Doença renal crónica (terminado) Flashcards
Definição
A doença renal crónica é definida com base na presença de dano renal ou diminuição da função renal por três meses ou mais, independentemente, da causa
Definição - 3 critérios
Duração ≥ 3 meses
Taxa de filtração glomerular (TFG) <60 mL/min/1,73 m2
Danos renais, conforme definidos por anormalidades estruturais ou funcionais diferentes da diminuição da TFG
Definição - duração ≥ 3 meses
A duração é necessária para distinguir doenças renal crónica de aguda
Definição - taxa de filtração glomerular (TFG) <60
mL/min/1,73 m2
A TFG normal em adultos jovens é de aproximadamente 125 mL/min/1,73 m2
A TFG diminuída pode ser detetada pelas equações de estimativa atuais para a TFG com base na creatinina sérica (TFG estimada), mas não apenas pela creatinina sérica
A TFG estimada diminuída pode ser confirmada pela TFG medida, depuração de creatinina medida ou TFG estimada usando cistatina C
Definição - danos renais, conforme definidos por
anormalidades estruturais ou funcionais diferentes da diminuição da TFG (6)
Albuminúria
Anormalidades do sedimento urinário
Hematúria persistente
Eletrólitos e outras anormalidades devido a distúrbios tubulares
Anormalidades detetadas pela histologia
Anormalidades estruturais detetadas por imagem
Histórico de transplante renal
Doença Renal Crónica - 12 fatores de risco
- Diabetes
- Hipertensão arterial
- Doença cardiovascular
- Episódio anterior de LRA
- Doença renal estrutural: nefrolitíase, infeções recorrentes do trato urinário
- Medicação nefrotóxica
- Doenças multi-sistémicas com potencial envolvimento renal, como o lúpus
- Obesidade
- Doença infeciosa crónica: VIH, VHB ou VHC
- Neoplasia maligna
- História familiar de DRC ou doença renal hereditária
- > 60 anos de idade
Rastreio da doença renal crónica
- Creatinina sérica e estimativa da TFG;
- Rácio albumina/creatinina (RAC) de uma amostra de urina ocasional ou excreção na urina de 24 horas
- de periodicidade individualizada
Se rastreio de DRC positivo:
o Análise do sedimento urinário
o Exame imagiológico (ecografia renal e das vias urinárias)
DRC - apresentação clínica
Muitas vezes ASSINTOMÁTICOS até fase tardia da doença
DRC - apresentação inicial
A apresentação inicial da DRC frequentemente consiste em alterações laboratoriais ou noutros testes diagnósticos:
* Presença de albuminúria
* Elevação da ureia e creatinina plasmáticas
* Rins pequenos bilateralmente com diminuição da diferenciação cortico-medular -> reforça o diagnóstico de DRC de longa duração com componente irreversível de fibrose
DRC - diagnóstico
- Presença de dano renal: detetado como excreção urinária de albumina ≥ 30 mg/dia ou outro
marcador de lesão renal e/ou - função renal diminuída (taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] <60 mL/min/1,73 m2
) e - três ou mais meses, independentemente da causa
Distinção da DRC ou da doença renal aguda
A persistência do dano ou função diminuída
por pelo menos três meses é necessária para
distinguir a DRC da doença renal aguda (IRA)
Diagnóstico da DRC - marcadores de lesão renal
- albuminúria (definida pela presença de ≥ 30 mg de albumina na urina de 24 horas ou uma relação
albumina/creatinina ≥ 30 mg/g numa amostra de urina ocasional), - anomalias do sedimento urinário, dos eletrólitos e outras anomalias devidas a perturbações tubulares,
- alterações da imagiologia renal,
- anomalias da histologia renal
- transplante renal prévio
DRC - classificação
A DRC é classificada com base na etiologia, TFGe e albuminúria
DRC - estadiamento
Estadio de doença renal - quanto à função renal (TFGe)
- G1: normal ou alta função renal; TFGe >= 90
- G2: diminuição ligeira da perda da função renal; TFGe 60-89
- G3a: diminuição ligeira a moderada da perda da função renal; TFGe 45-59
