Urgência Médica - Pneumonia adquirida na comunidade (terminado)

Question 1

Pneumonia adquirida na comunidade, típica - definição

Answer 1

Infeção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora do hospital ou em menos de 48 horas após a admissão hospitalar

Question 2

Pneumonia adquirida na comunidade, típica - principal causa

Answer 2

Streptococcus pneumoniae

Question 3

Pneumonia adquirida na comunidade, típica - clínica

Answer 3

Febre, tosse, expetoração purulenta, crepitações, dor torácica pleurítica, dispneia, taquicardia

MV brônquico e crepitações na auscultação

Question 4

Pneumonia adquirida na comunidade, típica - achados especiais devido a consolidação lobar incluem…

Answer 4

• egofonia (E a A)
• pectoriloquia sussurrada (audição percetível das palavras pela auscultação sobre a parede torácica)
• frémito tátil (aumentado)

Question 5

Pneumonia adquirida na comunidade, típica - raio x tórax

Answer 5

Infiltrado

Question 6

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) - definição

Answer 6

• Acontece fora do hospital
  OU
• <48 horas depois do internamento, num doente que não estava hospitalizado nem residia em lar ou instituição equivalente

Question 7

Pneumonia associada aos cuidados de saúde - definição

Answer 7

Acontece em qualquer doente que:
* Esteve internado em hospital de agudos ≥2 dias nos 90 dias anteriores à infeção;
OU
* Residia num lar ou instituição similar, recebeu antibioterapia intravenosa, quimioterapia, cuidados relacionados com uma ferida ou hemodiálise nos 30 dias anteriores à infeção

Question 8

PAC - sensibilidade e especificidade da HDA e EO

Answer 8

A sensibilidade e a especificidade da HDA e EO são baixas

Question 9

PAC - S do SOAP

Answer 9

Início agudo ou subagudo de:
* Maioria: febre, tosse (com ou sem expetoração), dispneia;
* Alguns doentes: hipersudorese, arrepios, calafrios; fadiga, mialgias; cefaleias; anorexia; desconforto torácico, dor tipo pleurítico, hemoptise; dor abdominal; confusão (idosos)

Question 10

Pneumonia em idosos

Answer 10

Pneumonia em idosos: frequentemente com sintomas inespecíficos e sem febre

Question 11

PAC - O do SOAP

Answer 11

• S. Vitais: alteração da temperatura; taquipneia, taquicardia | Hipoxemia | “Ar doente”
• Auscultação: fervores (crepitações) inspiratórios ou ruídos brônquicos
• Percussão: macicez à percussão

Question 12

PAC - raio x do tórax (F+P)

Answer 12

• A confirmação do diagnóstico requer a realização de RxT mostrando infiltrado do parênquima
• O RxT permite também avaliar a gravidade da doença e a resposta ao tratamento
• Porém, na maioria dos casos, não é obrigatório perante suspeita de pneumonia sem necessidade de
  internamento

Question 13

PAC - 3 condições em que é obrigatório raio x de tórax?

Answer 13

É imperativa a realização de Rx Tórax (F+P), nas seguintes situações
clínicas:

• Quando existam dúvidas acerca do diagnóstico e o RxT possa ajudar no diagnóstico diferencial e na gestão da doença aguda;
• O doente é considerado em risco de desenvolver uma patologia pulmonar subjacente (como o cancro do pulmão);
• A evolução da doença, depois de iniciado o tratamento, não é
  satisfatória

Question 14

Exames auxiliares de diagnóstico para além do raio x de tórax - para o tratamento ambulatório da pneumonia

Answer 14

Para o tratamento ambulatório da pneumonia, geralmente não são necessários outros meios auxiliares de diagnóstico

Question 15

PAC - 3 condições em que pode ser adequado pedir exame cultural da expetoração

Answer 15

Pode ser adequado pedir exame cultural da expetoração em pessoas com DPOC grave, doença estrutural pulmonar ou
alcoolismo (por serem fatores de risco para infeção por Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos)

