Registo médico orientado por problemas (terminado) Flashcards
Organização dos registos clínicos
Pela abrangência e longitudinalidade de cuidados, é privilegiada a organização dos registos médicos segundo o
Registo Médico Orientado por Problemas (RMOP)
Vantagens do Registo Médico Orientado por Problemas (RMOP)
- permite o acesso rápido aos dados básicos da pessoa;
- fornece dados contínuos sobre os problemas de saúde;
- acompanha as diferentes consultas;
- possibilita a obtenção de dados para organizar medidas preventivas;
- contribui para a formação contínua.
- facilitador da relação médico-doente;
- melhoria da performance da equipa de saúde;
- aumento das oportunidades de intervenção de educação para a saúde e de empowerment da pessoa;
- conhecimento do estado de controlo da doença;
- possibilidade de caracterizar o perfil de consumo de cuidados de saúde, levando o médico muitas vezes a
entender a verdadeira natureza subjacente do problema
O RMOP é um sistema de…
O RMOP é, pois, um sistema de resolução de problemas
- a organização da informação clínica facilita o conhecimento da pessoa e reflete os problemas de saúde identificados, levando à tomada de decisões de intervenção
RMOP é constituído por três componentes:
- dados base;
- notas clínicas progressivas;
- lista de problemas.
- Fluxograma / Folhas de resumo - controverso
RMOP - dados base
Os dados base da pessoa devem incluir, entre outros:
* identificação da pessoa, nome e/ou título pelo qual prefere ser tratada;
* escolaridade;
* hábitos saudáveis e nocivos;
* movimentos migratórios;
* composição do agregado familiar;
* identificação de recursos sociais e familiares, de eventuais apoios e cuidadores informais;
* condições de habitação;
* antecedentes familiares e pessoais, incluindo história familiar, social e laboral e as patologias, com
respetivos e cirúrgicos;
* medicação prolongada;
* sequelas resultantes, incapacidades e grau de dependência/autonomia;
* história ginecológica e obstétrica nas mulheres;
* alergias, estado de imunização e realização de rastreios preconizados;
* interesses e atividades e as relações sociais e familiares
RMOP - métodos de avaliação familiar
A inclusão dos resultados dos métodos de avaliação familiar nos registos clínicos não tem uma localização prédefinida
Quando há indicação para a utilização destes métodos, na maioria dos casos devem ser registados no O, enquanto resultado da aplicação de uma escala ou questionário
As exceções poderão ser o genograma, a linha de vida de Medalie e o ciclo de vida familiar de Duvall, cuja
localização natural será nos dados base
RMOP - notas clínicas progressivas
As notas clínicas progressivas (ou notas de seguimento) são os registos de cada consulta e organizam-se numa
estrutura de quatro itens designada pelo acrónimo SOAP
A abordagem da pessoa numa consulta tem como base a gestão destas notas de seguimento
RMOP - notas clínicas progressivas: S do SOAP
- corresponde a «subjetivo»
- inclui os motivos de consulta: referidos expressamente e também implícitos
- deve registar-se o contexto: consulta com o médico de família (MF), programada ou não programada, da iniciativa de quem (própria pessoa, MF, enfermeiro, outro profissional de saúde, cuidador ou outro)
- anamnese com esclarecimento e caracterização de eventuais sintomas, queixas e sentimentos (da agenda
da pessoa) - resultado da exploração de questões levantadas pelo médico (relativas à agenda do médico)
- perspetiva da pessoa sobre os seus problemas, as suas expectativas e a avaliação que faz dos recursos de que dispõe para resolver os seus problemas
SOAP - S: conteúdo
S de Subjetivo
- contexto
. intersubstituição/ outra
. consulta programada/ outra
. iniciativa médica/ de enfermagem/ outra - fonte da informação
- motivos de consulta: expressos e reais
- anamnese, incluindo sentimentos
. agenda da pessoa
. agenda do médico - perspetiva e expectativas da pessoa
- recursos identificados pela pessoa
RMOP - notas clínicas progressivas: O do SOAP
- corresponde a «objetivo»;
- registo de informações factuais e objetiváveis, relativas à pessoa, como os dados do exame objetivo
dirigido à natureza da consulta; - resultados de meios complementares de diagnóstico relevantes eventualmente apresentados na consulta,
bem como resultados da aplicação de escalas ou questionários; - registo, quando relevante, quem acompanha a pessoa à consulta;
- ponto não consensual: registo de informação clínica de outros prestadores (notas de alta de outros níveis de cuidados, relatórios ou registos de outras consultas)
O do SOAP - conteúdo
O de Objetivo
Apresentação
- acompanhado (por quem) ou não
Exame objetivo
Resultados relevantes de meios complementares de diagnóstico
Informação clínica de outros prestadores
Resultados de aplicação de escalas/ questionários
Resultados de aplicação de instrumentos de avaliação familiar
RMOP - notas clínicas progressivas: A do SOAP
- deve refletir a avaliação que o médico faz dos problemas identificados na consulta;
- tal como na lista de problemas, os problemas devem ser registados segundo a sua pertinência → registo diagnósticos bem definidos, problemas de saúde ou ainda sinais ou sintomas a esclarecer;
- para cada problema, se aplicável, deve ser especificada a lateralidade, gravidade, grau de controlo e evolução;
- sempre que aplicável, podem ser colocadas hipóteses de diagnósticos e diagnósticos diferenciais;
- apenas devem ser listados os problemas identificados e abordados na consulta;
- é a partir do A que se constrói a lista de problemas;
- o caso de consultas de vigilância, no A cabe também o registo do tipo de vigilância em causa
A do SOAP - conteúdo
A de Avaliação
- tipo de vigilância:
. saude infantil e juvenil
. saude materna
. planeamento familiar
. hipertensão arterial
. diabetes
. outra - problemas identificados na consulta:
. lateralidade
. gravidade
. controlo
. evolução
RMOP - notas clínicas progressivas: P do SOAP
- plano de atuação ou intervenção acordado entre médico e doente;
- para cada problema devem ser registados:
o investigação diagnóstica;
o terapêutica (farmacológica ou não);
o aconselhamentos e intervenções motivacionais;
o procedimentos preventivos (primários, secundários e terciários);
o mobilização de recursos necessários (familiares, sociais e institucionais) - intervenções previstas a curto prazo, e também as intervenções previstas ou recomendadas a médio e a
longo prazo - o registo das intervenções a implementar para cada problema identificado em A deve ser sistematizado e
hierarquizado de acordo com a carga de doença ou grau de importância para a pessoa e os recursos
disponíveis ou mobilizáveis - todos os procedimentos e intervenções a desenvolver, no âmbito da abordagem global (biopsicossocial);
- registo de referenciações a outros prestadores, de documentos emitidos (certificados de incapacidade temporária, relatórios, etc.) e de consultas agendadas para reavaliação, vigilância de saúde ou noutros níveis de cuidados;
- notas e reflexões do médico sobre a pessoa e a sua circunstância, assim como eventuais falhas a corrigir na consulta seguinte;
- em contactos não presenciais (e-mail e telefone) entre médicos e doentes, o feedback dado pelo médico à pessoa por estes canais deve também ser registado no P
P do SOAP
P de Plano
- plano de estudo (investigação diagnóstica)
- plano terapêutico (farmacológico ou não)
Prazo
- curto: plano educacional
- médio: plano preventivo
- longo: recursos a mobilizar
Referenciações
Certificados e outros documentos emitidos
Consultas agendadas
- com médico de família
- com outros prestadores
Respostas a emails
Notas/ reflexões do médico