- G3b: diminuição moderada a grave da perda da função renal; TFGe 30-44
- G4: diminuição grave da perda da função renal; TFGe 15-29
- G5: doença renal terminal; TFGe < 15
Persistência de albuminúria - albuminúria
- A1: normal a aumento ligeiro; RAC < 30 mg/g
- A2: aumento moderado; RAC 30-300 mg/g
- A3: aumento grave; RAC > 300 mg/g
DRC - estadiamento, quanto à função renal (TFGe)
Estadio de doença renal - quanto à função renal (TFGe)
- G1: normal ou alta função renal; TFGe >= 90
- G2: diminuição ligeira da perda da função renal; TFGe 60-89
- G3a: diminuição ligeira a moderada da perda da função renal; TFGe 45-59
- G3b: diminuição moderada a grave da perda da função renal; TFGe 30-44
- G4: diminuição grave da perda da função renal; TFGe 15-29
- G5: doença renal terminal; TFGe < 15
DRC - estadiamento, quanto à lesão renal (albuminúria)
Persistência de albuminúria - albuminúria
- A1: normal a aumento ligeiro; RAC < 30 mg/g
- A2: aumento moderado; RAC 30-300 mg/g
- A3: aumento grave; RAC > 300 mg/g
DRC - abordagem, quanto ao estadio
G1A1 - baixo risco, rastreio
G2A1 - baixo risco, rastreio
G3aA1 - risco moderadamente aumentado, tratar
G3bA1 - risco alto, tratar
G4A1 - risco muito alto, tratar
G5A1 - risco muito alto, tratar
G1A2 - risco moderadamente aumentado, tratar
G2A2 - risco moderadamente aumentado, tratar
G3aA2 - risco alto, tratar
G3bA2 - risco muito alto, tratar
G4A2 - risco muito alto, tratar
G5A2 - risco muito alto, tratar
G1A3 - risco alto, tratar
G2A3 - risco alto, tratar
G3aA3 - risco muito alto, tratar
G3bA3 - risco muito alto, tratar
G4A3 - risco muito alto, tratar
G5A3 - risco muito alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G1A1
Baixo risco, rastreio
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G2A1
Baixo risco, rastreio
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G3aA1
Risco moderadamente aumentado, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G3bA1
Risco alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G4A1
Risco muito alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G5A1
Risco muito alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G1A2
Risco moderadamente aumentado, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G2A2
Risco moderadamente aumentado, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G3aA2
Risco alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G3bA2
Risco muito alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G4A2
Risco muito alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G5A2
Risco muito alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G1A3
Risco alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G2A3
Risco alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G3aA3
Risco muito alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G3bA3
Risco muito alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G4A3
Risco muito alto, tratar
DRC - abordagem, quanto ao estadio: G5A3
Risco muito alto, tratar
Estadiamento da DRC quanto à etiologia (4)
- Diabetes Mellitus
- Hipertensão arterial
- Glomerulonefrites
- Doenças quísticas ou congénitas
Estadiamento da DRC quanto à etiologia: abordagem
História Clínica
Exame Objetivo
Avaliação laboratorial
Avaliação imagiológica
- estes 4 são suficientes
+ ausência de achados que sugiram outras etiologias
Estadiamento da DRC quanto à etiologia: TFGe
TFGe = taxa de filtração glomerular estimada
- Declínio médio anual NORMAL da TFG
. Com a idade: 1 ml/min/1,73m2
3ª década de vida: valor máximo de ≈ 120 ml/min/1,73 m2
. 70 anos: valor médio de 70 ml/min/1,73 m2
Frequentemente uma elevação ligeira da creatinina, significa uma queda significativa na TFG
A TFGe é necessária para classificar a DRC
Equações recomendadas para estimar a TFG
