Insuficiência cardíaca (terminado) Flashcards
IC com fração de ejeção reduzida - iSGLT2
Dapagliflozina ou empagliflozina são recomendadas para reduzir o
risco de hospitalização por IC e morte - classe I
Podem ser considerados na IC com fração de ejeção ligeiramente reduzida para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte
IECA, ARA, BB, ARM e/ou Sacubitril/valsartan
Em indivíduos com IC com fração de ejeção preservada está recomendada…
A pesquisa e tratamento de etiologias e comorbidades CV e não CV
5 inibidores da SLGT2
Canagliflozina
Dapagliflozina
Empagliflozina
Ertugliflozina
Sotagliflozina
Recomendação em indivíduos com DM2 com risco de eventos CV
Os inibidores SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) são
recomendados em indivíduos com DM2 com risco de eventos CV, para reduzir hospitalizações por IC,
eventos CV major, estádios finais de disfunção renal e morte CV
Saxagliptina
O inibidor DPP-4 saxagliptina não é recomendado em doentes com IC
Insuficiência cardíaca - sintomas típicos
Dispneia | Ortopneia | Dispneia paroxística noturna | Tolerância reduzida ao exercício | Fadiga, cansaço e aumento do tempo de recuperação após o esforço | Edema maleolar
Insuficiência cardíaca - sintomas menos típicos
Tosse noturna | Pieira | Sensação de enfartamento | Anorexia |
Confusão (especialmente no idoso) | Depressão | Palpitações | Tontura | Síncope | Flexopneia
Insuficiência cardíaca - sinais mais específicos
Ingurgitamento jugular | Refluxo hepatojugular | Terceiro som
cardíaco S3 (ritmo de galope) | Choque de ponta desviado para
a esquerda
Insuficiência cardíaca - sinais menos específicos
Ganho ponderal (> 2 kg/semana) | Perda ponderal (em IC
avançada) | Perda muscular (caquexia) | Sopro cardíaco |
Edema periférico (maleolar, sagrado, escrotal) | Crepitações
pulmonares | Sons respiratórios diminuídos e macicez na
percussão das bases pulmonares (derrame pleural) | Taquicardia | Pulso irregular | Taquipneia | Respiração Cheyne Stokes | Hepatomegalia | Ascite | Extremidades frias | Oligúria
| Pressão de pulso baixa
Insuficiência cardíaca - 5 testes de diagnóstico recomendados em todos os indivíduos com suspeita de IC
- BNP/NT-proBNP
- ECG de 12 derivações
- Ecocardiograma transtorácico
- Radiografia do tórax
- Estudo analítico de rotina para comorbilidades: hemograma completo, ureia e eletrólitos,
função tiroideia, glicose em jejum e HbA1c, lipídios, cinética do ferro (ST: saturação da transferrina e ferritina)
Testes de diagnóstico recomendados em todos os indivíduos com suspeita de IC : estudo analítico de rotina
Estudo analítico de rotina para comorbilidades: hemograma completo, ureia e eletrólitos,
função tiroideia, glicose em jejum e HbA1c, lipídios, cinética do ferro (ST: saturação da transferrina e ferritina)
Testes de diagnóstico recomendados em todos os indivíduos com suspeita de IC : ecocardiograma - 3 objetivos
- Para avaliar estrutura e função miocárdica na suspeita de IC, de modo a estabelecer um
diagnóstico de IC-FEr , IC-FElr ou IC-FEp - Para avaliar a FEVE de modo a identificar doentes com IC candidatos a terapêutica baseada na evidência, farmacológica e com dispositivos (CDI, TRC), para a IC-FEr
- Para avaliar doença valvular, função ventricular direita e pressão na artéria pulmonar em doentes com diagnóstico já estabelecido de IC-FEr, IC-FElr ou IC-FEp, de modo a identificar os
candidatos a correção da doença valvular
Etiologia da IC - 3 possíveis causas identificadas através do ecocardiograma
- Isquémica (alterações da contratilidade segmentar: hipocinésia/acinésia)
- Valvular (estenose ou insuficiência significativa)
- Cardiomiopatias (hipertrófica/dilatada)
Testes de diagnóstico recomendados em todos os indivíduos com suspeita de IC : ECG (eletrocardiograma) de 12 derivações - a quem fazer?
