Urgência orto-trauma - coluna (terminado) Flashcards
Fatores de risco não modificáveis (3)
▪ Idade
▪ Género
▪ Genética
Fatores de risco modificáveis (5)
▪ Tabagismo
▪ Sedentarismo
▪ Erros posturais
▪ Perturbações depressivas ou ansiosas
▪ Episódios prévios de raquialgia
Fatores de risco associados a atividade laboral (5)
o Trabalho exigente
o Pouco suporte social
o Insegurança e insatisfação laboral
o Má postura no local de trabalho em termos
ergonómicos
o Trabalho sedentário/repetitivo
Radiculopatia - definição
Compressão de raiz nervosa (doença 2º neurónio)
Radiculopatia - clínica
▪ Dor irradiada unilateral
▪ Défices sensitivos e/ou motores unilaterais
▪ ROT diminuídos/abolidos
Radiculopatia - avaliação imagiológica
RM mais útil para avaliação imagiológica
Radiculopatia - tratamento
Tratamento de MFR pode resolver a sintomatologia
Mielopatia - definição
Compressão da medula (doença de 1º neurónio)
Mielopatia - principal causa
Causa degenerativa, principalmente
Mielopatia - clínica
▪ Dor não é o sintoma principal
▪ Parestesias nas extremidades
▪ Instabilidade da marcha
▪ Espasticidade (tónus aumentado)
▪ Aumento dos ROT
Mielopatia - exame de imagem
o TC pode ser útil para avaliação da etiologia
o RM
Cervicalgia - anamnese (2)
- Excluir causas secundárias
- Caracterização da dor
Cervicalgia - 7 sinais de alarme
Trauma significativo (queda em doente com OP; acidente de viação)
História de Doença Inflamatória (AR)
Sintomas de infeção (febre, meningismo, imunossupressão)
Sintomas constitucionais
Sintomas neurológicos
Sensação de dor tipo “rasgadura” cervical
Concomitante dor torácica, dispneia ou diaforese
Cervicalgia - sinal de alarme e respetiva patologia potencial: Trauma significativo (queda em doente com OP; acidente de viação)
Rotura ligamentar; Fratura/luxação da coluna cervical
Cervicalgia - sinal de alarme e respetiva patologia potencial: História de Doença Inflamatória (AR)
Subluxação atlanto-axial
Cervicalgia - sinal de alarme e respetiva patologia potencial: Sintomas de infeção (febre, meningismo, imunossupressão)
Infeção (abcesso epidural; discite; Hemorragia
subaracnoide; aneurisma micótico)
Cervicalgia - sinal de alarme e respetiva patologia potencial: Sintomas constitucionais
Processo maligno/infiltrativo; Polimialgia reumática;
Artrite de células gigantes
Cervicalgia - sinal de alarme e respetiva patologia potencial: Sintomas neurológicos
Mielopatia; Radiculopatia
Cervicalgia - sinal de alarme e respetiva patologia potencial: Sensação de dor tipo “rasgadura” cervical
Disseção arterial (carótida, vertebral)
Cervicalgia - sinal de alarme e respetiva patologia potencial: Concomitante dor torácica, dispneia ou diaforese
EAM
Cervicalgia - caraterização da dor: 7 parâmetros
Início
Duração
Ritmo
Dor neurogénica?
Intensidade
Fatores de alívio/agravamento
Irradiação
Cervicalgia - caraterização da dor: duração
Melhor preditor de prognóstico
▪ Aguda (<6semanas)
▪ Subaguda (6-12semanas)
▪ Crónica (>12semanas)
Cervicalgia - caraterização da dor: ritmo
▪ Mecânica
▪ Inflamatória (agrava com repouso; rigidez >30min;
sintomas constitucionais)
▪ Mista
Cervicalgia - caraterização da dor: dor neurogénica?