Uso de:
- Concentração sérica creatinina; Idade; Sexo; Raça; Peso
1) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study)
2) CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
* previsão mais exata dos resultados prognósticos renais e tem menos enviesamentos do que a fórmula MDRD
3) COCKCROFT GAULT
* usada no SClínico® dos CSP
Estadiamento da DRC - albuminúria: classificação
- A1 (normal): <150 mg/dia de proteínas totais e < 30mg/dia de albumina
- A2 (moderadamente aumentada) → 30-300 mg/g
- A3 (severamente aumentada) → >300 mg/g
Estadiamento da DRC - albuminúria: fator de risco
Fator de risco para doença CV
Estadiamento da DRC - avaliação da proteinúria
(por ordem decrescente de preferência):
1. Rácio Alb/Cr (RAC) amostra de urina ocasional (idealmente 1ª URINA DA MANHÃ)
- Rácio Prot/Cr
- Tira-teste com avaliação de proteínas (se positiva, confirmar com um dos métodos anteriores)
DRC - algoritmo de abordagem
Prevenir a progressão -> médico de família -> referenciação -> tratamento das complicações; terapia de substituição renal
Abordagem da DRC para prevenir a progressão
- terapêutica recomendada
- controlo da diabetes mellitus
- controlo da hipertensão arterial
- alterações dietéticas
- evição de nefrotoxinas
- identificação de causas reversíveis de LRA
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada
Finerenona - ns-MRA (antagonista seletivo do recetor de mineralocorticoides)
Inibidores SRA
iSGLT2
Agonistas GLP-1
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada para cada componente da DRC
3 componentes da DRC
- inflamação/ fibrose
- anormalidades metabólicas
- anormalidades hemodinâmicas
- inibidor SLGT2: nos 3 componentes!
- agonistas GLP-1: anormalidades metabólicas e inflamação/ fibrose
- finerenona e inibidores SRA: anormalidades hemodinâmicas e inflamação/fibrose
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: inibidores do sistema renina-angiotensina (SRA) - recomendações (4)
- Inibidores do SRA: pessoas com DRC e albuminúria gravemente aumentada (G1–G4, A3) sem diabetes (1B)
- Inibidores do SRA: pessoas com DRC e albuminúria moderadamente aumentada (G1–G4, A2) sem diabetes (2C)
- Inibidores do SRA: pessoas com DRC e albuminúria moderadamente a gravemente aumentada (G1–G4, A2 e A3) com diabetes (1B)
- Evitar qualquer combinação de IECA, ARA II e inibidor direto da renina (DRI) em pessoas com DRC, com ou sem diabetes (1B)
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: inibidores do sistema renina-angiotensina (SRA) - pontos da prática (7)
- Inibidor SRA deve ser administrado usando a dose mais alta aprovada que seja tolerada para obter os benefícios descritos porque os benefícios comprovados foram obtidos em ensaios usando essas doses
- Alterações na TA, creatinina sérica e potássio sérico devem ser verificadas dentro de 2–4 semanas do início ou aumento da dose de um inibidor SRA, dependendo da TFG atual e do potássio sérico
- A hipercalemia associada ao uso de inibidor SRA pode frequentemente ser controlada por medidas para reduzir os níveis de potássio sérico em vez de diminuir a dose ou interromper o fármaco
- Continuar com inibidor SRA, a menos que a creatinina sérica aumente em mais de 30% dentro de 4 semanas após o início do tratamento ou um aumento na dose
- Considerar reduzir a dose ou descontinuar inibidor SRA no contexto de hipotensão sintomática ou hipercalemia descontrolada, apesar do tratamento médico, ou para reduzir os sintomas urémicos durante o tratamento da
insuficiência renal (TFG <15 ml/min por 1,73 m2
) - Considerar iniciar inibidor SRA em pessoas com DRC com albuminúria normal a levemente aumentada (A1) para indicações específicas (por exemplo, para tratar hipertensão ou insuficiência cardíaca com baixa fração de ejeção)
