Urgência Médica - Pneumonia adquirida na comunidade (terminado) Flashcards
Pneumonia adquirida na comunidade, típica - definição
Infeção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora do hospital ou em menos de 48 horas após a admissão hospitalar
Pneumonia adquirida na comunidade, típica - principal causa
Streptococcus pneumoniae
Pneumonia adquirida na comunidade, típica - clínica
Febre, tosse, expetoração purulenta, crepitações, dor torácica pleurítica, dispneia, taquicardia
MV brônquico e crepitações na auscultação
Pneumonia adquirida na comunidade, típica - achados especiais devido a consolidação lobar incluem…
- egofonia (E a A)
- pectoriloquia sussurrada (audição percetível das palavras pela auscultação sobre a parede torácica)
- frémito tátil (aumentado)
Pneumonia adquirida na comunidade, típica - raio x tórax
Infiltrado
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) - definição
- Acontece fora do hospital
OU - <48 horas depois do internamento, num doente que não estava hospitalizado nem residia em lar ou instituição equivalente
Pneumonia associada aos cuidados de saúde - definição
Acontece em qualquer doente que:
* Esteve internado em hospital de agudos ≥2 dias nos 90 dias anteriores à infeção;
OU
* Residia num lar ou instituição similar, recebeu antibioterapia intravenosa, quimioterapia, cuidados relacionados com uma ferida ou hemodiálise nos 30 dias anteriores à infeção
PAC - sensibilidade e especificidade da HDA e EO
A sensibilidade e a especificidade da HDA e EO são baixas
PAC - S do SOAP
Início agudo ou subagudo de:
* Maioria: febre, tosse (com ou sem expetoração), dispneia;
* Alguns doentes: hipersudorese, arrepios, calafrios; fadiga, mialgias; cefaleias; anorexia; desconforto torácico, dor tipo pleurítico, hemoptise; dor abdominal; confusão (idosos)
Pneumonia em idosos
Pneumonia em idosos: frequentemente com sintomas inespecíficos e sem febre
PAC - O do SOAP
- S. Vitais: alteração da temperatura; taquipneia, taquicardia | Hipoxemia | “Ar doente”
- Auscultação: fervores (crepitações) inspiratórios ou ruídos brônquicos
- Percussão: macicez à percussão
PAC - raio x do tórax (F+P)
- A confirmação do diagnóstico requer a realização de RxT mostrando infiltrado do parênquima
- O RxT permite também avaliar a gravidade da doença e a resposta ao tratamento
- Porém, na maioria dos casos, não é obrigatório perante suspeita de pneumonia sem necessidade de
internamento
PAC - 3 condições em que é obrigatório raio x de tórax?
É imperativa a realização de Rx Tórax (F+P), nas seguintes situações
clínicas:
- Quando existam dúvidas acerca do diagnóstico e o RxT possa ajudar no diagnóstico diferencial e na gestão da doença aguda;
- O doente é considerado em risco de desenvolver uma patologia pulmonar subjacente (como o cancro do pulmão);
- A evolução da doença, depois de iniciado o tratamento, não é
satisfatória
Exames auxiliares de diagnóstico para além do raio x de tórax - para o tratamento ambulatório da pneumonia
Para o tratamento ambulatório da pneumonia, geralmente não são necessários outros meios auxiliares de diagnóstico
PAC - 3 condições em que pode ser adequado pedir exame cultural da expetoração
Pode ser adequado pedir exame cultural da expetoração em pessoas com DPOC grave, doença estrutural pulmonar ou
alcoolismo (por serem fatores de risco para infeção por Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos)
Decisão do local de tratamento
Utilização de uma das ferramentas:
* Índice de gravidade de pneumonia (PSI)
* Critérios CURB-65 ou CRB-65
+ juízo clínico
Critérios CURB-65
Fatores clínicos
- Confusão 1 ponto
- Urémia > 20 mg/dL (> 7 mmol/L) 1 ponto
- Frequência respiratória ≥ 30 ciclos / min 1 ponto
- Pressão arterial sistólica < 90 mm Hg ou diastólica < 60 mm Hg 1 ponto
- Idade ≥ 65 anos 1ponto
Pontuação CURB-65:
- 0 pontos: baixo risco: considerar tratamento em casa
- 1 ponto: baixo risco: considerar tratamento em casa
- 2 pontos: internamento em enfermaria
- 3 ou 4 ou 5: pneumonia grave; hospitalizar e considerar internamento em cuidados intensivos
(a decisão final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio)
Critérios CRB-65
Fatores clínicos:
- Confusão 1 ponto
- Frequência respiratória ≥ 30 ciclos / min 1 ponto
- Pressão arterial sistólica < 90 mm Hg ou diastólica < 60 mm Hg 1 ponto
- Idade ≥ 65 anos 1 ponto
Pontuação CURB-65
- 0 pontos: Baixo risco: considerar tratamento em casa