Em todos com IC de modo a determinar ritmo cardíaco, frequência cardíaca, morfologia e
duração do QRS e outras alterações relevantes. Esta informação é necessária para planear e
monitorizar a terapêutica
ECG (eletrocardiograma) de 12 derivações na IC - identificação da etiologia/ causas de descompensação (2)
- Taqui (FA/flutter auricular) e bradiarritmias
- Ondas Q (cardiopatia isquémica); bloqueio de ramo esquerdo e bloqueio fascicular anterior
esquerdo (cardiopatia isquémica; HVE; cardiopatia dilatada/hipertrófica)
ECG (eletrocardiograma) de 12 derivações na IC - dirigir tratamento
- Beta bloq, se taquiarritmias
- Estatina e (AAS?), se cardiopatia isquémica
- Hipocoagulação oral, se indicado em FA/Flutter auricular
Estudo analítico em doentes com suspeita de IC - objetivo
Na avaliação inicial de um doente com IC recém diagnosticada de modo a avaliar a indicação
para terapêuticas específicas e para detetar causas reversíveis/tratáveis de IC e comorbilidades que interfiram com a IC
Estudo analítico em doentes com suspeita de IC - classe 1
Na avaliação inicial de um doente com IC recém diagnosticada de modo a avaliar a indicação
para terapêuticas específicas e para detetar causas reversíveis/tratáveis de IC e comorbilidades que interfiram com a IC:
- hemoglobina e leucócitos
- sódio, potássio, ureia, creatinina (com TFG estimada)
- testes da função hepática (bilirrubina, TGO, TGP, GGT)
- glicose, HbA1c
- perfil lipídico
- TSH
- ferritina, SatT = (ferro/CTFF)x100%
Estudo analítico em doentes com suspeita de IC - classe 2a
- peptídeos natriuréticos
IC - doseamento de peptídeos natriuréticos
- BNP ou NT-ProBNP: utilidade equivalente
- Para diagnóstico é um teste com elevada sensibilidade, mas baixa especificidade (ou seja, bom para excluir IC) | Isoladamente, mesmo que positivo, não faz diagnóstico de IC (ecocardiograma)
IC - doseamento de peptídeos natriuréticos: cut-off
CUT-OFF PARA EXCLUSÃO DE DIAGNÓSTICO DE IC: BNP < 35 pg/ml | NT-ProBNP < 125pg/ml
IC - doseamento de peptídeos natriuréticos: exclusão e diagnóstico
EXCLUI IC MAS NÃO FAZ DIAGNÓSTICO
Doseamento de peptídeos natriuréticos - situações que podem aumentar o valor (cardíacas)
- IC
- Síndromes coronárias agudas
- Embolia pulmonar
- Miocardite
- HVE
- Cardiomiopatia hipertrófica ou restritiva
- Doença cardíaca valvular
- Doença cardíaca congénita
- Taquiarritmias auriculares e ventriculares
- Contusão cardíaca
- Cardioversão, choque CDI
- Procedimentos cirúrgicos cardíacos
- Hipertensão pulmonar
Doseamento de peptídeos natriuréticos - situações que podem aumentar o valor (não cardíacas)
- Idade avançada
- AVC isquémico
- Hemorragia subaracnóideia
- Disfunção renal
- Disfunção hepática (principalmente cirrose hepática com ascite)
- Síndrome paraneoplásica
- DPOC
- Infeções graves (incluindo pneumonia e sépsis)
- Queimaduras graves
- Anemia
- Alterações metabólicas e hormonais graves (por exemplo, tireotoxicose, cetoacidose diabética)
Doseamento de peptídeos natriuréticos - 4 situações que podem diminuir o valor
- Toma de diuréticos
- Obesidade
- Tamponamento cardíaco
- Constrição pericárdica
Radiografia de tórax - na suspeita de IC
Para detetar/excluir doença pulmonar ou outras doenças alternativas, que possam contribuir
para a dispneia
