosinanne, Yasmin, Drosure
Drospirenona (derivado da espironolactona) 3 mg
- ação anti-androgénica + e anti-mineralocorticoide +
- dose de EE: 0,03 mg
Contraceção hormonal combinada - via de administração: eficácia e riscos
A eficácia e os riscos não são modificados pela via de administração
Contraceção hormonal combinada - via de administração: níveis de EE
▪ Na via transdérmica são atingidos níveis séricos mais elevados de EE
▪ Na via vaginal são obtidos níveis mais reduzidos e estáveis de EE
Contraceção hormonal combinada - regime de toma contínua
O regime de toma contínua (sem intervalo livre) melhora os sintomas associados ao declínio dos níveis
hormonais (estrogénios) na altura da pausa, podendo ser benéfico em algumas situações clínicas (síndrome
pré-menstrual e endometriose) ou da preferência de algumas mulheres
Contraceção hormonal combinada - indicações (3)
▪ Todas as mulheres que pretendam um método contracetivo reversível, seguro e independente do coito
▪ Nas mulheres em que, dependendo da condição médica, o benefício do uso do método supere os riscos
▪ Situações em que os benefícios não contracetivos possam resultar em vantagens terapêuticas e na
melhoraria da qualidade de vida da mulher
Contraceção hormonal combinada - opções preferidas
Devem ser preferidas as opções com a menor dose de EE possível
Contraceção hormonal combinada - a utilização de compostos com 35 μg de EE…
Está reservada para condições clínicas específicas → acne
Contraceção hormonal combinada - considerar outras vias em…
As vias transdérmica e vaginal, para além das indicações gerais e comuns à via oral, devem ser consideradas em
mulheres com dificuldades na toma diária, com problemas na deglutição, com antecedentes de cirurgia bariátrica, com doença inflamatória intestinal e diarreias crónicas
Contraceção hormonal combinada - fertilidade futura da mulher
Não tem impacto na fertilidade futura da mulher
Contraceção hormonal combinada - interações medicamentosas
O processo de absorção e metabolização pode ser afetado ou afetar outros medicamentos (mas são raros os antibióticos que alteram o seu metabolismo, ao contrário da ideia comum)
categoria 4
não usar
categoria 3
preferir outro
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: Pós-parto
Que não amamenta
Categoria 4: <21 dias pós-parto + fatores de risco para TVP
Categoria 3: <21 dias pós-parto e sem outros fatores de risco de TVP
>21 dias a 42 dias e com
outros fatores de risco para TVP
Comentários:
O risco de TVP está aumentado nas primeiras 3 semanas após o parto, principalmente
na presença de outros fatores de risco: imobilidade, hemorragia
pós-parto, IMC>30, pré-eclampsia e tabagismo
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: Pós-parto, a amamentar
Categoria 4: <6 semanas pós-parto
Categoria 3: > 6 semanas a < 6 meses pós-parto
Comentário: os estudos mostram resultados
contraditórios em relação ao desenvolvimento das crianças expostas aos estrogénios
durante a amamentação
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: tabagismo
Categoria 4: Idade ≥ 35 anos e ≥ 15 cigarros por dia
Categoria 3: Idade ≥ 35 anos e <15 cigarros por dia e/ou
suspendeu há menos de 1 ano
Comentários
O uso de CHC associado ao
tabaco aumenta o risco de DCV principalmente de enfarte do miocárdio(EM) e este risco está diretamente relacionado com o nº de cigarros/dia
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: Hipertensão arterial (HTA)
Categoria 4: Sistólica ≥ 160 ou diastólica ≥ 100 mmhg
Com doença vascular associada
Categoria 3: Sistólica > 140-159 mmhg ou diastólica > 90 a 99 mmhg
Antecedentes de HTA em
mulheres em que não é possível vigiar a TA
Comentários:
CHC aumenta o risco de AVC, EM e doença arterial periférica nas mulheres c/ HTA quando comparadas com não utilizadoras de CHC
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: tromboembolismo venoso
Categoria 4:
Antecedentes de TEV/EP com e sem terapêutica anticoagulante e alto risco para TEV/EP (um ou mais fatores de risco)
TEV/EP agudo
Cirurgia major com imobilização prolongada
Categoria 3:
Antecedentes de TEV/EP sem terapêutica anticoagulante e sem
factores de risco para TEV /EP
Antecedentes de TEV/EP com terapêutica anticoagulante há pelo menos 3 meses e sem
factores de risco para TEV/EP
Comentários:
A CHC deve ser suspensa pelo menos 4 semanas antes de uma cirurgia eletiva, com duração superior a 30 minutos
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: trombofilias
Categoria 4: Fator V Leiden
Mutação da protrombina,
Défice de proteína S, proteína C e antitrombina
Comentários:
Não está recomendado
fazer o rastreio por rotina
das trombofilias
Nas mulheres com mutações trombogénicas o uso de CHC aumenta o risco de TVP em 2 a 20 x quando comparadas com as não utilizadoras
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: doença cardiovascular
Categoria 4: Doença coronária
História de EAM
AVC
Patologia valvular cardíaca
complicada: (ex: HTA pulmonar, fibrilhação auricular)
Associação de múltiplos
fatores de risco CV
Categoria 3:
Associação de múltiplos
fatores de risco CV,
em mulheres < 35 anos
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: doenças reumatológicas (LES)
Categoria 4: Síndrome de Anticorpos antifosfolipídos (SAAF)
Comentários:
O SAAF está relacionado
quer com o risco de trombose venosa quer arterial
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: doenças neurológicas
Categoria 4:
Enxaquecas com aura
Enxaqueca sem aura e idade
> 35 anos (continuação)
Categoria 3:
Enxaqueca sem aura e idade
<35 anos (continuação)
Enxaqueca sem aura e idade
>35 anos (início)
Comentários:
As mulheres com enxaqueca
com aura têm um risco acrescido de AVC que aumenta 2 a 4 x com o uso de CHC
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: doenças endócrinas
Categoria 4:
Diabetes com nefropatia,
retinopatia ou neuropatia grave
Outras complicações vasculares
graves da diabetes
Diabetes com > 20 anos
Categoria 3:
Diabetes com nefropatia,
retinopatia ou neuropatia
Outras complicações vasculares da diabetes
Comentários:
A classificação em 3 ou 4
depende do grau de
gravidade da doença
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: doença inflamatória intestinal
Categoria 3:
Doença de Chron ou Colite
Ulcerosa:
Categoria 3 para COC
Categoria 2 para o adesivo
ou anel vaginal
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: doenças hepato-biliares
Categoria 4:
Hepatite vírica aguda
Cirrose hepática descompensada
Adenoma hepático
Carcinoma hepático
Categoria 3:
Doença hepato-biliar sintomática ou sob tratamento médico
História pessoal de colestase
associada a CHC
Comentários:
A CHC não deve ser usada
nos tumores hepáticos
mesmo após a cirurgia
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: obesidade
Categoria 3:
IMC ≥35kg/m
Comentários:
O risco de TVP aumenta
para IMC > 30 kg/m2
e ainda mais com IMC ≥35Kg/m2
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: antecedentes de cirurgia bariátrica
Procedimentos que provocam mal absorção (bypass em Y de Roux) exceto para o anel e o
adesivo que são Categoria 1
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: patologia da mama
Categoria 4:
Cancro da mama
Categoria 3:
História pessoal de cancro
da mama sem evidência
de doença há 5 anos
Contraceção hormonal combinada – critérios de elegibilidade: transplante de órgão sólido
Categoria 4:
Complicado por:
Falência aguda ou crónica
do enxerto
Rejeição
Vasculopatia associado
ao enxerto
Contraceção hormonal combinada – início
Podem ser iniciados em qualquer fase do ciclo, preferencialmente no dia da consulta, depois de se excluir a gravidez
Alternativas:
▪ Início no 1º domingo depois da menstruação
▪ No 1º dia do ciclo menstrual
Contraceção hormonal combinada – método adicional
▪ Se a toma tiver lugar nos primeiros 5 dias do ciclo menstrual não é necessário utilizar um método adicional
para prevenção da gravidez
▪ Sempre que o início da toma é fora dos primeiros 5 dias do ciclo deve ser aconselhado um método contracetivo adicional nos primeiros 7 dias da toma
Contraceção hormonal combinada – início (se método anterior: sem contraceção)
Até ao 5.º dia do ciclo - sem necessidade de método barreira nos primeiros 7 dias de utilização
Em qualquer dia - necessidade de método barreira nos primeiros 7 dias de utilização
Contraceção hormonal combinada – início (se método anterior: CHC oral/transdermica/vaginal)
Após a última pílula - sem necessidade de método barreira nos primeiros 7 dias de utilização
Contraceção hormonal combinada – início (se método anterior: progestativo oral)
Após a última pílula - sem necessidade de método barreira nos primeiros 7 dias de utilização
Contraceção hormonal combinada – início (se método anterior: implante)
No dia de remoção do implante - sem necessidade de método barreira nos primeiros 7 dias de utilização
Contraceção hormonal combinada – início (se método anterior: acetato de medroxiprogesterona)
No dia programado para a injeção - sem necessidade de método barreira nos primeiros 7 dias de utilização
Contraceção hormonal combinada – início (se método anterior: SIU)
No dia de remoção do SIU - sem necessidade de método barreira nos primeiros 7 dias de utilização
Contraceção hormonal combinada – início (se método anterior: DIU)
Iniciar em qualquer dia e
remover o DIU na menstruação - sem necessidade de método barreira nos primeiros 7 dias de utilização
ou
Remover DIU de imediato - necessidade de método barreira nos primeiros 7 dias de utilização
Contraceção hormonal combinada – esquecimento: pílula
Falha de COC:
1 comprimido: tomar logo que possível o comprimido esquecido;
2 ou mais comprimidos na 1.ª ou 2.ª semana:
usar contraceção adicional nos 7 dias seguintes;
se relação sexual desprotegida usar contraceção de emergência;
2 comprimidos na 3.ª semana: terminar
a embalagem e iniciar de imediato outra e usar contraceção adicional nos 1.ºs 7 dias;
Falha de pílula c/ valerato de estradiol ou estradiol: ver recomendações específicas
no folheto informativo do medicamento
Contraceção hormonal combinada – esquecimento: adesivo
Falha na 1.ª semana: aplicar o adesivo logo que se lembre, contraceção adicional nos 7 dias seguintes, alterar o dia da substituição
Falha na 2.ª ou 3.ª semana: se o atraso for inferior a 48h aplicar novo adesivo, sem
necessidade de contraceção adicional; se o atraso for superior a 48h iniciar novo ciclo, contraceção adicional nos 1.ºs 7 dias, se relação sexual sem proteção usar
contraceção de emergência
Se esquecer de remover o último adesivo, removê-lo logo que se lembre e iniciar o ciclo seguinte no dia previsto
Contraceção hormonal combinada – esquecimento: anel vaginal
Se o anel estiver fora da vagina menos de 3 horas, lavar em água tépida e voltar a inserir. Caso sejam ultrapassadas as 3h,
utilizar um novo anel
Se o anel permanecer na vagina mais de 3 semanas, mas menos de 4 semanas, deve ser substituído e proceder-se à pausa normal
de 7 dias
Se o anel permanecer mais de 4 semanas, perderá o efeito contracetivo. Se houver relação sexual desprotegida usar
contraceção de emergência. Inserir novo anel e usar contraceção adicional nos 1.ºs 7 dias
Contraceção hormonal combinada – efeitos indesejáveis
Geralmente ocorrem nos primeiros meses e regridem espontaneamente
▪ Hemorragias intracíclicas ou spotting
▪ Ausência de hemorragia de privação → excluir gravidez; tranquilizar; aumentar dose de EE
▪ Náuseas e vómitos → diminuir dose de EE, tomar às refeições
▪ Mastodinia → diminuir dose de EE, alterar pausa
▪ Cefaleias → diminuir dose de EE, diminuir tempo de pausa
▪ Alterações do peso corporal
▪ Alterações do humor, depressão → vitamina B6, diminuir pausa
▪ Alterações cutâneas
▪ Leucorreia
Contraceção hormonal combinada – benefícios não contracetivos
Redução da dismenorreia
Redução da síndrome pré-menstrual
Redução do fluxo menstrual e prevenção da anemia
Redução da hemorragia uterina anómala associada a alguns tipos de fibromiomas uterinos
Redução do aparecimento de quistos foliculares e luteínicos
Prevenção dos sintomas com exacerbação menstrual
Indução de amenorreia por opção da mulher
Tratamento dos sintomas de hiperandroginismo
(acne e hirsutismo)
Contraceção hormonal combinada – benefícios não contracetivos: redução da síndrome pré-menstrual
Efeito comprovado em contracetivo oral com drospirenona e redução do intervalo livre de hormonas para 4 dias
Contraceção hormonal combinada – benefícios não contracetivos: redução do fluxo menstrual e prevenção da anemia
Efeito verificado com todas as formulações