“choque elétrico”,
“formigueiro” → sugere lesão nervosa
Cervicalgia - exame objetivo: inspeção
Postura; assimetrias; massas; deformidades; cicatrizes prévias
Cervicalgia - exame objetivo: amplitudes articulares
▪ Avaliar em todos os planos
▪ Variabilidade individual –valorizar em caso de diminuição marcada
Cervicalgia - exame objetivo: palpação
▪ Anomalias extra-esqueléticas (adenopatias, bócio)
▪ Palpação pouco informativa quanto a dor músculo-esquelética→ pode existir dor em múltiplos
pontos musculares sem patologia local evidente
Cervicalgia - exame objetivo: exame neurológico
Deve ser realizado sempre que exista suspeição de patologia medular/radicular
- Força muscular
- Sensibilidade
- Reflexos OT
Cervicalgia - exame objetivo: 2 manobras específicas
Sinal de Lhermitte (mais para mielopatia)
Manobra de Spurling (mais para radiculopatia)
Sinal de Lhermitte
(mais para mielopatia)
▪ Sensação de choque-elétrico ao longo da coluna ou nos membros
Manobra de Spurling
(mais para radiculopatia)
▪ Positivo: exacerbação dos sintomas radiculares na extremidade, devido à radiculopatia ipsilateral à lesão
Cervicalgia - MCDTs: estudo analítico
Estudo analítico (Hemograma, VS, PCR)
▪ Se suspeita de etiologia inflamatória/infeciosa ou neoplásica
Cervicalgia - MCDTs: radiografia simples
(ortostatismo; pelo menos 2 incidências: AP + perfil; em flexão e extensão)
▪ 1º exame de imagem a ser realizado.
▪ Alterações degenerativas são comuns e têm pouca correlação com a dor.
▪ Avalia fraturas, luxações, espondilisteses; alterações degenerativas; lesões osteolíticas
Cervicalgia - MCDTs: TC Cervical
(mais útil se suspeita clínica de mielopatia; menos útil de clínica de radiculopatia)
▪ Preferível na patologia óssea; consegue identificar alterações no disco intervertebral
Cervicalgia - MCDTs: RM cervical
Preferível nas alterações dos tecidos moles (principalmente disco intervertebral) e na avaliação de compromisso neurológico
Cervicalgia - MCDTs: EMG MS’s
▪ Permite dx diferencial entre neuropatia periférica e sofrimento de raiz nervosa por compressão radicular
▪ Na prática, mais usado para distinguir lesões irreversíveis de reversíveis
Indicações para TC cervical: (5)
▪ Cervicalgia acompanhada de défice neurológico radial e braquialgia, independentemente da duração
▪ Cervicalgia progressiva com duração >4semanas, acompanhada de défice motor ou sensitivo radicular, OU
crises recorrentes (>3x/ano)
▪ Cervicalgia persistente e braquialgia com duração >4semanas, refratária a tratamento médico e sem défices motores/sensitivos
▪ Cervicalgia com suspeita de neoplasia
>4semanas; > 50anos; emagrecimento acentuado; hx pessoal e familiar de neoplasia
▪ Cervicalgia com suspeita de fratura
>65anos; osteoporose; corticoterapia prolongada
Cervicalgia - 4 síndromes clínicos
o Cervicalgia Aguda Específica
o Cervicalgia Crónica Específica
o Radiculopatia Cervical
o Mielopatia Espondilótica Cervical
Cervicalgia Aguda Específica - contexto
o Pode ocorrer em qualquer idade, mas +++ nos jovens sem patologia prévia
o Causa mais frequente: contratura muscular
Cervicalgia Aguda Específica - quadro clínico
o Dor unilateral, muitas vezes bilateral, que irradia para as regiões escapulares
o Surge em contexto de esforço físico, tensão psicológica ou posturas incorretas
Cervicalgia Aguda Específica - exame objetivo
Contratura muscular palpável, com ou sem presença de pontos dolorosos específicos (trigger points miofasciais)
Cervicalgia Aguda Específica - MCDTs
Não são necessários
Cervicalgia Aguda Específica - tratamento
Analgesia + AINE’s + relaxantes musculares
Cervicalgia Crónica Inespecífica - contexto
o Frequente nos idosos
o Causa mais frequente: alterações degenerativas OA