Pode igualmente identificar congestão/edema pulmonar e é mais útil nos doentes com suspeita de IC no contexto agudo
Prova de esforço na suspeita de IC - 4 indicações
- Avaliação para transplante cardíaco e/ou suporte mecânico circulatório (prova de esforço cardiopulmonar): classe I
- Para otimizar a prescrição de atividade física (de preferência a prova de esforço cardiopulmonar): classe IIa
- Para identificar a causa de dispneia inexplicada (prova de esforço cardiopulmonar): classe IIa
- Para detetar isquemia miocárdica reversível: classe IIb
Avaliação da probabilidade de IC, aquando da suspeita de IC (de início não agudo)
1 - História clínica:
- doença cardíaca coronária (EAM, revascularização)
- HTA
- drogas cardiotóxicas, radiação
- diuréticos
- ortopneia/ dispneia paroxística noturna
2 - Exame físico:
- crepitações pulmonares
- edema bilateral do tornozelo
- sopro cardíaco
- turgescência venosa jugular
- impulso apical deslocado lateralmente/ alargado
3 - ECG:
- qualquer anormalidade
Algoritmo de diagnóstico para a insuficiência cardíaca
Suspeita de insuficiência cardíaca:
- fatores de risco
- sintomas e/ou sinais
- ECG anormal
NT-proBNP >= 125 pg/ml ou BNP >= 35 pg/ml OU se suspeita forte de IC ou se peptídeos natriuréticos não disponíveis: ecocardiograma
Ecocardiograma: confirmando-se IC, classificar o fenótipo da IC baseado na FEVE
- <= 40%: fração reduzida
- 41 a 49%: fração ligeiramente reduzida
- >= 50%: fração preservada
De seguida, determinar a etiologia e iniciar tratamento
Classificação clínica da IC - IC com FE reduzida
- Sinais ± sintomas
- FE do VE ≤40%
Nota:
- Os sinais podem não estar presentes em fases iniciais da IC e em doentes tratados com diuréticos
Classificação clínica da IC - IC com FE ligeiramente reduzida
- Sinais ± sintomas
- FE do VE 41-49%
Notas:
- Os sinais podem não estar presentes em fases iniciais da IC e em doentes tratados com diuréticos
- A presença de outras evidências de doença cardíaca estrutural torna o diagnóstico mais provável
Classificação clínica da IC - IC com FE preservada
- Sinais ± sintomas
- FE do VE ≥50%
- Evidência objetiva de alteração estrutural cardíaca e/ou funcional, consistente com a presença de disfunção diastólica do VE/ aumento das pressões de enchimento do VE, incluindo peptídeos natriuréticos elevados
Notas:
- Os sinais podem não estar presentes em fases iniciais da IC e em doentes tratados com diuréticos
- Para o diagnóstico de ICFEp, quanto maior o número de anormalidades presentes, maior a probabilidade de ICFEp
Classificação da IC de acordo com a classe NYHA - classe I
Sem limitação da atividade física
A atividade física comum não provoca sintomas
Classificação da IC de acordo com a classe NYHA - classe II
Limitação ligeira da atividade física, mas confortável em repouso
A atividade física comum provoca sintomas
Classificação da IC de acordo com a classe NYHA - classe III
Limitação marcada da atividade física, mas confortável em repouso
Menos do que a atividade física comum provoca sintomas
Classificação da IC de acordo com a classe NYHA - classe IV
Limitação severa da atividade física e desconfortável em repouso
Qualquer atividade física aumenta o desconforto
6 causas mais frequentes de descompensação da insuficiência cardíaca
- Doença coronária (antecedentes de EAM/Angina)
