Urgência orto-trauma - joelho (terminado) Flashcards
História Clínica – Joelho
o Idade
o Localização e características da dor
o História de trauma (sequência exata)
o Mecanismo da lesão
o Sintomas mecânicos: bloqueio; estalido; instabilidade
o Presença de edema das partes moles
o Presença de derrame articular (choque rótula)
o Posição preferencial
o Comprometimento da mobilidade
o Consegue ou não fazer carga
o Antecedentes
Características do derrame articular: (3)
- Início súbito (~2h): volumoso e sob-tensão
(rutura LCA ou #prato tibial) - Início insidioso (~24-36h): ligeiro-moderado (lesão menisco; estiramento ligamentar)
- Recorrente após atividade: lesão do menisco
Causas de dor no joelho – localização: anterior (4)
Subluxação da rótula
Doença Osgood-Schlatter
Joelho do Saltador
Condromalácia da rótula
Causas de dor no joelho – localização: medial (3)
Estiramento LLI
Rotura menisco medial
Bursite pata da ganso
Causas de dor no joelho – localização: lateral (3)
Estiramento LLE
Rotura menisco lateral
Tendinite trato ilio-tibial
Causas de dor no joelho – localização: posterior (1)
Quisto de Baker
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - fisiopatologia
o Inflamação da bursa anserina (situada entre os tendões da “pata de ganso” e o prato tibial interno) e das estruturas tendinosas adjacentes
o Patologia periarticular mais frequente do joelho
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - lado do joelho
Lado interno do joelho
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - fatores de risco
▪ Sexo feminino
▪ Excesso de peso
▪ Menopausa
▪ Gonartrose
▪ Joelho em varo
▪ AR
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - diagnóstico
Diagnóstico é clínico
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - quadro clínico
o Dor na face interna da tíbia/face medial do joelho
o Padrão misto (++ mecânico)
o Típico agravamento noturno (decúbito lateral pelo contacto entre os joelhos)
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - exame objetivo
o Inspeção:
▪ ligeiro edema; tumefação na região medial do joelho (raro)
▪ Atrofia do quadricípite (quando há cronificação)
o Palpação:
▪ Dor intensa à palpação da face antero-interna da tíbia no terço inferior da face postero-interna da coxa
o Mobilização: indolor, por normal
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - diagnóstico diferencial
o Lesões do menisco medial
o Osteoartrose do compartimento medial do joelho
o Radiculopatia L3-L4
o Lesões do LCM
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - MCDTs
Ecografia é normal, frequentemente!!!!
Tendinopatia da pata de ganso/Tendinite anserina - tratamento
o Fase aguda: repouso + crioterapia + AINE’s (orais e tópicos), 2-3 semanas
o Tratamento com MFR é o que apresenta melhores resultados
o Infiltração com corticoide deve ser criteriosa e se área pouco extensa
Gonartrose - fisiopatologia
o Muito frequente >60 anos
o Instalação insidiosa e agravamento progressivo
Gonartrose - componentes mais afetados
Componentes mais afetados: compartimento femoro-tibial interno e faceta articular externa da rótula
▪ Relação com valgus fisiológico prevalente na população
Gonartrose - fatores de risco
▪ Excesso de peso
▪ Traumatismo
▪ Trabalho físico intenso
▪ Instabilidade ligamentar do joelho
Gonartrose - quadro clínico
o Dor tipicamente mecânica (agrava com carga e alivia com o repouso)
o Períodos de exacerbação inflamatória (episódios de sinovite aguda)
Gonartrose - exame objetivo
o Crepitação
o Diminuição das amplitudes→ Limitação dolorosa da mobilidade
o Por vezes, edema das partes moles e derrame articular ligeiro
Gonartrose - MCDTs
Radiografia, em carga, AP, com perfil com 30º flexão, axial da rótula (classificação Kellgreen and Lawrence) + extra-longo AP MI’s
▪ Diminuição da interlinha
▪ Esclerose subcondral
▪ Osteofitose
▪ Afilamento das espinhas tibiais → um dos sinais mais precoces
Gonartrose - tratamento: várias opções
o Educação do doente + controlo peso corporal + exercício físico (baixo impacto, natação)
o MFR (fortalecimento muscular)
o Controlo álgico tópico
o Controlo álgico via oral/ev/IM
o Condroprotetores (glucosamina; condroitina)
o Intra-articulares
o Cirurgia – Prótese do joelho
Gonartrose: tratamento - Educação do doente + controlo peso corporal + exercício físico (baixo impacto, natação)
Aconselhamento quanto ao tipo de exercício!!!