Cervicalgia Crónica Inespecífica - quadro clínico
Dor de evolução insidiosa, com agudizações frequentes
Cervicalgia Crónica Inespecífica - exame objetivo
Amplitudes articulares geralmente diminuídas, especialmente as rotações e a inclinação lateral
Cervicalgia Crónica Inespecífica - MCDTs
Rx cervical
Cervicalgia Crónica Inespecífica - tratamento
o Analgesia + AINE’s + relaxantes musculares
o Evitar esforços
o Tratamento fisiátrico (controlo álgico + melhoria da mobilidade + correção postural)
Cervicalgia Crónica Inespecífica - cervicartrose
Cervicartrose só deve ser considerada responsável pela dor, APÓS exclusão de outras causas; sem paralelismo entre sinais radiológicos e sintomatologia
Radiculopatia cervical - contexto
o Envolve as raízes nervosas cervicais, sendo resultado da compressão e inflamação de uma ou mais raízes
o Geralmente causada por hérnias discais (idades jovens); patologia
degenerativa (idades avançadas)
o Locais mais frequentemente atingidos: C5-C6 e C6-C7
Radiculopatia cervical - quadro clínico/ exame objetivo
o Dor cervical que irradia para o braço ao longo percurso da raiz
nervosa, unilateral
o Cefaleia occipital é comum
o Dor interescapular ou nos trapézios
o Estadios avançados:
▪ alterações sensitivas (hipostesia, parestesia) num dermátomo;
▪ diminuição da força muscular;
▪ hiporreflexia do reflexo bicipital, tricipital ou radial
o Manobra de Spurling pode ser positiva
Radiculopatia cervical - MCDTs
o RM cervical
o EMG MS’s
Radiculopatia cervical - tratamento
o Conservador, inicialmente
▪ Tratamento fisiátrico (reduz dor e melhora funcionalidade do doente)
▪ Analgesia + AINEs +/- neurolépticos
o Tratamento cirúrgico
▪ Dor refratária >6 semanas
▪ Presença de défices motores
Mielopatia Espondilótica Cervical - contexto
o Lesão medular cervical provocada por alterações degenerativas
o Causa mais frequente de disfunção cervical >50-60 anos
Mielopatia Espondilótica Cervical - quadro clínico/ exame objetivo
o Paraparésia espástica associada a alterações sensitivas nos MS’s (e/ou MI’s) com distribuição polirradicular bilateral
o A dor não é, habitualmente, o sintoma principal; podem ter parestesias nas extremidades; cefaleia é comum
o Instabilidade da marcha; Hiperrreflexia; fraqueza muscular
o Sinal de Lhermitte pode ser positivo
o Podem ser positivos: sinal de Babinsky; sinal de Hoffman (outros sinais de doença 1º neurónio)
Mielopatia Espondilótica Cervical - MCDTs
TC e RM são essenciais!!
Mielopatia Espondilótica Cervical - tratamento
o Conservador
o Cirúrgico
o Prognóstico depende da severidade e duração dos sintomas neurológicos
Lombalgia - contexto
o Queixa músculo-esquelética mais comum nos CSP
o Principal causa de inatividade física em indivíduos com idade <40 anos
Lombalgia - anamnese (7)
o Idade
o Antecedentes pessoais (trauma, neoplasia, OP, imunossupressão, depressão)
o Antecedentes familiares (espondiloartropatias)
o Atividade profissional e ocupacional (stress lombar, sedentarismo, posturas incorretas)
o Sintomas sistémicos (febre, anorexia…)
o Caracterização da dor
o Red-flags
Lombalgia - caraterização da dor (4)
▪ Duração
▪ Irradiação
▪ Défices neurológicos associados
▪ Ritmo
Lombalgia - caraterização da dor: duração
▪ Aguda: <6 semanas
▪ Subaguda: 6-12 semanas
▪ Crónica: >12 semanas
Lombalgia - caraterização da dor: ritmo
Mecânica
▪ Relacionada com movimento/esforço; alivia com repouso
▪ Sem défices neurológicos
▪ Espondiloartrose, alterações posturais, musculares e
ligamentares
▪ 90% das lombalgias
Inflamatória
▪ Dor noturna e +++ de manhã
▪ Rigidez matinal
▪ Alivia com exercício/movimento
▪ Espondiloartropatias
Lombalgia mecânica
▪ Relacionada com movimento/esforço; alivia com repouso
▪ Sem défices neurológicos
