Urgência Médica - Embolia Pulmonar Aguda Flashcards
Epidemiologia
O tromboembolismo venoso (TEV), clinicamente apresentado sob a forma de TVP ou de EP, é globalmente a terceira causa mais frequente de síndrome cardiovascular aguda logo a seguir ao enfarte do miocárdio e ao acidente vascular cerebral
As taxas de incidência anual de EP variam entre 39 – 115 por cada 100 000 pessoas
A incidência de TEV é quase oito vezes superior em indivíduos ≥ 80 anos do que na quinta década de vida
História natural
Análises de tendências temporais sugerem que as taxas de casos fatais de EP aguda podem estar a diminuir
A utilização acrescida de terapêuticas e de intervenções mais efetivas e possivelmente uma melhor adesão às recomendações podem ter exercido recentemente um efeito positivo significativo no prognóstico de EP
Fisiopatologia
A EP aguda interfere tanto com a circulação como com a troca gasosa
A insuficiência ventricular direita (VD), devido à
sobrecarga aguda de pressão, é a causa primária de morte na EP grave
Prognóstico
A instabilidade hemodinâmica indica um alto risco de mortalidade precoce (hospitalar ou a 30 dias) e abrange três formas de apresentação clínica:
* paragem cardíaca
* choque obstrutivo (PAs<90mmHg; hipoperfusão)
* hipotensão persistente (PAs<90mmHg ou ↓40mmHg
por mais de 15 minutos)
Passos da fisiopatologia
Dilatação do VD
-
Insuficiência da VT
-
Aumento da tensão da parede VD
-
Ativação neurohormonal
-
Inflamação do miocárdio
-
Aumento das necessidades de O2 do VD
-
Shunting intrapulmonar A-V
-
Isquemia do VD, lesão hipóxica
-
Diminuição da contratilidade do VD
-
Diminuição do débito do VD
-
Diminuição da pré-carga do VE
-
Diminuição do DC
-
Diminuição da PA sistémica
-
Diminuição da perfusão coronária do VD
-
Diminuição do fornecimento de O2 ao VD
Choque obstrutivo
Apresentação clínica
Os sinais e os sintomas clínicos de EP aguda não são específicos
o dispneia
o dor torácica
o pré-síncope ou síncope
o hemoptises
Presença de sintomas
Nalguns casos, a EP pode ser assintomática ou ser um achado incidental durante a avaliação diagnóstica de outra doença
Fatores predisponentes
Para além dos sintomas, o conhecimento dos fatores predisponentes de TEV é importante ao determinar a
probabilidade clínica da doença (pré-teste), que aumenta com o número dos fatores predisponentes presentes
Não obstante, não foram encontrados fatores predisponentes em até 40% dos doentes com EP
Fatores predisponentes - fatores de risco elevados (OR > 10) - 7
Fratura do membro inferior
Hospitalização por insuficiência cardíaca ou por fibrilhação/ flutter auricular (nos 3 meses anteriores)
Substituição da anca ou do joelho
Traumatismo major
Enfarte do miocárdio (nos 3 meses anteriores)
TEV prévia
Lesão na medula espinhal
Fatores predisponentes - fatores de risco moderados (OR 2-9)
Cirurgia artroscópica ao joelho
Doenças autoimunes
Transfusão de sangue
Cateteres venosos centrais
Cateteres e derivações intravenosos
Quimioterapia
Insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência respiratória
Agentes estimulantes da eritropoiese
Terapêutica de substituição hormonal (depende da formulação)
Fertilização in vitro
Terapêutica com contracetivos orais
Período pós-parto
Infeção (especificamente por pneumonia, infeção do trato urinário e VIH)
Doença inflamatória intestinal
Cancro (situações de risco mais elevado de doença metastática)
Acidente vascular cerebral com paralisia
Trombose venosa superficial
Trombofilia
Fatores predisponentes - fatores de risco baixo(OR < 2) - 9
Repouso no leito > 3 dias
Diabetes mellitus
Hipertensão arterial
Imobilidade por estar na posição de sentado (ex. viagem prolongada de carro ou de avião)
Idade avançada
Cirurgia por laparoscopia (ex. colecistectomia)
Obesidade
Gravidez
Veias varicosas
Diagnóstico: Avaliação da probabilidade clínica (pré-teste)