Gonartrose: tratamento - MFR
fortalecimento muscular
Gonartrose: tratamento - controlo álgico tópico
▪ Diclofenac, piroxicam, cetoprofeno
▪ Útil em doentes com múltiplas comorbilidades
Gonartrose: tratamento - controlo álgico via oral/ev/IM
▪ Paracetamol – 1ª linha
▪ AINE’s: usados quando paracetamol é insuficiente; quando apresentação clínica é, predominantemente, inflamatória
▪ Opióides: dor não controlada; quando doentes recusam ou não têm indicação para cirurgia
Gonartrose: tratamento - Condroprotetores (glucosamina; condroitina)
▪ Alívio sintomático em alguns doentes
▪ Sem evidência científica robusta
Gonartrose: tratamento - intra-articulares
Corticoides – alívio eficaz da dor durante 4-6semanas
▪ Sem consenso quanto frequência e nº máximo de doses
▪ Segurança/ risco de dano na cartilagem
Viscosuplementação (ácido hialurónico)
Gonartrose: tratamento - cirurgia para prótese do joelho
▪ Referenciar quando restantes tratamentos não foram eficazes
▪ Decisão clínica baseada na idade, sintomatologia, gravidade da artrose/rigidez articular
Doença de Osgood-Schlatter: fisiopatologia
o Resulta de lesões causadas por esforço repetido e na junção ou inserção do tendão rotuliano no núcleo de
ossificação secundário da tuberosidade anterior da tíbia
o Mais frequente em rapazes (13-14anos), após surto de crescimento
o Frequente em desportistas ( ++ salto e corrida)
Doença de Osgood-Schlatter: quadro clínico
o Dor anterior do joelho, recorrente, durante meses
o Agrava com: agachamento, subir e descer escadas, saltos
o Alivia com repouso
o É bilateral em 25-50% dos casos, com envolvimento assimétrico
Doença de Osgood-Schlatter: diagnóstico
Diagnóstico é clínico
Doença de Osgood-Schlatter: exame objetivo
o Inspeção: tuberosidade tibial proeminente, que é dolorosa à palpação
o Dor com extensão ativa-resistida do joelho e com hiperflexão passiva
o Teste de Ely:
▪ Deteta contratura do músculo reto-femoral
▪ Não muito usado
Doença de Osgood-Schlatter: MCDTs
Exames de imagem podem ser necessários se queixas atípicas:
▪ Dor noturna ou em repouso
▪ Dor de início agudo
▪ Queixas sistémicas associadas
▪ Dor que não se encontra diretamente sobre a tuberosidade tibial
Doença de Osgood-Schlatter: tratamento
o Doença benigna e auto-limitada (esclarecimento aos pais)
o Sintomas geralmente resolvem com ossificação da placa de crescimento
o Recomendada a aplicação de gelo local após atividade e AINE’s em sos
o MFR
▪ Fortalecimento/ flexibilização do QT
▪ Ensinos ao utente (alongamentos)
o Cirurgia (raríssima)
▪ Casos refratários
▪ Após ossificação da placa
Lesões ligamentares - fisiopatologia
o Mais frequentes em grupos etários mais jovens
o Muito associado a prática desportiva
Lesões ligamentares - mecanismo desencadeante vai condicionar a lesão de determinado ligamento
▪ LCA → torção sobre o pé fixo, enquanto o corpo faz rotação sobre a tíbia fixa
▪ LCP → raras; praticamente nunca ocorrem isoladamente, requerem aplicação de força considerável
▪ LCM → aplicação de forças em valgo, repetidas ou associadas a torção
▪ LCL → trauma a nível da face lateral do joelho; movimentos forçados em varo
Lesões ligamentares - roturas ligamentares podem classificar-se em: (3)
▪ Grau I (leve): distensão. Estiramento que condiciona lesões microscópicas
▪ Grau II (moderada): rotura parcial do ligamento
▪ Grau III (grave): rotura ligamentar total
Lesões ligamentares - mais frequente
Lesão do LCA – a mais frequente
Lesões ligamentares - lesão do LCA: 3 caraterísticas
▪ Forças de desaceleração (hiperextensão); pé fixo e MI “roda” para o lado contrário (stress em valgo)
▪ Estalido, incapacidade (suspende atividade); dor
▪ Derrame (moderado)-grave em 2horas → rutura de LCA e hemartrose
Lesões ligamentares - lesão do LCA: não contacto (70-75%)
▪ Sem contacto, de desaceleração e baixa velocidade (rematar)
▪ Geralmente ocorre nas tentativas de mudança rápida de direção