▪ Espondiloartrose, alterações posturais, musculares e
ligamentares
▪ 90% das lombalgias
Lombalgia inflamatória
▪ Dor noturna e +++ de manhã
▪ Rigidez matinal
▪ Alivia com exercício/movimento
▪ Espondiloartropatias
Lombalgia - red-flags
(indicam possível
gravidade/ necessidade
de intervenção rápida)
▪ Idade<20 anos ou >55 anos
▪ Dor não mecânica
▪ Hx recente de trauma
▪ Hx prévia de neoplasia
▪ Emagrecimento inexplicado
▪ Febre
▪ Uso crónico de corticoides, drogas ev ou imunossupressão
▪ Sintomas sistémicos
▪ Deformação raquidiana
▪ Alterações no exame neurológico (alterações da marcha; fraqueza muscular)
▪ Perda neurológica progressiva ou significativa
Lombalgia - exame objetivo (5)
o Inspeção
o Mobilidade
o Palpação
o Exame neurológico
o Manobras específicas
Lombalgia - exame objetivo: inspeção
Avaliação de assimetrias
▪ Escoliose (postural; estrutural)
▪ Avaliação através de Teste de Adams
Avaliação da presença de dismetria dos MI’s (valorizar se >1cm)
▪ Indireta: distância entre o umbigo e maléolo medial
▪ Direta: distância entre espinha ilíaca e maléolo medial
Avaliação da presença de hiperlordose
Avaliar presença de cicatrizes, amiotrofias
Lombalgia - exame objetivo: mobilidade
▪ Testar todos os movimentos da coluna lombar
▪ Detetar dor ou limitações
Lombalgia - exame objetivo: palpação
▪ Em decúbito ventral
▪ Apófises espinhosas
▪ Interapofisárias posteriores
▪ Músc. Paravertebrais
▪ Sacroilíacas
Lombalgia - exame objetivo: exame neurológico
Sensibilidade
▪ Térmica
▪ Tátil
▪ Dolorosa
Força muscular
ROT’s
Lombalgia - exame objetivo: força muscular (sinal das pontas)
Sinal das pontas:
- Marcha em pontas → S1
- Marcha em calcanhares → L5
Lombalgia - exame objetivo: força muscular (dorsiflexores da TT)
L4, L5
Lombalgia - exame objetivo: força muscular (longo extensor do hálux)
L5
Lombalgia - exame objetivo: força muscular (flexores da anca)
L2, L3
Lombalgia - exame objetivo: força muscular (extensores do joelho)
L3, L4
Lombalgia - exame objetivo: força muscular (flexores plantares)
S1
Lombalgia - exame objetivo: ROTs (rotuliano)
L3, L4
Lombalgia - exame objetivo: ROTs (aquiliano)
S1
Lombalgia - manobras específicas (4)
▪ Manobra de Laségue (radiculopatia)
▪ Manobra de Bragard (radiculopatia)
▪ Sinal do arco da corda
▪ Teste de Schober
Lombalgia - manobras específicas: manobra de Laségue
(radiculopatia)
▪ Positivo se dor despoletada/agravada a nível do trajeto do dermátomo L4-L5, L5-S1 (30-60º)
Lombalgia - manobras específicas: manobra de Bragard
(radiculopatia)
▪ Com o membro em elevação após aplicação da manobra de Lasegue, provoca-se dorsiflexão
do pé. Positivo se despoleta dor (++ L5-S1)
Lombalgia - manobras específicas: sinal do arco da corda
Após manobra de Lasegue positiva, eleva-se o MI até aparecimento da dor e depois flete-se o joelho
Positivo se alívio da dor → sugere radiculopatia (hérnia discal)
Lombalgia - manobras específicas: Teste de Schober
▪ Mede a mobilidade do segmento lombossagrado
▪ Posição ortostática, pés juntos: traça-se uma linha entre as 2 espinhas ilíacas posterosuperiores e outra linha 10cm acima
▪ Após flexão do tronco deverá aumentar pelo menos 5cm. Teste positivo se aumento <5cm (ex:
Espondilite Anquilosante)
Lombalgia - MCDTs: estudo analítico
(Hemograma, VS, PCR)
▪ Se suspeita de etiologia inflamatória/infeciosa ou neoplásica
Lombalgia - MCDTs: radiografia simples
(ortostatismo; pelo menos 2 incidências: AP + perfil; flexão/extensão (espondilolisteses);
inclinações laterais (para suspeita de escoliose degenerativa)
▪ 1º exame de imagem a ser realizado
Lombalgia - MCDTs: TC lombar
(mais útil se suspeita clínica de mielopatia; menos útil de clínica de radiculopatia)