- Cardiomiopatias (hipertrófica, dilatada, arritmogénica do VD, restritiva)
- Toxinas (álcool, drogas (cocaína, anfetaminas, esteroides), medicação (quimioterapia,…))
- Hipertensão arterial
- Doença valvular
- Doenças infiltrativas do miocárdio (metástases, amiloidose, sarcoidose, hemocromatose, doenças de armazenamento)
5 principais causas de descompensação - condições de cargas anormais
HTA
Defeitos estruturais e valvulares
Patologia do pericárdio e do endomiocárdio
Estados de sobrecarga
Sobrecarga de volume
Principais causas de descompensação - condições de cargas anormais: defeitos estruturais e valvulares
Adquiridos (Doença valvular mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar); Congénitos (Defeitos do septo AV e outros)
Principais causas de descompensação - condições de cargas anormais: patologia do pericárdio e do endomiocárdio
Pericárdio (Pericardite constritiva, derrame pericárdico); Endomiocárdio (síndrome hipereosinofílica, fibrose endomiocárdica, fibroelastose endomiocárdica)
Principais causas de descompensação - condições de cargas anormais: estados de sobrecarga
Anemia grave, sepsis, tirotoxicose, Doença de Paget, fístula arteriovenosa, gravidez
Principais causas de descompensação - condições de cargas anormais: sobrecarga de volume
IR, sobrecarga iatrogénica de volume
2 principais causas de descompensação - arritmias
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Principais causas de descompensação - arritmias: taquiarritmias
Auriculares, arritmias ventriculares
Principais causas de descompensação - arritmias: bradiarritmias
Disfunções do nó sinusal, distúrbios de condução
4 fatores precipitantes cardíacos mais frequentes de descompensação
- Síndrome coronária aguda / isquemia
- Taquiarritmia: FA, taquicardia ventricular | Bradiarritmia
- Aumento do impulso simpático, cardiomiopatia relacionada com
stress - Causa mecânica aguda: rutura do miocárdio, trauma torácico ou
intervenção cardíaca, incompetência aguda de válvula nativa ou de prótese valvular secundária a endocardite, dissecção aórtica
ou trombose
10 fatores precipitantes não cardíacos mais frequentes de descompensação
- Aumento excessivo da pressão arterial / crise hipertensiva
- Infeção: pneumonia, endocardite infeciosa, sépsis
- Incumprimento farmacológico, na ingestão salina e hídrica
- Substâncias tóxicas (álcool, drogas recreativas)
- Fármacos: AINEs, corticosteroides, inotrópicos negativos, quimioterápicos
- Exacerbação de DPOC
- Embolia pulmonar
- Anomalias metabólicas/ hormonais: disfunção tiroideia, cetoacidose diabética, gravidez e periparto
- Lesão cerebrovascular
- Cirurgia e complicações perioperatórias
Tratamento da IC - recomendações gerais
- Restrição de sal na dieta (<3g/dia)
- Monitorização diária do peso corporal
o Vigiar se aumento de ≥ 2 Kg em 3 dias
o Ensinar a otimizar diurético - Educação do utente
- Manter atividade física
Tratamento da IC - vacinas
- Vacina anti-gripe | Vacina anti-COVID
- Vacina anti-pneumocócica (VPC 20 ou em alternativa PVC 15 + VPP 23)
Tratamento da IC - fármacos comuns contra-indicados
Anti-inflamatórios não esteroides: contraindicados
Vacinação doença invasiva pneumocócica (infeções por S. pneumoniae) - norma de 2021
IC encontra-se incluída - esquema vacinal: Pn13 -> (6 a 12 meses, mínimo 8 semanas) Pn23