- 1 ou 2 pontos: Risco intermédio: considerar referenciação ao hospital
- 3 ou 4 pontos: Risco elevado: referenciação urgente ao hospital
(a decisão final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio)
Índice de gravidade de pneumonia
Fatores demográficos
- Idade
. Homens: pontos [número de anos]
. Mulheres: pontos [número de anos – 10]
- Residente em lar (considerar como PAH - pneumonia adquirida no hospital): pontos +10
Comorbilidades
- Doença neoplásica (ativa): pontos +30
- Doença hepática crónica: pontos +20
- Insuficiência cardíaca congestiva: pontos +10
- Doença cerebrovascular: pontos +10
- Doença renal crónica: pontos +10
Achados do exame objetivo
- Alteração do estado mental: pontos +20
- Frequência respiratória ≥ 30 ciclos / min: pontos +20
- Pressão arterial sistólica < 90 mm Hg: pontos +20
- Temperatura < 35ºC ou ≥ 40 ºC: pontos +15
- Pulso ≥ 125 batimentos / min: pontos +10
Achados laboratoriais e/ou radiológicos
- pH arterial < 7,35: +30 pontos
- Urémia ≥ 30 mg/dL (11mmol/L): pontos +20
- Natrémia < 130 mmol/L: pontos +20
- Glicémia ≥ 250 mg/dL: pontos +10
- Hematócrito < 30%: pontos +10
- Hipoxémia por saturação de O2
. < 90% por oximetria de pulso
. < 60 mm Hg por gasimetria: pontos +10
- Derrame pleural na radiografia inicial: pontos +10
Classe de risco:
I: Idade < 50 + sem comorbilidades,
sinais vitais no intervalo normal, estado mental normal - tratamento em ambulatório
II: ≤ 70 pontos - ambulatório
III: 71 – 90 pontos - ambulatório / internamento curto
IV: 91 – 130 pontos - internamento
V: > 130 pontos: internamento
Nota: não estão incluídos fatores sociais (por exemplo, mecanismos de apoio em ambulatório, probabilidade de adesão ao tratamento)
Decisão sobre o local de tratamento - recomendado
Recomenda-se que sejam preferidos os critérios CURB-65
Decisão sobre o local de tratamento nos cuidados de saúde primários
Nos Cuidados de Saúde Primários: deve ser utilizada uma versão modificada dos critérios CURB-65 sem o
parâmetro uremia – CRB-65
Saturação de oxigénio
Se estiver disponível, deve ser determinada a saturação de oxigénio (SO2) por oximetria de pulso
SO2 <94% (aa) → É uma indicação para referenciação ao hospital.
Fatores que podem motivar o envio ao hospital
- Comorbilidades pré-existentes (DPOC; Diabetes mellitus; Doença cardíaca, hepática ou renal crónica; Neoplasia; Alcoolismo; Esplenectomia;
Imunossupressão) - Fragilidade
- A inexistência de Suporte social ou familiar no domicílio
- Gravidez
- Incapacidade de tomar o antibiótico pela via Oral
- Desejo do doente
[Devem ser tidas em consideração a capacidade do doente para aderir ao tratamento, a existência de redes de apoio familiar e social e avaliadas comorbilidades pré existentes]
Para ser considerado clinicamente estável o doente tem que cumprir ≥ 6 dos critérios seguintes:
i. temperatura corporal ≤ 37,8ºC
ii. frequência cardíaca ≤ 100 bpm
iii. frequência respiratória ≤ 24 rpm
iv. tensão arterial sistólica ≥ 90mmHg
v. SpO2 ≥ 90% ou pO2 ≥ 60 mmHg
vi. manutenção da via oral
vii. sem alteração do estado mental
Escolha do antibiótico - se previamente saudáveis
e sem antibioterapia nos 3
meses anteriores
1ª linha: amoxicilina 500mg 8/8 horas
Alternativas:
- Azitromicina 500mg por dia
- Claritromicina 500mg 12/12 horas
- Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas
Escolha do antibiótico - se doentes com
comorbilidades ou
antibioterapia nos 3 meses
anteriores
Comorbilidades: DPOC; diabetes mellitus; doença cardíaca, hepática ou renal crónicas; neoplasia; alcoolismo; esplenectomia, imunocomprometido ou fármacos imunossupressores
1ª linha:
Amoxicilina (ou cefuroxima (250 a 500mg de 12/12
horas) é uma alternativa caso exista intolerância) 1gr 8/8h associada a uma das três seguintes:
- Azitromicina 500mg por dia ou
- Claritromicina 500mg 12/12 horas ou
- Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas
Alternativas:
- Levofloxacina 500mg 24/24 horas
- ou Moxifloxacina 400 mg 24/24 horas
Duração do tratamento
A duração do tratamento deve ser de 7 dias, exceto quando se utilizar: azitromicina (3 dias); claritromicina ou
fluoroquinolona (5 ou 6 dias, caso o doente se apresente apirético há 48-72h e apresente estabilidade clínica)
Para além do antibiótico, deve ser prescrito …
O tratamento de suporte necessário
Pneumonia adquirida na comunidade: seleção empírica de antibióticos em ambulatório para adultos, segundo UpToDate
Pergunta inicial:
Estão presentes alguma das seguintes condições?