▪ Vários mecanismos possíveis (impacto pós-salto; hiperextensão, valgo e rotação externa)
Lesões ligamentares - lesão do LCA: contacto (20-25%)
Traumáticas (acidentes de viação )
▪ LCP é lesão específica de trauma contra tabliet
Geralmente associado a lesão de outras estruturas
Lesões ligamentares - quadro clínico
o Dor (maior ou menor intensidade)
o Tumefação articular (+ patologia intra-articular)
o Limitação da mobilidade normal do joelho
o Frequentemente, o doente é capaz de relatar o momento da lesão (estalido ou ressalto)
Lesões ligamentares - exame objetivo
o Sensibilidade dolorosa em determinados pontos
o Testes específicos
▪ LCA → Gaveta anterior; Teste de Lachamn; Teste de Pivot-Shift
▪ LCP → Gaveta posterior
▪ LCL → testes Stress valgo e varo
▪ LCM → Teste de Apley; teste de lateralidade em valgo (0º e 30º)
Lesões ligamentares - exame objetivo: testes específicos do LCA
Gaveta anterior; Teste de Lachamn; Teste de Pivot-Shift
Lesões ligamentares - exame objetivo: testes específicos do LCP
Gaveta posterior
Lesões ligamentares - exame objetivo: testes específicos do LCL
Testes Stress valgo e varo
Lesões ligamentares - exame objetivo: testes específicos do LCM
Teste de Apley; teste de lateralidade em valgo (0º e 30º)
Lesões ligamentares - se exame objetivo limitado em fase aguda…
Se exame objetivo limitado, em fase aguda, pela dor, pode não ser possível realizar as manobras
Se mecanismo lesional compatível lesão ligamentar → R/ SU
Lesões ligamentares - gaveta anterior/ gaveta posterior
Para avaliar integridade de ligamentos Cruzados
▪ Movimentos anormais de descolamento antero-posterior da tíbia em relação ao fémur
▪ Gaveta anterior (deslocamento para a frente da tíbia sob o fémur) → Rutura do LCA
▪ Gaveta posterior (deslocamento da tíbia sob o fémur para trás) → Rutura do LCP
Lesões ligamentares - teste de Lachman
Para ligamentos Cruzados
▪ Tração para a frente da perna com coxa imobilizada e joelho a 10-20º flexão
▪ Mão esquerda segura a coxa e a mão direita a extremidade proximal da tíbia; aplicar força sobre
a face posterior de modo a avançar
▪ Lesão LCA: translação anterior da tíbia
▪ Teste mais sensível para avaliação da rotura do LCA
Lesões ligamentares - teste de Pivot-Shift
Para ligamentos Cruzados
▪ Decúbito dorsal e joelho em extensão
▪ Mão esq na face postero-externa do joelho; mão direita no pé
▪ Faz-se ligeiro valgo, rotação interna e flexão
▪ Ressalto aos 30-40º de flexão →rutura de LCA
Lesões ligamentares - stress em varo
Ligamento colateral lateral
Lesões ligamentares - stress em valgo
Ligamento colateral medial
Lesões ligamentares - ligamentos colaterais
- Podem ser sede de dor na patologia degenerativa, principalmente quando já há alterações estruturais (varo/valgo)
- Podem dar dor à palpação desses ligamentos
Lesões ligamentares - MCDTs
o Radiografia (para excluir fraturas)
o RM
Lesões ligamentares - tratamento
o Fase inicial
▪ Repouso + crioterapia + compressão elástica suave + elevação do membro + analgesia
▪ Descarga com canadianas, dependendo do grau de lesão
o Após alívio sintomático
▪ Iniciar exercícios para restaurar força muscular e amplitudes articulares, progredindo de acordo com
tolerância álgica e músculo-esquelética-→ MFR
o Cirurgia
▪ Indicação cirúrgica ponderada individualmente (rutura completa em doente jovem, sempre para cirurgia)
▪ Instabilidade persistente; avulsão; lesões multiligamentares
Lesões ligamentares - tratamento: fase inicial
▪ Repouso + crioterapia + compressão elástica suave + elevação do membro + analgesia
▪ Descarga com canadianas, dependendo do grau de lesão
Lesões ligamentares - tratamento: após alívio sintomático
Iniciar exercícios para restaurar força muscular e amplitudes articulares, progredindo de acordo com
tolerância álgica e músculo-esquelética-→ MFR
Lesões ligamentares - tratamento: cirurgia
Indicação cirúrgica ponderada individualmente (rutura completa em doente jovem, sempre para cirurgia)