A CHC com estrogénios naturais e esquema quadrifásico foi aprovada para o tratamento da hemorragia menstrual
abundante na ausência de patologia orgânica
Contraceção hormonal combinada – benefícios não contracetivos: redução da hemorragia uterina anómala associada a alguns tipos de fibromiomas uterinos
A CHC não é tratamento da patologia miomatosa
Contraceção hormonal combinada – benefícios não contracetivos: redução do aparecimento de quistos foliculares e luteínicos
Em mulheres com quistos funcionais volumosos os contracetivos hormonais não promovem a sua resolução mais rapidamente do que o tratamento expectante
Contraceção hormonal combinada – benefícios não contracetivos: prevenção dos sintomas com exacerbação menstrual
Em especial a cefaleia catamenial, que melhora com o uso continuo de CHC
Contraceção hormonal combinada – benefícios não contracetivos: indução de amenorreia por opção da mulher
Associada a melhoria na qualidade de vida
Contraceção hormonal combinada – benefícios não contracetivos: tratamento dos sintomas de hiperandroginismo
(acne e hirsutismo)
Utilizando um progestativo anti-androgénico
Contraceção progestativa - caraterística
Uso apenas de progestativos
Contraceção progestativa - padrão menstrual
Tem impacto no padrão menstrual
▪ O padrão hemorrágico com um tipo de CP não é reprodutível para outro (p.e. não tem interesse dar
progestativo oral para prever padrão com implante subcutâneo)
Contraceção progestativa - indicações
▪ Mulheres que pretendam uma contraceção livre de estrogénios
▪ Mulheres não elegíveis (categoria 3 e 4) para o uso de CHC
Contraceção progestativa - contra-indicações absolutas (3)
▪ Hemorragia genital inexplicada e suspeita de patologia grave
▪ Cancro da mama
▪ Cirrose hepática grave
Contraceção progestativa - retorno à fertilidade
Retorno à fertilidade é imediato após suspensão da utilização de PO, implante e SIU, mas pode retardar 6 a 9
meses após a suspensão do uso do progestativo injetável
Contraceção progestativa - via de administração oral
Desogestrel (75 µg)
- 1 cp / dia (28 comprimidos)
- Cerazette®, Azalia®
Drospirenona (4mg)
- 1 cp/dia (24 + 4 comprimidos placebo) toma contínua
- Slinda®
Contraceção progestativa - via de administração injetável
Acetato de medroxiprogesterona
(150 mg)
- 1 injeção subcutânea de 12 em 12 semanas
- Depo-Provera (é por injeção intramuscular)
Contraceção progestativa - via de administração subcutânea
Etonogestrel (68 mg)
- Aprovado pela FDA para 3 anos, eficácia demonstrada
para 5 anos
- Implanon NXT
Contraceção progestativa - via de administração intrauterina
Levonorgestrel 52 mg
- Aprovado pela FDA para 5 anos, eficácia demonstrada
pelo menos 7 anos (eficácia de 8 anos para contraceção em RCM)
- Mirena®, Levosert ®
Levonorgestrel 19,5 mg
- 5 anos
- Kyleena®
Levonorgestrel 13,5 mg
- 3 anos
- Jaydess®
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Pós-parto: < 21 dias
Pós-parto a amamentar
CHC 4
PO 1
Injetável 2
Implante 1
SIU
- 3 (< 4 semanas)
- 1 (> 4 semanas)
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Fumadoras mais de 15 cigarros dia e com idade ≥ 35 anos
CHC 4
PO 1
Injetável 1
Implante 1
SIU 1
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Obesidade: IMC ≥ 35 Kg/m2
CHC 3
PO 1
Injetável 2
Implante 1
SIU 1
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Múltiplos fatores de Doença
Cardiovascular (Idade, HTA,
Diabetes, Tabagismo)
CHC 3
PO 2
Injetável 3
Implante 2
SIU 2
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Diabetes com complicações
dos órgãos alvo
CHC 3/4
PO 2
Injetável 3
Implante 2
SIU 1
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
HTA (sistólica ≥ 160 ou diastólica ≥ 100 mmHg)
CHC 4
PO 2
Injetável 3
Implante 2
SIU 2
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Trombofilia (Fator V de Leiden, Mutação da protrombina; deficit da Proteina S, C e antitrombina)
CHC 4
PO 2
Injetável 2
Implante 2
SIU 2
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
LES com ac-antifosfolipídicos
positivos ou desconhecido
CHC 4
PO 2
Injetável 2
Implante 2
SIU 2
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Antecedentes de TEV
CHC 4
PO 2
Injetável 2/3
Implante 2
SIU 2
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Trombose venosa superficial
(antecedentes ou aguda)
CHC 3
PO 1
Injetável 1
Implante 1
SIU 1
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Cirurgia major com imobilização
prolongada
CHC 4
PO 2
Injetável 2
Implante 2
SIU 2
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Enxaqueca com aura
CHC 4
PO 2
Injetável 2
Implante 2
SIU 2
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Litíase das vias biliares
(Tratada medicamente/presente)
CHC 3
PO 2
Injetável 2
Implante 2
SIU 2
Contraceção progestativa – critérios de elegibilidade (categorias):
Hepatite aguda virusal
CHC 4
PO 1
Injetável 1
Implante 1
SIU 1
Contraceção progestativa – benefícios
▪ Risco tromboembólico, metabólico e cardiovascular reduzido
▪ Proteção da perda de massa óssea em mulheres a amamentar
▪ Tratamento da hemorragia uterina anómala
▪ Contribuição para o controle do crescimento dos miomas uterinos
▪ Redução das crises de falciformização nas mulheres com anemia falciforme → progestativo injetável
▪ Controlo da dismenorreia
▪ Benefício na epilepsia catamenial
▪ Diminuição do risco de cancro do endométrio
Contraceção progestativa oral - eficácia
▪ Eficácia parece ser comparável à dos CHC
▪ Para que a eficácia seja garantida, o atraso na toma não deve ultrapassar as 36 horas
▪ É eficaz ao fim de 2 dias de toma
Contraceção progestativa oral - indicações
▪ Mulheres elegíveis que pretendam a via oral e diária
▪ Mulheres que não pretendam um método de longa duração ou método invasivo
Contraceção progestativa oral - não deve ser recomendado…
Não deve ser recomendado a mulheres sem boa adesão à toma diária, com compromisso da absorção digestiva ou medicadas com indutores enzimáticos
Contraceção progestativa oral - efeitos adversos
▪ Cefaleias
▪ Mastodinia e tensão mamária
▪ Acne
▪ Aumento de peso ligeiro
Contraceção progestativa oral - Desogestrel 0,075mg
▪ Distribuição gratuita no SNS
▪ Azalia®, Cerazette®, Minipop®
Contraceção progestativa oral - Drospirenona 4 mg
▪ Se spotting ou cefaleias com desogestrel
▪ Se acne
▪ Cara!
