Cuidados em Fim de Vida (terminado) Flashcards
Definição de cuidados paliativos
São cuidados que “visam melhorar a qualidade de vida dos doentes e suas famílias, que enfrentam
problemas decorrentes de uma doença incurável e/ou grave e com prognóstico limitado, através da
prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação precoce e tratamento rigoroso dos
problemas não só físicos, como a dor, mas também dos psicossociais e espirituais”
Cuidados Paliativos - modelo cooperativo com intervenção nas crises
Concomitante ao tratamento específico/curativo - à medida que esteve vai tendo menor papel, os cuidados paliativos assumem maior papel até à morte
Instrumento para identificação precoce de doentes que podem necessitar de Cuidados Paliativos:
“Ficaria surpreso se o seu doente X morresse durante o próximo ano?”
Se a resposta for “Não”, então este doente poderá necessitar de ações/cuidados paliativos
Identificação precoce
A identificação precoce destes doentes poderá desencadear cuidados específicos, com clarificação das necessidades da pessoa em fim de vida e da sua família, discussão de um plano avançado de cuidados, prevenção de internamentos evitáveis e atuação pró-ativa
Mais do que prognosticar é importante prever necessidades específicas
Critérios para identificação precoce
Na identificação precoce existe uma outra ferramenta importante: critérios SPICT que, depois da pergunta surpresa, no caso de dúvida, define
para cada doença avançada alguns critérios
Considera-se que uma pessoa se encontra em contexto de doença avançada e em fim de vida quando…
Padeça de doença grave, que ameace a vida, em fase avançada, incurável e irreversível e exista prognóstico vital estimado de 6 a 12 meses
Prognóstico vital breve (2)
As pessoas com prognóstico vital estimado em semanas ou dias, que apresentem sintomas de sofrimento
não controlado pelas medidas de primeira linha (…), têm direito a receber sedação paliativa com fármacos sedativos devidamente titulados e ajustados exclusivamente ao propósito de tratamento do sofrimento, de acordo com os princípios da boa prática clínica e da leges artis
À pessoa em situação de últimos dias de vida, é assegurado o direito à recusa alimentar ou à prestação de determinados cuidados de higiene pessoal, respeitando, assim, o processo natural e fisiológico da sua condição
clínica
Partilhar decisões sobre plano de cuidados
o Diretivas antecipadas de vontade (testamento vital e procurador de cuidados de saúde)
o Compreender qual a vontade do doente e envolver a família
o Quebrar conspiração do silêncio
Organizar acesso aos serviços/cuidados necessários
o Cuidados domiciliários, refeições, cuidados durante a noite
o Assistência por parte de organizações/voluntários
o Equipamentos (cama articulada, colchão anti-escaras, cadeira sanita, etc)
Monitorizar a nutrição, hidratação e sintomas relacionados
o Diminuição da sede e do apetite é típica no fim de vida
o Em doentes demasiado debilitados não insistir em dietas hipercalóricas/ hiperproteicas
o Se disfagia: água semilíquida (espessante, gelatina ou pectina) ou gelo em pequenas quantidades. Reforço dos cuidados à boca
o Não forçar a alimentação
o Estar atento a sinais e sintomas de desidratação
o Garantir hidratação adequada, preferencialmente por via oral (regra geral não mais que 1000 mL/dia no total da
ingestão hídrica)
o STOP → se efeitos deletérios ou ausência do efeito pretendido
o Atenção a fármacos que agravam o potencial de desidratação (e.g. diuréticos)
o Hipodermóclise se ausência de via oral (benefício incerto; risco de iatrogenia)
Monitorizar a nutrição, hidratação e sintomas relacionados - avaliar causas possíveis
- Diminuição da sede e do apetite
- Náuseas e vómitos
- Obstipação/obstrução intestinal
- Disfagia
- Alterações cognitivas
- Depressão
Monitorizar a nutrição, hidratação e sintomas relacionados - «O meu familiar não come, vai morrer à fome…»
- No fim de vida a anorexia é fisiológica e não deve ser contrariada (sem benefício e não prolonga a vida)
- Deve ser explicado à família que o sistema digestivo também entra em insuficiência e que não tolera os alimentos.