- Continuar inibidor SRA em pessoas com DRC mesmo quando a TFG < 30 ml/min por 1,73 m2
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: inibidores do sistema renina-angiotensina (SRA) - 2 pontos da prática mais importantes
- Continuar com inibidor SRA, a menos que a creatinina sérica aumente em mais de 30% dentro de 4 semanas após o início do tratamento ou um aumento na dose
- Considerar reduzir a dose ou descontinuar inibidor SRA no contexto de hipotensão sintomática ou hipercalemia descontrolada, apesar do tratamento médico, ou para reduzir os sintomas urémicos durante o tratamento da
insuficiência renal (TFG <15 ml/min por 1,73 m2
)
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: inibidores da SLGT2: 3 recomendações
- Tratar doentes com diabetes tipo 2 (DT2), DRC e uma TFG ≥20 ml/min por 1,73 m2 com um iSGLT2 (1A)
- Tratar adultos com DRC com um iSGLT2 para o seguinte (1A):
- TFG ≥20 ml/min com RAC ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol), ou
- insuficiência cardíaca, independentemente do nível de albuminúria
- Tratar adultos com TFG de 20 a 45 ml/min com RAC <200 mg/g com um iSGLT2 (2B)
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: inibidores da SLGT2: 3 pontos da prática
- Uma vez que um iSGLT2 é iniciado, é razoável continuar um iSGLT2 mesmo se a TFG < 20 ml/min, a menos que não seja tolerado
- É razoável suspender iSGLT2 durante períodos de jejum prolongado, cirurgia ou doença crítica (quando as pessoas podem estar em maior risco de cetose)
- O início ou uso de iSGLT2 não requer alteração da frequência do monitoramento da DRC e a diminuição reversível da TFG no início geralmente não é uma indicação para descontinuar a terapia
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: antagonistas dos recetores mineralocorticóides não esteróides (ns-MRA) - recomendação
Sugerimos um antagonista do recetor mineralocorticoide não esteroide (ns-MRA) com benefício renal ou cardiovascular comprovado para adultos com DT2, com uma TFG > 25 ml/min, concentração sérica de potássio normal e albuminúria (> 30 mg/g) apesar da dose máxima tolerada de inibidor do SRA
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: antagonistas dos recetores mineralocorticóides não esteróides (ns-MRA) - 5 pontos da prática
- ns-MRA são mais apropriados para adultos com DT2 que apresentam alto risco de progressão de DRC e eventos cardiovasculares, demonstrado por albuminúria persistente, apesar de outros tratamentos-standard
- ns-MRA pode ser adicionado a um inibidor do SRA e um iSGLT2 para tratamento de DT2 e DRC em adultos
- Para mitigar o risco de hipercalemia, deverá ser utilizado em concentração sérica de potássio consistentemente normal e monitore o potássio sérico regularmente após o início de um ns-MRA
- A escolha de um ns-MRA deve priorizar fármacos com benefícios renais ou cardiovasculares documentados
- Um ns-ARM pode ser usado para tratamento de insuficiência cardíaca, hiperaldosteronismo ou hipertensão refratária, mas pode causar hipercalemia ou um declínio reversível na filtração glomerular, particularmente entre
pessoas com baixa TFG
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: antagonistas dos recetores mineralocorticóides não esteróides (ns-MRA) - nome do fármaco
Finerenona
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: finerenona
Iniciar finerenona se [K+] sérico ≤5 mmol/l*
- 10 mg od se TFGe <60 ml/min/1.73 m2
- 20 mg od se TFGe ≥60 ml/min/1.73 m2
Após:
- monitorizar o potássio sérico (1 mês após início, reinício ou titulação)
Abordagem de acordo:
- Ajuste de dose se [K+ ] sérico ≤4.8 mmol/l - titular para 20 mg ** (monitorizar o potássio sérico)
- Manter dose [K+ ] sérico ≤5.5 mmol/l 10 mg ou 20 mg (monitorizar o potássio sérico)
