Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (terminado) Flashcards
Definição
Doença pulmonar heterogénea que se caracteriza por sintomas respiratórios (dispneia, tosse, produção de expetoração, exacerbações) devido a anomalias nas vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou nos alvéolos (enfisema) que causam obstrução persistente e muitas vezes progressiva
Causas
DPOC resulta das interações gene (G) – ambiente (environment – E) que ocorrem ao longo da vida (lifetime - T) do indivíduo (GETomics) que podem danificar os pulmões
e/ou alterar os seus processos normais de desenvolvimento/envelhecimento
Principal fator ambiental
Tabaco e inalação de partículas e gases tóxicos resultantes
poluição do ar interior e exterior
Principal fator genético estudado
Défice de α-1 antitripsina (mutação no gene SERPINA1)
Considerar DPOC, e realizar espirometria, na presença dos seguintes indicadores clínicos:
▪ Dispneia (persistente, de instalação progressiva e que agrava com esforço);
▪ Tosse crónica (pode ser intermitente e pode ser não produtiva);
▪ Sibilância recorrente;
▪ História recorrente de infeções do trato respiratório inferior;
▪ História de FR para a doença [tabagismo; exposição a fumo da combustão de biomassa; exposição ocupacional a poeiras, vapores, fumos, gases e outros químicos; fatores do hospedeiro (p.ex. fatores genéticos, prematuridade, baixo peso ao nascer, anomalias do desenvolvimento, inf. respiratórias na infância)]
Diagnóstico
Espirometria necessária para o diagnóstico: FEV1/FVC pós-broncodilatação <0,70
confirma a presença de obstrução persistente do fluxo respiratório
Contexto clínico e resultado da espirometria para confirmação de diagnóstico
No contexto clínico apropriado, a presença de limitação do fluxo aéreo não completamente
reversível avaliada pela espirometria (FEV1/FVC < 0,7 pós-broncodilatação) confirma o diagnóstico de DPOC
Pré-DPOC
Indivíduos com sintomas respiratórios e/ou lesões pulmonares estruturais (pex.
enfisema) e/ou anomalias funcionais (incluindo FEV1 no limite inferior do normal, air
trapping, hiperinsuflação, redução da capacidade de difusão e/ou declínio rápido do FEV1) sem obstrução das VA (FEV1/FVC ≥ 0,7 pós-broncodilatação)
PRISm
(Preserved Ratio Impaired Spirometry) – termo proposto perante ratio N (FEV1/FVC
normal após BD) numa espirometria alterada (FEV1 <80% pós BD)
Mais prevalente em fumadores, mas não exclusiva destes
Pré-DPOC e PRISm - risco
Em risco de desenvolver obstrução das vias aéreas ao longo do tempo, mas nem todos a irão desenvolver
Diagnóstico - graus distintos de envolvimento
DPOC com graus distintos de envolvimento do parênquima pulmonar e das vias aéreas (pequenas e grandes). Compartimentos de envolvimento pulmonar:
- bronquite crónica
- enfisema
Bronquite crónica - diagnóstico
- Diagnóstico clínico;
- Tosse e expetoração durante pelo menos 3 meses em 2 anos
consecutivos
Enfisema - diagnóstico
- Diagnóstico
imagiológico/ anatomopatológico - Destruição alveolar (anomalia estrutural)
(risco aumentado de desenvolver cancro do pulmão)
DPOC geneticamente determinada (DPOC-G)
Deficiência de α-1 antitripsina;
Outras variantes genéticas com efeitos menores que atuam em combinação
DPOC devido a desenvolvimento pulmonar
anormal (DPOC – D)
Prematuridade; baixo peso ao nascer, etc.
DPOC ambiental
1. DPOC associada ao tabagismo (DPOC-C (cigarette));
2. DPOC por exposição a biomassa e poluição (DPOC-P)
- Exposição a fumo de tabaco, incluindo in utero ou passivo; Vaping ou cigarros eletrónicos; canábis
- Exposição a poluição doméstica ou ambiental, fumo de incêndios; riscos ocupacionais
DPOC e asma (DPOC-A)
Particularmente se asma na infância
DPOC - taxonomia
DPOC geneticamente determinada (DPOC-G)
DPOC devido a desenvolvimento pulmonar
anormal (DPOC – D)
DPOC ambiental
1. DPOC associada ao tabagismo (DPOC-C
(cigarette));
2. DPOC por exposição a biomassa e poluição (DPOC-P)
DPOC devido a infeções (DPOC-I)
DPOC e asma (DPOC-A)
DPOC idiopática (DPOC-U (unknown))
6 diagnósticos diferenciais
Asma
ICC
Bronquiectasias
- associadas a broncorreia
Tuberculose
Bronquiolite Obliterante
- pode ocorrer em crianças; visto após transplante de pulmão ou MO, por ex.