▪ Slinda®
Contraceção progestativa oral – início (quando iniciar, se método anterior: sem contraceção)
No primeiro dia do ciclo - sem necessidade de método barreira nos primeiros 2 dias de utilização
Em qualquer dia - necessidade de método barreira nos primeiros 2 dias de utilização
Contraceção progestativa oral – início (quando iniciar, se método anterior: CHC)
No dia seguinte a terminar o CHC ou no 1.º dia da hemorragia de privação - sem necessidade de método barreira nos primeiros 2 dias de utilização
Contraceção progestativa oral – início (quando iniciar, se método anterior: acetato de medroxiprogesterona)
No dia programado para a injeção - sem necessidade de método barreira nos primeiros 2 dias de utilização
Contraceção progestativa oral – início (quando iniciar, se método anterior: implante)
No dia de remoção do implante - sem necessidade de método barreira nos primeiros 2 dias de utilização
Contraceção progestativa oral – início (quando iniciar, se método anterior: contraceção intrauterina (DIU e SIU))
No dia de remoção do contracetivo - necessidade de método barreira nos primeiros 2 dias de utilização
Métodos de contraceção reversíveis de longa duração - permitem…
Permitem uma contraceção efetiva por um longo período sem colaboração da utilizadora
Métodos de contraceção reversíveis de longa duração: via de administração injetável
Acetato de medroxiprogesterona
(150 mg)
- De 12 em 12 semanas
Mecanismo de ação:
* Inibição da ovulação
* Espessamento do muco cervical com redução da penetração e viabilidade
do espermatozoide
* Indução de alterações no endométrio não favoráveis à implantação
Métodos de contraceção reversíveis de longa duração: via de administração subcutânea
Etonogestrel (68 mg)
- Aprovado pela FDA para 3 anos, eficácia demonstrada
para 5 anos
Mecanismo de ação:
* Inibição da ovulação
* Espessamento do muco cervical com redução da penetração e viabilidade
do espermatozoide
* Indução de alterações no endométrio não favoráveis à implantação
Métodos de contraceção reversíveis de longa duração: via de administração intrauterina
Levonorgestrel 52 mg
- Aprovado pela FDA para 5 anos, eficácia demonstrada para 7 anos
Levonorgestrel 19,5 mg
- 5 anos
Levonorgestrel 13,5 mg
- 3 anos
Mecanismo de ação:
* Espessamento do muco cervical
* Inibição da fecundação
por aumento da produção
de glicodelina A
* Decidualização do endométrio
* Atrofia glandular
* Inibição parcial do desenvolvimento
folicular e ovulação
DIU cobre
- 10 anos
Mecanismo de ação:
* Reação inflamatória citotóxica
no endométrio
* Toxicidade para o esperma
e óvulo
* Aceleração da apotptose
do óvulo;
* Alterações da motilidade tubaria
Contraceção progestativa injetável - definição
Injeção IM de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona a cada 12 semanas
Contraceção progestativa injetável - indicações
▪ Mulheres que pretendam um método de contraceção de longa duração, reversível, baixo curso e sem
estrogénios
▪ Mulheres não elegíveis para o uso de estrogénios
▪ Mulheres com anemia de células falciformes e epilepsia
Contraceção progestativa injetável - contraindicações
▪ HTA grave
▪ Diabetes complicada
▪ Múltiplos fatores de D. Cardiovascular
▪ Tromboembolismo venoso profundo/Embolia pulmonar
▪ Doença hepática grave
▪ Cancro da mama
▪ Hemorragia genital de etiologia não esclarecida
Contraceção progestativa injetável - efeitos indesejáveis
▪ Associado a uma pequena redução da massa óssea, reversível após descontinuação do método
▪ Ligeiro aumento da insulina, mas sem efeito no metabolismo dos carboidratos
▪ A fertilidade pode retardar 6 a 9 meses após a sua suspensão
Contraceção progestativa injetável – início, se método anterior: nenhum ou utilização prévia
de um método não hormonal
Dia 1-5 do ciclo: sem necessidade de contraceção adicional
Em qualquer dia do ciclo: necessidade de contraceção adicional (durante 7 dias)
Contraceção progestativa injetável – início, se método anterior: método hormonal combinado (pílula, sistema transdérmico, anel)
No dia seguinte a última toma do contracetivo
oral ou retirada anel/ transdérmico - sem necessidade de contraceção adicional
Em qualquer momento - sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção progestativa injetável – início, se método anterior: pílula só com progestativo
Em qualquer momento - sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção progestativa injetável – início, se método anterior: implante
No dia da remoção do implante - sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção progestativa injetável – início, se método anterior: CE: - LNG ou Acetato de Ulipristal
Após uso de LNG: Se a opção for um método de longa duração (injeção) deve aguardar a menstruação para iniciar o método, se o
início diferido não for possível e iniciar o método no dia da toma do CE deve fazer um teste de gravidez dentro de 4 semanas
Após uso de AUP: A mulher deve aguardar 5 dias até iniciar um método de contraceção hormonal, usando depois as precauções gerais para o início do uso de contraceção. Se a opção for um método de longa duração (injeção) deve aguardar a menstruação para iniciar o método. Se o início diferido não for possível, só deve iniciar o método hormonal 5 dias após o uso de AUP e fazer um teste
de gravidez dentro de 4 semanas
Ambos com necessidade de contraceção adicional (durante 7 dias)
Contraceção progestativa injetável – início, se aborto ou pós parto
- Após aborto do 1.º trimestre
- Após aborto 2.º trimestre
- Após parto (independentemente do estado da amamentação)
Em qualquer destas situações anteriores: sem necessidade de contraceção adicional
Nota: Aborto medicamentoso: O acetato de medroxiprogesterona atinge concentração suficiente para um efeito contracetivo no mesmo intervalo do pico plasmático sérico do mifepristone e pode inibir competitivamente o mifepristone quando a administração é
simultânea interferindo na eficácia do método, pelo que o seu uso deve ser diferido, se tal não for possível deve ser assegurada a verificação da eficácia do procedimento
Contraceção progestativa subcutânea
Implante subcutâneo com etonogestrel → contracetivo hormonal reversível de longa duração
Contraceção progestativa subcutânea - fertilidade
Após remoção, a fertilidade habitual é restabelecida após 21 dias (é pouco provável a ovulação antes dos 21 dias, mas não é impossível, de modo que a contraceção deve ser iniciada de imediato)
Contraceção progestativa subcutânea - indicações
▪ Mulheres que pretendam um método de contraceção de longa duração, reversível, baixo curso e sem estrogénios
▪ Mulheres não elegíveis para o uso de estrogénios
Contraceção progestativa subcutânea - complicações
Pouco frequentes
▪ Infeção no local de inserção
▪ Dificuldade de remoção/implante não palpável
Raras
▪ Expulsão do implante
Muito raras
▪ Migração do implante
Contraceção progestativa subcutânea - peso
Revisão Cochrane não demonstrou evidência no aumento de peso
Contraceção progestativa subcutânea – início, se método anterior: nenhum ou utilização prévia de um método não hormonal
Dia 1-5 do ciclo: sem necessidade de contraceção adicional
Em qualquer dia do ciclo: com necessidade de contraceção adicional (durante 7 dias)
Contraceção progestativa subcutânea – início, se método anterior: método hormonal combinado
(pílula, sistema transdérmico, anel vaginal)
Durante a semana de suspensão do método - sem necessidade de contraceção adicional
Em qualquer momento - sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção progestativa subcutânea – início, se método anterior: PO – Pílula só com progestativo
Em qualquer momento - sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção progestativa subcutânea – início, se método anterior: Implante/D.I.U.
