Asma (terminado)

Question 1

Tipo de doença

Answer 1

Doença heterogénea, variável no tempo

Question 2

Prevalência em Portugal

Answer 2

6,8% dos habitantes em Portugal

Question 3

Definição de asma

Answer 3

Inflamação crónica das vias aéreas:
▪ Sibilância/pieira, predominantemente de esforço e noturna;
▪ Dispneia de esforço;
▪ Sensação de constrição torácica;
▪ Tosse, predominantemente não produtiva

Question 4

Diagnóstico

Answer 4

Preferencialmente antes de iniciar tratamento:
Diagnóstico clínico: história clínica + exame físico (quadro variável ao longo do tempo e com estímulos desencadeantes). A espirometria com prova de broncodilatação para determinação de obstrução brônquica variável (confirmada também pela variabilidade do PEF ao longo de 2 semanas – em adultos, média de variação diurna ≥ 10%; em crianças, média de variação diurna
≥ 13%) é um exame complementar que deve ser sempre realizado, mas, se normal, não exclui um diagnóstico clínico de asma

Question 5

Fluxograma Diagnóstico GINA 2024

Answer 5

Paciente com sintomas respiratórios crónicos ou recorrentes:
Pergunta: Os sintomas são típicos de asma?
- Sim: Avançar para o próximo passo.
- Não: Investigar outros diagnósticos.

História clínica/exame detalhado
Pergunta: A história/exame suportam o diagnóstico de asma?
- Sim: Avançar.
- Não: Realizar mais exames e testes para diagnósticos alternativos.
. Diagnóstico alternativo confirmado?
- Sim: Tratar como diagnóstico alternativo.
- Não: Continuar investigação

Tratamento prévio
Pergunta: O paciente já está a tomar tratamento com corticoides inalatórios (ICS)?
- Sim: abordagem diagnóstica
- Não: Avançar

Sintomas graves
Pergunta: O paciente apresenta sintomas/sinais respiratórios gravemente descontrolados?
- Sim
- Não: Avançar.

Disponibilidade de espirometria ou PEF
Pergunta: A espirometria ou PEF estão disponíveis e são viáveis?
- Sim: Realizar testes de função pulmonar, como:
Espirometria ou PEF antes e depois do broncodilatador.
. Pergunta: A limitação variável do fluxo expiratório foi confirmada?
- Sim: Tratar como asma com terapia contendo ICS
- Não: Repetir testes durante sintomas ou considerar exames adicionais
. Não (ou seja, não estão disponíveis espirometria nem PEF): Tratar empiricamente com ICS e monitorizar resposta

Tratamento empírico
Se outros diagnósticos forem improváveis:
- Tratar empiricamente com terapia contendo ICS
Revisão após 1-3 meses, incluindo PEF ou espirometria, se disponível.
- Pergunta: Os sintomas (e a função pulmonar, se disponível) melhoraram?
. Sim: Continuar com o tratamento para asma.
. Não: Encaminhar para aconselhamento de nível superior

Question 6

4 fatores que aumentam a probabilidade de asma

Answer 6

Coexistência de mais do que um sintoma (dispneia, opressão torácica,
sibilância/pieira e tosse)

Sintomas que agravam durante a noite ou início da manhã

Sintomas variáveis, temporalmente e em
intensidade

Sintomas desencadeados por infeções respiratórias virais, exercício, exposição a alergénios, alterações climatéricas, riso ou irritantes

Question 7

5 fatores que diminuem probabilidade de asma

Answer 7

(Tosse isolada) → asma variante de tosse (+ em crianças)

Expetoração crónica

Dispneia associada a tonturas, cefaleias ou parestesias

Dor torácica isolada

Dispneia durante o exercício associada a inspiração ruidosa

Question 8

Diagnóstico no idoso

Answer 8

Subdiagnosticada no idoso (diminuição da perceção ou subnotificação dos sintomas) e nas mulheres em idade pós-menopausa

Question 9

Sintomas nas crianças

Answer 9

Na criança sintomas desencadeados pelo exercício e/ou noturnos são mais
frequentes

Question 10

Questionar…

Answer 10

Questionar sistematicamente sobre eventuais sintomas sugestivos de alergia
alimentar e outras doenças alérgicas como rinite e dermatite atópica

Question 11

Sempre que possível, o diagnóstico clínico deve ser complementado com…

Answer 11

Avaliação da sensibilização alergénica e do grau de inflamação das vias aéreas, através dos biomarcadores disponíveis (ex.: eosinofilia periférica, elevação da FeNO)