▪ Preferível na patologia óssea; consegue identificar alterações no disco intervertebral
Lombalgia - MCDTs: RM lombar
Preferível nas alterações dos tecidos moles (principalmente disco intervertebral) e na avaliação de compromisso neurológico
Lombalgia - MCDTs: EMG MI’s
▪ Permite dx diferencial entre neuropatia periférica e sofrimento de raiz nervosa por compressão radicular
▪ Na prática, mais usado para distinguir lesões irreversíveis de reversíveis
Lombalgia - 4 indicações para TC lombar
▪ Lombalgia e défice neurológico radicular acompanhada, ou não, de ciatalgia, independentemente da duração dos sintomas
▪ Lombalgia persistente acompanhada de ciatalgia, com duração >4semanas, refratária ao tratamento médico e sem de défices motores/sensitivos
▪ Lombalgia e suspeita de neoplasia, com duração >4semanas
Idade >50 anos; hx pessoal de neoplasia; emagrecimento recente acentuado
▪ Lombalgia e suspeita de fratura, documentada por Rx
Idade>65 anos; osteoporose; exposição a corticoterapia prolongada
Lombalgia - MCDTs: 5 considerações
o 90% dos doentes com lombalgia simples (sem ciática ou sintomas sistémicos) melhoram em poucas semanas (4-
6semanas)
o Exames imagiológicos desnecessários!
o RX coluna lombar em doentes com lombalgia mecânica sem relação com melhoria da função ou da dor
o Alterações radiográficas podem não ter correlação clínica
o Exames imagiológicos podem levar a terapêuticas e intervenções desnecessárias e a investigação com exames
dispendiosos
Lombalgia - 3 síndromes clínicos
Lombalgia Inespecífica
Lombalgia com radiculopatia e/ou Mielopatia
Raquialgia associada a causas específicas
Lombalgia Inespecífica - 5 causas
▪ Espondiloartrose
▪ Perturbações da estática (hiperlordose; escoliose)
▪ Espondilolistese
▪ Espondilolise
▪ Síndromes miofasciais
Lombalgia com radiculopatia e/ou mielopatia: 4 causas
▪ Hérnia discal
▪ Canal lombar estreito
▪ Síndrome da Cauda Equina
▪ Etiologia específica (abcesso, tumor, fratura, EA)
Raquialgia associada a causas específicas: 5 causas
▪ Etiologia Inflamatória (EA)
▪ Etiologia Neoplásica (metástase; Mieloma múltiplo)
▪ Etiologia Metabólica (OP)
▪ Etiologia infeciosa (abcesso; espondilodiscite)
▪ Etiologia visceral ou extra-raquis
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - contexto
o A lombalgia mecânica corresponde a ~90% das lombalgias
o Resulta de uma anomalia estrutural, trauma, abuso ou degenerescência de uma estrutura normal sem
componente inflamatório considerável
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - contexto: causa
Na maioria das lombalgias mecânicas não é possível identificar uma causa específica. Dor atribuída a:
▪ Lesões osteodegenerativas
▪ Anomalias da curvatura da coluna vertebral
▪ Perturbações musculo-ligamentares
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - contexto: alterações clínicas e imagiológicas
Na lombalgia Comum identificam-se alterações clínicas e imagiológicas:
▪ Artrose das articulações interapofisárias posteriores
▪ Alterações da curvatura: cifose e hiperlordose
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - contexto: etiologia específica
Apenas em 20% dos casos é definida uma etiologia específica para a lombalgia mecânica
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - contexto: causa mais frequente
Hérnia discal
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - contexto: outras causas possíveis, para além da hérnia discal
▪ Espondilolise (defeito da pars interarticularis) – causa rara de lombalgia no adolescente; indicação para
cx quando identificada)
▪ Espondilolistese
- Deslizamento anterior do corpo vertebral em relação à vertebra imediatamente inferior. Pode ser:
. Congénita
. Secundária à espondilólise
. Degenerativa