Panbronquiolite difusa
+ em descendentes asiáticos; + em homens e não fumadores; quase todos com sinusite
crónica; opacidades nodulares centrolobulares difusas e hiperinsuflação no Rx e TC
Diagnósticos diferenciais - consideração
Os diagnósticos diferenciais podem coexistir com o de DPOC
A avaliação da gravidade da obstrução brônquica deve basear-se…
No FEV1 após broncodilatação,
desde que FEV1/FVC pós-BD < 0,70
A avaliação da gravidade da obstrução brônquica deve basear-se no FEV1 após broncodilatação, desde que FEV1/FVC pós-BD < 0,70: (4)
o DPOC grau 1: ligeira, FEV1 ≥ 80% do previsto;
o DPOC grau 2: moderada, 50%≤ FEV1 < 80% do previsto;
o DPOC grau 3: grave, 30% ≤ FEV1 < 50% do previsto;
o DPOC grau 4: muito grave FEV1 < 30% do previsto
Classificação da gravidade da obstrução brônquica, segundo a ERS/ATS
ERS/ATS recomenda uso de Z-score:
o Z-score > -1,65: Normal;
o Z-score -1.65 a -2,5: Ligeira;
o Z-score -2.51 a -4: moderada;
o Z-score < -4,1: severa
Gravidade da obstrução brônquica e gravidade da doença
A gravidade da obstrução brônquica pode ser diferente da gravidade da doença
DPOC – Avaliação Inicial: objetivo
O objetivo é determinar a gravidade da obstrução das vias aéreas, o impacto da doença no estado de saúde do doente e o risco de eventos futuros (exacerbações, hospitalizações ou morte), de forma a orientar a terapêutica
Após o diagnóstico de DPOC ser confirmado por espirometria, a avaliação deve assentar nos seguintes 5 aspetos fundamentais:
▪ Gravidade da limitação do fluxo aéreo;
▪ Natureza e magnitude dos sintomas atuais;
▪ História prévia de exacerbações moderadas a graves;
▪ Contagem de eosinófilos no sangue periférico;
▪ Presença de outras patologias e quais (multimorbilidade)
DPOC – Classificação combinada
Para o tratamento farmacológico inicial, a DPOC deve ser classificada da seguinte forma, considerando a avaliação da dispneia (mMRC), impacto no quotidiano (CAT) e o número de exacerbações de DPOC no
último ano
- maior relevância das exacerbações!!
DPOC – Classificação combinada: 3 graus
E:
- ≥2 exacerbações moderadas
ou ≥ 1 com admissão hospitalar num ano
- independentemente da severidade dos sintomas
A:
- 0 ou 1 exacerbação moderada
(sem necessidade de admissão
hospitalar) num ano
- sintomas: mMRC 0-1 e CAT <10
B:
- 0 ou 1 exacerbação moderada
(sem necessidade de admissão
hospitalar) num ano
- sintomas: mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10
mMRC
- Versão modificada do
Medical Research Council Dyspnea Scale - Avaliação do grau de dispneia (0-4)
CAT
- COPD Assessment Test
- Avaliação do impacto da DPOC no bem estar e no quotidiano (0-40)
Para a classificação ABE são apenas consideradas…
As exacerbações moderada a graves da DPOC
Exacerbação da DPOC - definição
Quadro de dispneia e/ou tosse e expetoração com agravamento em <14 dias, que se pode acompanhar de taquipneia e/ou taquicardia e que se associa frequentemente a aumento da inflamação
local e sistémica causada por infeções, poluição ou outro agente agressor das vias aéreas
Tempo de recuperação variável entre 4-6 semanas (c/doentes que não regressam ao estado funcional pré-exacerbação)
Impacto das exacerbações da DPOC
Exacerbações da DPOC impactam negativamente o estado de saúde dos doentes, taxas de hospitalização e
readmissão e progressão da doença
Classificação das exacerbações (após a sua ocorrência): (3)
▪ Ligeira: aquela que é tratada apenas com broncodilatadores de ação curta
▪ Moderada: tratada com broncodilatadores de ação curta e CT oral ± antibióticos
▪ Grave: doente necessita de hospitalização ou recurso ao SU. Também se podem associar a insuf. respiratória aguda
Vitamina D e exacerbações da DPOC
Vitamina D com papel imunomodulador e tem sido implicada na patofisiologia das exacerbações
Recomendado doseamento a todos os doentes internados devido a exacerbações de DPOC para avaliar défices
severos (<10 ng/mL), seguido da devida suplementação
DPOC – Classificação combinada (exacerbações): algoritmo
Paciente com DPOC com suspeita de exacerbação
- Objetivo: Confirmar o diagnóstico e determinar a gravidade do episódio ou considerar diagnósticos diferenciais
Gravidade ligeira (padrão):
. Dispneia VAS < 5
. FR < 24 respirações/min
. FC < 95 bpm