Question 16

Decisão do local de tratamento

Answer 16

Utilização de uma das ferramentas:
* Índice de gravidade de pneumonia (PSI)
* Critérios CURB-65 ou CRB-65
+ juízo clínico

Question 17

Critérios CURB-65

Answer 17

Fatores clínicos
- Confusão 1 ponto
- Urémia > 20 mg/dL (> 7 mmol/L) 1 ponto
- Frequência respiratória ≥ 30 ciclos / min 1 ponto
- Pressão arterial sistólica < 90 mm Hg ou diastólica < 60 mm Hg 1 ponto
- Idade ≥ 65 anos 1ponto

Pontuação CURB-65:
- 0 pontos: baixo risco: considerar tratamento em casa
- 1 ponto: baixo risco: considerar tratamento em casa
- 2 pontos: internamento em enfermaria
- 3 ou 4 ou 5: pneumonia grave; hospitalizar e considerar internamento em cuidados intensivos
(a decisão final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio)

Question 18

Critérios CRB-65

Answer 18

Fatores clínicos:
- Confusão 1 ponto
- Frequência respiratória ≥ 30 ciclos / min 1 ponto
- Pressão arterial sistólica < 90 mm Hg ou diastólica < 60 mm Hg 1 ponto
- Idade ≥ 65 anos 1 ponto

Pontuação CURB-65
- 0 pontos: Baixo risco: considerar tratamento em casa
- 1 ou 2 pontos: Risco intermédio: considerar referenciação ao hospital
- 3 ou 4 pontos: Risco elevado: referenciação urgente ao hospital
(a decisão final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio)

Question 19

Índice de gravidade de pneumonia

Answer 19

Fatores demográficos
- Idade
. Homens: pontos [número de anos]
. Mulheres: pontos [número de anos – 10]
- Residente em lar (considerar como PAH - pneumonia adquirida no hospital): pontos +10

Comorbilidades
- Doença neoplásica (ativa): pontos +30
- Doença hepática crónica: pontos +20
- Insuficiência cardíaca congestiva: pontos +10
- Doença cerebrovascular: pontos +10
- Doença renal crónica: pontos +10

Achados do exame objetivo
- Alteração do estado mental: pontos +20
- Frequência respiratória ≥ 30 ciclos / min: pontos +20
- Pressão arterial sistólica < 90 mm Hg: pontos +20
- Temperatura < 35ºC ou ≥ 40 ºC: pontos +15
- Pulso ≥ 125 batimentos / min: pontos +10

Achados laboratoriais e/ou radiológicos
- pH arterial < 7,35: +30 pontos
- Urémia ≥ 30 mg/dL (11mmol/L): pontos +20
- Natrémia < 130 mmol/L: pontos +20
- Glicémia ≥ 250 mg/dL: pontos +10
- Hematócrito < 30%: pontos +10
- Hipoxémia por saturação de O2
. < 90% por oximetria de pulso
. < 60 mm Hg por gasimetria: pontos +10
- Derrame pleural na radiografia inicial: pontos +10

Classe de risco:
I: Idade < 50 + sem comorbilidades,
sinais vitais no intervalo normal, estado mental normal - tratamento em ambulatório
II: ≤ 70 pontos - ambulatório
III: 71 – 90 pontos - ambulatório / internamento curto
IV: 91 – 130 pontos - internamento
V: > 130 pontos: internamento

Nota: não estão incluídos fatores sociais (por exemplo, mecanismos de apoio em ambulatório, probabilidade de adesão ao tratamento)

Question 20

Decisão sobre o local de tratamento - recomendado

Answer 20

Recomenda-se que sejam preferidos os critérios CURB-65

Question 21

Decisão sobre o local de tratamento nos cuidados de saúde primários

Answer 21

Nos Cuidados de Saúde Primários: deve ser utilizada uma versão modificada dos critérios CURB-65 sem o
parâmetro uremia – CRB-65

Question 22

Saturação de oxigénio

Answer 22

Se estiver disponível, deve ser determinada a saturação de oxigénio (SO2) por oximetria de pulso

SO2 <94% (aa) → É uma indicação para referenciação ao hospital.