Vacinação antipneumocócica - GRESP 2022
Indicada na IC crónica
Preferencial: VPC 20
Alternativa: VPC 15 -> VPP 23 (1 ano ou mais depois)
Nota: após a utilização de qualquer um destes esquemas não há necessidade de revacinação com VPP23 após 5 ou mais anos, mesmo quando administrada antes dos 65 anos
4 pilares de tratamento da IC
- IECA/ARNI
- BB
- ARM
- iSGLT2
Tratamento da IC - para reduzir a mortalidade, para todos os pacientes (4)
- IECA/ARNI
- BB
- ARM
- iSGLT2
Tratamento da IC - para reduzir a hospitalização/ mortalidade por IC, para pacientes selecionados
Diuréticos
- se sobrecarga de volume
Algoritmo de abordagem dos pacientes com IC de fração reduzida
Todos:
- IECA/ARNI
- Beta-bloqueador
- ARM
- iSLGT2 (dapaglifozina ou empaglizofina)
- diurético de ansa para a retenção de fluidos
FEVE <= 35% e QRS < 130 ms: ICD (não isquémico - classe IIa; isquémico - classe I)
FEVE superior a 35% ou terapia com dispositivo não indicada ou inapropriada
Ritmo sinusal e FEVE <= 35% e QRS >= 130 ms: CRT-D/P (QRS 130-149 ms - classe IIa; QRS >= 150 ms - classe I)
Tratamento farmacológico na IC (classe II-IV na NYHA) com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤40%) - 3
- Um IECA, BB e ARM são recomendados para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte
- A dapagliflozina ou empagliflozina, é recomendada para reduzir o risco de hospitalização por
IC e morte - O sacubitril / valsartan é recomendado como substituto para o IECA, para reduzir o risco de
hospitalização por IC e morte
Tratamento farmacológico na IC (classe II-IV na NYHA) com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤40%) - 4 pilares de tratamento
- IECA/ARNI
- BB
- ARM
- iSGLT2
Medicamentos modificadores da doença - IC com fração de ejeção reduzida
IECA/ARNI + beta-bloqueador + ARM, é recomendada como terapêutica fundamental na IC com fração de ejeção
reduzida, a menos que sejam contraindicados ou não tolerados
5 IECAs
- captopril
- enalapril
- lisinopril
- ramipril
- trandolapril
ARNI
Sacubitril/ valsartan
4 beta-bloqueadores
- bisoprolol
- carvedilol
- succinato de metoprolol
- nebivolol
2 ARM
- eplerenona
- espironolactona
Captopril - dose de início e dose alvo
Dose de início - 6,25 mg 3x dia
Dose alvo - 50 mg 3x dia
Enalapril - dose de início e dose alvo
Dose de início - 2,5 mg 2x dia
Dose alvo - 10 a 20 mg 2x dia
Lisinopril - dose de início e dose alvo
Dose de início - 2,5 a 5 mg 1x dia
Dose alvo - 20 a 35 mg 1x dia
Ramipril - dose de início e dose alvo
Dose de início - 2,5 mg 2x dia
Dose alvo - 5 mg 2x dia
Trandolapril - dose de início e dose alvo
Dose de início - 0,5 mg 1x dia
Dose alvo - 4 mg 1x dia
Sacubitril/ valsartan - dose de início e dose alvo
Dose de início - 49/51 mg 2x dia
Dose alvo - 97/103 mg 2x dia
Bisoprolol - dose de início
Dose de início - 1,25 mg 1x dia
Dose alvo - 10 mg 1x dia
Carvedilol - dose de início e dose alvo
Dose de início - 3,125 mg 2x dia
Dose alvo - 25 mg 2x dia
Succinato de metoprolol - dose de início e dose alvo
Dose de início - 12,5 a 25 mg 1x dia
Dose alvo - 200 mg 1x dia
Nebivolol - dose de início e dose alvo
Dose de início - 1,25 mg 1x dia
Dose alvo - 10 mg 1x dia
Eplerenona - dose de início e dose alvo
Dose de início - 25 mg 1x dia
Dose alvo - 50 mg 1x dia
Espironolactona - dose de início e dose alvo