. SaO₂ em repouso ≥ 92% com ar ambiente (ou a prescrição habitual de oxigénio do paciente) E alteração ≤ 3% (quando conhecida)
. PCR < 10 mg/L (se obtida)
Gravidade moderada (preenche pelo menos três dos cinco critérios)
. Dispneia VAS ≥ 5
. FR ≥ 24 respirações/min
. FC ≥ 95 bpm
. SaO₂ em repouso < 92% com ar ambiente (ou prescrição habitual de oxigénio do paciente) E/OU alteração > 3% (quando conhecida)
. PCR ≥ 10 mg/L
- Nota: se obtidos, gases arteriais podem mostrar hipoxemia (PaO₂ ≤ 60 mmHg) e/ou hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg), mas sem acidose
Grave
. Dispneia, FR, FC, SaO₂ e PCR iguais aos critérios de moderada
. Gases arteriais mostram novo início/piorar da hipercapnia e acidose (PaCO₂ > 45 mmHg e pH < 7.35)
Determinar etiologia:
- Testes virais, cultura de expetoração, outros
Considerar Diagnósticos Diferenciais
- Insuficiência cardíaca
- Pneumonia
- Embolia pulmonar
. Nota: Proceder a testes apropriados e ao tratamento necessário
DPOC – Tratamento inicial: mucolíticos antioxidantes
Nos doentes não tratados com ICS, o uso regular de carbocisteína e NAC podem reduzir exacerbações e
melhorar o seu estado de saúde (de forma ligeira)
O uso de erdosteína, independentemente do tratamento com ICS, pode ter um efeito significativo nas
exacerbações (ligeiras)
Deve ser prescrito a todos os
doentes com DPOC um
broncodilatador de ação curta
para alívio imediato de sintomas
DPOC – Tratamento inicial por grupo
E:
LABA+LAMA (inalador único mais conveniente do que múltiplos inaladores)
- Considerar LABA+LAMA+ICS se eosinófilos ≥ 300 cels/µL
A:
Broncodilatador (++ longa
duração de ação)
B:
LABA + LAMA (inalador único mais conveniente do que múltiplos inaladores)
DPOC - objetivo do tratamento
Principal objetivo terapêutico é reduzir sintomas e risco futuro
de exacerbações
DPOC – Ajuste terapêutico, quando associar ICS aos broncodilatadores de longa ação: uso fortemente recomendado
Exacerbações de DPOC com necessidade de hospitalização;
≥ 2 exacerbações moderadas de DPOC/ano
*Eosinofilia ≥ 300 céls/µL;
*História de asma ou co-morbilidade com asma
Nota:
* Apesar de terapêutica de manutenção adequada com broncodilatador de longa duração de ação
DPOC – Ajuste terapêutico, quando associar ICS aos broncodilatadores de longa ação: a favor do uso
*1 exacerbação moderada de DPOC/ano;
*Eosinofilia entre 100 e <300 céls/µL
DPOC – Ajuste terapêutico, quando associar ICS aos broncodilatadores de longa ação: contra o uso
*Pneumonias de repetição;
*Eosinofilia <100 céls/µL;
*História de infeções por micobactérias
DPOC – Seguimento clínico (3)
Realização de consulta médica periódica, de acordo com a
necessidade/gravidade do quadro
- norma refere, no mínimo, de 6 em 6 meses
Espirometria anualmente
TC de baixa dose anual recomendado para rastreio de cancro do pulmão nos casos de
DPOC-C
DPOC – Fatores de risco para Cancro do Pulmão (6)
▪ > 55 anos;
▪ História de consumo tabágico > 30 UMA;
▪ Presença de enfisema no TC;
▪ Presença de limitação no fluxo aéreo FEV1/FVC < 0.7;
▪ IMC < 25 kg/m2;
▪ História familiar de cancro do pulmão
Em todas as pessoas com DPOC deve ser prescrito/promovida: (4)
a) Vacinação:
1. Vacina contra a gripe anualmente (evidência B);
2. Vacina antipneumocócica (1 dose de vacina 20 valente (Prevenar 20®) ou
Pn15→ Pn23 (evidência B));
3. Vacina contra a COVID-19 (evidência B);
4. Vacina contra Varicela zoster (≥ 50 anos) (evidência B);
5. Vacina contra tosse convulsa, se não vacinados na adolescência (evidência B);
6. Vacina contra Vírus Sincicial Respiratório (VSR), nos indivíduos com ≥ 60 e/ou doença cardiopulmonar crónica (evidência A)
b) Atividade física diária (independentemente da gravidade);
c) Reabilitação respiratória nos grupos B e E (essencial);
d) Cessação tabágica nos fumadores
Vacinação (6)
- Vacina contra a gripe anualmente (evidência B);
- Vacina antipneumocócica (1 dose de vacina 20 valente (Prevenar 20®) ou Pn15→ Pn23 (evidência B));
- Vacina contra a COVID-19 (evidência B);
- Vacina contra Varicela zoster (≥ 50 anos) (evidência B);
- Vacina contra tosse convulsa, se não vacinados na adolescência (evidência B);
- Vacina contra Vírus Sincicial Respiratório (VSR), nos indivíduos com ≥ 60 e/ou doença cardiopulmonar crónica (evidência A)