Question 23

Fatores que podem motivar o envio ao hospital

Answer 23

• Comorbilidades pré-existentes (DPOC; Diabetes mellitus; Doença cardíaca, hepática ou renal crónica; Neoplasia; Alcoolismo; Esplenectomia;
  Imunossupressão)
• Fragilidade
• A inexistência de Suporte social ou familiar no domicílio
• Gravidez
• Incapacidade de tomar o antibiótico pela via Oral
• Desejo do doente

[Devem ser tidas em consideração a capacidade do doente para aderir ao tratamento, a existência de redes de apoio familiar e social e avaliadas comorbilidades pré existentes]

Question 24

Para ser considerado clinicamente estável o doente tem que cumprir ≥ 6 dos critérios seguintes:

Answer 24

i. temperatura corporal ≤ 37,8ºC

ii. frequência cardíaca ≤ 100 bpm

iii. frequência respiratória ≤ 24 rpm

iv. tensão arterial sistólica ≥ 90mmHg

v. SpO2 ≥ 90% ou pO2 ≥ 60 mmHg

vi. manutenção da via oral

vii. sem alteração do estado mental

Question 25

Escolha do antibiótico - se previamente saudáveis
e sem antibioterapia nos 3
meses anteriores

Answer 25

1ª linha: amoxicilina 500mg 8/8 horas

Alternativas:
- Azitromicina 500mg por dia
- Claritromicina 500mg 12/12 horas
- Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas

Question 26

Escolha do antibiótico - se doentes com
comorbilidades ou
antibioterapia nos 3 meses
anteriores

Answer 26

Comorbilidades: DPOC; diabetes mellitus; doença cardíaca, hepática ou renal crónicas; neoplasia; alcoolismo; esplenectomia, imunocomprometido ou fármacos imunossupressores

1ª linha:
Amoxicilina (ou cefuroxima (250 a 500mg de 12/12
horas) é uma alternativa caso exista intolerância) 1gr 8/8h associada a uma das três seguintes:
- Azitromicina 500mg por dia ou
- Claritromicina 500mg 12/12 horas ou
- Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas

Alternativas:
- Levofloxacina 500mg 24/24 horas
- ou Moxifloxacina 400 mg 24/24 horas

Question 27

Duração do tratamento

Answer 27

A duração do tratamento deve ser de 7 dias, exceto quando se utilizar: azitromicina (3 dias); claritromicina ou
fluoroquinolona (5 ou 6 dias, caso o doente se apresente apirético há 48-72h e apresente estabilidade clínica)

Question 28

Para além do antibiótico, deve ser prescrito …

Answer 28

O tratamento de suporte necessário

Question 29

Pneumonia adquirida na comunidade: seleção empírica de antibióticos em ambulatório para adultos, segundo UpToDate

Answer 29

Pergunta inicial:
Estão presentes alguma das seguintes condições?
- Comorbilidades major
- Uso recente de antibióticos
- Idade avançada (≥65 anos)
- Tabagismo
- Dependência de álcool

Se sim e sem alergia ou intolerância a penicilina: amoxicilina + ácido clavulânico e 1 dos seguintes:
- macrólido (preferencial)
ou doxiciclina

Se sim e com alergia ou intolerância à penicilina: usar cefalosporinas se possivel (de 3ª geração mais macrolido, preferivel, ou doxiciclina); se sem possibilidade de usar cefalosporinas, usar fluoroquinolona respiratoria

Se nenhum dos fatores de risco presentes:
- sem alergia a penicilina: amoxicilina + macrolido (prefencial) ou doxiciclina OU monoterapia com amoxicilina
- se com alergia a penicilina: e pode usar cefalosporinas, usae de 3ª geração mais macrolido (preferencial) ou doxiciclina; se nao pode usar cefalosporinas, usar fluoroquinolona

Question 30

Segundo UpToDate: para todos os pacientes, os regimens empíricos têm como alvo cobrir:

Answer 30

Streptococcus pneumoniae (mais comum!!)