Forçar a alimentação nestas situações pode causar sofrimento - Não vai morrer por fome. Não tem fome porque está a morrer
- Privilegiar a hidratação mínima por via oral
- Medidas de suporte nutricional artificial são aspeto a discutir nas DAV
Monitorizar a nutrição, hidratação e sintomas relacionados - obstrução tumoral ou sequelas de AVC
Em contraponto, se existir disfagia por uma obstrução tumoral numa fase mais precoce ou sequelas de um AVC, nestes casos, a alimentação artificial deve ser perspetivada (SNG e eventual PEG)
Rever medicação e individualizar controlo de sintomas
o Simplificar terapêutica (retirar fármacos sem benefício a curto prazo, e.g. estatinas, antiagregantes…)
o Balanço entre controlo de sintomas e efeitos laterais;
o Avaliar e adaptar vias de administração:
* Via sublingual/orodisperível (morfina, haloperidol, ondasetrom…)
* Via transdérmica (buprenorfina, fentanil)
* Via retal (diazepam, paracetamol, diclofenac…)
* Via subcutânea (hipodermóclise)
* Via endovenosa/intramuscular » evitar
Rever medicação e individualizar controlo de sintomas - considerar prescrição antecipatória
Considerar a probabilidade de alguns sintomas ocorrerem; possível necessidade de controlo urgente de sintomas
Avaliar dispneia
o Um dos sintomas mais frequentes em fase terminal, associado a mau prognóstico
o Identificar possíveis causas (anemia, derrame pleural, infeção, descompensação IC…)
Controlar dispneia - medidas não farmacológicas
Abrir janela ou recorrer a ventoinhas para direcionar ar para a cara; posição de alívio; técnicas de relaxamento e distração; adaptar atividade
Controlar dispneia - medidas farmacológicas
- Opióide - com eficácia comprovada no tratamento da dispneia de qualquer causa. Nenhum opióide é claramente superior aos restantes no controlo da dispneia; [Dose inicial: morfina 2,5-5mg a cada 4 horas via oral; duplicar dose
da noite para evitar dispneia irruptiva noturna; fentanil ação rápida é alternativa] - Benzodiazepinas- controlo da ansiedade + relaxamento dos músculos respiratórios [Lorazepam 0,5 cada 6-8 horas via oral ou SL; 1mg toma da noite]
- Broncodilatadores – componente de broncoconstrição; [salbutamol ou brometo de ipratrópio pressurizado com CE 2 puff a cada 8 horas]
- Corticoesteróides – exacerbação de DPOC, metastização pulmonar, linfangite carcinomatosa [dexametasona 4-8mg/dia » reavaliar no prazo de 1 semana » se ausência de benefício suspender]
- Oxigenoterapia - útil só em alguns casos
Avaliar náuseas e vómitos
Considerar possíveis causas reversíveis: fármacos; alterações eletrolíticas; obstipação; obstrução intestinal
Controlar náuseas e vómitos - medidas não farmacológicas
Proporcionar um ambiente calmo, com evicção de odores intensos, assim como refeições pequenas, dando preferência a alimentos frios e evitando alimentos gordurosos, muito doces, salgados ou condimentados. ingerir
líquidos em pequena quantidade fora das refeições
Controlar náuseas e vómitos - medidas farmacológicas
- 1.ª linha para tratamento empírico: metoclopramida (domperidona é alternativa válida, assim como
ondansetrom); Não usar procitéticos em quadros oclusivos; - Baixas doses de levomepromazina [12,5-25mg PO dose inicial até 50mg/dia; via SC metade da dose], clorpromazina [10-25mg 4/4h ou 6/6h PO] ou haloperidol [1,5-10mg PO]também podem ser eficazes, se náuseas
de origem central; - Butilescopalamina para os distúrbios intestinais obstrutivos (EV ou SC; formulações via oral não são eficazes no tratamento da obstrução intestinal)
- Profilaxia da emese secundária a QT: Dexametasona [8-20mg PO, SC, EV] , prednisolona em dose equivalente,
aprepitant 125mg PO - Doenças do movimento: anti-histamínicos H1 (Vomidrine®, Movin®)
Avaliar e tratar febre
o Tratar se provocar desconforto
o Esquemas SOS/Fixo
o Paracetamol (oral, ev ou retal)
o Ibuprofeno, Diclofenac (oral, retal)
Avaliar e tratar ansiedade, delirium ou agitação
o Avaliar possíveis causas: retenção urinária; obstipação
o Considerar trial com benzodiazepina para a ansiedade ou antipsicótico para delirium (1.ª linha: haloperidol 0,5-2mg 8/8h ou 12/12h)
o Se perda de via oral considerar diazepam supositório 10mg, via retal
Avaliar astenia/ síndrome anorexia-caquexia (SAC)