Sintomas + achados clínicos + fatores predisponentes de TEV → classificação dos doentes com suspeita de EP em categorias de probabilidade clínica ou pré-teste, que correspondem a uma prevalência real acrescida de EP confirmada
Diagnóstico - critérios
Critérios de Genebra
Doentes com EP confirmada - categoria
- 10% na categoria da probabilidade baixa
- 30% na categoria de probabilidade moderada
- 65% na categoria de probabilidade elevada
Critérios de Genebra - se score em 2 níveis
- 12% na categoria de EP improvável
- 30% na categoria de EP provável
Critérios de Genebra
EP ou TVP prévia
- versão original: 3 pontos
- versão simplificada: 1 ponto
FC 75-94 bpm
- versão original: 3 pontos
- versão simplificada: 1 ponto
FC >= 95 bpm
- versão original: 5 pontos
- versão simplificada: 2 pontos
Cirurgia ou fratura no mês anterior
- versão original: 2 pontos
- versão simplificada: 1 ponto
Hemoptises
- versão original: 2 pontos
- versão simplificada: 1 ponto
Cancro ativo
- versão original: 2 pontos
- versão simplificada: 1 ponto
Dor unilateral num membro inferior
- versão original: 3 pontos
- versão simplificada: 1 ponto
Dor ou palpação venosa profunda num membro inferior ou edema unilateral
- versão original: 4 pontos
- versão simplificada: 1 ponto
Idade > 65 anos
- versão original: 1 pontos
- versão simplificada: 1 ponto
Probabilidade clínica
- score em 3 níveis:
. baixa:
- versão original: 0-3 pontos
- versão simplificada: 0-1 ponto
. intermédia:
- versão original: 4-10 pontos
- versão simplificada: 2-4 pontos
. elevada:
- versão original: >= 11 pontos
- versão simplificada: >= 5 pontos
- score em 2 níveis:
. EP improvável
- versão original: 0-5 pontos
- versão simplificada: 0-2 pontos
. EP provável
- versão original: >= 6 pontos
- versão simplificada: >= 3 pontos
Avaliação da probabilidade clínica (pré-teste) - critérios de Wells e Wells modificados
- Sintomas clínicos de TVP (inchaço nas pernas, dor à palpação): 3 pontos
- Outro diagnóstico menos provável que embolia pulmonar: 3 pontos
- Frequência cardíaca > 100: 1,5 pontos
- Imobilização (≥ 3 dias) ou cirurgia nas últimas 4 semanas: 1,5 pontos
- Histórico de TVP/EP: 1,5 pontos
- Hemoptise: 1 ponto
- Malignidade: 1 ponto
Probabilidade:
- Avaliação tradicional da probabilidade clínica (Critérios de Wells):
. Alta: > 6
. Moderada: 2 a 6
. Baixa: < 2
- Avaliação simplificada da probabilidade clínica (Critérios de Wells Modificados):
. EP provável: > 4
. EP improvável: ≤ 4
D-dímeros
Recomendado se probabilidade pré-teste baixa/intermédia ou EP improvável, de forma a reduzir a necessidade de exames imagiológicos desnecessários
D-dímeros elevados se…
Elevados se trombose aguda devido à ativação simultânea da coagulação e da fibrinólise
D-dímeros - valor preditivo
- O valor preditivo negativo dos testes de D-dímeros é elevado → o nível normal de D-dímeros torna improvável
a EP aguda ou a TVP - O valor preditivo positivo dos níveis elevados de D-dímeros é baixo → os testes de D-dímeros não são úteis
para a confirmação de EP (teste não recomendado se probabilidade clínica elevada)
D-dímeros - especificidade
A especificidade dos D-dímeros na suspeita de EP diminui progressivamente com a idade para quase 10% nos doentes > 80 anos de idade
D-dímeros - cut-offs
A utilização de cut-offs ajustados à idade (idade x 10 μg/L para os doentes acima dos 50 anos) pode melhorar o desempenho dos testes de D-dímeros nos idosos
Exames imagiológicos - 5
- Angio TC (ATCP)
- Cintigrafia planar de ventilação-perfusão (V/Q)
- Tomografia computorizada por emissão de fotão único (SPECT)
- Angiografia pulmonar
- Angiografia por ressonância magnética (ARM)
Angio TC (ATCP)
- método de escolha para a avaliação imagiológica da vascularização pulmonar se suspeita de EP
- permite a visualização adequada das artérias pulmonares abaixo do nível subsegmentar
Cintigrafia planar de ventilação-perfusão (V/Q)
- pode ser aplicada nos doentes de ambulatório com probabilidade clínica baixa e um raio-X de tórax normal
(doentes jovens, mulheres grávidas) - nos doentes com história de anafilaxia induzida por contraste