Patogénios atípicos (ex. Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae)

Question 31

Segundo UpToDate: a cobertura é maior para quem tem comorbilidades, mais velho ou uso recente de ATB para incluir ou melhor tratar…

Answer 31

Haemophilus-influenzae produtor de beta-lactamases

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus suscetivel a meticilina

Question 32

Segundo UpToDate, para pacientes com doença pulmonar estrutural (ex. DPOC avançada) a cobertura de tratamento…

Answer 32

Deve ser expandida para cobrir Enterobacteriaceas como E. coli e Klebsiella

Question 33

Penicilina indicada

Answer 33

Amoxicilina 1g 3x dia

Question 34

Beta-lactâmicos de espectro alargado

Answer 34

Amoxicilina-ácido clavulânico 875 mg 12/12h

Question 35

Macrólidos

Answer 35

Azitromicina 500 mg no 1º dia e depois 250 mg por dia

Claritromicina 500 mg 12/12h ou 1g 1x dia

Question 36

Tetraciclinas

Answer 36

Doxiciclina 100 mg 12/12h

Question 37

Fluoroquinolonas respiratórias

Answer 37

Levofloxacina 750 mg 1x dia

Question 38

UpToDate - duração de tratamento

Answer 38

Para a maioria dos pacientes, 5 dias é suficiente

Question 39

Pneumonia Adquirida na Comunidade - seguimento

Answer 39

Para manter o tratamento em ambulatório com segurança, tem de ser garantida a reavaliação:
* Até 72h após o início de tratamento; ou antes se apresentarem agravamento da sua situação.
* A variação dos critérios CRB-65 pode ser utilizada para monitorizar a progressão

A reavaliação pode ditar a realização de exames auxiliares de diagnóstico adicionais, alteração do local de
tratamento ou mudança de antibioterapia

Question 40

Pneumonia Adquirida na Comunidade - quanto tempo demoram a desaparecer os sinais e sintomas?

Answer 40

Nos doentes anteriormente saudáveis, habitualmente a febre desaparece 2-3 dias depois do início da
antibioterapia e a leucocitose ao 4º dia, enquanto os outros sintomas físicos podem durar mais tempo

As alterações radiográficas são as mais demoradas a desaparecer, podendo persistir durante 4-12 semanas

Question 41

Nos doentes que não respondem ou têm uma resposta lenta ao tratamento, devem considerar-se: (3)

Answer 41

• Situações não infeciosas:
  Edema pulmonar cardiogénico; Tromboembolismo pulmonar; Neoplasia do pulmão; Pneumopatias de
  hipersensibilidade ou radiação; Doenças do tecido conjuntivo
• Agente não coberto pela antibioterapia:
  O agente responsável é outro OU o agente foi identificado corretamente, mas é resistente ou está em foco não acessível (abcesso ou empiema);
  O doente não está a fazer a medicação prescrita ou a dose ou frequência de administração estão erradas
• Sobreinfeção com um novo agente

Question 42

São critérios para envio aos cuidados secundários: (5)

Answer 42

• Falência da terapêutica em ambulatório;
• Incapacidade para manter a via oral;
• Exacerbação de uma comorbilidade pré-existente;
• Existência de complicações (hipoxia, derrame pleural, sépsis, encefalopatia);
• Outras necessidades médicas ou psicossociais (disfunção cognitiva, doença psiquiátrica, sem abrigo, abuso de drogas, falta de apoio ou compromisso do estado funcional)

Question 43

Repetição de raio x torax

Answer 43

Deve repetir-se o Rx Tórax 6 semanas depois do diagnóstico
para exclusão de uma neoplasia subjacente,
especialmente se:
* O doente tiver mais de 50 anos;
* O doente for fumador;
* A resolução da pneumonia tiver sido mais lenta que o habitual