Considerar possíveis causas: alterações endócrinas (hipotiroidismo, insuficiência adrenal); insuficiência
autonómica; baixo aporte calórico/vómitos; infeção; sarcopenia; sintomas não controlados; desidratação;
alterações hidroeletrolíticas; insuf orgânica (cardíaca, renal, hepática); alterações sono; Sd paraneoplásicos;
alterações emocionais/ psicológicas; fármacos (opióides, BZD, antidepressivos, anticonvulsivantes…)
Controlar astenia/ síndrome anorexia-caquexia (SAC) - medidas não farmacológicas
Medidas não farmacológicas: otimização da dieta; intervenção psicológica/ comportamental; promoção do exercício, yoga; mindfullness; higiene do sono (evitar excitantes, bom controlo analgésico noturno, eliminar ruídos
desagradáveis, evitar sestas, não ficar na cama mais tempo que o devido, os fármacos hipnóticos só devem ser administrados quando necessário)
Controlar astenia/ síndrome anorexia-caquexia (SAC) - medidas farmacológicas
- Corticoesteróides (prednisolona (40mg), dexametasona (6-8mg), metilprednisolona, hidrocortisona)
- Progestativos (acetato de megestrol; medroxiprogesterona [SAC refratária e com anorexia como sintoma principal])
- Psicoestimulantes (metilfenidato [podem ser úteis na astenia refratária a prednisolona e megestrol];
modafinil e armodafinil – off label; não consensuais na astenia associada ao cancro) - Dihexizina (Viternum®) 6mg tid, antes das principais refeições
Avaliar tosse
o Em doenças terminais a irreversibilidade dos estímulos, a astenia ou a fraqueza muscular resultam frequentemente numa tosse ineficaz e persistente que pode ser disruptiva, angustiante e fisicamente extenuante, levando ao
agravamento de outros sintomas
o Medidas Gerais » Tratar causas reversíveis e sintomas potenciadores
Controlar tosse - tosse seca
o Linctus simples - na tosse irritativa ligeira
o Nebulização com anestésicos locais [lidocaína 5mL a 0,2% 3xdia] ou com solução salina [2.5mL de NaCl 0,9% 4xdia]
o Inalação de fragrância de menta/mentol [Vicks Inalador]
o Opióides:
* codeína (PO 15mg 4/4h, xarope e comprimidos)
* morfina (ação rápida - instituir a horas regulares - aumentar 25 a 50% quando necessário)
* dextrometorfano 10-15mg 3-4x/dia [Bissoltussin®; Tussilene®]
o Alternativas de 2ª linha: gabapentina, pregabalina, diazepam
Controlar tosse - tosse produtiva/ secreções respiratórias
o Posicionamento e hidratação adequados
o Evitar aspiraçao de secreções
o Se tosse eficaz:
* cinesioterapia respiratória; evitar supressores de tosse (podem ser úteis à noite);
* solução salina nebulizada (2.5mL de NaCl 0,9% 4xdia e/ou em SOS);
* carbocisteína 500-750mg PO 3xdia (Outros: Acetilcisteína 600mg/dia, Ambroxol)
o Se tosse não eficaz - fármacos antimuscarínicos para reduzir a produção de secreções:
* Butilescopalamina 20mg 6-6h ou 8-8h SC/EV (bólus ou perfusão contínua). Formulação oral não tem
efeito na redução de secreções;
* Brometo de glicopirrónio/brometo ipatrópio nebulizado;
* Atropina 1% sol. Oftálmica, 1-2 gotas SL 4/4h;
* Restrição hídrica
o Monitorizar melhoria
Avaliar e tratar úlceras, feridas e sintomas cutâneos - prevenção
o Posicionamentos frequentes;
o Hidratação oral;
o Dieta saudável, variada e rica em proteína
o Hidratação corporal: óleo de ácidos gordos essenciais hiperoxigenados [Corpitol®; Linovera®]
Avaliar e tratar úlceras, feridas e sintomas cutâneos - “Kennedy Terminal Ulcer”
o Úlcera que algumas pessoas desenvolvem nas últimas semanas de vida
o Também descrito como como “úlcera terminal” (pode ter forma de pêra, borboleta ou ferradura)
o Objetivo principal: controlo sintomático – dor, odor e exsudado
Avaliar cuidados orais
Manter higiene oral adequada, mesmo nos doentes sem dentes (remover e higienizar próteses dentárias; lavar a
boca com colutórios sem álcool)
Avaliar cuidados orais: xerostomia - etiologia
Diabetes mellitus (principalmente se não controlada), síndrome sicca, desidratação, hipercalcémia, respiração bucal; iatrogenia (diuréticos, antidepressivos, opioides, antimuscarínicos, anti-histamínicos, antiparkinsónicos,
mucosite, radioterapia, oxigenioterapia)
Avaliar cuidados orais: xerostomia - tratamento farmacológico
Pilocarpina [Salagen® 5mg tid PO, comprimidos; ou gotas oftálmicas: 15 gotas tid PO]