▪ Instabilidade persistente; avulsão; lesões multiligamentares
Lesões meniscais - podem ser de 2 tipos
Traumáticas → associadas a prática desportiva
Degenerativas
Lesões meniscais - traumáticas
Traumáticas → associadas a prática desportiva
▪ Doente identifica o movimento/momento que despertou os sintomas
▪ Menisco medial menos móvel → mais lesões
Lesões meniscais - degenerativas
Processos degenerativos articulares relacionados com a idade avançada e episódios traumáticos
anteriores → espetro da gonartrose
Lesões meniscais - quadro clínico
o Dor localizada na interlinha articular (ou região interna ou externa, depende do menisco afetado)
o Sintomas surgem com carga/atividade física + sensação de instabilidade/falência do joelho em atividades
que implicam mudanças de direção, subir/descer escadas, pisos inclinados…
o Pode existir sensação de bloqueio (por ex: dificuldade em esticar o joelho na sua totalidade)
Lesões meniscais - exame objetivo
o Derrame articular muito rara em lesões degenerativas ao contrário das traumáticas (++++ se associada a lesão ligamentar)
o Limitação da extensão
o Testes específicos
▪ Teste de McMurray
▪ Teste de Apley
Lesões meniscais - exame objetivo: testes específicos (2)
Teste de McMurray
Teste de Apley
Lesões meniscais - exame objetivo: testes específicos (teste de McMurray)
▪ Decúbito dorsal com joelho totalmente fletido
▪ Mão examinador palpa interlinhas, outra segura o pé
▪ Rotação interna/externa da tíbia + extensão do joelho
▪ Positivo, se estalido e/ou dor
Lesões meniscais - exame objetivo: testes específicos (teste de Apley)
▪ Decúbito ventral, com joelho em flexão a 90º; joelho do examinador prenda coxa do doente
▪ Examinador roda a tíbia interna e externamente combinando com distração (com foco nos
ligamentos colaterais)
▪ Repetir o processo usando compressão em vez de distração → para meniscos
- Notar restrição, movimento excessivo ou dor
Lesões meniscais - MCDTs
o Radiografia joelho – usado para diagnóstico diferencial ou se trauma direto agudo
o RM – gold-standard, visualiza tecidos moles
Lesões meniscais - tratamento
o Conservador
▪ Idade avançada e/ou sedentários
▪ Analgesia; repouso; reabilitação (estabilidade articular, reforço muscular e proprioceção)
o Cirúrgico
▪ Cada vez se fazem menos meniscectomias (fazem-se mais suturas meniscais)→ progressão mais rápida para
artrose
▪ Sintomatologia persistente ou recorrente que interfere com as AVD’s da utente
▪ Lesões meniscais instáveis (ex: lesão em asa de cesto)
Lesões meniscais - tratamento conservador
▪ Idade avançada e/ou sedentários
▪ Analgesia; repouso; reabilitação (estabilidade articular, reforço muscular e proprioceção)
Lesões meniscais - tratamento cirúrgico
▪ Cada vez se fazem menos meniscectomias (fazem-se mais suturas meniscais)→ progressão mais rápida para
artrose
▪ Sintomatologia persistente ou recorrente que interfere com as AVD’s da utente
▪ Lesões meniscais instáveis (ex: lesão em asa de cesto)
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - diagnóstico
Diagnóstico clínico de dor e disfunção do tendão rotuliano
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - epidemiologia
Mais frequente no sexo masculino; da adolescência até à 4ª década de vida
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - quadro clínico
o Dor na região anterior do joelho, início insidioso e gradual, agravada após determinadas atividades físicas (subir e descer escadas, correr, movimentos de agachamento)
o Dor quando estão muito tempo sentados (especialmente, no automóvel)
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - exame físico
o Dor à palpação da região inferior da rótula (achado mais consistente)
o Atrofia do músculo quadricípite (++ em quadro clínico crónico)
o Teste de diagnóstico
▪ “single leg decline squat”→ positivo, se dor exclusivamente localizada à junção óssea do tendão
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - MCDTs
Sem relevância diagnóstica