No mesmo dia da remoção -sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção progestativa subcutânea – início, se método anterior: injetável só com progestagénio
Na data da próxima injeção -sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção progestativa subcutânea – início, se método anterior: CE: - LNG, - AUP
Após uso de LNG: Se a opção for um método de longa duração (implante) deve aguardar a menstruação para iniciar o método, se o início diferido não for possível e iniciar o método no dia da toma do CE deve fazer um teste de gravidez dentro de 4 semanas
Após uso de AUP: A mulher deve aguardar 5 dias até iniciar um método de contraceção hormonal, usando depois as precauções gerais para o início do uso de contraceção. Se a opção for um método de longa duração (implante) deve aguardar a menstruação para iniciar o método. Se o início diferido não for possível, só deve iniciar o método hormonal 5 dias após o uso de AUP e fazer um teste de gravidez dentro de 4 semanas
Ambos com necessidade de contraceção adicional (durante 7 dias)
Contraceção progestativa subcutânea – início, se aborto ou pós-parto
- Após aborto do 1.º trimestre
- Após aborto 2.º trimestre
- Após parto e com amamentação
- Após parto e sem amamentação
Em todas as situações prévias: sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção intrauterina - eficácia
Eficácia equivalente à contraceção definitiva
Contraceção intrauterina - definição
Métodos de elevada efetividade, de longa duração, com elevada segurança, efeitos indesejáveis reduzidos e
imediatamente reversíveis após a sua remoção
Contraceção intrauterina - indicação
Indicada nas mulheres que não desejam uma gravidez a curto prazo
Contraceção intrauterina - contra-indicações
▪ Gravidez (diagnosticada ou suspeita)
▪ Malformações uterinas
▪ Anomalias uterinas com distorção da cavidade
▪ Doença Inflamatória Pélvica ativa (e até 3 meses após a cura)
▪ Hemorragia uterina de etiologia não esclarecida
▪ Doença maligna do trofoblasto
▪ Doença de Wilson ou alergia ao Cobre (DIU)
▪ Carcinoma da mama com recetores progestativos positivos (SIU)
Contraceção intrauterina - cancro da mama
Não há evidência epidemiológica de risco
aumentado de carcinoma da mama com o uso do SIU com LNG
Contraceção intrauterina - IST
Os antecedentes de IST não são contraindicação → se IST deve adiar-se a inserção para 3 meses após resolução da infeção
Contraceção intrauterina - tipos
▪ Dispositivo intrauterino com cobre (DIU-Cu) → recomendado para uso durante 10 anos (eficácia demonstrada por mais de 20 anos)
▪ Sistemas intrauterinos com levonorgestrel (SIU)
Contraceção intrauterina - sistemas intrauterinos com levonorgestrel (SIU): 3
JAYDESS® - LNG 13,5 mg
KYLEENA® - LNG 19,5 mg
MIRENA® / LEVOSERT® - LNG 52 mg
Contraceção intrauterina - sistemas intrauterinos com levonorgestrel (SIU): JAYDESS®
Dimensões: 28x30 mm
Cânula: 3,80mm
LNG 13,5 mg
Libertação diária
Inicial: 14
Final: 5 (no 3.º ano)
Média: 6 (> 3 anos)
Duração: 3 anos
Eficácia: 0,9% ao fim de 1 ano de utilização
Radio-opaco: sulfato de bário, anel de prata
Contraceção intrauterina - sistemas intrauterinos com levonorgestrel (SIU): KYLEENA®
Dimensões: 28x30 mm
Cânula: 3,80mm
LNG 19,5 mg
Libertação diária
Inicial: 17.5
Final: 7.4 (no 5.º ano)
Média: 9 (> 5 anos)
Duração: 5 anos
Eficácia: 0,9% ao fim de 1 ano de utilização
Radio-opaco: sulfato de bário, anel de prata
Contraceção intrauterina - sistemas intrauterinos com levonorgestrel (SIU): MIRENA® / LEVOSERT®
Dimensões: ambos em forma de T com 32x32 mm
Cânula: 4,4mm/4,8 mm
LNG 52 mg
Libertação diária
Inicial: 20 /19.5
Final: 10 /9,8 (no 5.º ano)
Média: 14 /14,7 (> 5 anos)
Duração: 7 anos (5 anos, FDA)
Eficácia: 0,1% no 1.º ano; 1,1% no 7.º ano
Radio-opaco: sulfato de bário
Contraceção intrauterina – critérios de elegibilidade: do dispositivo intrauterino com cobre (DIU-Cu)
▪ Desejo ou necessidade de evitar anticoncecionais hormonais
▪ Desejo de manter hemorragias menstruais cíclicas
▪ Contraceção de emergência
▪ Recomendado para cavidades uterinas entre 6 a 9 cm
Contraceção intrauterina – critérios de elegibilidade: dos sistemas intrauterinos com levonorgestrel (SIU)
▪ Contraceção eficaz com muito baixo nível de progestativo
▪ Tratamento de hemorragia uterina anómala
▪ Indicado para mulheres tratadas com anticoagulantes ou com diástases hemorrágicas
▪ Tratamento de dismenorreia
▪ Tratamento/profilaxia de hiperplasia simples do endométrio
▪ Tratamento dos sintomas associados à Endometriose/Adenomiose
▪ Proteção endometrial durante terapêutica com estrogénios ou Tamoxifeno
▪ Parece diminuir o risco de cancro do endométrio, ovário e colo
▪ Indicado para úteros com histerometria superior a 5,5 cm e sem limite superior
SIU com LNG 13,5 mg e 19,5 mg: 3 vantagens
▪ Menores dimensões → adequado para nuligestas
▪ Mulheres que desejam hemorragias cíclicas, mas com diminuição do volume menstrual
▪ Diminuição da dismenorreia
Contraceção intrauterina – início, se método anterior: nenhum ou utilização prévia de um método não hormonal
Dia 1-5 do ciclo: DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - sem necessidade de contraceção adicional
Em qualquer dia do ciclo: DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - com necessidade de contraceção adicional (durante 7 dias)
Contraceção intrauterina – início, se método anterior: método hormonal combinado (pílula, sistema transdérmico, anel vaginal)
Durante a semana de suspensão do método: DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - sem necessidade de contraceção adicional
Em qualquer momento: DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção intrauterina – início, se método anterior: PO – Pílula só com progestagénio
Em qualquer momento: DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção intrauterina – início, se método anterior: implante
No mesmo dia da remoção: DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção intrauterina – início, se método anterior: injetável