Question 12

Asma e Comorbilidades: se patologias não controladas

Answer 12

Referenciação hospitalar

Question 13

Asma e comorbilidades

Answer 13

Rinite, rinossinusite crónica e polipose nasosinusal

Eczema atópico, alergia alimentar e anafilaxia

DRGE

Obesidade

Infeções respiratórias

Patologia Cardiovascular
- IC: simula asma
- IECA e BB: sintomas respiratórios

TEP

Aspergilose broncopulmonar alérgica
- bronquiectasias

SAOS

Perturbações hormonais
- período perimenstrual ou menopausa; hiper ou hipotiroidismo

Tabagismo

Distúrbios psiquícos
- perturbações de ansiedade e depressivas

Question 14

Asma – Monitorização: bom controlo se…

Answer 14

CARAT (>24): VAS >8

VAI ≥ 16

Question 15

Asma – Monitorização: avaliação de controlo e FR

Answer 15

• Avaliar controlo sintomático nas últimas 4 semanas [ACT ou CARAT (avalia simultaneamente asma e rinite alérgica)]
• Identificar FR para exacerbação, limitação persistente do fluxo aéreo ou efeitos laterais
• Avaliar a função pulmonar antes de iniciar tratamento com ICS, 3-6 meses após e depois periodicamente (pelo menos a cada 1-2 anos, na maioria)

Question 16

Asma – Monitorização: comorbilidades

Answer 16

Rinite, rinossinusite crónica, DRGE, SAOS, obesidade, perturbação de ansiedade, depressão

Question 17

Asma – Monitorização: problemas de tratamento

Answer 17

• Tratamento em curso e efeitos laterais;
• Avaliação de técnica inalatória;
• Abordar adesão terapêutica de forma empática;
• Verificar se existe um plano de ação escrito;
• Verificar preferências do doente

Question 18

Plano de ação

Answer 18

Fornecer a todos um plano de ação escrito

Question 19

Uso do formoterol…

Answer 19

Como parte da terapêutica de
alívio (sob a forma de associação ICS/formoterol)
deve-se ao facto de ser um ‘rapid-acting’ LABA, pelo
que não deve ser utilizado outro LABA com este propósito

Question 20

GINA 2024 – Adultos e adolescentes (12+ anos)

Answer 20

Gestão personalizada da asma
- Avaliar, Ajustar, Rever
. Adaptado às necessidades individuais de cada doente

Ciclo de gestão:

1. Avaliar:
   - Confirmação do diagnóstico, se necessário.
   - Controlo dos sintomas e dos fatores de risco modificáveis (ver Caixa 2-2)
   - Comorbilidades.
   - Técnica e adesão ao inalador.
   - Preferências e objetivos do doente.
2. Ajustar:
   - Tratamento de fatores de risco modificáveis e comorbilidades.
   - Estratégias não farmacológicas.
   - Medicamentos para a asma, incluindo corticosteroides inalados (ICS), conforme indicado abaixo.
   - Educação e formação em competências.
3. Rever:
   - Sintomas.
   - Exacerbações.
   - Efeitos secundários.
   - Função pulmonar.
   - Comorbilidades.
   - Satisfação do doente

OPÇÃO 1: Preferida
- Controlador e Alívio:
. Utilizar ICS-formoterol como medicação de alívio reduz o risco de exacerbações comparado com a utilização de um SABA isolado e é um regime mais simples.
- Etapas (Steps):
. Etapas 1 – 2: Utilizar ICS-formoterol de baixa dose conforme necessário.
. Etapa 3: Manutenção com ICS-formoterol de baixa dose.
. Etapa 4: Manutenção com ICS-formoterol de dose média.
. Etapa 5: Adicionar LAMA. Encaminhar para avaliação fenotípica. Considerar ICS-formoterol em alta dose, ± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rα, anti-TSLP
- Medicação de alívio: ICS-formoterol de baixa dose conforme necessário

OPÇÃO 2: Alternativa
- Controlador e Alívio:
. Antes de considerar um regime com SABA isolado como alívio, assegurar que o doente adere ao tratamento diário com controlador
. Outras opções de controlo (indicações limitadas ou menor evidência de eficácia/segurança)
- Etapas (Steps):
. Etapa 1: Tomar ICS sempre que SABA for utilizado.
. Etapa 2: ICS de baixa dose para manutenção.
. Etapa 3: Manutenção com ICS-LABA de baixa dose.
. Etapa 4: Manutenção com ICS-LABA de dose média/alta.
. Etapa 5: Adicionar LAMA ou LTRA. Adicionar HDM SLIT ou aumentar para ICS de alta dose apenas
- Medicação de alívio: ICS-SABA conforme necessário ou SABA isolado