- nos doentes com insuficiência renal grave
Angiografia pulmonar
é raramente efetuada uma vez que a ATCP menos invasiva oferece um rigor diagnóstico semelhante
Angiografia por ressonância magnética (ARM)
ainda não está preparada para a prática clínica
Angio TC (ATCP) - potencialidades
Já disponível 24 horas por dia na maioria dos centros
Rigor excelente
Validação forte nos estudos dos resultados do tratamento prospetivo
Baixo índice de resultados inconclusivos (3 – 5%)
Pode proporcionar diagnósticos alternativos se a EP for excluída
Tempo de aquisição reduzido
Angio TC (ATCP) - pontos fracos/ limitações
Exposição à radiação
Exposição ao contraste com iodo:
- Utilização limitada em alergias ao iodo e hipertiroidismo
- Riscos nas mulheres grávidas e durante o período de amamentação
- contra-indicado na insuficiência renal grave
Tendência para utilização excessiva devido à acessibilidade fácil
Relevância clínica do diagnóstico por ATCP da EP subsegmentar desconhecida
Angio TC (ATCP) - emissões de radiação
Dose efetiva de radiação 3–10 mSv
Exposição significativa à radiação do tecido mamário das mulheres jovens
Cintigrafia planar de ventilação-perfusão (V/Q) - potencialidades
Quase sem contraindicações
Relativamente barata
Forte validação nos estudos prospetivos do desfecho do tratamento
Cintigrafia planar de ventilação-perfusão (V/Q) -pontos fracos/ limitações
Não imediatamente disponível em todos os centros
Variabilidade interobservador na interpretação
Resultados apresentados como razões de probabilidade
Inconclusivo em 50% dos casos
Não pode proporcionar diagnóstico alternativo se a EP for excluída
Cintigrafia planar de ventilação-perfusão (V/Q) -emissões de radiação
Radiação inferior à da ATCP, dose efetiva de cerca de 2 mSv
Tomografia computorizada por emissão de fotão único (SPECT) - potencialidades
Quase sem contraindicações
Índice mais baixo de testes não diagnósticos (< 3%)
Rigor elevado de acordo com os dados disponíveis
Interpretação binária (EP presente versus EP ausente)
Tomografia computorizada por emissão de fotão único (SPECT) - pontos fracos/ limitações
Variabilidade de técnicas
Variabilidade de critérios de diagnóstico
Não pode proporcionar diagnóstico alternativo se a EP for excluída
Sem validação nos estudos dos resultados do tratamento prospetivo
Tomografia computorizada por emissão de fotão único (SPECT) - emissões de radiação
Radiação inferior à da ATCP, dose efetiva de cerca de 2 mSv
Angiografia pulmonar - potencialidades
Padrão de ouro histórico
Angiografia pulmonar - pontos fracos/ limitações
Procedimento invasivo
Não imediatamente disponível em todos os centros
Angiografia pulmonar - emissões de radiação
Radiação mais elevada, dose efetiva de 10–20 mSv
Ecocardiograma
A EP aguda pode conduzir a sobrecarga de pressão e disfunção VD, que podem ser detetadas por ecocardiograma
(não há um parâmetro ecocardiográfico individual que forneça informações rápidas e fiáveis sobre a dimensão ou função do VD)
Ecocardiograma - rotina?
O exame ecocardiográfico não é obrigatório como parte da avaliação diagnóstica de rotina nos doentes hemodinamicamente estáveis com suspeita de EP, embora possa ser útil no diagnóstico diferencial de dispneia aguda
Ecocardiograma - quando?
Esta situação contrasta com a suspeita de EP de alto risco, na qual a ausência de sinais ecocardiográficos de
sobrecarga ou disfunção VD praticamente exclui a EP como causa de instabilidade hemodinâmica
Eco-Doppler venoso dos membros inferiores
O Eco-doppler com compressão das veias dos membros inferiores revela TVP em 30-50% dos doentes com EP
Eco-Doppler venoso dos membros inferiores - suficiente para justificar terapêutica anticoagulante?
A constatação de TVP proximal em doentes com suspeita de EP é considerada suficiente para justificar terapêutica anticoagulante sem necessidade de exames adicionais
Eco-Doppler venoso dos membros inferiores - apenas?