. Patológica (ex: neoplasia)
▪ Pode ocorrer radiculopatia e/ou mielopatia
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - quadro clínico/ exame objetivo
Dor agrava com o movimento e alivia em repouso
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - quadro clínico/ exame objetivo: espondilolise/ espondilolistese
▪ Pode ser assintomática
▪ A dor é de ritmo mecânico
▪ Doentes com retração dos musc. Flexores da coxa → postura característica de flexão dos joelhos, pelve
inclinada posteriormente e retificação da lordose lombar
▪ A magnitude destes sinais relaciona-se com o grau de deslizamento
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - quadro clínico/ exame objetivo: espondiloartrose
▪ Dor agravada por hiperextensão do tronco ou inclinação lateral
▪ Exacerbada ao final do dia, com eventual irradiação para a face posterior das coxas
▪ Palpação paravertebral dolorosa
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - quadro clínico/ exame objetivo: Síndrome Miofascial
Trigger-points dolorosos; dor à rotação ipsilateral e flexão contralateral
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - MCDTs
o Indicados se lombalgia persistente apesar de terapêutica conservadora e/ou sinais de alarme
o Radiografia da coluna lombar
▪ Espondilolistese
▪ Espondiloartrosr
o TC lombar
o RM lombo-sagrada
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - tratamento
o Medidas gerais e Educação do doente
o Tratamento Farmacológico
o Tratamento Fisiátrico
o Tratamento Cirúrgico
o Psicoterapia → “yellow-flags”
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - tratamento: medidas gerais e educação do doente
▪ Disponibilizar informação acerca do quadro clínico e sua benignidade
▪ Repouso absoluto é desaconselhado! (mesmo na fratura, deve ser repouso relativo)
▪ Medidas posturais + adaptação do local de trabalho
▪ Prática de atividade física + perda ponderal
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - tratamento farmacológico
O uso de fármacos deve estar restrito a um curto período de tempo (situações hiperálgicas)
▪ 1ª linha: paracetamol
▪ 2ª linha: AINE’s
▪ Outros: relaxantes musculares (se contratura muscular); opióides; anti-depressivos
▪ Uso de corticoides orais NÃO demonstrou benefício
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - tratamento fisiátrico
▪ Na ausência de resposta ao tratamento farmacológico e educacional
▪ Após exclusão de causa específica de lombalgia
▪ Controlo álgico + reforço músculos abdominais + extensores do dorso
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - tratamento cirúrgico
▪ É raro em casos de lombalgia inespecífica
▪ O sucesso da cirurgia depende da identificação de uma anomalia anatómica específica e fonte de dor
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - tratamento: psicoterapia
“yellow-flags”
▪ Terapia cognitivo-comportamental
▪ Anti-depressivos; ansiolíticos → casos de lombalgia crónica somatizada
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum - tratamento: psicoterapia (o que são e quais são os “yellow-flags”)
Fatores psicológicos que poderão aumentar o risco de evolução para lombalgia crónica, com persistência dos sintomas para além do expectável, manutenção da incapacidade e prolongamento do absentismo laboral
“yellow-flags”:
▪ Baixa perspetiva de recuperação do doente;
▪ Ausência de confiança no tratamento;
▪ Crença na gravidade da raquialgia;
▪ Medo da dor, movimento ou nova lesão com adoção de atitude evitante de esforço;
▪ Mecanismos de coping insuficientes;
▪ Antecedentes de depressão ou perturbação da ansiedade
▪ Atitude passiva perante o tratamento
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: contexto