Na data da próxima injeção -DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - sem necessidade de contraceção adicional
Contraceção intrauterina – início, se método anterior: CE: - LNG; Acetato de Ulipristal
Após uso de LNG: Se a opção for um método de contraceção intrauterino deve aguardar a menstruação para iniciar o método
Após uso de AUP: Se a opção for um método de contraceção intrauterino deve aguardar a menstruação para iniciar o método e usar um contracetivo alternativo durante este período excluindo o uso de um método hormonal durante os primeiros 5 dias apos
o uso do CE
DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - com necessidade de contraceção adicional (durante 7 dias)
Contraceção intrauterina – início, se aborto
Após aborto do 1.º trimestre
Após aborto 2.º trimestre
- IG cirúrgica: Imediatamente
. DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - sem necessidade de contraceção adicional - IG medicamentosa: na verificação do procedimento:
. DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - com necessidade de contraceção adicional (verificação do procedimento ocorrer)
Contraceção intrauterina – início, após parto (independentemente do tipo de aleitamento)
Num intervalo de 48h após o parto
- DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - sem necessidade de contraceção adicional
Após 4 semanas após o parto
- DIU - sem necessidade de contraceção adicional; SIU - com necessidade de contraceção adicional (se a mulher não estiver a amamentar em exclusivo)
Contraceção intrauterina – complicações
Fios não visíveis:
▪ Ecografia para localização
Dificuldade de remoção:
▪ Fios não visíveis: tentar retirar com escovilhão das citologias, pinça adequada ou por histeroscopia
Dor ou hemorragia anormal:
▪ Expulsão em curso
▪ Perfuração
▪ Infeção
Perfuração uterina (0,06 a 0,16%):
▪ Mais frequente em mulheres a amamentar
▪ Remover cirurgicamente
Infeção após colocação:
▪ Risco baixo (1%)
▪ Mais frequente aos primeiros 20 dias após colocação
▪ DIP durante o seu uso → iniciar tratamento antibiótico adequado (só remover se não responder ao tratamento)
Contraceção intrauterina – efeitos indesejáveis
Alterações do padrão hemorrágico
▪ DIU-Cu → aumento da quantidade e duração do fluxo menstrual
▪ SIU → pode provocar diminuição do fluxo, amenorreia ou alterações mínimas dependendo da dose
SIU, nos primeiros meses de uso:
- Efeitos do progestagénio
▪ Tensão mamária
▪ Irritabilidade
▪ Cefaleias
▪ Aumento de peso
▪ Spotting
▪ Acne
- Quistos funcionais do ovário
Métodos de barreira - 2
Preservativo masculino e feminino
Métodos de barreira - 4 caraterísticas
▪ São os únicos métodos contracetivos que simultaneamente protegem das IST
▪ Ausência de efeitos sistémicos
▪ Eficácia depende da utilização correta e uso sistemático
▪ Pode ser usado em todas as situações, exceto alergia ao látex
Métodos de barreira - protegem de… (4)
▪ VIH
▪ Sífilis
▪ Clamídia/Gonorreia
▪ Tricomoníase
Métodos de barreira - não protegem de… (5)
▪ Herpes genital (mas diminuem probabilidade; como não cobre toda a área genital pode haver
transmissão)
▪ HPV (confere alguma proteção, mas não previne completamente)
▪ Pediculose púbica
▪ Escabiose
▪ Molusco contagioso (nos adultos é maioritariamente IST)
Métodos de barreira – preservativo masculino: proteção
▪ Taxa prevista de 2% a 18% de falhas durante o 1º ano de utilização
▪ Dupla proteção: ideal associar a outro método contracetivo
Métodos de barreira – preservativo masculino: vantagens
▪ Ausência de efeitos sistémicos
▪ Facilidade de uso
▪ Fomenta o envolvimento masculino na contraceção e na prevenção das IST
▪ Pode contribuir para prevenção da ejaculação precoce
Métodos de barreira – preservativo masculino: desvantagens
Ocorrência de rotura durante o coito ou deslocação e retenção na vagina
Métodos de barreira – preservativo feminino: falhas
Taxa prevista de 5% a 21% de falhas durante o 1º ano de utilização
Métodos de barreira – preservativo feminino: vantagens
▪ Ausência de efeitos sistémicos
▪ Fabricado em poliuretano, pelo que se pode associar a lubrificante oleoso
▪ Pode ser colocado na vagina até 8 horas antes da relação
▪ Não é necessária a retirada imediata do pénis após a ejaculação
▪ Pode ser mais fácil de utilizar do que o masculino, em caso de disfunção eréctil
▪ É mais resistente que o preservativo masculino de látex
Métodos de barreira – preservativo feminino: desvantagens
▪ Dificuldade de aprendizagem da técnica correta da inserção
▪ Mais dispendioso que o preservativo masculino
▪ Não pode ser usado em associação ao preservativo masculino
▪ O anel interior pode causar desconforto durante o coito
▪ Não pode ser usado em determinadas malformações vaginais
Métodos naturais
Métodos baseados na previsão do período fértil com abstinência periódica:
- Baseados na duração do ciclo menstrual
▪ Método do Calendário (Ogino-Knauss)
▪ Método dos Dias Standard
- Baseados na identificação de sinais e sintomas
▪ Método da Temperatura Basal
▪ Método do Muco Cervical
▪ Método Sintotérmico
▪ Método dos “Dois Dias”
Amenorreia Lactacional
Coito Interrompido
Métodos naturais - baseados na duração do ciclo menstrual
▪ Método do Calendário (Ogino-Knauss)
▪ Método dos Dias Standard
Métodos naturais - baseados na identificação de sinais e sintomas
▪ Método da Temperatura Basal
▪ Método do Muco Cervical
▪ Método Sintotérmico
▪ Método dos “Dois Dias”
Métodos naturais - Amenorreia Lactacional
▪ Parto há menos de 6 meses
▪ A mulher deve permanecer em amenorreia
▪ A amamentação deverá ser exclusiva, ou quase
▪ Taxa prevista de falhas de 1 a 2% durante o primeiro ano de utilização
Métodos naturais - Coito Interrompido
Taxa prevista de 4 a 22% de falhas durante o primeiro ano de utilização
Métodos naturais – Métodos baseados na previsão do período fértil com abstinência periódica: falhas
Até 25% de falhas após um ano de utilização corrente