LEGENDA
- *ICS = corticosteroide inalado.
- SABA = agonista β2 de curta duração.
- LAMA = antagonista muscarínico de longa duração.
- LTRA = antagonista dos recetores de leucotrienos.
- LABA = agonista β2 de longa duração.
- Anti-IgE, IL5, IL5R, IL4Rα, TSLP = terapias específicas para o fenótipo.
- HDM SLIT = imunoterapia sublingual para alérgenos de ácaros

Question 21

Tratamento inicial e ajustes terapêuticos - considerar step down se…

Answer 21

Asma bem controlada por 2 a 3 meses

Question 22

Tratamento inicial e ajustes terapêuticos - step up

Answer 22

• Curto durante inf. víricas ou exposição a alergénios (em 2-4
  semanas habitualmente é
  possível step down)
• Sustentado (pelo menos 2-3 meses): se sintomas e/ou
  exacerbações persistirem apesar de 2-3 meses de
  tratamento de controlo

Question 23

Tratamento inicial - algoritmo da GINA 2024

Answer 23

Em adultos e adolescentes com 12 ou mais anos com diagnóstico de asma

Se o paciente apresenta:

1. Sintomas diários, acordando durante a noite uma vez por semana ou mais, com baixa função pulmonar ou exacerbação recente
   - Track 1 (preferencial): ICS-formoterol em dose média, em esquema de manutenção e resgate (MART)
   - Track 2: ICS-LABA em dose média/alta + SABA quando necessário (ou ICS-SABA)
   (Nota: um curso curto de corticosteroides orais pode ser necessário em pacientes que apresentam exacerbação no momento da consulta.)
2. Sintomas na maioria dos dias ou acordando à noite uma vez por semana ou mais, ou baixa função pulmonar
   - Track 1 (preferencial): ICS-formoterol em baixa dose, em esquema de manutenção e resgate (MART)
   - Track 2: ICS-LABA em baixa dose + SABA quando necessário (ou ICS-SABA)
3. Sintomas menos de 3-5 dias por semana, com função pulmonar normal (ou ligeiramente reduzida)
   - Track 1 (preferencial): Apenas ICS-formoterol em baixa dose quando necessário
   - Track 2: ICS em baixa dose + SABA quando necessário (ou ICS-SABA)
   (Nota: Para pacientes com sintomas 1-2 dias por semana ou menos, a adesão ao uso diário de ICS pode ser muito baixa. Assim, o uso de ICS em baixa dose sempre que SABA for administrado pode reduzir o risco de exacerbações.)

Legenda:
- ICS: Corticosteroide inalatório
- LABA: Beta2-agonista de longa duração
- MART: Terapia de manutenção e resgate com ICS-formoterol
- OCS: Corticosteroides orais
- SABA: Beta2-agonista de curta duração

Question 24

Tratamento: Budesonida + Formoterol (dispositivos em PT)

Answer 24

Easyhaler

Spiromax

Turbohaler

Pressurizado (compatível com câmara expansora) - symbicort

Question 25

Atualmente disponível associação tripla: mometasona
+ indacaterol + brometo de glicopirrónio

Answer 25

Breezhaler

Question 26

Técnica Inalatória - dispositivos de pó seco (DPI)

Answer 26

▪ Expiração forçada prévia à inalação;

▪ Colocar o bocal do inalador entre os dentes, com a língua por baixo;

▪ Inspirar rápida e vigorosamente;

▪ No final da inspiração: apneia – adultos 10 seg; crianças 5 seg

Question 27

Técnica inalatória - dispositivo pressurizado (MDI)

Answer 27

▪ Expiração forçada prévia à inalação;

▪ Colocar o bocal do inalador entre os dentes, com a língua por baixo;

▪ Inspiração lenta e ativar o inalador:
- Exige sincronia mão-pulmão, o que é uma limitação para doentes pouco colaborantes;
- Possibilidade de utilização de câmara expansora (CE), especialmente nos doentes idosos e/ou com deterioração cognitiva e crianças.
ou
▪ Inspiração lenta e o inalador ativa automaticamente pela inspiração através do bocal:
- ‘Breath-triggered inhaler’ (BTI)

▪ No final da inspiração: apneia – adultos 10 seg; crianças 5 seg (exceto se uso de CE)