Dose de início - 25 mg 1x dia
Dose alvo - 50 mg 1x dia
Dapaglifozina - dose de início e dose alvo
Dose de início - 10 mg 1x dia
Dose alvo - 10 mg 1x dia
Empaglifozina - dose de início e dose alvo
Dose de início - 10 mg 1x dia
Dose alvo - 10 mg 1x dia
Candesartan - dose de início e dose alvo
Dose de início - 4 mg 1x dia
Dose alvo - 32 mg 1x dia
Losartan - dose de início e dose alvo
Dose de início - 50 mg 1x dia
Dose alvo - 150 mg 1x dia
Valsartan - dose de início e dose alvo
Dose de início - 40 mg 2x dia
Dose alvo - 160 mg 2x dia
Ivabradina - dose de início e dose alvo
Dose de início - 5 mg 2x dia
Dose alvo - 7,5 mg 2x dia
Vericiguat - dose de início e dose alvo
Dose de início - 2,5 mg 1x dia
Dose alvo - 10 mg 1x dia
Digoxina - dose de início e dose alvo
Dose de início - 62,5 mg 1x dia
Dose alvo - 250 mg 1x dia
Hidralazina/ dinitrato de isosorbida - dose de início e dose alvo
Dose de início - 37,5 mg 3x dia/ 20 mg 3x dia
Dose alvo - 75 mg 3x dia/ 40 mg 3x dia
IC com fração de ejeção reduzida - dapagliflozina e empagliflozina adicionados a IECA ou ARNI / beta bloqueador / ARM
Dapagliflozina e empagliflozina adicionados a IECA ou ARNI / beta bloqueador / ARM
reduziram o risco de morte CV e agravamento da IC → recomendadas independentemente do indivíduo ter ou não diabetes
IC com fração de ejeção reduzida - bloqueadores do recetor da angiotensina (ARAs)
Bloqueadores do recetor de angiotensina (ARAs) ainda desempenham um papel
naqueles que são intolerantes ao IECA ou
ARNI
Tratamento farmacológico na IC (classe II-IV da NYHA) com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤40%) - diuréticos
Os diuréticos são recomendados na presença de sinais e/ou sintomas de congestão, para
aliviar os sintomas de IC, melhorar a capacidade de exercício e reduzir hospitalizações por IC
Tratamento farmacológico na IC (classe II-IV da NYHA) com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤40%) - ARA
Um ARA é recomendado para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte CV em doentes
sintomáticos e incapazes de tolerar um IECA ou ARNI (também devem estar medicados com BB
e ARM
Tratamento farmacológico na IC (classe II-IV da NYHA) com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤40%) - ivabradina
A ivabradina deve ser considerada em sintomáticos com FEVE ≤35%, em RS e com FC ≥70bpm em repouso, apesar do tratamento com dose baseada em evidências de BB (ou dose máxima
tolerada abaixo disso), IECA (ou ARNI), e um ARM, para reduzir o risco de hospitalização por IC
e morte CV
TRATAMENTO IC com FE reduzida - abordar o doente
- Diminuir os sintomas
- Aumentar a capacidade de exercício
ATRAVÉS DE DIURÉTICO
Para melhorar a qualidade de vida
TRATAMENTO IC com FE reduzida - abordar a doença
- Diminuir a morbilidade
- Diminuir a mortalidade
- Atrasar a progressão
- Melhorar a remodelagem ventricular
4 pilares de tratamento:
* IECA/ARNI
* BB
* ARM
* iSGLT2
Para melhorar o prognóstico da doença
Bloqueador beta - nebivolol: dose inicial e dose alvo
Dose inicial - 1,25 mg
Dose alvo - 10 mg
Bloqueador beta - carvedilol: dose inicial e dose alvo
Dose inicial - 3,125 mg, bid
Dose alvo - 25 mg, bid
Bloqueador beta - bisoprolol: dose inicial e dose alvo
Dose inicial: 1,25 mg
Dose alvo: 10 mg
Bloqueadores beta - como iniciar?