Métodos naturais – Métodos baseados na previsão do período fértil com abstinência periódica: desvantagens
▪ Período longo de aprendizagem
▪ Requerem monitorização rigorosa e diária dos sinais de fertilidade
▪ Podem requerer longos períodos de abstinência sexual
▪ A existência de ciclos irregulares dificulta, ou impossibilita a utilização eficaz destes métodos
Métodos naturais – Métodos baseados na previsão do período fértil com abstinência periódica: condições médicas que dificultam monitorização
Algumas condições médicas dificultam a monitorização dos sinais de fertilidade e, consequentemente, a
utilização destes métodos
▪ Vulvovaginites
▪ Medicação tópica
Métodos naturais – Métodos baseados na previsão do período fértil com abstinência periódica: não aconselháveis…
Não aconselháveis nos extremos da vida fértil → adolescência e perimenopausa
Contraceção definitiva - indicada…
Indicada quando a opção é de forma definitiva não voltar a engravidar ou situações e condições médicas nas quais a gravidez representa medicamente um risco inaceitável ou tem risco de um desfecho materno-fetal
desfavorável
Contraceção definitiva - opções
▪ Laqueação tubária / salpingectomia
▪ Vasectomia
Contraceção definitiva – Laqueação tubária / salpingectomia: elegibilidade
Todas as mulheres saudáveis são elegíveis para LT
▪ Na presença de uma doença aguda deve diferir-se o procedimento
▪ Nas mulheres com comorbilidades e com antecedentes cirúrgicos deve sempre ponderar-se os riscos e benefícios do procedimento
Contraceção definitiva – Laqueação tubária / salpingectomia: 3 complicações
▪ Dor ovulatória
▪ Hemorragias uterinas anormais
▪ Gravidez
Contraceção definitiva – Laqueação tubária / salpingectomia: vantagens
- Na laparoscopia há menor dor pós-operatória e a recuperação é mais rápida
- Permite inspecionar a cavidade pélvica e diagnosticar/tratar outras
patologias - Permite realizar salpingectomia distal e assim reduzir o risco
de cancro do ovário - Sem efeito na função hormonal e no ciclo menstrual
- Seguro e definitivo
Contraceção garantida imediatamente após procedimento
Contraceção definitiva – Laqueação tubária / salpingectomia: desvantagens
- Intervenção cirúrgica com necessidade de bloco operatório
- Anestesia geral
- Riscos cirúrgicos inerentes às técnicas (laparotomia/laparoscopia)
- Maior risco de gravidez ectópica no caso de falha do método
- Não protege contra as IST
- Não controla alterações do padrão menstrual (irregularidades menstruais e menorragias)
Contraceção definitiva – Vasectomia: consiste
Consiste na laqueação dos canais deferentes
Contraceção definitiva – Vasectomia: riscos
▪ Não aumenta o risco de cancro prostático ou testicular
▪ Não interfere no desempenho sexual
Contraceção definitiva – Vasectomia: quando fica “ativa”?
▪ A esterilização só fica garantida posteriormente, após confirmação da azoospermia em espermograma de
controlo
▪ Necessidade de 20 ejaculações/3 meses após procedimento e realização de espermograma de controlo para confirmar azoospermia
▪ Deve manter um método contracetivo alternativo até a confirmação da azoospermia
Contraceção definitiva – Vasectomia: vantagens
- Procedimento minimamente invasivo, rápido, efetuado com
anestesia local e em ambulatório - Seguro e definitivo
- Sem efeito na função hormonal, não provoca disfunção nem afeta
o desejo sexual - O homem assume a responsabilidade da contraceção
- Seguro e definitivo
Contraceção definitiva – Vasectomia: desvantagens
- Contraceção eficaz só após confirmação da azoospermia
- Complicações raras a muito raras: dor ou edema do escroto, infeção, hemorragia, hematoma
- Não protege contra IST
Contraceção de emergência - permite…
Permite prevenir a gravidez após uma relação sexual não protegida ou não adequadamente protegida:
▪ Relação sexual sem uso de contraceção
▪ Relação sexual durante o uso inconsistente de contraceção
▪ Relação sexual na qual ocorreu uma falha de contraceção
▪ Deve constar na medicação a ser fornecida nas situações de crime contra liberdade ou autodeterminação
sexual na ausência de contraceção
Contraceção de emergência - previne
Previne até 95% das gestações se for utilizada no intervalo de 5 dias depois da relação sexual
Contraceção de emergência - eficácica
É mais efetiva quanto mais imediata for a toma após a relação sexual
Contraceção de emergência - oral
Contraceção de emergência oral: previne a gravidez por inibição ou bloqueio temporário da ovulação; não é abortiva
Contraceção de emergência - DIU
O DIU previne a fertilização por alterações químicas induzidas no espermatozoide e óvulo, antes da fecundação; não interrompe uma gravidez em evolução e não tem efeitos teratogénicos se ocorrer gravidez
Contraceção de emergência – tipos (3), por ordem de eficácia
▪ Dispositivo intrauterino de cobre
▪ Contracetivo oral com acetato de ulipristal
▪ Contracetivo oral com levonorgestrel
Contraceção de emergência – disponibilidade
Medicamento de venda livre em farmácias (AUP e LNG), em estabelecimentos
autorizados à venda livre de medicamentos (LNG) e está disponível gratuitamente no
âmbito do SNS (DIU e LNG)
Contraceção de emergência - DIU cobre
Dispositivo intrauterino de cobre
Via de administração: intrauterina
Acessibilidade: gratuito nas consultas de PF do SNS
Posologia:
- Aplicação única
- Contraceção 10 anos
Contraceção de emergência - Acetato de Ulipristal (AUP)
Modulador seletivo dos recetores de progesterona
Via de administração: oral
Venda livre em farmácias
Posologia:
- Toma única (30 mg)
- Até 120 h após a RS
Contraceção de emergência - Levonorgestrel (LNG)
Progestativo
Via de administração: oral
- Gratuito nas consultas
de PF do SNS e urgências
ginecológicas hospitalares - Venda livre em farmácia
e nos estabelecimentos
autorizados para a venda
de medicamentos
Posologia:
- Toma única (1,5 mg)
- Até 72h após a RS
Contraceção de emergência – indicações
- Não utilização de contraceção
- Incorreto ou inconsistente uso de:
- preservativo