Avaliar cuidados orais: xerostomia - tratamento não farmacológico
✓ Tratamento da causa (se possível e desejável)
✓ Otimização da higiene oral; retirar próteses dentárias durante a noite
✓ Revisão terapêutica, reduzindo iatrogenia
✓ Limpar secreções nasais para evitar respirar pela boca
✓ Humificadores
✓ Terapia de estimulação: uso de pastilha elástica ou rebuçados de sabor cítrico mas sem açúcar; chá de
camomila com limão
✓ Terapia substitutiva de saliva:
o uso gelo moído ou água em spray;
o uso de saliva artificial [Dentaid Xeros® gel e spray; Kin Hidrat Spray®; Xeroleave Spray Elgydium®];
o creme hidratante para os lábios
✓ Terapia nutricional:
o aumentar aporte hídrico (quando possível);
o refeições com alimentos moles e com molhos;
o alimentos frios/ tépidos;
o sugar em pequenos cubos congelados de ananás, limão, pepino ou maçã
Avaliar cuidados orais: mucosite/estomatite: tratamento
Tratamento da causa (se possível e desejável)
Avaliar cuidados orais: mucosite/estomatite: controlo da dor
Controlo da dor:
- sucralfato saquetas até 6x/dia após higiene oral e ao deitar;
- utilização de fármacos adjuvantes anestésicos locais [lidocaína a 2% em gel oral]
- bochechos com solução de morfina a 2% [20mg de sulfato de morfina em 100 mL de água em bochechos de 10mL 6/6h]
Avaliar cuidados orais: mucosite/estomatite - vigiar…
Vigiar possibilidade de sobreinfeção fúngica ou vírica a necessitar de terapêutica dirigida:
- Se candidíase oral: nistatina 4mL 6/6h, bochechar e engolir; se doente com prótese imergir a prótese durante a
noite na dose de nistatina utilizada; clorohexidina (colutório) inativa a nistatina; fluconazol 50-150mg 1x/dia via oral; duração tratamento: 7 dias (14 dias se imunossupressão, corticoterapia ou uso de dentaduras)
- Colutório IPO Porto [nistatina 30 ml + clorohexidina 20 ml + bicarbonato de sódio 1,4% 450 ml]
Avaliar cuidados orais: mucosite/estomatite - terapia nutricional
Fracionar a dieta; alimentos moles; redução de sal, condimentos, temperatura e acidez dos alimentos; utilizar talheres pequenos e beber por palhinha
Agonia - definição
Estado que precede a morte e que surge na sequência da progressão de uma doença crónica avançada
A sua duração é de horas a dias, podendo variar entre 1 e 14 dias; às vezes é mais prolongada em doentes jovens
Implica a ausência
de causas reversíveis para o processo de deterioração do doente (ex. toxicidade opióide, desidratação, insuficiência renal, infeção e hipercalcemia)
Agonia - manifestações
- Deterioração do estado físico, com fadiga e fraqueza progressivas
- anorexia/recusa alimentar, com diminuição da alimentação e hidratação orais
- dificuldade progressiva na deglutição, culminando na incapacidade para deglutir
- oscilação/diminuição do estado de consciência, podendo atingir o coma
- delirium terminal ou agitação (55%)
- alterações respiratórias, como períodos de diapneia/apneia, estertor (45%) ou padrão de Cheyne-Stokes
- falência multiorgânica
- retenção urinária aguda
- podem existir sintomas psicoemocionais (e.g. ansiedade, crises de medo ou pânico) e por vezes a perceção emocional, verbalizada ou não, da proximidade da morte
Agonia - princípios gerais do tratamento
- Medidas gerais: físicas, ambientais, cuidados à pele, cuidados orais
- Simplificar terapêutica e eliminar medicação que não beneficie o doente a curto prazo
- Manter apenas fármacos de utilidade imediata
- Prescrição antecipatória: prescrever fármacos cuja necessidade seja previsível (especialmente para a dor,
dispneia, agitação, náuseas/ vómitos e estertor) - Evitar procedimentos e tratamentos que causem desconforto ao doente e não o beneficiem, como por exemplo análises sanguíneas de rotina, pesquisas frequentes de glicemias capilares, tensão arterial, entre outros
- Adaptar as vias de administração: a via oral é sempre a primeira escolha, mas os doentes perdem-na
habitualmente nesta fase. Como alternativas podem ser usadas a via subcutânea e a via retal (por exemplo,
paracetamol supositório, diazepam solução retal); a via transdérmica, que está disponível para fentanil,
buprenorfina e escopolamina, é útil nos doentes que previamente já estavam estabilizados com esta medicação - Apoiar a família de forma eficaz