- Em utentes estáveis sem evidência de estase importante → Se necessário otimizar previamente diurético
- Iniciar a todos com ICFE reduzida (FE ≤40%) | Considerar em todos com ICFE ligeiramente reduzida (FE <50%)
- Começar com dose baixa
Bloqueadores beta - como titular?
- Titular lentamente: aumentar a dose cada > 2 semanas
- Uma dose baixa é melhor que nenhuma dose → Objetivo: dose alvo/ dose máxima tolerada
Bloqueadores beta - mortalidade
Os bloqueadores beta demonstraram reduzir a morbimortalidade na ICFEr, em associação com IECA e diurético
Bloqueadores beta - ICFElr
Não há nenhum estudo específico de bloqueadores beta na ICFElr
Uma meta-análise sugeriu reduções semelhantes na mortalidade CV e por todas as causas na ICFEr e ICFElr
Esta metanálise incluiu o estudo SENIORS em que o nebivolol reduziu a mortalidade por todas as causas ou admissões hospitalares CV, em todos
Bloqueadores beta - considerar ICFElr
Muitos indivíduos com ICFElr podem ter outras condições CV, como FA ou angina, para um bloqueador beta
Portanto, o tratamento com bloqueadores beta pode ser considerado na ICFElr
Tratamento da IC - beta-bloqueador: o que monitorizar?
Frequência cardíaca, PA, peso corporal
e
Sintomas e sinais (congestão)
o melhoria sintomática é lenta: até 3-6 meses
o temporariamente pode ocorrer agravamento dos sintomas → Duplicar dose de diurético e, se resposta
não satisfatória, reduzir para metade a dose de BB
Tratamento da IC - beta-bloqueador: se FC < 50 bpm
Se FC < 50 bpm
o excluir BAV
o reduzir para metade a dose de BB
IECA - enalapril: dose inicial e dose alvo
Dose inicial - 2,5 mg, bid
Dose alvo - 20mg, bid
IECA - lisinopril: dose inicial e dose alvo
Dose inicial - 2,5-5,0 mg
Dose alvo - 20-35 mg
IECA - ramipril: dose inicial e dose alvo
Dose inicial - 2,5 mg
Dose alvo - 10 mg
ARA - candesartan: dose inicial e dose alvo
Dose inicial - 4-8 mg
Dose alvo - 32 mg
ARA - valsartan: dose inicial e dose alvo
Dose inicial - 40 mg, bid
Dose alvo - 160 mg, bid
ARA - losartan: dose inicial e dose alvo
Dose inicial - 50 mg
Dose alvo - 150 mg
IECA/ARAs - como iniciar?
Iniciar com dose baixa, mas que tenha em conta o valor de PA
IECA/ARAs - como titular?
- Titular progressivamente
- Melhor prognóstico atingido quando se atinge a dose alvo
IECA/ARAs - o que monitorizar?
- Reavaliação em 1-2 semanas:
- PA
- Função renal e ionograma (valores de K+)
- Dose de IECA não é determinada pelos sintomas → manter mesmo na ausência de melhoria sintomática
- Presença ou aparecimento de contraindicações
IECA/ARAs - 5 CIs absolutas
- Angioedema
- Gravidez
- Hipotensão grave
- Estenose da artéria renal bilateral
- IRA anúrica
IECA/ARAs - 3 CIs relativas
- Insuficiência renal: creatinina > 3 mg/dl
- Hipercalemia > 5,5 mEq/l
- PAS < 80 mmHg
Antagonistas da aldosterona: 2
Eplerenona
e
Espironolactona
Antagonistas da aldosterona: eplerenona - dose inicial e dose alvo
Dose inicial - 25 mg
Dose alvo - 50 mg
Antagonistas da aldosterona: espironolactona - dose inicial e dose alvo
Dose inicial - 25 mg
Dose alvo - 50 mg
Antagonistas da aldosterona: como iniciar?
- Em utentes com IC sistólica com FE reduzida (FE<40%)
- Em utentes com classe NYHA II-IV
Antagonistas da aldosterona: o que monitorizar?