- Interromper se [K+] sérico >5.5 mmol/l: reiniciar tratamento se [K+] sérico ≤5.0 mmol/l sempre com 10 mg od
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: agonistas GLP-1 - recomendação
Em adultos com DT2 e DRC que não atingiram objetivos glicémicos individualizados apesar do uso de metformina e tratamento com iSGLT2, ou que não conseguem usar esses medicamentos, recomendamos um agonista GLP-1 de ação prolongada
Prevenir a progressão - terapêutica recomendada: agonistas GLP-1 - pontos da prática
A escolha do agonista GLP-1 deve priorizar fármacos com benefícios cardiovasculares documentados
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (mudanças de estilo de vida)
- dieta saudável
- atividade física
- cessação tabágica
- gestão do peso
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (estatina) quer DM2 quer DM1
Estatina de moderada ou elevada intensidade
- agente antiplaquetário para doença cardiovascular aterosclerótica
- ezetimibe, PCSK9i ou icosapent etilo se indicado baseado no risco cardiovascular e lípidos
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (TA, CV e renal)
Quer DM2, quer DM1
- inibidor RAS com dose máxima tolerada (+ se necrose tubular aguda)
Para DM2: após anterior, adicionar ARM não esteroide se TFG >= 30 e potássio normal
Para DM1 e DM2: BCC dihidropiridinico e/ou diurético se necessário para atingir o alvo da TA necessário
- ARM esteroide se necessário para HTA resistente (se TFG > 45)
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (CV, DM e renal) - DM2
iSGLT2 - iniciar se TFG > 20, continuar até diálise ou transplante
e
Metformina se TFG > 30
- se necessário adicionar agonistas dos recetores da GLP-1 para controlo glicémico
- se necessário outros
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (avaliar regularmente)
- glicemia
- albuminuria
- TA
- risco CV
- lípidos
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (metformina até quando)
Metformina quando TFGe
< 30 ml/min - é para suspender
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (para monitorização do controlo glicémico)
Recomendamos o uso da HbA1C para monitorar o controlo glicémico em pacientes com diabetes e DR
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (para monitorização do controlo glicémico - quantas vezes/ano)
Monitorizar o controlo glicémico de longo prazo por HbA1c duas vezes por ano é razoável para pacientes com diabetes
A HbA1c pode ser medida até 4 vezes por ano se o objetivo glicémico não for atingido ou após uma
mudança na terapia de redução de glicose
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (HbA1c e DRC)
A exatidão e a precisão da medição de HbA1c diminuem com DRC avançada (G4–G5), particularmente entre
pacientes tratados por diálise, nos quais as medições de HbA1c têm baixa confiabilidade
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (alvo de HbA1c)
Recomenda-se uma meta individualizada de HbA1c variando de <6,5% a <8,0% em pacientes com diabetes e DRC não tratados com diálise
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (alvo de HbA1c <6,5%)
Sem DRC, ou estadios iniciais
Complicações macrovasculares ausentes ou minor
Poucas comorbilidades
Longa esperança de vida
Bom conhecimento sobre hipoglicemias
Com condições para gestão de hipoglicemia
Baixa probabilidade do tratamento causar hipoglicemia
Abordagem - prevenir a progressão: controlo da diabetes mellitus (alvo de HbA1c <8%)
DRC - estadios 4 e 5
Complicações macrovasculares presentes ou graves
Muitas comorbilidades
Baixa esperança de vida
Mau conhecimento sobre hipoglicemias
Poucas condições para gestão de hipoglicemia
Elevada probabilidade do tratamento causar hipoglicemia
Prevenir a progressão - controlo da HTA: alvo