- Comorbilidades major
- Uso recente de antibióticos
- Idade avançada (≥65 anos)
- Tabagismo
- Dependência de álcool
Se sim e sem alergia ou intolerância a penicilina: amoxicilina + ácido clavulânico e 1 dos seguintes:
- macrólido (preferencial)
ou doxiciclina
Se sim e com alergia ou intolerância à penicilina: usar cefalosporinas se possivel (de 3ª geração mais macrolido, preferivel, ou doxiciclina); se sem possibilidade de usar cefalosporinas, usar fluoroquinolona respiratoria
Se nenhum dos fatores de risco presentes:
- sem alergia a penicilina: amoxicilina + macrolido (prefencial) ou doxiciclina OU monoterapia com amoxicilina
- se com alergia a penicilina: e pode usar cefalosporinas, usae de 3ª geração mais macrolido (preferencial) ou doxiciclina; se nao pode usar cefalosporinas, usar fluoroquinolona
Segundo UpToDate: para todos os pacientes, os regimens empíricos têm como alvo cobrir:
Streptococcus pneumoniae (mais comum!!)
Patogénios atípicos (ex. Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae)
Segundo UpToDate: a cobertura é maior para quem tem comorbilidades, mais velho ou uso recente de ATB para incluir ou melhor tratar…
Haemophilus-influenzae produtor de beta-lactamases
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus suscetivel a meticilina
Segundo UpToDate, para pacientes com doença pulmonar estrutural (ex. DPOC avançada) a cobertura de tratamento…
Deve ser expandida para cobrir Enterobacteriaceas como E. coli e Klebsiella
Penicilina indicada
Amoxicilina 1g 3x dia
Beta-lactâmicos de espectro alargado
Amoxicilina-ácido clavulânico 875 mg 12/12h
Macrólidos
Azitromicina 500 mg no 1º dia e depois 250 mg por dia
Claritromicina 500 mg 12/12h ou 1g 1x dia
Tetraciclinas
Doxiciclina 100 mg 12/12h
Fluoroquinolonas respiratórias
Levofloxacina 750 mg 1x dia
UpToDate - duração de tratamento
Para a maioria dos pacientes, 5 dias é suficiente
Pneumonia Adquirida na Comunidade - seguimento
Para manter o tratamento em ambulatório com segurança, tem de ser garantida a reavaliação:
* Até 72h após o início de tratamento; ou antes se apresentarem agravamento da sua situação.
* A variação dos critérios CRB-65 pode ser utilizada para monitorizar a progressão
A reavaliação pode ditar a realização de exames auxiliares de diagnóstico adicionais, alteração do local de
tratamento ou mudança de antibioterapia
Pneumonia Adquirida na Comunidade - quanto tempo demoram a desaparecer os sinais e sintomas?
Nos doentes anteriormente saudáveis, habitualmente a febre desaparece 2-3 dias depois do início da
antibioterapia e a leucocitose ao 4º dia, enquanto os outros sintomas físicos podem durar mais tempo
As alterações radiográficas são as mais demoradas a desaparecer, podendo persistir durante 4-12 semanas
Nos doentes que não respondem ou têm uma resposta lenta ao tratamento, devem considerar-se: (3)
- Situações não infeciosas:
Edema pulmonar cardiogénico; Tromboembolismo pulmonar; Neoplasia do pulmão; Pneumopatias de
hipersensibilidade ou radiação; Doenças do tecido conjuntivo - Agente não coberto pela antibioterapia:
O agente responsável é outro OU o agente foi identificado corretamente, mas é resistente ou está em foco não acessível (abcesso ou empiema);
O doente não está a fazer a medicação prescrita ou a dose ou frequência de administração estão erradas - Sobreinfeção com um novo agente
São critérios para envio aos cuidados secundários: (5)
- Falência da terapêutica em ambulatório;
- Incapacidade para manter a via oral;
- Exacerbação de uma comorbilidade pré-existente;
- Existência de complicações (hipoxia, derrame pleural, sépsis, encefalopatia);
- Outras necessidades médicas ou psicossociais (disfunção cognitiva, doença psiquiátrica, sem abrigo, abuso de drogas, falta de apoio ou compromisso do estado funcional)
Repetição de raio x torax
Deve repetir-se o Rx Tórax 6 semanas depois do diagnóstico
para exclusão de uma neoplasia subjacente,
especialmente se:
* O doente tiver mais de 50 anos;
* O doente for fumador;
* A resolução da pneumonia tiver sido mais lenta que o habitual