- Ionograma (K+) e função renal em 1-2 semanas
- evitar se: K+ > 5 mEq/l ou Creatinina plasmática > 2,5 mg/dL
- Aparecimento de ginecomastia (se necessário trocar para eplerenona)
Sacubitril/ valsartan: doses alvo
Dose baixa (50 mg): 24/26 mg, bid
Dose intermédia (100 mg): 49/51 mg, bid
Dose alvo (200 mg): 97/103 mg, bid
Sacubitril/ valsartan: como iniciar?
- Em utentes com IC com FE reduzida (FE<40%)
- Em utentes com classe NYHA II-IV
Sacubitril/ valsartan: como iniciar? - em baixa dose
Em baixa dose: se baixa dose de IECA/ARA | “doente naive”
Sacubitril/ valsartan: como iniciar? - em dose intermédia
Em dose intermédia: se alta dose de IECA/ARA (Enalapril/ Lisinopril > 10 mg; Ramipril > 5 mg | Valsartan > 160 mg; Losartan > 100 mg; Candesartan >16 mg)
Sacubitril/ valsartan: como iniciar? - se medicado previamente com IECA
Se medicado previamente com IECA → PARAR IECA durante 36 horas → Iniciar conforme indicação
Sacubitril/ valsartan: como iniciar? - se medicado previamente com ARA
Se medicado previamente com ARA → não é necessário parar ARA durante as 36 horas → Iniciar conforme indicação
Sacubitril/ valsartan: CI absoluta para iniciar
Toma simultânea de IECA
Sacubitril/ valsartan: como titular?
A cada 2-4 semanas → conforme tolerabilidade e PA
Tratamento de pacientes com IC de fração de ejeção ligeiramente reduzida (FEVE 41-49%) - 5
- diuréticos para a retenção de fluidos
- dapagliflozina/ empagliflozina
- IECA/ ARA/ ARNI
- ARM
- Beta-bloqueador
Tratamento farmacológico na IC (classe II-IV da NYHA) com fração de ejeção ligeiramente reduzida (FEVE 41-49%) - diuréticos
Diuréticos são recomendados na presença de congestão para aliviar sinais e sintomas
Tratamento farmacológico na IC (classe II-IV da NYHA) com fração de ejeção ligeiramente reduzida (FEVE 41-49%) - IECA/ARA, BB e ARM
Um IECA/ARA, BB e ARM podem ser considerados para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte
Tratamento farmacológico na IC (classe II-IV da NYHA) com fração de ejeção ligeiramente reduzida (FEVE 41-49%) - sacubitril/valsartan
Sacubitril/valsartan pode ser considerado para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte
Tratamento farmacológico na IC (classe II-IV da NYHA) com fração de ejeção ligeiramente reduzida (FEVE 41-49%) - iSGLT2
O iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) é recomendado para reduzir o risco de hospitalização por IC ou morte CV
Tratamento farmacológico na IC com fração de ejeção preservada (FEVE >= 50%) - 3
- diuréticos para a retenção de liquidos
- empagliflozina/ dapagliflozina
- tratamento para comorbilidades CV e não CV e para a causa
Tratamento farmacológico na IC com fração de ejeção preservada (FEVE >= 50%) - etiologia e comorbilidades
Pesquisa e tratamento de etiologias e comorbilidades CV e não CV são recomendadas
Tratamento farmacológico na IC com fração de ejeção preservada (FEVE >= 50%) - diuréticos
Diuréticos são recomendados na presença de congestão para aliviar sinais e sintomas
Tratamento farmacológico na IC com fração de ejeção preservada (FEVE >= 50%) - iSGLT2
iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) é recomendado para reduzir o risco de hospitalização por IC ou morte CV
Os iSGLT2 podem ser benéficos CV em reduzir o risco de hospitalização por IC e morte CV
- a recomendação relativa aos iSGLT2 é para a classe, não apenas para a empagliflozina (no entanto o estudo que suporta a recomendação, usa a empagliflozina)