Sugerimos que adultos com PA alta e DRC sejam tratados com uma pressão arterial sistólica alvo de <120 mm Hg, quando tolerada, usando medição padronizada de PA no consultório
Prevenir a progressão - controlo da HTA: controlo menos intensivo
Considere terapêutica de redução de PA menos intensiva em pessoas com fragilidade, alto risco de quedas e fraturas, expectativa de vida muito limitada ou hipotensão postural sintomática
Prevenir a progressão - dieta
Aconselhe pessoas com DRC a adotar dietas saudáveis e diversificadas com maior consumo de alimentos
vegetais em comparação com alimentos de origem animal e menor consumo de alimentos ultraprocessados
Prevenir a progressão - nutrição
Aconselhe nutricionistas para educar pessoas com DRC sobre adaptações dietéticas em relação à ingestão de sódio, fósforo, potássio e proteína, adaptadas às suas necessidades individuais e à gravidade da DRC e outras
comorbilidades
Prevenir a progressão - alterações dietéticas (aporte de proteínas diário)
Manter uma ingestão de proteína de 0,8 g/kg de peso corporal/dia em adultos com DRC G3–G5
Prevenir a progressão - alterações dietéticas (aporte de proteínas - evitar…)
Evite alta ingestão de proteína (>1,3 g/kg de peso corporal/dia) em adultos com DRC em risco de progressão
Prevenir a progressão - alterações dietéticas (aporte de proteínas - tipo de dieta)
Em adultos com DRC que estejam dispostos e sejam capazes, e que estejam em risco de insuficiência
renal, considere prescrever, sob supervisão rigorosa, uma dieta muito baixa em proteína (0,3–0,4 g/kg de peso corporal/dia) suplementada com aminoácidos essenciais ou análogos de cetoácidos (até 0,6 g/kg de peso
corporal/dia)
Nota: não prescreva dietas de baixa ou muito baixa proteína em pessoas metabolicamente instáveis com DRC
Prevenir a progressão - alterações dietéticas (aporte de sódio)
Sugerimos que a ingestão de sódio seja <2 g de sódio por dia em pessoas com DRC
Prevenir a progressão - alterações dietéticas (aporte de sódio - quando não é apropriada a restrição)
A restrição de sódio na dieta geralmente não é apropriada para pacientes com nefropatia perdedora de sódio
Prevenir a progressão - evição de nefrotoxinas
Fármacos
* Antibióticos
* AINES
* Antiretrovirais
Suplementos de venda livre em ervanária
Evitar contraste iodado por via IV
Prevenir a progressão - identificação de causas reversíveis de LRA
A taxa de declínio da TFG individual é geralmente linear ao longo do tempo
Quando um paciente subitamente evidencia agravamento agudo da função renal deve ser PESQUISADA A CAUSA
DA AGUDIZAÇÃO (desidratação, nefrotóxicos, HTA descontrolada, infeção, obstrução,…)
Critérios de referenciação
- TFGe < 30 mL/min/1,73 m2
- RAC persistente ≥300 mg/g
- Microscopia de urina anormal (cilindros celulares, hematúria não urológica, piúria estéril)
- Histórico pessoal de doença autoimune sistêmica
- Rins quísticos grandes por imagem ou exame renal
- Histórico conhecido de mieloma múltiplo ou gamopatia monoclonal
- Evidência de perda relativamente rápida da função renal (redução na TFGe> 5 mL/min/1,73 m2 por ano ou declínio >25%)
- Rim único com TFGe <60 mL/min/1,73 m2
- Incapacidade de identificar uma causa presumida de DRC, especialmente em pacientes mais jovens
- Anormalidades laboratoriais difíceis de controlar, como hipercalemia, acidose metabólica, anemia que requer terapia com eritropoetina, hiperfosfatemia ou hipocalcemia
- Hipertensão resistente
- Nefrolitíase recorrente ou extensa
- Gravidez
- Doença renal hereditária confirmada ou presumida, como doença renal poliquística, síndrome de Alport ou doença renal intersticial autossómica dominante
- Complicações difíceis de controlar de vários medicamentos, como fármacos de quimioterapia que podem causar lesão renal ou aumentar a proteinúria