Tendinopatia Rotuliana (jumper’s knee) - tratamento
o Suspensão de atividades que condicionam sobrecarga sobre o aparelho extensor do joelho
o Gelo local
o Analgesia
o Ortótese de descarga
o MFR → altamente recomendado
o Casos refratários
▪ Intervenção cirúrgica
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - definição
Lesão inflamatória aguda do trato ilio-tibial
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - epidemiologia
Mais frequente em ciclistas e corredores (devido aos movimentos repetidos de flexão do joelho)
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - quadro clínico
o Dor na região lateral da coxa, início insidioso, agravada pela atividade física repetida
o Surge, muitas vezes, contratura do tensor da fáscia lata
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - exame físico
o Dor à palpação do epicôndilo lateral do fémur
o Teste de Noble:
▪ Dor à palpação do epicôndilo lateral no s movimentos de flexão/extensão do joelho, evidenciando dor
aos 30º de flexão com o doente em decúbito dorsal.
o Dor no movimento de flexão/extensão do joelho com apoio monopodálico, evidenciando dor aos 30º de
flexão com doente em ortostatismo
o Dor ou incapacidade na realização de um salto monopodálico
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - MCDTs
o Diagnóstico é clínico
o Exames para excluir outros dx diferenciais (lesão meniscal lateral; doença articular degenerativa; dor miofascial; dor irradiada da coluna)
Tendinite do trato ilio-tibial (fáscia lata) - tratamento
o FASE AGUDA:
▪ Gelo + AINE’s
o MFR
▪ Estiramento do tensor da fáscia lata + fortalecimento da cadeia anterior, posterior e glutes médio e mínimo
o Infiltração com corticoide → casos mais resistentes aos tratamentos anteriores
o Cirurgia (casos refratários)
Trauma do joelho – regras de Ottawa
o A radiografia do joelho só deve ser solicitado na presença de uma ou mais das seguintes:
▪ > 55 anos
▪ Dor à palpação da cabeça do peróneo ou da patela
▪ Incapacidade de dar 4 passos sem apoio
▪ Incapacidade de fletir o joelho a 90º
- Qualquer trauma direto do joelho deve fazer Radiografia
teste de Ely - descrição
utente em decúbito dorsal com as pernas esticadas; flexionar o joelho do paciente de um lado, levantando a perna enquanto mantém a pelve estável (dobrar o joelho até pé chegar o + próximo possível das nádegas)
- teste positivo se dor na região anterior da anca ou se elevação da pelve
Testes da gaveta anterior e posterior
Gaveta anterior - paciente em decúbito dorsal com joelho flexionado a 90º e pé apoiado na marquesa; examinador segura a parte superior da tibia com ambas as mãos, logo abaixo da articulação do joelho; os polegares do examinador são posicionados na linha da articulação; o examinador puxa a tíbia anteriormente (para a frente) enquanto estabiliza o fémur
O da gaveta posterior é igual mas empurra a tibia posteriormente (para trás)
Descrição do teste em varo e valgo
Stress em varo - paciente em decúbito dorsal com joelho levemente flexionado a ~20/30º; o examinador estabiliza a coxa do paciente com uma mão e, com outra mão, aplica uma força lateral (para fora) na perna, tentando abrir o compartimento lateral do joelho (positivo se dor ou abertura excessiva)
Em valgo é igual, exceto que se aplica força medial (para dentro) na perna, tentando abrir o compartimento medial do joelho
Descrição do single leg decline squat
Paciente em pé sobre plataforma inclinada com um único pé, enquanto o outro é mantido no ar; o joelho da perna em teste está ligeiramente flexionado no início; o paciente realiza um agachamento controlado com uma única perna, mantendo a outra perna suspensa e o tronco ereto; o movimento deve ser feito lentamente, descendo até onde o paciente consiga sem dor significativa ou até 60º de flexão do joelho; o paciente retorna à posição inicial sem auxílio (resultado positivo se dor no tendão rotuliano ou na área do polo inferior da rótula)