o Prolapso do núcleo pulposo ao longo do anel fibroso para além das margens normais do espaço do disco intervertebral
o Protusão discal ≠ Hérnia discal
o Pode ser central, postero-lateral ou foraminal
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: contexto (protusão discal vs hérnia discal)
▪ Protusão discal → sem necessidade de referenciar para cirurgia; R/ MFR
▪ Hérnia com evidência de compromisso radicular → referenciar para cx, se sintomatologia
▪ Hérnia extrusa→ referenciar para cx, se sintomas ou défices neurológicos
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: quadro clínico
o Pode ser assintomática; lombalgia com ou sem irradiação
o Diagnóstico clínico → Hx clínico + exame objetivo definem diagnóstico e localizam nível da hérnia
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: raiz de L4 envolvida
Dor e disestesia: face postero-lateral da coxa
e anterior medial da perna
Diminuição da força muscular: quadricípite
(extensão da perna)
Reflexos: diminuição do
rotuliano
Teste: dorsiflexão e inversão
do pé
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: raiz de L5 envolvida
Dor e disestesia: face posterior da coxa; face
antero-externa da perna,
dorso e bordo interno do pé
e hálux
Diminuição da força muscular: tibial anterior e longo extensor do hálux
(flexor do joelho e
dorsiflexão do pé)
Reflexos: nenhum ou
reflexo aquiliano
Teste: dorsiflexão do hálux; dificuldade em andar
de calcanhares
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: raiz de S1 envolvida
Dor e disestesia: face posterior da coxa e
perna; bordo postero-externo e planta do pé
Diminuição da força muscular: flexão do joelho e
flexão plantar do pé
Reflexos: diminuição do
aquiliano
Teste: flexão plantar e
eversão do pé; dificuldade em andar em pontas
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: MCDTs
o TC (mais dispensável)
o RM lombar → Gold-standard
o Eletromiografia MI’s
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - hérnia discal: tratamento
o Sobreponível ao descrito para Lombalgia Inespecífica
o Cirurgia:
* Radiculopatias hiperálgicas
* Ausência de resposta ao tratamento conservador superior a 6semanas
* Lesão neurológica severa ou rapidamente progressiva
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - canal lombar estreito: contexto
o Diminuição do diâmetro do canal vertebral
o Congénita, adquirida (estadios finais da doença degenerativa do disco) ou mista
o Prevalência aumentada: >55 anos; sexo feminino
o L4-L5 → nível mais atingido
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - canal lombar estreito: quadro clínico
o Lombalgia é o sintoma mais comum
o Claudicação neurogénica intermitente (desencadeada ou agravada pela marcha ou hiperextensão lombar)
o Parestesias ou défices motores; apenas cede com doente sentada ou agachado
▪ Hiperflexão lombar → aumenta volume intracanalar
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - canal lombar estreito: MCDTs
TC + RM lombar
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - canal lombar estreito: tratamento
SE sintomático
- Conservador
- Cirurgia
- Descompressão das estruturas neurológicas
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - Síndrome da Cauda Equina: contexto
o Compressão das raízes nervosas lombares, sagradas e coccígeas distais ao término do cone medular a nível das vértebras L1 e L2
o Situação rara; pode ocorrer em qualquer faixa etária
o Causa traumática ou não traumática
▪ Hérnia discal (mais frequente); lesões tumorais; fraturas vertebrais; infeções; pós-manipulação cirúrgica
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - Síndrome da Cauda Equina: quadro clínico
o Lombalgia aguda intensa
o EMERGÊNCIA CIRÚRGICA!!