No entanto, os doentes em quem a EP é confirmada indiretamente pela presença de TVP proximal devem ser
submetidos a estratificação da gravidade da EP e do risco de morte precoce
Recomendações para o diagnóstico na suspeita de EP com instabilidade hemodinâmica
Na suspeita de EP de alto risco, conforme indicado pela presença de instabilidade hemodinâmica, são recomendadas para diagnóstico a ecocardiografia à cabeceira ou a ATCP de emergência (dependendo da disponibilidade e da situação clínica)
Recomenda-se que a anticoagulação EV com HNF, incluindo administração de bólus ajustado ao peso, seja iniciada sem demora em doentes com suspeita de EP de alto risco
Recomendações para o diagnóstico na suspeita de EP sem instabilidade hemodinâmica
É recomendada a utilização de critérios validados para o diagnóstico de EP
É recomendada a iniciação da anticoagulação sem demora nos doentes com probabilidade clínica elevada ou intermédia de EP enquanto a avaliação diagnóstica estiver em curso
A estratificação de risco inicial é… (nas situações com instabilidade hemodinâmica)
A estratificação de risco inicial é baseada nos sintomas e sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica, que indicam um risco elevado de morte precoce;
o paragem cardíaca;
o choque obstrutivo (pressão arterial sistólica < 90 mmHg, ou necessidade de vasopressores para atingir PA ≥ 90 mmHg apesar de preenchimento adequado, em combinação com hipoperfusão de órgão-alvo);
o hipotensão persistente (pressão arterial sistólica < 90 mmHg, ou uma descida da pressão sistólica ≥ 40
mmHg durante > 15 minutos, não causada por uma arritmia de novo, hipovolemia ou sepsis)
Estratificação de risco em doentes em instabilidade hemodinâmica
Nos restantes sem instabilidade hemodinâmica (maioria), a estratificação de risco adicional (avançada) requer a avaliação de dois conjuntos de critérios de prognóstico, nomeadamente:
(i) os indicadores clínicos, imagiológicos e laboratoriais da gravidade da EP, em grande parte relacionados com a presença de disfunção VD;
(ii) a presença de comorbilidades e de quaisquer outras situações agravantes que possam afetar negativamente o
prognóstico precoce
Score mais usado para avaliação da gravidade
Dos scores clínicos que integram a gravidade e a comorbilidade da EP, o Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar
(PESI) é o mais extensamente validado
Embolia Pulmonar Aguda - PESI e sPESI (sem instabilidade hemodinâmica)
Parâmetros e Pontuação da Versão Original:
- Idade: Pontuação igual à idade em anos
. Sexo masculino: +10 pontos
- Cancro: +30 pontos
- Insuficiência cardíaca crónica: +10 pontos
- Doença pulmonar crónica: +10 pontos
- Frequência cardíaca ≥ 110 bpm: +20 pontos
- PA sistólica < 100 mmHg: +30 pontos
- Frequência respiratória > 30 cpm: +20 pontos
- Temperatura < 36° C: +20 pontos
- Alteração do estado mental: +60 pontos
- Saturação de oxigênio < 90%: +20 pontos
Parâmetros e Pontuação da Versão Simplificada:
- Idade > 80 anos: 1 ponto
- Cancro: 1 ponto
- Insuficiência cardíaca crónica ou doença pulmonar crónica: 1 ponto
- Frequência cardíaca ≥ 110 bpm: 1 ponto
- PA sistólica < 100 mmHg: 1 ponto
- Saturação de oxigênio < 90%: 1 ponto
Classes de Risco da versão original
- Classe I (≤ 65 pontos):
Risco de mortalidade a 30 dias muito baixo (0 – 1,6%)
- Classe II (66–85 pontos):
Risco de mortalidade baixo (1,7 – 3,5%)
- Classe III (86–105 pontos):
Risco de mortalidade moderado (3,2 – 7,1%)
- Classe IV (106–125 pontos):
Risco de mortalidade elevado (4,0 – 11,4%)
- Classe V (> 125 pontos):
Risco de mortalidade muito elevado (10,0 – 24,5%)
Classes de Risco da versão simplificada
- 0 pontos: risco de mortalidade a 30 dias de 1,0% (IC 95 0,0 - 2,1%)
- 1 ou + pontos: risco de mortalidade a 30 dias de 10,9% (IC 95% 8,5 - 13,2%)
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