- contracetivos hormonais combinados
- progestativos orais (desogestrel e drospirenona)
- implante
- progestativo injetável
- DIU/SIU
Contraceção de emergência – indicações: não utilização de contraceção
RSNP a partir do 3.º dia do ciclo
Contraceção de emergência – indicações: uso incorreto ou inconsistente uso de preservativo
Não utilização desde o primeiro contacto do pénis com a vagina
Rotura de preservativo
Retenção de preservativo na vagina
Contraceção de emergência – indicações: uso incorreto ou inconsistente uso de contracetivos hormonais combinados
Esquecimento superior ≥ 3 dias na toma da contraceção oral, na colocação do adesivo ou do anel vaginal
RSNP no início da utilização do contracetivo e antes da sua utilização por 7 dias consecutivos (para início fora do 1.º dia do ciclo)
RSNP durante e até 28 dias após suspensão de medicamentos indutores enzimáticos
Contraceção de emergência – indicações: uso incorreto ou inconsistente uso de progestativos orais (desogestrel e drospirenona)
Durante o uso de desogestrel:
Esquecimento superior > 36 horas (mais de 36h desde a toma do último comprimido)
Durante o uso de drospirenona:
Esquecimento superior > 48 horas (mais de 24 h desde a toma do último comprimido)
Durante o uso de desogestrel e de drospirenona: RSNP no início da utilização do contracetivo e antes da sua utilização por 2 dias consecutivos (para início fora do 1.º dia do ciclo)
RSNP durante e até 28 dias após suspensão de medicamentos indutores enzimáticos
Contraceção de emergência – indicações: uso incorreto ou inconsistente uso de implante
RSNP e implante colocado há mais de 5 anos
RSNP no início da utilização do contracetivo e antes da sua utilização por 2 dias consecutivos (para início fora do 1º dia do ciclo)
RSNP durante e até 28 dias após suspensão de medicamentos indutores enzimáticos
Contraceção de emergência – indicações: uso incorreto ou inconsistente uso de progestativo injetável
RSNP e a ultima injeção há mais de 16 semanas
RSNP no início da utilização do contracetivo e antes da sua utilização por 2 dias consecutivos (para início fora do 1.º dia do ciclo)
RSNP durante e até 28 dias após suspensão de medicamentos indutores enzimáticos
Contraceção de emergência – indicações: uso incorreto ou inconsistente uso de DIU/SIU
Expulsão parcial ou total
RSNP nos primeiros 7 dias após colocação do SIU (se a inserção não tiver ocorrido no 1.º dia do ciclo)
Contraceção de emergência – critérios de elegibilidade: se amamentação
LNG - 1
AUP - 2
nota: não existe evidência suficiente sobre a segurança do uso de AUP durante
a amamentação pelo que se recomenda a suspensão do aleitamento por um
período de 24h (deve ser retirado e não utilizado o leite deste período)
DIU - 1
Contraceção de emergência – critérios de elegibilidade: se antecedentes de gravidez ectópica
LNG - 1
AUP - 1
DIU - 1
Contraceção de emergência – critérios de elegibilidade: se obesidade
LNG - 1
AUP - 1
DIU - 1
Notas:
- não existem preocupações na segurança do uso de CE oral em mulheres com IMC≥ 30 kg/m2
- o uso de LNG parece ser menos eficaz nas mulheres com IMC >26 kg/m2 ou peso superior a 70kg. Desconhece-se o efeito da duplicação da dose
- o uso de AUP pode ser menos eficaz nas mulheres com IMC >30 kg/m2 ou peso superior 85 kg. A duplicação de dose não está recomendado
- nas mulheres obesas o uso de DIU ou o AUP devem ser os métodos preferenciais
de CE. O acesso à CE oral não deve ser negado as mulheres obesas
Contraceção de emergência – critérios de elegibilidade: se antecedentes de doença
cardiovascular (EAM; AVC; outros eventos
tromboembólicos)
LNG - 2
AUP - 2
DIU - 1
Contraceção de emergência – critérios de elegibilidade: se enxaqueca (com e sem aura)
LNG - 2
AUP - 2
DIU - 1
Contraceção de emergência – critérios de elegibilidade: se doença hepática grave
LNG - 2
AUP - 3 (o uso de AUP não esta recomendado)
DIU - 1
Contraceção de emergência – critérios de elegibilidade: se medicação concomitantes com
indutores do Citocromo
P450 (exemplo rifampicina,
fenitoina, fenobarbital,
carbazepina, efavirenz,
fosfenitoina, nevirapina,
oxcarbazepina, primidona, rifabutina, erva de St John/hipericão)
LNG - 1
AUP - 1
DIU - 1
Os indutores enzimáticos do Citocromo P450 podem reduzir a eficácia da CE
hormonal
Evidência:
De acordo com a informação disponível a rifampicina diminui em 90% ou mais os níveis de AUP, o que pode diminuir a sua eficácia. A mesma preocupação se estende
ao uso de outros indutores enzimáticos e ao uso de LNG que tem um mecanismo de ação semelhante ao AUP. Um estudo farmacocinético demonstrou que o uso de
efavirenz diminuiu os níveis de LNG em 56% nas mulheres utilizadoras de CPO com DSG 0,75 mg dia comparadas com as utilizadoras de CE com LNG. Nas mulheres utilizadoras de indutores enzimáticos o DIU deve ser o CE preferência
Contraceção de emergência – critérios de elegibilidade: se crime contra a liberdade
ou autodeterminação sexual
LNG - 1
AUP - 1
DIU - 1
Em mulher não utilizadora de contraceção (hormonal, intrauterina ou definitiva)
Contraceção de emergência – critérios de elegibilidade: se uso repetido de CE
LNG - 1
AUP - 1
DIU - 1
O uso repetido de CE é seguro, mas significa de que a mulher precisa de aconselhamento contracetivo
No caso de ocorrer nova relação desprotegida 3 dias depois do uso de LNG ou 5 dias apos o AUP a sua toma de CE deve ser repetida
Contraceção de emergência – efeitos indesejáveis
(são raros, ligeiros e transitórios)
▪ Cefaleias
▪ Náuseas
▪ Vómitos
▪ Tonturas
▪ Aumento da sensibilidade mamária
▪ Dores pélvicas
Contraceção de emergência – menstruação
O uso de LNG pode associar-se a um retorno menstrual mais cedo e o uso de AUP a um retorno menstrual mais tarde, do que o expectável
▪ Se ocorrer um atraso menstrual superior a 5 dias, a mulher deve realizar um teste de gravidez
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- continuar com auxilio do documento dos consensos sobre contraceção