Lombalgia com radiculopatia e/ou Estenose do Canal Lombar - sinais de alarme para síndrome da cauda equina
Quadro de instalação súbita e rapidamente progressiva de:
▪ Anestesia em sela
▪ Perturbação do sistema urinário (retenção urinária; IU) ou do sistema GI (incontinência fecal)
▪ Défices sensitivos e motores
Lombalgia - sinais de alarme para Espondilite Anquilosante
Quadro de instalação súbita, progressivo:
▪ Rigidez matinal
▪ Agravamento noturno
▪ Idade <20 anos ou >50anos
▪ Melhoria da dor com movimentos
▪ Episódios de dor na região nadegueira (sacroilíacas)
Lombalgia - sinais de alarme para neoplasia
o Dor persistente, presente durante a noite
o Idade >50 anos
o Antecedentes de neoplasia
o Ausência de melhoria clínica com tx conservador e
repouso
o Perda de peso inexplicada
Lombalgia - sinais de alarme para etiologia metabólica
o História de trauma
o Idade >50 anos
o Osteoporose
o Uso prolongado de corticoides
o Dor aumenta quando coluna sob stress (carregar pesos)
o Ponto doloroso sobre vértebra
Lombalgia - sinais de alarme para etiologia infeciosa
o Imunossupressão
o Infeção recente (ITU, infeção cutânea)
o Dor constante
o Uso de drogas ev
o Febre, hipersudorese
o Rigidez do raquis
Ciatalgia – Diagnósticos Diferenciais
Síndrome do Piriforme
o Apresentação clínica e EO podem ser sobreponíveis a ciatalgia
Diagnósticos Diferenciais para lombociatalgia
o Síndrome da Banda Iliotibial
o Bursite Trocantérica
Raquialgia - abordagem
História Clínica
e
Exame Objetivo com exame neurológico
- se compromisso medular agudo: Síndrome da Cauda Equina OU Mielopatia Cervical Espondilótica - encaminhar para SU
- se sem compromisso medular agudo: avaliar presença de sinais de alarme
Raquialgia SEM sinais de alarme - abordagem
Mecânica: tx sintomático
- resolução do quadro clínico
- persistência dos sintomas: Rx/ TC/ RM
Raquialgia COM sinais de alarme - abordagem
- Febre/suspeita de infeção/abcesso: SU
- Suspeita de Neoplasia: Rx/TC -> consulta hospitalar
- Trauma recente do ráquis: SU / Rx
- Suspeita de doença inflamatória: Rx + análises -> consulta hospitalar
- Perda neurológica progressiva: Rx/ TC/ EMG
sinal de Lhermitte - descrição
Flexão pelo médico do pescoço do utente para a frente
manobra de spurling - descrição
flexao lateral para cada lado do pescoço, com alguma extensão para trás,, e fazer pressão leve sobre a cabeça do utente
definição de espondilolistese
deslizamento de uma vértebra sobre outra
atingimento da raiz de C6
polegar e região radial
atingimento da raiz de C7
2º e 3º dedos
atingimento da raiz de C8
4º e 5º dedos (cubital)
sinal de Babinsky - descrição
utente em decúbito dorsal com pés expostos e relaxados; examinador utiliza ponta romba para estimular a sola do pé (traçando linha da parte externa do calcanhar em direção aos dedos)
- resposta anormal (positivo): hálux para cima e dedos abrem em leque
- resposta normal (negativo): dedos flexionam
sinal de Hoffman - descrição
utente com mão em posição neutra e dedos ligeiramente fletidos; examinador segura a mão do paciente, estabilizando o terceiro dedo; com uma rápida flexão da ponta do terceiro dedo, o examinador aplica uma leve percussão ou flick na unha ou na falange distal, direcionando a força para baio
resposta normal (negativo) - se não houver movimento dos outros dedos
resposta anormal (positiva) - se polegar e/ou indicador realizam flexão involuntária
teste de addams - descrição
paciente de pé, com os pés juntos e braços ao longo do corpo; inclina-se para a frente com joelhos esticados e abaixar o tronco até que as mãos toquem os pés; o examinador observa a coluna enquanto o paciente realiza o movimento (verificar se assimetria, curvatura anormal, protuberância ou desvio da coluna)
L4, L5 e S1
L4 - metade medial do halux
L5 - restantes dedos
S1 - dedo mindinho
espondiloartrose - definição
Degeneração das articulações da coluna vertebral
espondilolistese - definição
deslizamento do corpo vertebral sobre outro
espondilolise - definição
fratura por stress da região posterior da coluna vertebral
espondilodiscite - definição
infeção do disco intervertebral e vértebra
definição de lordose
curvatura para a frente (normal na região cervical e lombar)
definição de cifose
curvatura para trás (normal na região torácica e sacro)
